SOAPIE- Registros de Enfermeria

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SOAPIE- Registros de Enfermeria

  1. 1. Registros de Enfermería (SOAPIE) E.F.P.E REGISTROS DE ENFERMERIA Documento legal y formal escrito o impreso, que se considera como indicador del desempeño de los enfermeros profesionales, referido al cuidado que se brinda a la persona sana o enferma, estructurado según normas en el SOAPIE (S = datos subjetivos, O = datos objetivos, A = Análisis o Diagnostico, P = Planificación, (va el objetivo del plan) I = Intervención, E= Evaluación o Resultado esperado. SOAPIE Definición: Es un método para el registro e interpretación de los problemas y necesidades de la persona o paciente, así como las intervenciones y observaciones, y evaluación que realiza la enfermera. También se conoce como estructura o siglas del registro de enfermería NORMAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA 1. Debe ser objetiva: El registro debe contener información descriptiva es decir lo que el profesional de enfermería ve, oye, siente y huele. Ejemplo: “Respiración 14 x’; regulares con sonidos respiratorios limpios bilaterales”. 2. No usar bueno, adecuado regular o malo ya que son sometidos a interpretación de diferente persona, tampoco usar deducciones ejemplo: “Tiene un poco de apetito” el dato que se debe registrar en el ejemplo es “Come solo el arroz deja el pollo, el postre y el pan de la bandeja de almuerzo”. 3. Debe ser subjetiva el registro debe obtener información obtenida del interrogatorio, y que solo es apreciado por la persona o el paciente ejemplo: el paciente refiere: “Tengo dolor abdominal”. 4. Debe ser fiable, la información debe ser exacta para ser fiable, ejemplo: “herida abdominal de 6cm de longitud, sin enrojecimiento” es más exacta y descriptiva que “gran herida abdominal esta cicatrizando bien”. 5. No utilizar abreviaturas o símbolos, ya que confunden, ejemplo: O.D(once daily, una vez al día), puede ser interpretado como ojo derecho u oído derecho, omoplato derecho, etc. 6. Usar ortografía correcta y letra legible: Una ortografía correcta aumenta la exactitud de la documentación, de igual manera una letra legible ayuda a conocer la información, se recomienda usar letra imprenta cuando no es legible. Página 1
  2. 2. Registros de Enfermería (SOAPIE) E.F.P.E Ejemplo: “HERIDA ABDOMINAL DE 6 CM DE LONGITUD, SIN ENROJECIMIENTO” 7. Debe incluir observaciones de otros cuidadores, hechas por otros profesionales ejemplo: “Apósitos quirúrgicos retiradas por el Dr. Henry Ramos”. 8. Debe terminar el registro con el sello y la firma así como el N de colegio del profesional la firma de la enfermera(o) debe ser completa como figura en su LE O DNI. 9. Debe ser concisa: La información debe ser breve, evitar palabras innecesarias ejemplo: “dedos del pie izquierdo calientes”, en vez de: “paciente con los dedos del pie izquierdo que se perciben bien calientes” 10. Debe ser actualizada: La información debe ser actual y que corresponda al turno del día registrado. Los siguientes datos deben de ser siempre actuales: 1. Signos Vitales 2. Administración de medicamentos y tratamientos 3. Preparación para pruebas diagnosticas o cirugía. 4. Admisión, traslado, alta o fallecimiento. 5. Tratamiento de emergencia. 11. DEBE SER ORDENADO: La información debe de seguir un orden, las notas desordenadas no ayudan, confunden para ello se ha establecido un orden por Murphy, Burke en 1990 en el siguiente orden. S= Subjetivo O=Objetivo A= Análisis o Diagnostico P= Plan u objetivo del plan I = Intervención E= Evaluación o resultado esperado 12. DEBE SER CONFIDENCIAL: La información no debe ser revelada a otros pacientes o personas no implicadas en la atención, la confidencia esta respaldada legal y éticamente. 13. Anotar con tinta azul o negra los turnos de mañana y tarde y tinta roja para los turnos de noche. Las observaciones echas al paciente por la enfermera durante la noche son de gran importancia para las decisiones del equipo sanitario, respecto al estado de salud del paciente. 14. No usar borrador ni liquid paper, porque es observado legalmente. 15. Tachar o poner entre paréntesis no valido y firmar al costado, en caso de equivocación. 16. No dejar espacio entre un registro y otro porque puede ser llenado sin corresponder. Página 2
  3. 3. Registros de Enfermería (SOAPIE) E.F.P.E ESQUEMA DE REGISTRO DE ENFERMERÍA REGISTROS DE ENFERMERIA Nombre del Paciente:…………………………………………………. Edad:……... S O A P I E Significa datos subjetivos se obtiene de la entrevista a la persona familia, otros profesionales, etc. Significa datos objetivos se obtiene de la observación (examen físico céfalo-caudal), registros. Significa análisis o diagnostico, puede ser real o potencial siempre va el R/C para determinar los factores determinantes o condicionantes, va el código del diagnostico del NANDA. Significa planificación, se realiza con el objetivo de la planificación. Significa intervención, se registra la acción/es realizados en la persona o paciente. Significa evaluación o resultado esperado se registra en presente. Concluye con la firma N de colegio y sello de la enfermera(o) que atendió a la persona o paciente. Ejemplo del registro de enfermería: S. La señora J.A. “Cuando le doy de lactar a mi bebe no me sale mucha leche por eso no llena y es por eso que le doy leche evaporada 3 veces al día, hace aproximadamente 15 días , a mi hijo anterior también le daba la misma leche. O. Al examen físico se palpa mamas turgentes y pezones formados, presencia de buena cantidad de leche. A. Lactancia materna ineficaz r/c déficit de conocimientos (importancia de la lactancia materna exclusiva). P. La señora J será capaz de verbalizar la importancia de la lactancia materna exclusiva. I. Educación sobre: beneficios, importancia, componentes de la leche materna, consecuencias del uso del biberón y diferencias entre la leche materna y otras leches sustitutorias. E. La paciente verbaliza la importancia de la lactancia materna exclusiva. Página 3
  4. 4. Registros de Enfermería (SOAPIE) 1. Elección del caso 2. Valoración Nombre del paciente………………………….. Diagnostico Medico:……………………….. DATOS RELEVANTES PATRON E.F.P.E Edad…….. BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR RELACIONADO Subjetivo Objetivo 3. Diagnostico o análisis: Nombre del paciente………………………….. Diagnostico Medico:……………………….. PROBLEMA REAL POTENCIAL Edad…….. FACTOR RELACIONADO DETERMINANTE POTENCIAL DIAGNOSTICO 4. Planeamiento Nombre del paciente………………………….. Edad…….. Diagnostico Medico:……………………………….. Diagnóstico de Enfermería:……………………….. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA OBJETIVO INTERVENCION EVALUACION O RESULTADO ESPERADO 5. Registro (SOAPIE) este recoge los cuatro pasos anteriores. S= Datos Subjetivos de la valoración. O= Datos Objetivos de la valoración. A= Diagnostico o Análisis real o potencial P= Objetivo porque el diagnostico ya está en el paso 3. I = Intervención E= Resultado esperado o evaluación. Firma N de colegio y sello de la enfermera. Página 4

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