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CURSO DE ACTUALIZACION EN ENDOCRINOLOGIA AÑO 2009 SINDROME DE CUSHING Dra. Viviana E. Flores
Definición <ul><li>El Sindrome de Cushing (SC) es una entidad clínica producida por la exposición prolongada del organismo...
Clasificación de SC endógeno <ul><li>ACTH Dependiente </li></ul><ul><li>ACTH Independiente </li></ul>
Clasificación del SC endógeno <ul><li>ACTH dependientes (70-75%): </li></ul><ul><li>Pituitario   Microadenoma 85-90 % </li...
Clasificación de SC endógeno <ul><li>ACTH independientes (25-30%): </li></ul><ul><li>Tumores adrenales </li></ul><ul><li>H...
Incidencia <ul><li>Es desconocida, por demoras en el diagnóstico, aumento en el número de casos subclínicos, mayores dific...
Clínica del Sindrome de Cushing <ul><li>Obesidad :  centrípeta, con mayor acumulación en peritoneo, mediastino y TCS de ca...
Clinica del Sindrome de Cushing <ul><li>Metabolismo:  Intolerancia HC (30- 60 %), Diabetes (20- 50%).  Aumento de la gluco...
Clínica del Sindrome de Cushing <ul><li>Oseo:  Osteopenia, osteoporosis, disminución en la absorción intestinal de calcio ...
Clínica del sindrome de Cushing <ul><li>SNC y psicológico:  déficit cognitivo, alt. del sueño y la memoria. Depresión (50-...
Signos clínicos de baja especificidad <ul><li>Obesidad faciotroncular </li></ul><ul><li>HTA </li></ul><ul><li>Osteoporosis...
Cuadros clínicos que pueden cursar con hipercortisolismo <ul><li>Sindrome de Cushing iatrogénico </li></ul><ul><li>Pseudoc...
Pseudocushing <ul><li>Alcoholismo </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Depresión  Hiperactivación del </li></ul><u...
¿En qué pacientes deberíamos descartar un Sindrome de Cushing? <ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Sindrome metabólico </li...
Diagnóstico de SC <ul><li>Diagnóstico de detección </li></ul><ul><li>Diagnóstico etiológico </li></ul>
Diagnóstico de detección <ul><li>Descartar Hipercortisolismo </li></ul><ul><li>1- Cortisol libre urinario 24 hs (CLU) </li...
Diagnóstico de detección <ul><li>1-  CLU   (RIA).  Refleja la secreción   integrada de cortisol </li></ul><ul><li>VN:  80 ...
Diagnóstico de detección <ul><li>2-  Test de Nugent   (1mg  dexametasona) </li></ul><ul><li>Evalúa la conservación del fee...
Diagnóstico de detección <ul><li>3-  Test de Liddle 2 mg </li></ul><ul><li>0.5 mg de dexametasona cada 6 hs por 48 hs  y l...
Diagnóstico de detección <ul><li>4-  Pérdida del ritmo circadiano </li></ul><ul><li>A- CLU de 22-23 hs </li></ul><ul><li>B...
Diagnóstico de detección <ul><li>4-  Pérdida del ritmo circadiano </li></ul><ul><li>A-  CLU en orina 22-23 hs   ( ng/mg de...
Diagnóstico de detección <ul><li>4-  Pérdida del ritmo circadiano </li></ul><ul><li>B- Cortisol plasmático 23 hs. </li></u...
Diagnóstico de detección <ul><li>4-  Perdida del ritmo circadiano </li></ul><ul><li>C-  Cortisol en saliva 23 hs </li></ul...
Diagnóstico de detección <ul><li>Recolección Cortisol salival 23 hs: </li></ul><ul><li>Tubo de polipropileno o vidrio. </l...
Diagnóstico de detección <ul><li>“ Para el diagnóstico de hipercortisolismo se requiere la combinación de 2 o más pruebas ...
Diagnóstico etiológico <ul><li>¿Es ACTH Dependiente o ACTH Independiente? </li></ul><ul><li>Si es ACTH Dependiente, ¿ es h...
Diagnóstico etiológico <ul><li>1- Determinación de ACTH basal </li></ul><ul><li>2- Pruebas funcionales: </li></ul><ul><li>...
Diagnóstico etiológico <ul><li>1-  Determinación basal de ACTH </li></ul><ul><li>Es degradada por proteasas plasmáticas. C...
Diagnóstico etiológico <ul><li>1-  Determinación de ACTH basal </li></ul><ul><li>Puede existir superposición en las cifras...
Diagnóstico etiológico <ul><li>2-  Pruebas funcionales </li></ul><ul><li>Prueba de inhibición con Dex 8 mg: </li></ul><ul>...
Diagnóstico etiológico <ul><li>Prueba de Inhibición con Dex 8 mg </li></ul><ul><li>Aún en pacientes con EC puede no suprim...
Diagnóstico etiológico <ul><li>3-  Cateterismo de seno petroso  inferior </li></ul><ul><li>Para el Dx diferencial del SC A...
Diagnóstico etiológico <ul><li>4-  Imágenes </li></ul><ul><li>RM hipofisaria con/sin gadolinio localiza un tumor hipofisar...
Diagnóstico etiológico <ul><li>4-  Imágenes </li></ul><ul><li>TAC de torax con/sin contraste multislice con reconstrucción...
SC ACTH Dependiente <ul><li>Conducta terapéutica </li></ul><ul><li>Enfermedad de Cushing: </li></ul><ul><li>De elección ci...
SC ACTH Dependiente <ul><li>Conducta terapéutica </li></ul><ul><li>Enfermedad de Cushing </li></ul><ul><li>Tratamiento méd...
SC ACTH Dependiente <ul><li>Conducta terapéutica </li></ul><ul><li>Sindrome de Cushing ectópico </li></ul><ul><li>El trata...
SC ACTH Independiente <ul><li>Adenoma adrenal </li></ul><ul><li>En los tumores el adenoma suma el 65 % de los casos. </li>...
SC ACTH Independiente <ul><li>Adenoma adrenal </li></ul><ul><li>Representa entre el 10 y 20 % de todos los Cushing. </li><...
SC ACTH Independiente <ul><li>Adenoma adrenal </li></ul><ul><li>ACTH suprimida, con aumento de cortisol y disminución de S...
SC ACTH Independiente <ul><li>Adenoma Adrenal </li></ul>TC, corte axial transverso. Adenoma adrenal izquierdo de baja dens...
SC ACTH Independiente <ul><li>Adenoma adrenal </li></ul><ul><li>El tratamiento de elección es la adrenalectomía unilateral...
SC ACTH Independiente <ul><li>Carcinoma adrenal </li></ul><ul><ul><li>Muy infrecuente, con gran potencial maligno y con un...
SC ACTH Independiente <ul><li>Carcinoma adrenal </li></ul><ul><ul><li>La presentación típica incluye dolor abdominal, masa...
SC ACTH Independiente <ul><li>Carcinoma adrenal </li></ul><ul><li>Lab:  Niveles muy altos de CLU, ACTH suprimida, ausencia...
SC ACTH Independiente <ul><li>Carcinoma adrenal </li></ul><ul><li>TAC, RMN: es  heterogéneo por depósitos nodulillares de ...
SC ACTH Independiente <ul><li>Carcinoma adrenal </li></ul><ul><li>Tratamiento adrenolítico: Mitotane </li></ul><ul><li>Se ...
SC ACTH Independiente <ul><li>Carcinoma Adrenal </li></ul><ul><li>TC corte axial transverso. Carcinoma adrenal izquierdo d...
SC ACTH Independiente <ul><li>Displasia adrenal nodular primaria pigmentada o hiperplasia micronodular </li></ul><ul><li>P...
SC ACTH Independiente <ul><li>Complejo de Carney </li></ul><ul><li>Autosómica dominante, con tumores multicéntricos ( mixo...
SC ACTH Independiente <ul><li>Hiperplasia suprarrenal macronodular </li></ul><ul><li>Se vincula con niveles elevados de AC...
Sospecha de Sindrome de Cushing. Algoritmo DX <ul><li>CLU 24 HS- Nugent Cortisol nocturno (plasma- saliva) </li></ul><ul><...
Caso clínico <ul><li>Mujer de 23 años que consulta en diciembre del 2006 por aumento de peso (9 kg en los últimos 2 años) ...
Caso clínico <ul><li>Hto: 44  GB: 6600  </li></ul><ul><li>TTOG: Glu basal 85 a los 120 min 194 </li></ul><ul><li>Insulina ...
Caso clínico <ul><li>ACTH < 10 pg/ml </li></ul><ul><li>Cortisol basal 15.9   Post dex 8 mg  13.7 </li></ul><ul><li>Eco ren...
<ul><li>¡Muchas gracias! </li></ul>
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Sindrome De Cushing Dra Flores

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Sindrome De Cushing Dra Flores

  1. 1. CURSO DE ACTUALIZACION EN ENDOCRINOLOGIA AÑO 2009 SINDROME DE CUSHING Dra. Viviana E. Flores
  2. 2. Definición <ul><li>El Sindrome de Cushing (SC) es una entidad clínica producida por la exposición prolongada del organismo a cantidades suprafisiológicas de glucocorticoides (GC). </li></ul><ul><li>La causa más frecuente es la iatrogénica </li></ul>
  3. 3. Clasificación de SC endógeno <ul><li>ACTH Dependiente </li></ul><ul><li>ACTH Independiente </li></ul>
  4. 4. Clasificación del SC endógeno <ul><li>ACTH dependientes (70-75%): </li></ul><ul><li>Pituitario Microadenoma 85-90 % </li></ul><ul><li>Macroadenoma 6-15 % </li></ul><ul><li>Sind. de secreción Ectópica de ACTH (secretor de ACTH/CRH/ambos) </li></ul><ul><li>-Tumor de células pequeñas de pulmón </li></ul><ul><li>-Carcinoide bronquial - Tímico </li></ul><ul><li>-Feocromocitoma -Carcinoma medular de tiroides </li></ul><ul><li>-Tumores de los islotes pancreáticos </li></ul><ul><li>-Leucemias, Linfomas - Melanoma – Tumores de ovario </li></ul>
  5. 5. Clasificación de SC endógeno <ul><li>ACTH independientes (25-30%): </li></ul><ul><li>Tumores adrenales </li></ul><ul><li>Hiperplasia adrenal macronodular </li></ul><ul><li>Displasia adrenal nodular primaria pigmentada </li></ul><ul><li>Complejo de Carney </li></ul><ul><li>Receptores ilícitos adrenales a péptidos varios (LH, HCG, etc) </li></ul>
  6. 6. Incidencia <ul><li>Es desconocida, por demoras en el diagnóstico, aumento en el número de casos subclínicos, mayores dificultades en la toma de decisiones. </li></ul><ul><li>Pituitarios 2 a 5 casos/ millón/año. </li></ul><ul><li>Adrenales 1 a 3 casos/millón/año. </li></ul><ul><li>Ectópicos 1 caso/millón/año. </li></ul><ul><li>En individuos con sindrome metabólico fue reportado en 3 - 5 %. </li></ul><ul><li>Es más frecuente en adultos y en mujeres, 3-8: 1. </li></ul>
  7. 7. Clínica del Sindrome de Cushing <ul><li>Obesidad : centrípeta, con mayor acumulación en peritoneo, mediastino y TCS de cara, cuello y abdomen. facies de luna llena, giba dorsal, almohadillas supraclaviculares. </li></ul><ul><li>Piel: atrofia cutánea, eritema facial central, equimosis, telangiectasias, estrías rojo vinosas mayor a 1 cm (abdomen, raíz de m. sup e inf, mamas y flancos). Acné, dermatitis perioral, acantosis nigricans. </li></ul><ul><li>Tejido muscular: debilidad proximal, atrofia muscular. </li></ul>
  8. 8. Clinica del Sindrome de Cushing <ul><li>Metabolismo: Intolerancia HC (30- 60 %), Diabetes (20- 50%). Aumento de la gluconeogénesis y la glucogenólisis </li></ul><ul><li>Dislipemia </li></ul><ul><li>Cardiovascular: HTA (por efecto propio de los GC y por una acción mineralocorticoide), mayor incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva. </li></ul><ul><li>El riesgo cardiovascular resulta de múltiples factores: insulinoresistencia, diabetes, HTA, dislipemia. Es causa de mortalidad en el Cushing. </li></ul>
  9. 9. Clínica del Sindrome de Cushing <ul><li>Oseo: Osteopenia, osteoporosis, disminución en la absorción intestinal de calcio y reabsorción tubular, hiperparatiroidismo 2rio. </li></ul><ul><li>Hematológicas: anemia, leucocitosis, eosinopenia, hipercoagulabilidad y alteración de la fibrinólisis y riesgo tromboembólico. </li></ul><ul><li>Inmunológicas: mayor predisposición a candidiasis mucocutánea, tiña versicolor y otras infecciones oportunistas. </li></ul>
  10. 10. Clínica del sindrome de Cushing <ul><li>SNC y psicológico: déficit cognitivo, alt. del sueño y la memoria. Depresión (50-80 %), psicosis, irritabilidad, paranoia, tendencia suicida. </li></ul><ul><li>Endócrinas: hipogonadismo hipogonadotrófico (inhibe LHRH), alteraciones del ciclo, disminución de la libido, disfunción sexual. Supresión del eje tiroideo. Hiperandrogenismo con acné e hirsutismo. </li></ul><ul><li>Ocular: glaucoma, cataratas subcapsulares posteriores. </li></ul>
  11. 11. Signos clínicos de baja especificidad <ul><li>Obesidad faciotroncular </li></ul><ul><li>HTA </li></ul><ul><li>Osteoporosis </li></ul><ul><li>Diabetes </li></ul><ul><li>Signos clínicos de alta especificidad </li></ul><ul><li>Atrofia cutánea </li></ul><ul><li>Relleno del hueco supraclavicular </li></ul><ul><li>Adaptado de Bruno y col </li></ul>
  12. 12. Cuadros clínicos que pueden cursar con hipercortisolismo <ul><li>Sindrome de Cushing iatrogénico </li></ul><ul><li>Pseudocushing </li></ul><ul><li>Cuadro clínico que puede semejar un verdadero SC endógeno con alteraciones en el laboratorio, que cuando se trata la enfermedad primaria desaparece. </li></ul>
  13. 13. Pseudocushing <ul><li>Alcoholismo </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Depresión Hiperactivación del </li></ul><ul><li>Anorexia y bulimia nerviosa eje Hipotálamo-Hipófi- </li></ul><ul><li>Enfermedad crítica so - Adrenal </li></ul><ul><li>Stress </li></ul><ul><li>Gestación Aumento de CBG </li></ul><ul><li>Anticonceptivos orales </li></ul>
  14. 14. ¿En qué pacientes deberíamos descartar un Sindrome de Cushing? <ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Sindrome metabólico </li></ul><ul><li>Sindrome de Ovario Poliquístico </li></ul><ul><li>Cambios neuropsiquiátricos recientes </li></ul><ul><li>Osteoporosis </li></ul><ul><li>Incidentaloma adrenal </li></ul><ul><li>Adaptado de Bruno y col </li></ul>
  15. 15. Diagnóstico de SC <ul><li>Diagnóstico de detección </li></ul><ul><li>Diagnóstico etiológico </li></ul>
  16. 16. Diagnóstico de detección <ul><li>Descartar Hipercortisolismo </li></ul><ul><li>1- Cortisol libre urinario 24 hs (CLU) </li></ul><ul><li>2- Test de Nugent </li></ul><ul><li>3- Test de Liddle 2 mg. </li></ul><ul><li>4- Ritmo circadiano de cortisol </li></ul>
  17. 17. Diagnóstico de detección <ul><li>1- CLU (RIA). Refleja la secreción integrada de cortisol </li></ul><ul><li>VN: 80 – 120 ug/24 hs </li></ul><ul><li>Sensibilidad 95- 100 % Especificidad 98 % </li></ul><ul><li>Falsos + (3.3 %) </li></ul><ul><li>Falsos - (5.6%) </li></ul><ul><li>Realizar 2 a 3 muestras. (11 % de pacientes con CLU normal en 1 de cada 4 recolecciones ). </li></ul>
  18. 18. Diagnóstico de detección <ul><li>2- Test de Nugent (1mg dexametasona) </li></ul><ul><li>Evalúa la conservación del feed- back negativo normal del eje H-H-A a los GC. </li></ul><ul><li>Valor de corte: < 1.8 ug/dl </li></ul><ul><li>Cuanto más bajo es el valor de corte > sensibilidad y < especificidad </li></ul><ul><li>Falsos + (Pseudocushing) Falsos – (SC cíclico) </li></ul>
  19. 19. Diagnóstico de detección <ul><li>3- Test de Liddle 2 mg </li></ul><ul><li>0.5 mg de dexametasona cada 6 hs por 48 hs y luego cortisol basal a las 6 hs de la última ingesta </li></ul><ul><li>VN: < 1.8 ug/dl </li></ul><ul><li>Sensibilidad 98 % Especificidad 97-100 % </li></ul>
  20. 20. Diagnóstico de detección <ul><li>4- Pérdida del ritmo circadiano </li></ul><ul><li>A- CLU de 22-23 hs </li></ul><ul><li>B- Cortisol plasmático 23 hs </li></ul><ul><li>C- Cortisol salival 23 hs </li></ul>
  21. 21. Diagnóstico de detección <ul><li>4- Pérdida del ritmo circadiano </li></ul><ul><li>A- CLU en orina 22-23 hs ( ng/mg de creatinina ) </li></ul><ul><li>VN: < 30 ng/mg de creatinina </li></ul><ul><li>Ayuno previo de 3 hs </li></ul><ul><li>Vaciar la vejiga a las 22 hs </li></ul><ul><li>Recolectar el vol total de orina a las 23 hs </li></ul>
  22. 22. Diagnóstico de detección <ul><li>4- Pérdida del ritmo circadiano </li></ul><ul><li>B- Cortisol plasmático 23 hs. </li></ul><ul><li>Se debe realizar con el paciente previamente internado 48 hs para evitar el stress de la hospitalización </li></ul><ul><li>Valor de corte superior a 7.5 ug/dl tiene una especificidad del 96 % en el Dx de SC. </li></ul>
  23. 23. Diagnóstico de detección <ul><li>4- Perdida del ritmo circadiano </li></ul><ul><li>C- Cortisol en saliva 23 hs </li></ul><ul><li>Alta correlación con el cortisol libre </li></ul><ul><li>En el Cushing se sensibiliza el método (con más de 20 ug/ 100 ml de plasma se satura la CBG y aumenta la fracción libre). </li></ul><ul><li>VN: < 3 nmol/ L </li></ul><ul><li>SC > 6 nmol/ L S: 96- 100 % E: 100 % </li></ul>
  24. 24. Diagnóstico de detección <ul><li>Recolección Cortisol salival 23 hs: </li></ul><ul><li>Tubo de polipropileno o vidrio. </li></ul><ul><li>2 hs de ayuno </li></ul><ul><li>Evitar alcohol, infusiones, enjuague bucal previo con agua, y cepillado dental por 2 hs previas. </li></ul><ul><li>Puede permanecer congelado por 9 meses </li></ul><ul><li>Estable a temperatura ambiente por una semana </li></ul><ul><li>La contaminación de la muestra con sangre puede dar falsos +. </li></ul>
  25. 25. Diagnóstico de detección <ul><li>“ Para el diagnóstico de hipercortisolismo se requiere la combinación de 2 o más pruebas positivas”. </li></ul>
  26. 26. Diagnóstico etiológico <ul><li>¿Es ACTH Dependiente o ACTH Independiente? </li></ul><ul><li>Si es ACTH Dependiente, ¿ es hipofisario o ectópico? </li></ul>
  27. 27. Diagnóstico etiológico <ul><li>1- Determinación de ACTH basal </li></ul><ul><li>2- Pruebas funcionales: </li></ul><ul><li>Prueba de inhibición con dexametasona 8 mg. </li></ul><ul><li>3- Cateterismo del seno petroso inferior </li></ul><ul><li>4- Imágenes </li></ul>
  28. 28. Diagnóstico etiológico <ul><li>1- Determinación basal de ACTH </li></ul><ul><li>Es degradada por proteasas plasmáticas. Colocar la muestra en un tubo de Edta y enviar rápido al lab para centrifugado y refrigerado. </li></ul><ul><li>ACTH Independiente. < a 10 pg/ml </li></ul><ul><li>ACTH Dependiente: > 20 pg/ml </li></ul>
  29. 29. Diagnóstico etiológico <ul><li>1- Determinación de ACTH basal </li></ul><ul><li>Puede existir superposición en las cifras de ACTH plasmática entre la Enfermedad de Cushing y el Cushing Ectópico </li></ul><ul><li>Un valor muy elevado de ACTH plasmática es sugestivo de Cushing Ectópico. </li></ul>
  30. 30. Diagnóstico etiológico <ul><li>2- Pruebas funcionales </li></ul><ul><li>Prueba de inhibición con Dex 8 mg: </li></ul><ul><li>Cortisol basal 8 hs (día 0) </li></ul><ul><li>Dexametasona 8 mg a las 23 hs (día 0) </li></ul><ul><li>Cortisol basal 8 hs (día 1) </li></ul><ul><li>No inhibe: Ectópico Inhibición > 80 %: EC </li></ul><ul><li>Adrenal </li></ul>
  31. 31. Diagnóstico etiológico <ul><li>Prueba de Inhibición con Dex 8 mg </li></ul><ul><li>Aún en pacientes con EC puede no suprimir por: </li></ul><ul><li>Trastorno en la absorción de la dexametasona. </li></ul><ul><li>Incremento en su clearence metabólico. </li></ul><ul><li>Falta de cumplimiento en la toma de la medicación. </li></ul>
  32. 32. Diagnóstico etiológico <ul><li>3- Cateterismo de seno petroso inferior </li></ul><ul><li>Para el Dx diferencial del SC ACTH dependiente. </li></ul><ul><li>Si la imagen es dudosa, pequeña o no evidente. </li></ul><ul><li>Se basa en el drenaje anterohipofisario homolateral a cada seno petroso inferior. </li></ul><ul><li>Tumor corticotropo la secreción de ACTH está aumentada en dicho seno respecto de la concentración periférica. </li></ul>
  33. 33. Diagnóstico etiológico <ul><li>4- Imágenes </li></ul><ul><li>RM hipofisaria con/sin gadolinio localiza un tumor hipofisario con una sensibilidad de 50- 60 %. </li></ul><ul><li>La incidencia de incidentalomas hipofisarios es del 10 % (la mayoría menores a 5 mm). </li></ul>
  34. 34. Diagnóstico etiológico <ul><li>4- Imágenes </li></ul><ul><li>TAC de torax con/sin contraste multislice con reconstrucción torácica, con cortes seriados finos (para descartar lesiones de 3 mm si es posible). </li></ul><ul><li>Octreoscan con octreotide marcado para identificar tumor ACTH dependiente con R de somatostatina. </li></ul><ul><li>Otros estudios: dosaje de calcitonina, catecolaminas, serotonina, gastrina, Ac 5 Hx indolacético. </li></ul>
  35. 35. SC ACTH Dependiente <ul><li>Conducta terapéutica </li></ul><ul><li>Enfermedad de Cushing: </li></ul><ul><li>De elección cirugía TSE. </li></ul><ul><li>Tratamiento médico: Preparación prequirúrgica, disminuir el cortisol cuando hay contraindicación quirúrgica y asociada a la radioterapia. </li></ul><ul><li>- Nivel de acción: Hipotálamo hipofisario </li></ul><ul><li>Suprarrenal (ketoconazol) </li></ul><ul><li>Receptor de GC </li></ul><ul><li>Radioterapia </li></ul><ul><li>Adrenalectomía bilateral </li></ul>
  36. 36. SC ACTH Dependiente <ul><li>Conducta terapéutica </li></ul><ul><li>Enfermedad de Cushing </li></ul><ul><li>Tratamiento médico: Ketoconazol </li></ul><ul><li>- Inhibe varias enzimas de la esteroideogénesis: 20-22 desmolasa, 11 beta hidroxilasa y 17 alfa hidroxilasa. </li></ul><ul><li>- Dosis: 400 a 1200 mg/día </li></ul><ul><li>- Efectos colaterales: hepatotoxicidad, náuseas, vómitos, prurito, cefalea, ginecomastia y disminución de la libido. </li></ul>
  37. 37. SC ACTH Dependiente <ul><li>Conducta terapéutica </li></ul><ul><li>Sindrome de Cushing ectópico </li></ul><ul><li>El tratamiento está orientado al tumor primario, paliativo o curativo según el caso, bloqueo farmacológico para disminuir la secreción de cortisol o adrenalectomía bilateral. </li></ul>
  38. 38. SC ACTH Independiente <ul><li>Adenoma adrenal </li></ul><ul><li>En los tumores el adenoma suma el 65 % de los casos. </li></ul><ul><li>Tener en cuenta: </li></ul><ul><li>La alta frecuencia de adenomas no funcionantes o incidentalomas en las glándulas adrenales (aprox. 2 % de la población). </li></ul><ul><li>Las metástasis adrenales en pacientes portadores de carcinomas, sobre todo de pulmón, mama, riñón y colon. </li></ul>
  39. 39. SC ACTH Independiente <ul><li>Adenoma adrenal </li></ul><ul><li>Representa entre el 10 y 20 % de todos los Cushing. </li></ul><ul><li>Es más frecuente en mujeres que en hombres. </li></ul><ul><li>La edad más frecuente de presentación es entre los 30 y 50 años. </li></ul><ul><li>Origen monoclonal, asientan en la corteza. </li></ul><ul><li>Generalmente secretan cortisol. </li></ul><ul><li>Comienzo insidioso </li></ul>
  40. 40. SC ACTH Independiente <ul><li>Adenoma adrenal </li></ul><ul><li>ACTH suprimida, con aumento de cortisol y disminución de SDHEA y no suprime con dexametasona 8 mg. </li></ul><ul><li>En la TC es unilateral, homogéneo, contornos netos, no invade la grasa retroperitoneal, sin calcificaciones. Tiene un tamaño entre 1.5 y 3 cm. Tiñe escasamente con los contrastes y es hipodenso por el contenido graso. </li></ul><ul><li>En RM es hipointenso con anillo periférico hipointenso por el contenido graso. </li></ul>
  41. 41. SC ACTH Independiente <ul><li>Adenoma Adrenal </li></ul>TC, corte axial transverso. Adenoma adrenal izquierdo de baja densidad.
  42. 42. SC ACTH Independiente <ul><li>Adenoma adrenal </li></ul><ul><li>El tratamiento de elección es la adrenalectomía unilateral. </li></ul><ul><li>Porcentaje de curación es cercano al 100 %. </li></ul><ul><li>Luego de la cirugía tratamiento sustitutivo con glucocorticoides por vía oral hasta que se recupere el eje corticotrópo. </li></ul>
  43. 43. SC ACTH Independiente <ul><li>Carcinoma adrenal </li></ul><ul><ul><li>Muy infrecuente, con gran potencial maligno y con una pronóstico muy pobre. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es más frecuente en mujeres y en la quinta década de la vida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Causa el 5 % de todos los Cushing </li></ul></ul><ul><ul><li>Generalmente unilateral, mayor a 6 cm al momento de la presentación, con compresión e invasión a estructuras vecinas . Solamente el 15 % tiene menos de 6 cm. </li></ul></ul>
  44. 44. SC ACTH Independiente <ul><li>Carcinoma adrenal </li></ul><ul><ul><li>La presentación típica incluye dolor abdominal, masa palpable y pérdida de peso. </li></ul></ul><ul><ul><li>El SC es típico y de rápida evolución por el crecimiento tumoral. </li></ul></ul><ul><ul><li>La virilización es un signo característico. </li></ul></ul><ul><ul><li>La HTA y la hipokalemia son más comunes que en el adenoma. </li></ul></ul>
  45. 45. SC ACTH Independiente <ul><li>Carcinoma adrenal </li></ul><ul><li>Lab: Niveles muy altos de CLU, ACTH suprimida, ausencia de supresión con 8 mg de dexametasona y niveles altos de SDHEA. </li></ul><ul><li>Menos de la mitad de los pacientes con adrenocarcinoma tienen aumento de SDHEA. Pero un valor elevado es altamente sugestivo. </li></ul>
  46. 46. SC ACTH Independiente <ul><li>Carcinoma adrenal </li></ul><ul><li>TAC, RMN: es heterogéneo por depósitos nodulillares de calcio y necrosis tumoral. Tiñe con los contrastes endovenosos. En RM hay aumento de la señal tisular y ausencia de anillo hipodenso de seguridad. </li></ul><ul><li>Tratamiento quirúrgico , índices de remisión bajos. </li></ul><ul><li>Posterior a la cx: tratamiento adrenolítico con mitotane como terapia adyuvante. </li></ul>
  47. 47. SC ACTH Independiente <ul><li>Carcinoma adrenal </li></ul><ul><li>Tratamiento adrenolítico: Mitotane </li></ul><ul><li>Se indica en pacientes con carcinoma adrenal no resecable y en casos de recurrencia y enfermedad metastásica no pasibles de cx. </li></ul><ul><li>Bloquea la enzima 11 beta hidroxilasa, lo que inhibe la biosíntesis de glucocorticoides y mineralocorticoides. </li></ul><ul><li>Su eficacia a largo plazo es subóptima. </li></ul><ul><li>Si es altamente efectivo para disminuir el hipercortisolismo en el 80 % de los casos. </li></ul><ul><li>Efectos colaterales: diarrea, náuseas, vómitos, somnolencia, ataxia, aumento de transaminasas, leucopenia, ginecomastia, rash cutáneo. </li></ul>
  48. 48. SC ACTH Independiente <ul><li>Carcinoma Adrenal </li></ul><ul><li>TC corte axial transverso. Carcinoma adrenal izquierdo de </li></ul><ul><li>11cm con áreas de necrosis, invasión de grasa retroperitoneal. </li></ul>
  49. 49. SC ACTH Independiente <ul><li>Displasia adrenal nodular primaria pigmentada o hiperplasia micronodular </li></ul><ul><li>Posible causa autoinmune. </li></ul><ul><li>Pequeños nódulos suprarrenales pigmentados. </li></ul><ul><li>Por lo general los síntomas aparecen durante el 2do decenio de la vida. </li></ul><ul><li>Puede ser esporádica, familiar. </li></ul><ul><li>Tto: adrenalectomía bilateral . </li></ul>
  50. 50. SC ACTH Independiente <ul><li>Complejo de Carney </li></ul><ul><li>Autosómica dominante, con tumores multicéntricos ( mixomas cardíacos, lesiones cutáneas pigmentadas, PPNAD, fibroadenomas de mamas, tumores testiculares, adenomas hipofisarios secretores de GH y lesiones nerviosas periféricas). </li></ul>
  51. 51. SC ACTH Independiente <ul><li>Hiperplasia suprarrenal macronodular </li></ul><ul><li>Se vincula con niveles elevados de ACTH en forma crónica, con formación de nódulos que pueden autonomizarse. </li></ul><ul><li>Tto: adrenalectomía bilateral. </li></ul>
  52. 52. Sospecha de Sindrome de Cushing. Algoritmo DX <ul><li>CLU 24 HS- Nugent Cortisol nocturno (plasma- saliva) </li></ul><ul><li>Normales Patológico Dudoso </li></ul><ul><li>Se descarta Repetir estudio-Descartar </li></ul><ul><li>Pseudocushing </li></ul><ul><li>SINDROME DE CUSHING </li></ul><ul><li>ACTH disminuída o ND ACTH N o aumentada </li></ul><ul><li>ACTH INDEPENDIENTE ACTH DEPENDIENTE </li></ul><ul><li>DEX 8 mg (-) DEX 8 mg </li></ul><ul><li>ADRENAL INH (+) INH (- ) </li></ul><ul><li>TAC/RM abdomen ENFERMEDAD ECTOPICO </li></ul><ul><li>DE CUSHING </li></ul><ul><li>Cirugía Localización </li></ul><ul><li>RM hipófisis </li></ul><ul><li>Cx TSE </li></ul>
  53. 53. Caso clínico <ul><li>Mujer de 23 años que consulta en diciembre del 2006 por aumento de peso (9 kg en los últimos 2 años) y alteraciones en el ciclo menstrual (polimenorrea) </li></ul><ul><li>Exámen físico: </li></ul><ul><li>- Peso 93 kg Talla 1.65 BMI 34 </li></ul><ul><li>TA: 150/100 </li></ul><ul><li>Tiroides 25 gr. </li></ul><ul><li>Estigmas de Cushing: Giba dorsal, acantosis nigricans grado III, estrías rojo vinosas de 1cm, micosis en cuello. </li></ul><ul><li>Se solicita laboratorio: </li></ul>
  54. 54. Caso clínico <ul><li>Hto: 44 GB: 6600 </li></ul><ul><li>TTOG: Glu basal 85 a los 120 min 194 </li></ul><ul><li>Insulina 18.8 HOMA 3.9 </li></ul><ul><li>Col total 214 TG 90 </li></ul><ul><li>Creatinina 0.9 Ionograma normal </li></ul><ul><li>Testosterona T: < 0.2 (0.63- 1.2) </li></ul><ul><li>SDHEA < 150 (820- 3380) </li></ul><ul><li>Androstenediona 1.7 </li></ul><ul><li>17 OH Pg 0.12 </li></ul><ul><li>Cortisol basal 16 Nugent 14.7 </li></ul><ul><li>CLU 93 </li></ul><ul><li>Cortisol plasmático 23 hs: 17.9 </li></ul><ul><li>Se indica Metformina , plan alimentario. </li></ul><ul><li>Se solicita nuevo laboratorio </li></ul>
  55. 55. Caso clínico <ul><li>ACTH < 10 pg/ml </li></ul><ul><li>Cortisol basal 15.9 Post dex 8 mg 13.7 </li></ul><ul><li>Eco renal y abdominal sin evidencia de alteraciones </li></ul><ul><li>TAC de Abdmen: nódulo quístico de 29 mm en la glándula suprarrenal derecha de contornos netos </li></ul><ul><li>Se indica cirugía. Bx adenoma adrenocortical de 3cm con células fasciculares y glomerulares, resto de la glándula atrofiada. </li></ul><ul><li>Se indica tto sustitutivo con hidrotisona. </li></ul>
  56. 56. <ul><li>¡Muchas gracias! </li></ul>

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