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Hipopituitarismo Copia Salta

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  • HOLA QUISIERA HACER UNA CONSULTA TENGO PROBLEMA DE HIPOTIROIDIMO DE SHAYIMOTO ADEMAS TENGO PROBLEMAS DE PROLACTINA ALTOS ES EL TERCER FRASCO QUE TOMO DOSTINEC
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Hipopituitarismo Copia Salta

  1. 1. Hipopituitarismo Dra Mirtha Guitelman División Endocrinología Htal Carlos G Durand Buenos Aires [email_address]
  2. 2. Hipopituitarismo <ul><li>Hipopituitarismo se refiere a la falla parcial o completa de la secreción adeno y/o neurohipofisaria. </li></ul><ul><li>Puede ser el resultado de defectos congénitos en el normal desarrollo de las células de la hipofisis anterior o de la función hipotalámica ; o bien adquirida por enfermedad hipofisaria , hipotalámica o lesiones del infundibulo que interfieran en el control hipotalámico de la hipofisis. </li></ul><ul><li>Incidencia : 4,21 casos /100.000 por año </li></ul><ul><li>Prevalencia : 29- 45 casos / 100.000 </li></ul>
  3. 3. Causas del hipopituitarismo <ul><li>Congénitas </li></ul><ul><ul><li>Deficiencia aislada </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mutaciones : KAL , DAX-1 , GH-1 , GnRH , GHRH , TRH </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Síndrome de Prader –Willi </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Deficiencia múltiple </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mutaciones : PIT1 , PROP-1 , HESX-1 </li></ul></ul></ul></ul>
  4. 4. Hipopit : causas congénitas Deficiencias aisladas <ul><li>Sindrome de Kallman : Mutación en el gen KAL-1: proteina KAL es necesaria para migración de neuronas GnRH desde la placa olfatoria al hipotálamo. </li></ul><ul><li>Hipogonadismo Hipogondotrófico aislado + Anosmia. Puede heredarse : </li></ul><ul><ul><li>Ligado al X : 1/10.000-60.000 nacidos vivos. Se asocia con agenesia renal unilateral , sinkinesias </li></ul></ul><ul><ul><li>Autosómico defectos faciales de línea media :atresia de </li></ul></ul><ul><ul><li>coanas , metacarpiano corto, malrotación </li></ul></ul><ul><ul><li>de intestino, coloboma ocular </li></ul></ul><ul><ul><li>Esporádico </li></ul></ul>
  5. 5. Paciente de 36 años que consulta por amenorrea primaria , tratada en diferentes oportunidades con E2P4 con respuesta variable <ul><li>1er consulta en Nuestro Servicio fue en Reproducción en 2005 </li></ul><ul><li>Amenorrea 1 , hace 2 años sin ttos. </li></ul><ul><li>Se le investiga por primera vez por ANOSMIA : positiva </li></ul><ul><li>Estudios previos : </li></ul><ul><ul><li>LH : 2,7 FSH : 2,2 E2 : < 20 PRL: 15 </li></ul></ul><ul><ul><li>To: 0,45 DHEAs: 239 17OHP4: 1,5 A4: 1,7 </li></ul></ul><ul><ul><li>TSH : 1,7 TPO : negativo </li></ul></ul><ul><ul><li>Eco ginecológica : útero hipoplásico 22x18x27 </li></ul></ul>
  6. 6. RMI <ul><li>Adenohipofisis con volumen adecuado </li></ul><ul><li>Ausencia del surco olfatorio derecho , no se observan bulbos olfatorios bilaterales. </li></ul>
  7. 7. Nueva evaluación <ul><li>LH: 4 FSH: 6 E2: 25 PRL:7 </li></ul><ul><li>TSH: 2,9 T4L: 1,5 </li></ul><ul><li>To: 0,3 DHEAs: 290 17OHP4: 1,3 </li></ul><ul><li>Rutina normal </li></ul><ul><li>Se solicita DMO y Metab Pca y Eco Renal </li></ul><ul><li>Inicia Estrógenos conjugados </li></ul>
  8. 8. Hipopit : causas congénitas Deficiencias aisladas <ul><li>Mutaciones en DAX-1 </li></ul><ul><ul><li>Gen asociado al X . </li></ul></ul><ul><ul><li>Mutaciones del DAX-1 ocasiona : hipogonadismo hipogonadotrófico e hipoplasia adrenal en varones </li></ul></ul><ul><li>Mutaciones en el gen de GH : GH1 </li></ul><ul><ul><li>Deficiencia aislada de GH </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede ser familiar con pattern dominante o recesivo de herencia. </li></ul></ul><ul><li>Mutaciones en los receptores de GnRH , GHRH , y TRH </li></ul>
  9. 9. Hipopit : causas congénitas Deficiencias múltiples <ul><li>Mutaciones del HESX-1 </li></ul><ul><ul><li>Gen que se expresa precozmente en el desarrollo de la bolsa de rathke , previo al PROP-1 y PIT-1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Mutaciones en el gen se asocian con displasia septo-óptica : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipoplasia de N. óptico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anormalidades neuroradiológicas de la línea media :agenesia del cuerpo calloso , hipoplasia hipofisaria con Hipopituitarismo </li></ul></ul></ul><ul><li>Defectos del PIT-1 </li></ul><ul><ul><li>Defectos autosómicos recesivos del PIT-1 se asocian con deficiencias combinadas de GH, PRL y TSH </li></ul></ul><ul><li>Defectos del PROP-1 </li></ul><ul><ul><li>Mutaciones inactivantes del PROP-1 se asocian con deficiencias de LH , FSH , GH ,PRL y TSH . Pueden adquirir deficiencia de ACTH .Las hipófisis pueden ser pequeñas o grandes con expansión supraselar .La restricción del crecimiento puede ser variable , no dependiente del tipo de mutación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mutaciones del PROP-1 son más frecuentes que las de PIT-1 </li></ul></ul>
  10. 10. Hipoplasia de la Adenohipofisis Y Lobulo post ectopico Hipoplasia de Nervio Optico Mutation of HESX1 Causing Pituitary and Optic Nerve Hypoplasia and Combined Pituitary Hormone Deficiency in a Japanese Patient The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 88, No. 1 45-50
  11. 11. A Familial Form of Congenital Hypopituitarism Due to a PROP1 Mutation in a Large Kindred: Phenotypic and in Vitro Functional Studies The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 89(11):5779–5786
  12. 12. PROP 1 Mutation
  13. 13. We report the natural history of a hypopituitarism in a large Tunisian kindred including 29 subjects from the same consanguineous family. The index case was a 9-yr-old girl with severe growth retardation due to completeGH deficiency and partial corticotroph, lactotroph, and thyrotroph deficiencies. Magnetic resonance imaging showed a hyperplastic anterior pituitary. Thirteen of the 28 relatives examined (10 female subjects) had hypopituitarism. In the 14 patients, previously untreated (aged 6–53 yr), height was 5.7 1.7 SD score, and puberty was spontaneously initiated in only two females. Complete GH deficiency was found in all 12 patients investigated, of whom 11 had thyrotroph and eight of 10 had corticotroph deficiency. A homozygous R73C mutation of PROP1 was present in all 10 patients studied, and a heterozygous mutation was found in six unaffected parents or siblings. In vitro the mutant had 11.5% of the transactivation capacity of the wild type and was unable to bind to a high-affinity DNA sequence. This report showed the deleterious effect of the recessive R73C mutation that affects a hot spot of the PROP1 gene and was associated with severe dwarfism, a lack of spontaneous puberty, and a high incidence of early onset of corticotroph deficiency. ( J Clin Endocrinol Metab 89: 5779–5786,
  14. 14. Causas del hipopituitarismo <ul><li>Tumoral </li></ul><ul><ul><li>Adenomas Hipofisarios Funcionantes y ANF </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumores H-H </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Craneofaringiomas , Quistes Bolsa de ratke </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Meningiomas ,Glioma , Tumores de cel germinales </li></ul></ul></ul></ul>
  15. 15. PROLACTINOMA PRL: 43.000 ng/ml Hipogonadismo - DGH
  16. 16. RMI : macroadenoma de 35 mm, intra – supraselar Varón 45 años ANF Insuficiencia adrenal y Tiroidea Eje gonadal normal ANF
  17. 17. Craneofaringioma Hipopit + Diabetes Insipida
  18. 18. Germinoma
  19. 19. CX Trans-craneal : 22/10/07 Quiste de la Bolsa de Ratke
  20. 20. Quiste de la Bolsa de Ratke
  21. 21. Causas del hipopituitarismo <ul><li>Vasculares </li></ul><ul><ul><ul><li>Sindrome de Sheehan , Apoplejía Hipofisaria, Aneurismas </li></ul></ul></ul><ul><li>Inflamatorias/Infiltrativa </li></ul><ul><ul><ul><li>Sarcoidosis , Hipofisistis , granulomatosis de Wegener, Histiocitosis X, Granuloma de cel Gigantes, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TBK , Micosis </li></ul></ul></ul><ul><li>Post-radioterapia </li></ul><ul><li>Otras </li></ul><ul><ul><ul><li>Silla turca vacía o Aracnoidocele </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traumática : TBI </li></ul></ul></ul>
  22. 22. Infundibulo Neurohipofisitis Hipogonadismo -Hipogonad Diabetes Insípida
  23. 23. Histiocitosis de Células de Langerhans
  24. 24. Diabetes Insípida e Hipogonadismo Hipog Localización tiroidea, Y pulmonar Histiocitosis de celulas de Langerhans
  25. 25. Deficit Adrenal , gonadal , tiroideo Posible Hipofisitis Linfocitaria 8 meses seguimiento
  26. 26. MTS de Cancer de mama Diabetes Insípida + Hipopit
  27. 27. Silla turca Vacía Mde C: Bradicardia extrema Hipopituitarismo
  28. 28. Traumatic Brain Injury TBI La Injuria cerebral tanto traumática (TBI) , como la hemorragia subaracnoidea (SAH) han sido reconocidas como causales de Hipopituitarismo Estudios recientes estiman que 15-50% de los pacientes que tienen BI pueden desarrollar algún grado de Insuficiencia hipofisaria
  29. 29. Traumatic Brain Injury TBI JCM&M 2006 ; 91(6) 2105-11 52 pacientes : 43 varones , 9 mujeres <ul><li>24 hs de la Admisión </li></ul><ul><li>5,8 %Hipotiroidismo </li></ul><ul><li>9,8 %Ins. Adrenal </li></ul><ul><li>20,4% DGH </li></ul><ul><li>41,6 %Hipogonadismo </li></ul><ul><li>Luego de 12 meses </li></ul><ul><li>5,8 % </li></ul><ul><li>19,2 % </li></ul><ul><li>37,7 % </li></ul><ul><li>7,7 % </li></ul>50,9 tuvo algún tipo de Deficiencia Recuperación 57% ------------- Nuevas deficiencias 51%
  30. 30. Hypothalamopituitary dysfunction following traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review. JAMA. 2007 Sep 26;298(12):1429-38 Schneider HJ , Kreitschmann - Andermahr I , Ghigo E , Stalla GK , Agha A . <ul><li>19 estudios ( 1137 pacientes) del 2000 al 2007 </li></ul><ul><li>La prevalencia de Hipopit en la fase crónica luego de TBI o ASH fue del 27 , 5% </li></ul><ul><li>Más frecuente en las formas severas </li></ul><ul><li>Las alteraciones neuroendocrinas precoces fueron en gral transitorias , raramente evolucionan hacia otros déficit </li></ul><ul><li>Pacientes con mala calidad de vida y trastornos metabólicos </li></ul>
  31. 31. Traumatic Brain Injury TBI <ul><li>Screening sistemático de la Función adenohipofisaria se recomienda para todos los pacientes con TBI moderada a severa ? </li></ul><ul><li>Colaboración activa entre Endocrinólogos e Internistas. </li></ul><ul><li>Centros de Rehabilitación con información sobre esta posibilidad </li></ul>
  32. 32. Características Clínicas del Hipopit <ul><li>Eje Adrenal </li></ul><ul><ul><li>Aguda : Astenia , debilidad , mareos , náuseas ,vómitos, hipotensión , shock , similar a la Enf. De Addison sin hiperpigmentación , ni hiperK </li></ul></ul><ul><ul><li>Crónicas : astenia, anorexia , náuseas , palidez, pérdida de peso , mialgia , hipoglucemia </li></ul></ul>
  33. 33. Hiponatremia y Endocrinología <ul><li>HipoNa moderada (130-135 nmol/l) :15-30% de pacientes hospitalizados y en geriátricos </li></ul><ul><li>HipoNa+ severa ( <130) : 1-4% </li></ul><ul><li>Asociada con elevada Morbi-mortalidad </li></ul><ul><li>Causas Endocrinas (euvolémicas) : </li></ul><ul><ul><li>SIAD </li></ul></ul><ul><ul><li>ISR aguda o crónica 1 o 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipopituitarismo (ISA 2) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotiroidismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Intox hídrica (polidipsia primaria, excesiva administración de fluidos pareterales) </li></ul></ul>R.M. Reynolds and J Sekl, Clinical Endocrinology ,63,366-374
  34. 34. HipoNa+en Hipopit <ul><li>Hipopit es frecuentemente causa de HipoNa+ </li></ul><ul><li>En un estudio reciente pacientes con Hipopit e HipoNa requirieron hasta 4 internaciones previas al DX , el 43% de ellos con hipoNa documentada </li></ul><ul><li>Añosos con ISC 2º son más propensos a la HipoNa : 40% de añosos con HipoNa tienen IS 2º ( Ishikawa et al) </li></ul><ul><li>Los añosos poseen mayor secreción de ADH , por la edad y el hipocortisolismo , altera la sensibilidad del riñon a la AVP </li></ul><ul><li>TBI : de 298 pacientes 50 (16.8%) presentaron HipoNa . (Surg Neurol. 2007 Oct;68(4):387-93 ) </li></ul>
  35. 35. Características Clínicas del Hipopit <ul><li>Eje Gonadal </li></ul><ul><ul><li>Infancia : pubertad retrasada </li></ul></ul><ul><ul><li>Mujer : amenorrea , oligomenorrea, infertilidad, disminución de la libido , dispareunia, atrofia mamaria, osteoporosis, arrugas finas </li></ul></ul><ul><ul><li>Varón : impotencia , disminución de la libido ,infertilidad ,disminución de la masa y fuerza muscular ,disminución de la masa ósea , disminución de la eritropoyesis , menor crecimiento del vello, atrofia testicular , arrugas finas </li></ul></ul>
  36. 36. Características Clínicas del Hipopit <ul><li>Eje Tiroideo : </li></ul><ul><ul><li>Infancia : retraso de crecimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Adulto : astenia , intolerancia al frío , exceso de peso , piel seca , constipación , disminución de memoria y concentración </li></ul></ul><ul><li>Eje Somatotrófico : </li></ul><ul><ul><li>Infancia : retardo de crecimiento , baja talla, aumento de la grasa corporal </li></ul></ul><ul><ul><li>Adultos : menor tolerancia al ejercicio, alt. Del bienestar general , aumento del riesgo cardiovascular , obesidad central ,reducción de masa corporal </li></ul></ul><ul><li>Prolactina : agalactia </li></ul><ul><li>ADH : poliuria y polidispsia </li></ul>
  37. 37. Hipopituitarismo Diagnóstico
  38. 38. Mde C : 24 años ,amenorrea primaria (tuvo una única menstruación a los 15 años) Parto normal pico puberal a los 15 Talla : 1.62 peso: 58 BMI: 22 Aspecto típico de hipofisario , piel fina translúcida , palidez, distribución grasa troncular , nalgas hipertróficas, telarca GIII, mamas hipotróficas ,areolas hipopigmentadas, , no vello axilar ,pubarca GIII, vello ralo , vulva hipotrófica , hábito eunucoide. <ul><li>Eco Ginecol: utero AVF 26x16x24 hipoplásico , endometrio 1 cm /OD : 20x15 OI : 20x14 </li></ul><ul><li>RMI: silla turca vacía </li></ul><ul><li>DMO L2L4: -1,36 </li></ul>
  39. 40. T4 : 3,2 ( VN 5-12) T4L: 0,42 ( VN 0,8-2) Cortisol: 20 ng/ml (VN 50-250) IGF1: 18 GH: < 0,2 Prueba de TRH + LHRH 44 66 >75 >75 >75 14 TSH 1,93 1,84 2,6 2,14 2,6 0,35 FSH 0,43 0,53 0,59 0,64 0,72 0,30 LH 180´ 120´ 90´ 60´ 30´ Basal
  40. 41. Insuficiencia Hipofisaria Múltiple <ul><li>Hipogonadismo </li></ul><ul><li>Hipotiroidismo central </li></ul><ul><li>Insuficiencia Adrenal secundaria </li></ul><ul><li>Déficit de GH del adulto </li></ul>
  41. 42. Mujer 42 años. 4/03 M de C : polidipsia y poliuria ( ~ 6 litros). Cansancio, intolerancia al frío, piel seca, constipación. Rodete positivo, impronta dentaria, piel seca, amarillenta y fría. No hipotensión ortostática. AP: Cx ca de mama hace 3 años TAC cerebro normal. Campo visual: normal FSH:<1,2 ng/ml LH:<0,9ng/ml E2 : <28 ng/ml TSH:1 uUI/ml T4: 4ng/ml T4L: < 0,5 ng/ml Cortisol : <5 post ACTH : 14ng/ml
  42. 43. MTS de Ca de mama Engrosamiento del tallo
  43. 44. Hipopit : Estudios Basales <ul><li>Eje adrenal : Cortisol (9 hs) </li></ul><ul><li>Eje Tiroideo : T4L o T4, TSH(?) </li></ul><ul><li>Eje Gonadal : </li></ul><ul><ul><li>Mujer : LH , FSH ,E2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Varón : LH , FSH , To , SHBG , E2 </li></ul></ul><ul><li>Eje Somatotrófico : IGF1(?) </li></ul><ul><li>Prolactina (?) </li></ul><ul><li>ADH : Osmolaridad plasmática y urinaria </li></ul>
  44. 45. Cortisol Basal >18 ug/L o 180 ng/ml 450nM: 160 ng/ml No tratamiento < 5ug/L o 50 ng/m 100nM : 35 ng/ml tratamiento Entre 50-180 ng/ml Test de Synacthen o ACTH 30 ´ Cortisol > 180 ng/ml Cortisol < 180 ng/ml Pautas de stress Repetir prueba Tratamiento Eje Adrenal
  45. 46. Eje Adrenal <ul><li>Test de Hipoglucemia Insulínica </li></ul><ul><ul><li>0,1 -0,15 Insulina regular por kilo de peso </li></ul></ul><ul><ul><li>Glucemia < 40 mg y Cortisol >180 ng/ml a los 30´, 60´, 90´. </li></ul></ul><ul><ul><li>Contraindicado en añosos, epilépticos, enf cardiovascular </li></ul></ul><ul><li>Test de Metopirona </li></ul><ul><ul><li>30 mg/Kg peso a las 24 hs </li></ul></ul><ul><ul><li>Respuesta normal : 11 deoxicortisol >70 ng/ml y cortisol < 50 ng/ml </li></ul></ul><ul><li>Test de CRH </li></ul><ul><ul><li>1mg/kg/peso </li></ul></ul><ul><ul><li>Respuesta normal : cortisol > 180-200 ng/ml </li></ul></ul><ul><li>Test de ACTH baja dosis </li></ul><ul><ul><li>1 mcg de ACTH EV : Cortisol Basal y 30´ </li></ul></ul><ul><ul><li>Falsos positivos , se está reviendo corte </li></ul></ul>
  46. 47. Eje Tiroideo <ul><li>T4L baja- VN : 0,8 – 1,8 ng/ml </li></ul><ul><li>TSH puede estar normal , baja o aún elevada </li></ul><ul><li>La prueba de TRH plana no es necesaria para el diagnóstico </li></ul>
  47. 48. Clinical Study Clinical and Hormonal characteristics of central hypothyroidism at diagnosis and during follow – up in adult patient O. Alexopoulou , CL Beguin , Ph De Nayer , and D Maiter European Journal of Endocrinology (2004) 150, 1 - 8 <ul><li>108 pacientes > 18 años ( 44 M y 64 V) </li></ul><ul><ul><li>96% hipopit ( =/> 3) </li></ul></ul>
  48. 49. Hipotiroidismo Central Discusión <ul><li>Diagnóstico Bioquímico </li></ul><ul><ul><li>TSH : no es útil como criterio DX </li></ul></ul><ul><ul><li>70% normal </li></ul></ul><ul><ul><li>TRH-TSH: escaso valor para DX </li></ul></ul>European Journal of Endocrinology (2004) 150, 1 - 8
  49. 50. Discusión diagnóstico Bioquímico <ul><li>T4t : fue peor parámetro que T4L </li></ul><ul><li>T4Libre: considerado el mejor indicador del status tiroideo , 28% tuvieron niveles normales bajos ( en el tercio más bajo del rango) y no fueron clinicamente diferentes de los otros… </li></ul><ul><li>“ esta situación es reflejo de lo que sucede en hipotiroidismo primario subclínico” </li></ul><ul><li>T3T y T3L: inapropiado para el DX , valores normales en la mayoría de los casos </li></ul>
  50. 51. Paciente de 43 años que consulta por astenia extrema de 5 años de evolución <ul><li>9/07 Glucemia : 66 TGO y TGP elevadas Anemia </li></ul><ul><li>Colest total : 233 HDL: 81 TGL: 122 </li></ul><ul><li>TSH: 11,8 T4t : < 1 ( vn : 5-12 ng/ml ) </li></ul><ul><li>AP : G7 Ab 3 P4 (3 Cesáreas) Desde último parto a los 38 oligomenorrea. No hemorragia Pparto , lactancia normal </li></ul><ul><li>Al examen fascies hipotiroidea </li></ul>
  51. 52. Silla Parcialmente Vacía
  52. 53. T4t: <1 T4L: <0,3 TSH: 11,2 TPO: 212 <ul><li>Cortisol : 3,2 ug/dl ACTH: 28,5 </li></ul><ul><li>PRL: 7,3 GH: 0,05 IGF1 15 </li></ul><ul><li>LH: 6 FSH: 15 E2: 32 </li></ul><ul><li>RMI : Silla turca parcialmente vacía </li></ul><ul><li>ID: Hipopituitarismo Hipofisitis?? </li></ul><ul><li>Se indica tratamiento con Hidrotisona y Hormona tiroidea </li></ul>Bajo T4 75 T4L : 0,78 TSH: 4,9
  53. 54. Paciente de 52 años enviada al sector P-Ca por dolor en MS derecho <ul><li>AP : G7 P7 ( 1 cesárea) : Histerectomía post-cesárea con hemorragia PP . Amenorrea PP , 1 mes de lactancia </li></ul><ul><li>Anemia ; TGO elevada , TGL: 351 Gluc: 92 </li></ul><ul><li>TSH : 2,69 TPO : 62 ( hasta 35) </li></ul><ul><li>TSH : 2,3 T4t: 2,1 FSH: 3,2 </li></ul><ul><li>TSH: 1,9 T4t: 1,9 T4L: <0,3 T3: 47 </li></ul><ul><li>ID : Hipotiroidismo Central </li></ul><ul><li>RMI: Silla parcialmente vacía </li></ul>
  54. 55. <ul><li>Cortisol : 11,7 ug/dl ACTH: 25 </li></ul><ul><li>IGF1: 50 ( 76-258) GH: 0,04 </li></ul><ul><li>PRL : 4,4 </li></ul><ul><li>LH: 1 FSH: 2,7 E2: 12 </li></ul>DMO : CFI -1 L2L4 -2,1 Bajo T4 75 mg/día T4Libre: 1,1 Cortisol : 15,4 ug/dl ID : Sindrome de Sheehan
  55. 56. 76 años Astenia , adinamia Polimialgia Dx Adenoma Hipofisario En 2003 , no se le indicó tratamiento T4t: 3 ng/ml ( 5-12) T3: 50 TSH: 2,7 Cortisol : 1,3 ug/L FSH: > 200 LH: < 0,5 PRL : 50 ng/ml Gonadotropinoma Productor de FSH
  56. 57. RMI Quiste Bolsa de Rathke
  57. 58. Eje Gonadal <ul><li>Mujer </li></ul><ul><ul><li>Basales LH , FSH , E2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Prueba de GnRh </li></ul></ul><ul><li>Varón : </li></ul><ul><ul><li>Basales : LH, FSH , Testosterona, SHBG,E2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Prueba de GnRh </li></ul></ul><ul><ul><li>Prueba de HCG </li></ul></ul>
  58. 59. Eje GH : 1 test es suficiente para el diagnóstico!! <ul><li>Test de Hipoglucemia Insulínica: </li></ul><ul><ul><li>0,1-0,15 U/kg Insulina regular : basal, 30´, 60´,90´. </li></ul></ul><ul><ul><li>GH < 3 ng/ml es diagnóstico de DGH </li></ul></ul><ul><li>Test de Glucagon </li></ul><ul><li>GHRH + Arginina </li></ul><ul><li>GHRH + GHRP </li></ul><ul><li>IGF1 Baja en Hipopit > o mas deficit </li></ul>Ken Ho EJE (2007) 157 , 695-700
  59. 60. TBI Recomendaciones Diagnósticas <ul><li>Screening en todos los pacientes con TBI moderada a severa (GCS 3-12) </li></ul><ul><li>Todos con HSA </li></ul><ul><li>TBI cualquier grado con sospecha clínica </li></ul>HORMONES 2007, 6(2):132-137
  60. 61. Screening del Hipopit Post TBI/SAH - Fase Aguda <ul><li>Único Eje a evaluar en Agudo el adrenal </li></ul><ul><ul><li>Cortisol < 7,2 ug/dl sugiere ISA y debe ser tratado </li></ul></ul><ul><ul><li>Cortisol entre 7,2-18 ug/dl en presencia de signos o síntomas de ISA , o una recuperación inexplicablemente lenta el reemplazo corticoideo debe considerarse </li></ul></ul><ul><li>Ejes de GH , Tiroideo y Gonadal no necesarios en Fase Aguda </li></ul>
  61. 62. Screening del Hipopit Post TBI/SAH Fase Cronica 3-6 meses <ul><li>Si hay síntomas y signos de Hipopit : evaluación bioquímica en cualquier momento </li></ul><ul><li>Si no hay evidencia Clinica? Como los síntomas pueden confundirse con los propios de la secuela del trauma ,al menos 1 evaluación endocrina es requerida entre 3-6 meses </li></ul>
  62. 63. Diabetes Insípida Diagnóstico <ul><li>Osmolaridad </li></ul><ul><ul><li>Urinaria : <200 mosm/l (vn: 600-800) </li></ul></ul><ul><ul><li>Plasmática : >290 mosm/l (vn : 280+/-6) </li></ul></ul><ul><li>Pr.de Restricción Hídrica </li></ul><ul><ul><li>DI: Volumen urinario > , Osm U<200(Ou/Op<2),dendidad urinaria < 1005 </li></ul></ul><ul><ul><li>Normales: Vol u<0,5 ml/min , Ou>800 , Densidadu>1020 </li></ul></ul><ul><li>Prueba de Lisina Vasopresina </li></ul><ul><li>Prueba de DDAVP (Desmopresin ) </li></ul><ul><ul><li>1-2 mcg de Desmo s.c. o 10-20 mcg intranasal,,permitiendo beber se recogen muestras /horarias de orina por 4 hs </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>DIC : aumenta la Ou y desciende el volumen Urinario </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DIN : no responden </li></ul></ul></ul>
  63. 64. Hipopituitarismo Tratamiento Y Monitoreo
  64. 65. Insuficiencia Adrenal tratamiento <ul><li>Hidrocortisona : 15-30 mg/día c/ 8 o 12 hs </li></ul><ul><li>Prednisona : 5 - 7,5 mg/día </li></ul><ul><li>Dexametasona : 0,5 – 0,75 mg/día c/24 hs </li></ul><ul><li>Monitoreo del tto : controles clínicos : </li></ul><ul><ul><li>PESO , TA , IONOGRAMA </li></ul></ul><ul><ul><li>No sirve CLU para evaluar adecuado reemplazo </li></ul></ul><ul><li>Reevaluación del eje : </li></ul><ul><ul><li>Suspender hidrotisona por 24 hs o cambiar a DXM </li></ul></ul><ul><ul><li>Para evaluar recuperación . </li></ul></ul>
  65. 66. Insuficiencia Adrenal tratamiento <ul><li>Chicos : 7,5 -15 mg/día de Hidrotisona </li></ul><ul><li>no más de 10 mg/m2/ día </li></ul><ul><li>Evitar dosis suprafisiológicas : altera crecimiento y respuesta al tto c/ GH </li></ul><ul><li>Déficit parciales : sólo pautas de stress! </li></ul><ul><li>DI asociada : puede ser desenmascarada por el uso de corticoides. </li></ul><ul><li>Drogas que aumentan el metabolismo corticoideo : fenitoína , barbitúricos, rifampicina </li></ul>
  66. 67. Insuficiencia Adrenal tratamiento <ul><li>Recomendaciones para tratamiento con Hidrocortisona </li></ul><ul><li>Dosis diaria de 15 mg/día ( 70 kg, 1,75 mts) : 8,1 mg/m2 día </li></ul><ul><li>En ayunas ( punto de controversia) </li></ul><ul><li>Cada 8 hs : 10/ 2,5/2,5 </li></ul><ul><li>Monitorean dosis a través de dosaje de cortisol a las 4 hs de la ingesta ( nomograma) </li></ul>Clinical Endocrinology 61 (3), 367–375 , 2004
  67. 68. Monitoreo de Reemplazo corticoideo Clinical Endocrinology 61 (3), 367–375. Dosis de hidrocortisona Según peso corporal
  68. 69. Evaluación y Manejo de la función adrenal pre y post CX Hipofisaria <ul><li>Evaluar en el prequirúrgico con cortisol basal y/o Pruebas . Reemplazar si hay déficit </li></ul><ul><li>Tratar con corticoides a todos los pacientes? Algunos autores plantean NO tratar a aquellos pacientes que irán a adenomectomía selectiva (microadenomas) y aquellos que tienen ele eje adrenal intacto precx </li></ul><ul><li>Esquemas de TTO </li></ul><ul><ul><li>100 mg hidrocortisona en bolo + 200 mg a pasar en 24 hs. Disminuir la dosis al 50% cada 24 hs hasta llegar a dosis sustitutiva </li></ul></ul><ul><ul><li>50mg cada 8 hs el día de la CX ( 150), 25 mg cada 8 hs el segundo día y 25 mg a las 8 hs el tercer día ( Hunt el al JCE&M 2002 ,87 (6) :2745-50) Cortisol tempranamente postcx ( día 3 o 5 ) </li></ul></ul>
  69. 70. Esquema de Stress <ul><li>Los pacientes con déficit comprobado deberán tener una identificación que diga : “paciente con insuficiencia adrenal , recibe hidrocortisona” </li></ul><ul><li>Stress menores: infecciones respiratorias , urinarias , bronquitis ,fiebre de origen desconocido : duplicar la dosis del corticoide (usar vía parenteral si hay náuseas , vómitos y/o diarrea) </li></ul><ul><li>Stress mayores: traumatismos de cráneo , pérdida de conocimiento , neumonías que requieran internación : 100mg de hidrocortisona en bolo + 200 mg a pasar en 24 hs. Se disminuirá la dosis a la mitad diariamente según evolución hasta dosis sustitutiva </li></ul><ul><li>Síntomas indicativos de ISA: hipotensión , náuseas , vómitos , fiebre , hipoglucemia , hipotensión ortostática , hiponatremia </li></ul>
  70. 71. Hipogonadismo Hipogonadotrófico femenino Tratamiento <ul><li>Tratamiento de reemplazo con E2P4 </li></ul><ul><ul><li>(oral , transdérmico, gel ) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estrógenos sintéticos (valerianato de E2,EtinilE2) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estrógenos conjugados (17b estradiol) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Progestágenos (Medroxiprogesterona , P4 micronizada ,levonorgestrel , noretisterona) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aco orales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Andrógenos : responsables de la falta de libido </li></ul></ul><ul><ul><li>Enantato de To 50mg/cada 1-2 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos adversos : acné , hirsutismo </li></ul></ul>
  71. 72. Hipogonadismo Hipogonadotrófico femenino Tratamiento <ul><ul><li>Monitoreo bajo tto </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Controles clínicos y ginecológicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mamografía , EcoTV </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metabolismo PCa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DMO anuales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hepatograma periódico </li></ul></ul></ul>
  72. 73. Hipogonadismo Hipogonadotrófico femenino Tratamiento <ul><li>Niñas : </li></ul><ul><ul><li>Inicio de la TRH entre 11-12 años, antes de los 13 de edad ósea </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis inicial : 0,3 mg/día de E2 conjugados, se monitorea con desarrollo mamario y se aumenta a 0,625 durante 12 -24 meses o hasta que se logre sangrado menstrual , momento de agregar progestágeno </li></ul></ul>
  73. 74. Hipogonadismo Hipogonadotrófico masculino Tratamiento Niveles estables/ Frecuencia 3 meses IM 1000 mg / 3 meses Undecanoato de Testo olor desagradable, contacto pareja. TD 5-10 mg/ 24 hs GEL Niveles estables de To Irritación piel, prurito, 10% discontinuación TD 2,5 mg/24 hs Parches no escrotales Niveles estables de To Depilación de zona TD 5 mg/ 24 hs Parches escrotales Pico 24 hs no fisiológico Ginecomastia, agresividad, policitemia IM 250 mg/ 2- 4 sem Enantato de To Ventajas/ Desventajas Via adm Dosis Droga
  74. 75. Hipogonadismo Hipogonadotrófico masculino Tratamiento <ul><ul><li>Monitoreo del tto </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Controles clínicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dosaje de To para ajustar frecuencia de inyecciones. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PSA y control prostático </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hepatograma y hemograma periódicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metabolismo Pca y DMO </li></ul></ul></ul>
  75. 76. Hipogonadismo Hipogonadotrófico masculino Tratamiento <ul><li>Niños </li></ul><ul><ul><li>Inicio tto 12-13 años EC , y antes de los 14 EO </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis: enantato de To 50 mg/ mes durante </li></ul></ul><ul><ul><li>6-12 meses, con aumento gradual hasta 200-250 /2-3 sem </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis suprafisiológicas y precoces puede determinar cierre prematuro de epífisis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Crecimiento testicular y/o estimulación de espermatogénesis ( fertilidad): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>hCG </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FSH (hMG o FSH recombinante) </li></ul></ul></ul>
  76. 77. Hipotiroidismo Tratamiento <ul><li>Reemplazo con levotiroxina sódica : logra concentraciones estables de T3 , por generación constante a nivel de tejidos periféricos </li></ul><ul><li>T3 : vida ½ corta , fluctuaciones de T3, T4 baja en el monitoreo </li></ul><ul><li>Monitoreo del tratamiento </li></ul><ul><ul><li>T4L y NO con TSH </li></ul></ul><ul><ul><li>Controles clínicos </li></ul></ul>
  77. 78. Hipotiroidismo Tratamiento <ul><li>Aumenta la dosis de reemplazo en : </li></ul><ul><ul><li>Desórdenes biliares e intestinales </li></ul></ul><ul><ul><li>Drogas : rifampicina , fenitoina : aumentan catabolismo de HT </li></ul></ul><ul><ul><li>Colestiramina : disminuye absorción intestinal de T4 </li></ul></ul><ul><li>La restauración del Eutiroidismo : </li></ul><ul><ul><ul><li>aumenta requerimiento de : Insulina , hipoglucemiantes orales, digitálicos , propranolol </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminuye requerimiento de anticoagulantes </li></ul></ul></ul><ul><li>Insuficiencia adrenal asociada: iniciar tto corticoideo </li></ul><ul><li>Chicos: iniciar tto precoz , dosis suprafisiológicas puede acelerar EO y reducir rta al tto co GH </li></ul><ul><ul><li>25 mcg/día con aumentos de 12,5 --- neonatos hasta el año </li></ul></ul><ul><ul><li>2-10 años : 50 mcg con aumentos de 12,5 mcg graduales. </li></ul></ul>
  78. 79. O. Alexopoulou , et al EJE(2004) 150, 1 – 8 Hipotiroidismo Central : Monitoreo del tratamiento : <ul><li>TSH baja no es indicativa de exceso de dosis como en el hipot primario. </li></ul><ul><li>. En este trabajo 75% de pacientes tienen TSH baja o indetectable y los restantes sujetos se encuentren posiblemente subtratados : No puede ser usada la TSH como indicador para ajustar la dosis de T4 </li></ul><ul><li>T4Libre en el tercio superior del rango normal es propuesto como mejor índice para monitorear el tto con L-T4 </li></ul><ul><li>T3L baja a pesar de T4l normal : escasa producción , reducción de la actividad deiodinasa . </li></ul><ul><li>Beneficio con el agregado de T3? </li></ul>
  79. 80. Hipotiroidismo Central O. Alexopoulou , et al EJE(2004) 150, 1 – 8 Efectos de otros reemplazos <ul><li>Reemplazo corticoideo : inhibe liberación de TSH , y la conversión de T4 a T3 : < TSH , >T4t </li></ul><ul><li>Reemplazo E2 : aumento en TBG ( > producción hepática y disminución del clearance), </li></ul><ul><li>Reemplazo GH : GH aumenta la desiodinación de T4 a T3. </li></ul>
  80. 81. DGH ADULTO Tratamiento <ul><li>Dosis de GH : </li></ul><ul><ul><li>0,15-0,30 mg/día ( 0,45 -0.90 UI/dia . Máxima dosis : 1mg/día o 3 UI/ día </li></ul></ul><ul><li>Monitoreo bajo TTO </li></ul><ul><ul><li>Control clínico : peso , TA , edemas </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosaje de IGF1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Lípidos periodicamente </li></ul></ul>
  81. 82. Diabetes Insípida Tratamiento <ul><li>Tto Hormonal : DDAVP </li></ul><ul><ul><ul><li>Via intranasal : Dosis :10-40 mcg/día </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inyectable : 4 mcg en 1 ml </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dosis: 1-4 mcg/1-2 veces /día </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oral :compr. 0,1 y 0,2 mcg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dosis inicial: 0,1 c/8 hs (0,2-1,2/día) </li></ul></ul></ul><ul><li>Tto No Hormonal </li></ul><ul><ul><li>Clorpropamida 125-500 mg/día </li></ul></ul><ul><ul><li>Carbamacepina: 200-600 mg/día </li></ul></ul><ul><ul><li>Diuréticos Tiazídicos </li></ul></ul>
  82. 83. Paciente de 47 años que consultó en 10/00 por oligo-amenorrea secundaria de 6 años de evolución Astenia , adinamia , exceso de 10 kg , caida de cabello,piel seca, friolencia , hipercolesterolemia <ul><li>AEA : Luego de 2do parto en 1994 amenorrea , respondiente a P4 inicialmente. </li></ul><ul><li>Parto con Hemorragia que requirió transfusión. HTA gestacional </li></ul><ul><li>Agalactia </li></ul><ul><li>AP : Menarca 11 Ritmo 28/ 5 </li></ul><ul><li>G3 P2 A1 </li></ul>
  83. 84. Estudios Hormonales <ul><li>1998 TSH: 1,9 TPO: 17 (hasta 1) </li></ul><ul><li>1999 TSHb : 1,5 25´: 11,9 </li></ul><ul><li>2000 TSH: 1,6 T4t: 1,6 T4l: 0,27 T3: 62 </li></ul><ul><li>LH: 3 FSH : 4,8 E2:31 PRL: 3,1 </li></ul><ul><li>TPO : 571 IGF1 : 80 </li></ul><ul><li>Synacthen Cortisol b : 100 30´: 95 60´: 70 </li></ul><ul><li>ACTH : 80 </li></ul><ul><li>Se inicia tratamiento con T4 e Hidrotisona </li></ul><ul><li>THR no se inició por patologia de cuello uterino y contraind. Mamaria. DMO normal </li></ul>
  84. 85. Sindrome de Sheehan
  85. 86. Sindrome de Sheehan (Necrosis hipofisaria postparto) Patogénesis <ul><li>Hemorragia en el momento del parto lleva a una hipoperfusión e hipoxia de la circulacion colateral que se halla disminuida por la hiperplasia hipofisaria Se suma la compresion de los vasos contra las paredes de la silla debido al agrandamiento glandular. El aumento de factores vasocontricción locales y sistémicos durante el shock llevan a un vasoespasmo de arteriolas hipofisarias que contribuyen a una mayor isquemia tisular </li></ul><ul><li>Autoinmunidad hipofisaria podría jugar un rol causal en el Hipopituitarismo luego de la hemorragia postparto .(JCE&M 2002;87:4137-41) </li></ul>
  86. 87. Sindrome de Sheehan Clínica <ul><li>Hipopituitarismo postparto </li></ul><ul><ul><li>Falla en lactancia </li></ul></ul><ul><ul><li>Falla en la recuperación de ciclos mentruales espontaneamente (hopogonadismo-hipogonadotrófico) </li></ul></ul><ul><ul><li>Signos y síntomas de hipofunción adrenal y tiroidea en un período de meses o años. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes insípida is inusual, muchas veces se hace evidente luego de la sustitución corticoidea </li></ul></ul><ul><ul><li>( efecto supresivo de los corticoides sobre la ADH y/o efecto directo sobre el riñón facilitando la salida de agua libre de solutos) </li></ul></ul>
  87. 88. Hipopituitarismo en 17 pacientes con Síndrome de Sheehan: un diagnóstico poco sospechado . Musich, M. M; García B, N; Belli, S; Guitelman, M División Endocrinología Hospital Carlos G. Durand <ul><li>Todas las pacientes presentaron hemorragia post parto </li></ul><ul><li>Once partos fueron vaginales y 6 cesáreas </li></ul><ul><li>88% agalactia </li></ul><ul><li>71% amenorrea dentro de los primeros 5 años PP. </li></ul><ul><li>Diagnóstico 15 a 35 años PP en el 65% y durante los primeros 5 años en las restantes (35%) </li></ul><ul><li>Media de edad al diagnóstico de 46 </li></ul><ul><li>Media de edad al momento del parto de 29,5 </li></ul>
  88. 89. Hipopituitarismo en 17 pacientes con Síndrome de Sheehan: un diagnóstico poco sospechado . Musich, M. M; García B, N; Belli, S; Guitelman, M División Endocrinología Hospital Carlos G. Durand <ul><li>Motivos de consulta </li></ul><ul><ul><li>Hipotiroidismo (46%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Oligo-amenorrea (18%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia (12%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Signos y síntomas de insuficiencia suprarrenal y tiroidea (6%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Osteoporosis (6%). </li></ul></ul><ul><ul><li>Cinco pacientes requirieron internación por síntomas de insuficiencia adrenal y/o tiroidea previa al diagnóstico </li></ul></ul>
  89. 90. Hipopituitarismo en 17 pacientes con Síndrome de Sheehan: un diagnóstico poco sospechado . Musich, M. M; García B, N; Belli, S; Guitelman, M División Endocrinología Hospital Carlos G. Durand <ul><li>El 94% de las pacientes desarrollaron panhipopituitarismo </li></ul>RMI en 10 pacientes, revelaron silla turca vacía total en 8 y parcial en dos 130-254 ng/ml 50-250 ng/ml 5-12,5 ug/dl 0,8-1,9 ng/dl 0,5-4 uUI/ml 3-11 mUI/ml 0,8-12 mUI/ml 3-2 ng/ml Valores Normales 61 (10-87) 31 (5-90) 2,4 (1-9) 0,5 (0,2-0,9) 3,29 (1,2-5,2) 5,11 (1- 13) 2,65 (0,4-9,2) 4,3 (0,2-9) Media y rango IGF1 n:7 CORTI n:15 T4T n:12 T4L n:10 TSH n:13 FSH n:17 LH n:17 PRL n:15
  90. 91. El diagnóstico de Hipopit es facil en pacientes con Enfermedad Hipofisaria conocida <ul><li>Datos Bioquímicos : algunas veces border </li></ul><ul><li>Endocrinólogo: </li></ul><ul><ul><li>Falta de experiencia en patología Hipofisaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Sentido común </li></ul></ul><ul><ul><li>Pueden definir un tratamiento </li></ul></ul>
  91. 92. Hypopituitarimo No es sospechado <ul><li>Diagnóstico se demora años </li></ul><ul><li>Pacientes con elevada morbilidad y mala calidad de vida </li></ul><ul><li>Hallazgos incidentales : </li></ul><ul><ul><li>Sindrome de Sheehan </li></ul></ul><ul><ul><li>Añosos </li></ul></ul><ul><ul><li>TBI </li></ul></ul><ul><ul><li>Silla Vacía </li></ul></ul>Síntomas y Signos De Hipopit evidentes Desestimados por años
  92. 93. Hypopituitarismo Como mejorar el Diagnóstico?
  93. 94. “ La mejor manera de detectar pacientes con Hipopit es tener un elevado nivel de sospecha” Es nuestra responsabilidad educar y enseñar no solo a los endocrinologos , sino tambien a terapistas , neurólogos , y médicos clínicos
  94. 95. Muchas Gracias

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