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Caso clinico 10 ( 2) patologia especial

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Caso clinico 10 ( 2) patologia especial

  1. 1. CASO CLÍNICO 12
  2. 2. HISTORIA CLINICA (RESUMEN) ANAMNESIS: • FILIACIÓN: NOMBRE: J.M. M G. EDAD: 8 años SEXO: Femenino OCUPACIÓN: Estudiante LUGAR DE NACIMIENTO: Lima LUGAR DE PROCEDENCIA: Lima • ANTECEDENTES: PERSONALES – PATOLOGICOS: Desarrollo psicomotor dentro de lo normal. Niega alergias. Inmunizaciones completas. FAMILIARES: Padre con Brucellosis hace aprox. 1 año con tratamiento completo. Hermano con TBC pulmonar desde hace 5 meses, en tratamiento. FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: Normal Sed: Normal Orina: Normal Deposiciones: Algunos episodios de diarrea ocasionales. Peso: Disminuido (3Kg en seis meses) Sueño: Incrementado.
  3. 3. • ENFERMEDAD ACTUAL: TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 mes FORMA DE INICIO: Insidioso CURSO: Progresivo SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: • Dolor lumbar • Aumento de volumen lumbar • Dificultad para la marcha RELATO: • Refiere la madre que hace aprox. 1 mes la paciente se queja de episodios de dolor lumbar que ella asoció a episodio de infección urinaria que fue tratada. • Luego los dolores se han hecho más intensos y nota debilidad en las piernas con dificultad para la marcha. • Hace aprox. 10 días la madre nota casualmente que la niña presenta aumento de volumen progresivo de región lumbar, dolorosa al deambular y en decúbito, y mayor dificultad para la marcha por lo que acude a consulta.
  4. 4. EXAMEN FISICO: • PA 120/70 FC 82 FR 18 T 36.8 *C Sat.O2 99%. • Aparente regular estado general, normosómica, leve palidez. • Tórax: RC Rítmicos, no soplos. Pulmones: MV pasa bien en AHT, no agregados. • Abdomen: RHA(+). Blando, depresible. No doloroso a la palpación. No masas palpables, no VMG. • Región lumbar: A nivel de L4 se aprecia tumoración de aprox. 10 cm de diámetro, no móvil, dolorosa a la palpación, de ubicación central hacia la izquierda. • Genitales externos: sin alteraciones. • Neurológico: Paciente conectada a su entorno, Glasgow 15, respuesta coherente. • Miembros inferiores con musculatura de trofismo conservado, fuerza muscular con disminución moderada, tono disminuido levemente. No impresiona predominio ni proximal ni distal.
  5. 5. • LABORATORIO: Hemograma:Hb13. Hto43%. Leucocitos 7000 (Ab 0%) Plaq. 260.000 Bioquímica: Cr 0.32 Urea 32 Glicemia 24mg/dl Electrolitos (Sodio, potasio, cloro y calcio) en valores normales. • IMÁGENES: Se realizó Rx simple donde se observaba la vértebra aplanada; TAC, RMN donde aparecía lesión osteolítica que tomaba cuerpo vertebral de L4 y L5 con cavidades de tamaño variable separadas por tabiques y que desplazan hacia afuera la cortical dando idea de expansión.

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