Examen físico resumen general PEDIATRIA

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Examen físico resumen general PEDIATRIA

  1. 1.  Físico: ◦ La velocidad de crecimiento durante la lactancia es la mas rápida ◦ Desarrollo neurológico avanza desde el centro hacia la periferia (cabeza antes de extremidades) ◦ 3meses: levanta cabeza y agarra con las manos ◦ 6 meses: ruedan, coge objetos, sentarse con ayuda. Conforme pase el tiempo podrá hacer movimientos mas finos ◦ Al año puede pararse y llevar objetos a su boca
  2. 2.  Cognitivo y lenguaje: ◦ Exploración ◦ Causa – efecto ◦ 9 meses buscan consuelo en los padres y ven al examinador como alguien extraño. ◦ El lenguaje va cambiando desde arrullos a las 2 meses, balbuceo a las 6 y palabras desde el año  Social y emocional: ◦ Vínculos con su familia (propio y extraño) ◦ Temperamento muy variable ◦ Ambiente modifica el desarrollo social
  3. 3.  Medición del crecimiento es muy importante en los pacientes pediátricos ya que si hay una desviación puede ser una señal temprana de algún problema  Hay que comparar los valores obtenidos con los normales de edad y sexo, así como las medidas anteriores.  Los instrumentos mas utilizados son curvas de crecimiento (NCHS). Estas comprenden de talla, peso y perímetro cefálico una hasta los 36 meses y otra de los 2 hasta los 18 años
  4. 4.  Longitud: ◦ Niños menores de 2 años se los coloca en decúbito supino (cinta métrica inexacta) ◦ Falta de crecimiento puede demostrar un trastorno crónico. ◦ Velocidad de crecimiento disminuye del primer año al segundo.  Peso: ◦ Directamente al lactante sobre la balanza para bebes, sin ropa solo el pañal. ◦ Si el niño se bajo el percentil 5 para edad, disminución del peso en 6 meses, peso para la talla menos del percentil 5 se puede tratar de causas ambientales o psicosociales, así como enfermedades neurológicas, gastrointestinales, cardiacas, endocrinas, renal, etc.
  5. 5.  Perímetro cefálico ◦ Se debe medir durante los dos primeros años de vida regularmente, pero igual es útil en cualquier edad para medir el crecimiento de la cabeza. ◦ Esta medición refleja en los bebes la velocidad de crecimiento del cráneo y del cerebro. ◦ Si es pequeño el perímetro puede ser por cierre prematuro de saturas o por microcefalia (anomalías congénitas, infecciones, metabólico o neurológico). ◦ Si la cabeza es muy grande se la denomina macrocefalia y puede ser por hidrocefalia, hematoma subdural, tumor o hereditario.
  6. 6.  Presión arterial: ◦ Debe hacerse al menos una vez en la lactancia (a pesar que sea muy difícil) ◦ La presión sistólica aumenta gradualmente en la infancia. Promedio de 70 mm Hg al nacer, 85 al mes y 90 a los 6 meses ◦ Si hay hipertensión sostenida en recién nacidos se puede deber a enfermedades de la arteria renal como: estenosis, trombosis. Mal formaciones renales o coartación aortica
  7. 7.  Pulsos: ◦ Es mas sensible a enfermedades, ejercicio y emociones. ◦ Es difícil palpar los pulsos por el movimiento de los niños, los lugares de elección son la femorales o braquiales. También se puede auscultando directamente en el corazón ◦ Si es muy rápido se puede tratar de una taquicardia supra ventricular paroxística ◦ Bradicardia puede ser por: medicamentos, hipoxia, trastornos intracraneales o arritmias cardiacas. ◦ Al nacer hasta 2 meses: 140 (90-190) ◦ 0-6 meses: 130 (80-180) ◦ 6-12 meses: 115 (75-155)
  8. 8.  Frecuencia respiratoria: ◦ Es mas variable y sensible que el pulso. ◦ Numero de respiraciones va de 30 a 60 ◦ Si es una frecuencia rápida y superficial puede ser por cardiopatías congénitas cianóticas, un circuito derecha a izquierda o una acidosis metabólica. ◦ Puede haber periodos de respiración rápida con otra lenta ◦ Predomina la respiración diafragmática con exclusiones torácicas mínimas. ◦ Al nacer hasta 2 meses: >60 por minuto ◦ 2-12 meses: >50 por minuto ◦ La frecuencia aumenta en estados febriles hasta 10 respiraciones por minuto por cada grado
  9. 9.  Temperatura: ◦ Las técnicas mas exactas son la bucal, rectal o en el conducto auditivo. La axilar y por medio de cintas medidoras en lactantes son muy inexactas. ◦ La temperatura rectal es mas alta habitualmente mas de 37.2 hasta los 3 años. ◦ La fiebre en lactantes >38 de menos de 2-3 meses es un gran indicador de infección grave. ◦ Inestabilidad térmica se puede deber a sepsis, alteraciones metabólicas o estados graves.
  10. 10.  Inspección ◦ Textura ◦ Pigmentación* ◦ En el recién nacido: cianosis inicial, lanugo, vernix caseoso, edema* ◦ “Langosta hervida” (8 a 24h, piel clara) ◦ Piel “marmórea”* ◦ Acrocianosis* ◦ Discromía del arlequín ◦ Ictericia* ◦ Marcas vasculares*  Palpación ◦ Turgencia
  11. 11.  Piel marmórea ◦ Prematuros ◦ Hipotiroidismo congénito ◦ Síndrome de Down  Acrocianosis ◦ 8 horas de duración ◦ Cardiopatía congénita cianótica ◦ Lengua y mucosas
  12. 12.  Pigmentación – pardo ligero ◦ Aislada es normal ◦ Neurofibromatosis  Descamación (24 – 36 horas) ◦ Insuficiencia circulatoria placentaria ◦ Ictiosis congénita
  13. 13.  Mechones de pelo  Ictericia fisiológica ◦ 2do o 3er día, hasta una semana ◦ Enfermedad hemolítica del recién nacido (24h) ◦ Obstrucción biliar o enfermedad hepática (2 ó 3 semanas) ◦ Presión sobre la piel
  14. 14.  Marcas vasculares ◦ Mancha asalmonada (nevo simple) ◦ Mancha en “vino de Oporto” (síndrome de Sturge- Weber) ◦ Edema significativo en manos y pies (síndrome de Turner) ◦ Deshidratación
  15. 15.  Miliaria rubra  Eritema tóxico – similar a herpes o S. aureus  Melanosis pustulosa  Milios
  16. 16.  MECANISMOS DE DEFENSA  Sequedad  Acidez (pH 5 a 6)  Flora bacteriana  Descamación
  17. 17.  BACTERIANAS  MICOTICAS  VIRALES  OTRAS
  18. 18.  Invasión sobre la piel  Enfermedad sistémica  Toxinas bacterianas  Mecanismos inmunológicos Infecciones de piel Epidemiología
  19. 19. Infecciones de piel: Diagnóstico Diferencial varicela Prurigo Sarna Herpes simplex
  20. 20.  Eczema Atópico - Dermatitis Atópica Infecciones de piel: Diagnóstico Diferencial
  21. 21.  Dermatitis del Pañal Infecciones de piel: Diagnóstico Diferencial
  22. 22.  Eczema peribucal Infecciones de piel: Diagnóstico Diferencial
  23. 23. BACTERIANAS . . . Infecciones de piel
  24. 24.  Impétigo  Ampolloso: Staphylococcus aureus  Costroso (No Ampolloso.): Streptococcus grupo A
  25. 25. IMPETIGOCOSTROSO
  26. 26. Impétigo
  27. 27. IMPETIGOBULLOSO
  28. 28.  ECTIMA  S. aureus o Streptococcus grupo A  Hasta la dermis  Primario o secundario
  29. 29. • FOLICULITIS, FORUNCULOSIS O CARBUNCO • Staphylococcus aureus. • Tratamiento: – Mejorar la higiene. – Antibióticos VO o IV (TMSMX/ Rifampicina o cefalexina).
  30. 30. Síndrome de piel escaldada
  31. 31.  SINDROME DE SHOCK TOXICO
  32. 32. • ERISIPELA
  33. 33. EPIDERMOLISIS NECROTIZANTE POR Estreptococo β hemol Grupo A
  34. 34.  ACNE  Comedones  Adolescentes  Lavado con agua y jabón neutro BID, Vit A, Ac. Azelaico, antibióticos locales (Eritromicina 2-4%), Peroxido.  Antibioticos VO (Minociclina)  Antagonistas de andrógenos  Dieta  Corticoides, anticonvulsivantes, B12, anticonceptivos
  35. 35. . MICOTICAS . . Infecciones de piel
  36. 36.  Micosis Superficiales  5 a 10 % de consultas  Dermatofitos, Candida y Malassezia .  Ambiente y susceptibilidad del huésped  Micosis profundas  Muy raras
  37. 37.  DERMATOFITOS 1. TIÑA DEL CUERO CABELLUDO - CAPITIS
  38. 38.  DERMATOFITOS 2 TIÑA DEL CUERPO - CORPORIS
  39. 39.  DERMATOFITOS 3 TIÑA CRURIS
  40. 40.  DERMATOFITOS TIÑA DE LOS PIES (Trycophyton Rubrum)
  41. 41.  DERMATOFITOS 5 TIÑA DE LAS UÑAS: ONICOMICOSIS
  42. 42.  CANDIDIASIS  ORAL - MUGUETT
  43. 43.  CANDIDIASIS  GENITAL
  44. 44.  CANDIDIASIS  GENITAL
  45. 45.  CANDIDIASIS  DEL PAÑAL
  46. 46.  MALASSEZIA = PITIRIASIS VERSICOLOR
  47. 47. . . VIRALES . Infecciones de piel
  48. 48.  Rubéola  Varicela  Eritema infeccioso.  Roséola infantum.  Pitiriasis Rosada
  49. 49.  Papilomavirus humano  Herpes simple  Poxavirus
  50. 50. Boca, mano, pie
  51. 51.  VERRUGAS
  52. 52.  Ácido salicílico y láctico  Nitrógeno líquido.  Electrodesecación  Inmunoterapia  Láser  Oclusión con cinta adhesiva
  53. 53.  MOLUSCO CONTAGIOSO
  54. 54.  http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:6U aPqkO0eQYJ:www.sld.cu/galerias/ppt/sitios/pdguanabo/exa men_fisico_general__ii_2_marzo_xx1.ppt+examen+fisico+de +piel+y+faneras&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=ec  http://www.slideshare.net/dratuty/semiologia-piel-y-anexos  Hinojosa Miguel Ángel.- INFECCIONES DE LA PIEL – Abril de 2011  Sánchez Acosta Miguel Gregorio.- Examen físico piel y anexos
  55. 55.  Al nacer: ◦ ¼ longitud del cuerpo ◦ 1/3 de su peso  En el adulto: ◦ 1/8 de la longitud ◦ 1/10 del peso
  56. 56.  Anterior: ◦ 4-6 cm al nacer; cierra a los 7- 19 meses  Posterior ◦ 1-2 cm al nacer; cierra a los 2 meses ◦ El cierre precoz de las fontanelas favorece a deformaciones craneales ◦ El aumento de tamaño de la posterior se ve en hipotiroidismo congénito
  57. 57.  Palpación: ◦ Debe realizarse con el niño sentado ◦ Suturas se palpan como crestas ◦ Deben ser blandas y planas ◦ Si están hundidas puede haber deshidratación ◦ Si protruyen puede existir un aumento de PIC:  Hidrocefalia  Infecciones
  58. 58.  Es posible que los parietales se solapen sobre la sutura sagital al nacimiento normalmente (moldeado)  Se deben inspeccionar las venas del cuero cabelludo: ◦ Su dilatación indica aumento sostenido de la PIC
  59. 59.  Observar la cara frontal y dorsal del cráneo e inspeccionar por asimetrías o anormalidades  Tumefacciones: ◦ Caput succedaneum: región parietooccipital por distensión capilar secundario a rotura de saco amniótico ◦ Cefalohematoma: t. localizada por hemorragia subperióstica en trauma obstétrico. No cruza las suturas. remite a las tres semanas
  60. 60.  Asimetrías: ◦ Normalmente los niños presentan dolicocefalia que se normaliza al 1 o 2 año ◦ Plagiocefalia: niños que se recuestan preferencialmente sobre un lado. Aplanamiento de la región PO. Se normaliza cuando el niños adopta otras posturas o se vuelve más activo.  Pueden existir casos de tortícolis por falta de estimulación del lactante al perdurar la plagiocefalia
  61. 61. Tablas de la Organización Mundial de la Salud http://www.who.int/childgrowth/standards/hc_for_age/en/index .html
  62. 62.  No resulta útil en niños pequeños por presencia de soplo sistólico continuo normal en región temporal  Niños mayores con anemia pueden mostrar soplos craneales  Una fístula arteriovenosa cerebral puede producir un soplo
  63. 63.  Examinación de la cara para descartar síndromes que cursen con deformaciones faciales: ◦ Tomar en cuenta HC: APF, perinatales antropometría, etc. ◦ Tres mecanismos de dismorfogénesis facial  Constricción uterina  Bandas amnióticas o anomalías de tejido fetal  Anomalía intrínseca de cara, cerebro, cabeza
  64. 64.  Percutir mejillas: a nivel del pómulo, por debajo del hueso cigomático, delante del oído, con la punta del dedo índice o medio.  Cuando existe un problema metabólico, se observan gesticulaciones faciales por contracción de músculos faciales ◦ Está presente en tetania hipocalcémica, tétanos y tetania por hiperventilación
  65. 65.  Palpar ganglios linfáticos en el cuello y verificar si hay otras masas  En lactantes debe examinarse en decúbito supino pues el cuello es corto  En niños más grandes debe examinarse sentados  Palpar la clavícula en RN para descartar fractura en el parto
  66. 66. Andrea Jervis
  67. 67.  INSPECCION: ◦ RN  Ojos cerrados, no durante periodos breves de vigilia. ◦ Separar los párpados  cierran con mas fuerza. ◦ Reflejo de parpadeo óptico  luz amortiguada. ◦ Despertar suavemente  apagar la luz  sentarlo  abre los ojos. ◦ Edema por el parto. ◦ Colaboración  Juguetes pequeños de colores ayudan a fijar la vista. ◦ Periodo de alerta  mirar a la cara y seguir una luz brillante
  68. 68. ◦ INSPECCIÓN: ◦ Es posible que le sigan la cara y giren la cabeza 90 grados a cada lado. ◦ Hacia atrás y hacia adelante  abre los párpados de forma espontánea ◦ Movimientos oculares:  Girar lentamente con el bebé en una dirección  abre los ojos  examinar iris, escleróticas, pupilas y los mov. Extraoculares:  los ojos miran en la dirección del giro. Si se deja de mover se mueven en dirección contraria después de algunos mov. nistágmicos.
  69. 69.  ANOMALÍAS  RN que no puede abrir un ojo  ptosis congénita causas:  traumatismos obstétricos (plexo simpático carotídeo cervical por uso de fórceps)  parálisis III par  problemas mecánicos.  No mira ni sigue la cara  sano.  anomalía visual.  Nistagmo que persiste después de unos días o después de girar con el bebé en una posición  mala visión o enf. Del SNC.
  70. 70.  INSPECCION:  Reflejo en ojos de muñeca  10 primeros días, se fijan los ojos  se gira la cabeza sin mover el cuerpo.  Primeros meses de vida  estrabismo.  Explorar anomalías o problemas congénitos en escleróticas, pupilas iris  hermorragias subconjuntivales.  Reaccion pupilar por respuesta a la luz  asimetría inicial en el tamaño pupilar  mejora con el tiempo.
  71. 71.  ANOMALIAS  Estrabismo que persiste mas de 8 meses   debilidad motora ocular u otra anomalías del sistema visual. ◦ Debe ser de tipo permanente y que no sea por el pliegue de la nariz que puede hacernos confundir ya que este es normal.  Colobomas se ven a simple vista.  Manchas de Brushfield  anillo de manchas blancas del iris  sanos  Sd. De Down.
  72. 72.  INSPECCIÓN: ◦ Agudeza visual  no se puede medir reflejos visuales examinan indirectamente la visión (amplia la focalizacion)  Constricción pupilar directa y consensuada.  Reflejo de parpadeo óptico.  Parpadeo en resp. A los mov rápidos de un objeto que se dirige a ellos. ◦ Conjuntivas  tumefacción o enrojecimiento.  Causas  conjuntivis química  nitrato de plata. Actualmente se usa Eritromicina, Streptomicina y Gentamicina.
  73. 73.  ANOMALIAS: ◦ La secreción ocular y el lagrimeo persistente desde el nacimiento  dacriocistitis y obstrucción del conducto nasolagrimal. ◦ Imposibilidad para avanzar en el desarrollo visual  maduración visual tardía. HITOS VISUALES DE LA INFANCIA EDAD SIGNOS Al nacer Parpadeo, mira a la cara. 1 mes Fija los objetos. 1,5-2 meses Movimientos oculares coordinados. 3 meses Convergencia ocular, alcanza objetos. 12 meses Agudeza en torno a 20/50
  74. 74.  EXPLORACIÓN OFTALMOSCÓPICA: ◦ Fondo de ojo  oftalmoscopio 0 dioptrias.  25cm de distancia. ◦ Exploración meticulosa indicada si se advierten anomalias oculares o neurológicas. ◦ Córnea  +20 dioptrías. ◦ Cristalino  +15 dioptrías. ◦ Papila  mas clara con menos pigmentación macular, no reflejo luminoso fóvea  edema raro. ◦ Examinar hemorragias retinianas  pequeñas  RN sanos, partos con ventosa. 2 semanas.  extensas anoxia grave, hematoma subdural, hemorrágia subaracnoidea, o traumatismos graves.
  75. 75.  ANOMALÍAS: ◦ Glaucoma congénito  opacidad córnea ◦ Reflejo luminoso oscuro  cataratas y retinopatía del prematuro. ◦ Reflejo retiniano blanco  patológico  cataratas, desprendimiento de retina, retinoblastoma. ◦ Lesiones retina pigmentadas  RN con toxoplasmosis congénito, citomegalovirus o Rubéola.
  76. 76.  INSPECCIÓN: ◦ Anomalías estructurales  otitis media  sordera ◦ Posición, forma y características del oido  posición orejas en relación ojos. ◦ Conducto auditivo se dirige hacia abajo  tímpano reflejo luminoso difuso. ◦ Los aminoglucosidos pueden causar problemas auditivos. ◦ Reflejo del parpadeo acústico  parpadeo en resp. A sonido estridente  30cm  no corriente de aire  2 a 3 día  habituación.  no es diagnóstica y se les hace a todos.
  77. 77.  INSPECCIÓN: ◦ OTOSCOPÍA:  Permeabilidad del conducto auditivo  membrana enmascarada por unto sebáceo, color gris mate.  ANOMALÍAS: ◦ Orejas pequeñas, deformadas y de implantación baja enfermedades renales. ◦ Orejas fístula  se ve como orificio auricular. ◦ Fosa o lengüeta de piel adelante del trago  carece de significación. ◦ Problemas perinatales que aumentan el riesgo de defectos en la audición  peso < 1.500g, anoxia, tratamiento con medicamentos potencialmente ototóxicos, infecciones congénitas, hiperbilirrubinemia, y meningitis.
  78. 78. ◦ Pistas para la detección  preocupación de los padres por la audición.  retraso del habla  falta de indicadores del desarrollo auditivo. SIGNOS DE QUE UN LACTANTE PUEDE OIR EDAD SIGNO 0-2 meses Respuesta de sobresalto y parpadeo a un ruido repentino. Calma con una voz o música suaves. 2-3 meses Cambios del movimiento corporal en respuesta al sonido. Cambios de la expresión facial ante sonidos familiares. 3-4 meses Giro de los ojos y de la cabeza hacia el sonido. 6-7 meses Giros para escuchar las voces y la conversación
  79. 79.  GUÍA DE EXPLORACION FÍSICA E HISTORIA CLÍNICA, BATES, 10MA EDICIÓN.  TRATADO DE PEDIATRÍA, NELSON, 18 EDICIÓN, VOLUMEN 1, ELSEVIERS SAUNDERS.  http://salud.discapnet.es/Castellano/Salud/Enfer medades/EnfermedadesDiscapacitantes/G/Glauc oma%20Congenito/Paginas/cover%20glaucoma% 20congenito.aspx  http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/en cy/article/003318.htm  http://www.slideshare.net/pediatria/exploracin- fisica-del-recin-nacido
  80. 80.  Verificar tabique nasal en línea media  Permeabilidad de los conductos nasales. Se obstruye suavemente cada orificio nasal manteniendo la boca cerrada. • Atresia de coanas Se hace pasar una sonda hasta llegar a la faringe por cada orificio nasal Niños mayores: Hipertrofia adenoidea ronquidos, resequedad bucal, respiración bucal.
  81. 81. • Palpación de los senos no es útil porque solo existen los senos etmoidales en los recién nacidos. En los niños más grandes se debe palpar los senos paranasales en busca de dolor. • Maxilares: 4 años • Esfenoidales: 6 años • Frontales: 6 o 7 años
  82. 82.  Secreción purulenta y maloliente de un solo lado de la nariz: Objeto extraño  Rinorrea purulenta y cefalea: Sinusitis  Pólipos nasales
  83. 83.  Baja lenguas y linterna.  La boca del recién nacido es edèntula, y la mucosa alveolar suave.  Quistes perlados de retención en crestas alveolares: normales hasta 1 o 2 meses  Petequias en paladar después de nacimiento: normales
  84. 84.  Verificar que el paladar duro se encuentre intacto.  Quistes de Epstein: retención de moco; blanco-amarillentos, línea media del paladar.  Dientes supernumerarios: se recomienda extracción para evitar su aspiración.
  85. 85.  Natales: presentes al momento del nacimiento  Neonatales: Aparecen en las primeras semanas  Erupción dentaria: 6-26 meses (1 por mes) 20 piezas dentarias.  En los niños mayores: ¨caries del biberón¨  Tinción intrínseca: Tetraciclina antes de 8 años  Tinción extrínseca: (reversible) Hierro
  86. 86. LENGUA - Lengua geogràfica - Lengua aframbuesada ( escarlatina) - Lengua sucia ( infecciones vìricas)  Macroglosia: Sd. De Down o Hipotiroidismo.  Manchas de leche: se retiran  Candidiasis: no desaparecen al raspar y tienen fondo eritematoso.
  87. 87.  Protrusión maxilar (sobremordida)  Protrusión mandibular (inframordida)  Succión excesiva del pulgar: mala oclusiòn reversible (6 -7 años)
  88. 88.  Producción de saliva es mucho mayor después de los 3 meses.  Frenillo lingual. (anquiloglosia)
  89. 89.  Faringe se examina mejor cuando el lactante llora.  Es difícil ver las amígdalas.  Baja lenguas produce un reflejo nauseoso.
  90. 90.  Observar tamaño, posición y simetría.  Ùvula bìfida  Crecimiento máximo: entre 8 y 16 años.  Escala 1+ a 4+: tamaño amígdalas.  En los niños suelen presentar criptas con partículas alimentarias en su interior.  Eritema, hipertrofia, exudado.
  91. 91. CAMBIO DE LA VOZ POSIBLE ANOMALÌA HABLA HIPERNASAL HENDIDURA PALATINA SUBMUCOSA VOZ NASAL Y RONQUERA HIPERTROFIA ADENOIDEA VOZ RONCA Y TOS INFECCION VIRICA (CROUP) PATATAS EN LA BOCA AMIGDALITIS
  92. 92. TIPO POSIBLE TRASTORNO ESTRIDENTE AUMENTO DE LA PRESIÒN INTRACRANEAL. LACTANTES DE MADRES ADICTAS A LOS NARCÒTICOS RONCO TETANIA HIPOCALCEMICA O HIPOTIROIDISMO CONGÈNITO ESTRIDOR INSPIRATORIO Y ESPIRATORIO CONTINUO OBSTRUCCION DE VIAS AEREAS ALTAS (POLIPO), LARINGE PEQUEÑA, RETRASO EN EL DESARROLLO DE CARTILAGOS TRAQUEALES (TRAQUEOMALACIA) AUSENCIA DE LLANTO PARÀLISIS DE CUERDAS VOCALES O LESIÒN CEREBRAL PROFUNDA.
  93. 93.  Guía de exploración física e historia clínica. Lynn S. Bickley. 10ma Edición. Editorial Wolters Kluwer. Barcelona-España. 2010  http://www.odontologia- online.com/verarticulo/Dientes_natales_y_neonatales. html.  http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/a rticle/001603.htm  http://3.bp.blogspot.com/_4p5cOoRU6OM/TOasZwm H4eI/AAAAAAAABWg/KiCNJQgcoYc/s400/cronolog%2 5C3%25ADa%2Bpermanente.jpg  http://www.umm.edu/esp_imagepages/17246.htm  http://medicoisssped.blogspot.com/2009/05/fiebre- escarlatina.html
  94. 94.  Más redondeado  Escasa musculatura  Caja torácica osteocartilaginosa  Apéndice xifoides protruye
  95. 95.  Respiraciones y patrones respiratorios ◦ Prematuros (30 – 40) ◦ Respiración periódica (FR cesa por segundos) ◦ Apnea (+20 seg) -----> muerte súbita  Calmar al pequeño: aspecto general, FR, color, componente nasal, ruidos respiratorios audibles
  96. 96.  Buscar aleteo nasal  Observar respiración con boca cerrada  Registrar cualquier gemido, sibilancia audible, falta de ruidos respiratorios (obstrucción)  Paradoja toracoabdominal normal ◦ Signo de Hoover
  97. 97.  Aspecto general: ◦ Incapacidad alimentarse/sonreír ◦ Falta consuelo  FR: taquipnea?  Color: palidez? cianosis?  Componente nasal: aleteo nasal??
  98. 98.  Ruidos respiratorios ◦ Gemido ◦ Sibilancia ◦ Obstrucción ◦ Estridor (LTB, epiglotitis, traqueitis, anillos vasculares, cuerpos extraños)  Trabajo respiratorio: aleteo, gemido, retracciones ◦ Retracciones: supraclavicular, subcostal, intercostal ◦ Ausencia de taquipnea descarta neumonía
  99. 99.  Frémito táctil  Colocar la mano o dedos en cada lado y palpar simetría de las vibraciones  La percusión no ayuda en la lactancia, muestra hiperresonancia
  100. 100.  Los ruidos respiratorios son mas altos y ásperos  Espiratorios nacen de fuente intratorácica  Inspiratorios vía extratorácica  Disminución MV del RN en un lado hace sospechar lesión unilateral (hernia diafragmática congénita)
  101. 101. TECNICA ALTA BAJA Comparar ruidos nariz/estetosc Ruidos idénticos A menudo, ruidos diferentes Aspereza sonidos Ásperos y altos Variable Simetría izq/der Simétricos A menudo , asimétricos
  102. 102. Técnica Alta Baja Comparar los ruidos en distintos lugares (altos o bajos) Ruidos se acentúan cuando el estetosc se desplaza al cuello Ruidos se acentúan en la parte baja del tórax Inspiratorios o espiratorios Casi siempre inspiratorios A menudo, existe una fase espiratoria
  103. 103.  Vesicular  Broncovesicular  Crepitantes (pulmonares)  Sibilancias (menor tamaño AB)  Roncus (obstrucción)
  104. 104.  Mas parecido a adultos  Jugar con el estetoscopio  Aleteo y gemido menos útil
  105. 105. NORMAL CHEYNE STOKES BIOT KUSSMAUL
  106. 106.  Cheyne Stokes: ◦ Se presenta en trastornos circulatorios y del sistema nervioso.  Biot: ◦ Se observa en lesiones del sistema nervioso central.  Kussmaul: ◦ Hiperpnea que se observa en acidosis metabólicas
  107. 107.  LYNN S BICKLEY, GUIA DE EXPLORACIÓN FÍSICA E HISTORÍA CLÍNICA, DECIMA EDICIÓN, EDITORIAL LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, 2009  http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespi ratorio/19ExamenFisico.html
  108. 108.  Inspección Observación del niño en busca de cianosis Examinar mucosas Observar distribución de la cianosis
  109. 109.  Observar los signos generales de salud: estado nutricional, capacidad de respuesta, irritabilidad SIGNOS EXTRACARDIACOS COMUNES EN LACTANTES CON CARDIOPATIAS Mala alimentación Fallo de medro Irritabilidad Taquipnea Hepatomegalia Acropaquias Mal aspecto general Debilidad
  110. 110.  Ayuda a establecer el grado de malestar y a separar las patologías cardíacas de las pulmonares.  Pulmonar: aumento del esfuerzo respiratorio  Cardiacas: taquipnea, pero sin un mayor trabajo respiratorio hasta que la ICC empeore
  111. 111.  Palpación: Examinar los pulsos del r.n. durante la exploración Preferible la palpación del pulso de la A.braquial en lactantes y r.n. que el de la A. radial Palpar ambas arterias temporales delante de la oreja
  112. 112.  Pulso femoral: difícil reconocer en lactantes rechonchos y revoltosos  Pulsos dorsales del pie y tibiales posteriores: difíciles de palpar  En anomalías que afectan el flujo aórtico  Trastornos que se asocian a pulsos llenos: conducto arterial permeable o el tronco arterial
  113. 113.  Palpación de la pared torácica permite examinar los cambios de volumen dentro del corazón  Los frémitos se palpan cuando se produce una turbulencia insuficiente dentro del corazón y de los grandes vasos como para transmitirla a la superficie
  114. 114.  Auscultación: Evaluar el ritmo cardíaco de los lactantes más fácilmente auscultando el corazón que palpando pulsos periféricos Lactantes y niños suelen sufrir una arritmia sinusal: hallazgo benigno Los r.n. presentan extrasístoles A o V que se manifiestan como latidos ¨ausentes¨
  115. 115.  Evaluar 1T y 2T  Los 2T se escuchan en la base por separado, se fusionan en uno solo con la espiración profunda  Desdoblamiento de 2T del r.n. se reconoce si se examina al niño relajado o dormido  La detección del desdoblamiento elimina muchas cardiopatías congénitas graves
  116. 116.  Ruidos protodiastólicos de baja tonalidad  Se auscultan mejor en el borde esternal inferior izquierdo o en la punta  Frecuentes en la infancia y son normales  Reflejan el llenado ventricular rápido
  117. 117.  No suelen auscultarse en la infancia  Son ruidos telediastólicos, de baja frecuencia, que ocurren antes del primer tono  Representan disminución de la distensibilidad ventricular  Sugieren ICC
  118. 118.  Caracterizar los soplos c. de los lactantes y de los niños anotando su localización especifica, cronología, intensidad y cualidad.  Comprobación y confirmación con pruebas de laboratorio, ECG, Rx de tórax o ecocardiograma  Los soplos benignos de la infancia no se asocian a ningún signo patológico  Niños con malformaciones presentan signos y síntomas distintos de un soplo cardiaco, reconocidos por anamnesis o EF
  119. 119.  La mayoria de los niños presenta uno o más soplos cardiacos funcionales benignos antes de hacerse adulto  Importante reconocer los soplos funcionales por sus cualidades específicas más que por su intensidad
  120. 120. Edad Nombre Caracteristicas Descripcion y localizacion Recien nacido Cierre del conducto Pasajero, suave, eyectivo Borde esternal superior izquierdo Desde el nacimiento hasta el 1 er año Soplo periférico de flujo pulmonar Blando, ligeramente explosivo, sistolico. A la izquierda del borde esternal superior izquierdo, en campos pulmonares y axilas
  121. 121.  Niño de 2 años: explorar de pie o sentado en el regazo de la madre, mirando hacia el hombro o sostenido  Brindarles un objeto para que lo sujeten y se mantengan distraídos
  122. 122.  Medir la TA en MS y en uno de los MI a los 3 o 4 años para comprobar si existe una posible coartación de aorta
  123. 123.  Soplos patológicos que denotan cardiopatía pueden manifestarse solo después de la lactancia y durante la infancia  Estenosis aortica  Valvulopatía mitral
  124. 124. Edad habitual Nombre Preescolar o escolar temprana Soplo de Still Preescolar o escolar temprana Zumbido venoso Preescolar y después Soplo carotideo
  125. 125.  Bates: Guía de exploración física e historia clínica, décima edición Lynn S. Bickley
  126. 126.  Posición: Decúbito supino, mientras duerme  Falta de desarrollo de musculatura abdominal ◦ Abdomen protuberante ◦ Peristaltismo visible ◦ Venas abdominales visibles
  127. 127.  Dos arterias de paredes gruesas ◦ Una arteria: considerar anomalías  Una vena de paredes finas (12 del reloj)  Porción cutánea  Porción amniótica ◦ Sustancia gelatinosa dura ◦ Se seca a las 2 semanas  Buscar edema o eritema peri umbilical  Hernias: detectables a las pocas semanas ◦ Hasta 6 cm ◦ Desaparecen antes de los 5 años
  128. 128.  Auscultación: ◦ Sencilla ◦ “Orquesta” de sonidos timpánicos  Incremento en frecuencia o tonalidad: Gastroenteritis u obstrucción  Percusión: ◦ Percusión similar al adulto  Sonidos más timpánicos  Abdomen silencioso, timpánico, distendido, doloroso: peritonitis ◦ Determinar el tamaño de los órganos  Percusión y auscultación simultaneas
  129. 129.  Fácil de palpar ◦ Rodillas elevadas  Hígado: ◦ Comenzar desde abdomen bajo y subir ◦ Borde hepático: 1- 2cm debajo del reborde costal  Bazo: ◦ Se palpa con facilidad ◦ Blando, borde punzante, proyectado hacia abajo ◦ Rara vez mas de 1-2cm debajo del reborde costal  Otros: ◦ Aorta ◦ Riñones ◦ Colon descendente  Fosa iliaca izquierda ◦ Masas
  130. 130.  Bickley, Lynn S., and Peter G. Szilagyi. Bates' Guia De Exploración Física E Historia Clínica. Barcelona: Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Print.
  131. 131.  Decúbito supino  Prominencia o aumento de tamaño normales. Observación.  Escroto relativamente grande.  Erección del pene es normal.
  132. 132.  Prepucio cubre completamente el glande, difícil retracción. Meses o años.  Hipospadias, epispadias
  133. 133.  Tallo del pene, recto o incurvadura  Edema escrotal por estrógenos maternos  Rugosidades escrotales, 40 semanas  Palpar desde el anillo inguinal externo hasta el escroto.  10x15mm  Verificar ubicación de los testículos  3% no se encuentra un testículo, criptorquidia  Mayoría de los casos los dos testículos se encuentran descendidos antes del primer año
  134. 134.  Tumefacción del saco escrotal  Hidroceles, hernian inguinales  Mas en lado derecho  Transiluminación
  135. 135.  Inspección del pene, tamaño muy grande puede indicar trastornos hormonales como tumores hipofisarios o suprarrenales. Andrógenos.  Palpación de testículos. Reflejo cremastérico.  Examinar al paciente sentado, aumentar la presión intraabdominal.
  136. 136.  Testículo doloroso. Epididimitis u orquitis.  Reflejo cremastérico.  Conducto inguinal, hernias. Aumentar la presión abdominal y observar protrusión.
  137. 137.  Palpación escrotal  Tumores de células germinales  Varicocele
  138. 138.  Es importante familiarizarse con la anatomía  Hay que recordar que los genitales de las recién nacidas están estrogenizados por la madre  Los labios mayores y menores de las pequeñas de piel clara son rosados y de las de piel más oscura pueden estar hiperpigmentados
  139. 139.  Puede haber una secreción blanca lechosa y sanguinolenta  Estos fenómenos duran alrededor de un año  Hay que estar atentos a la presencia de genitales ambiguos (hiperplasia suprarrenal congénita)
  140. 140.  Revisar cuidadosamente todas las estructuras: ◦ Tamaño del clítoris ◦ Tamaño de labios mayores y menores ◦ Erupción, hematoma o lesión ◦ Separar los labios con el pulgar en niñas pequeñas ◦ Verificar que el himen tenga una perforación aunque sea pequeña ◦ Las niñas de esta edad no se incomodan con la exploración
  141. 141.  Las adherencias labiales no son frecuentes y se resuelven espontáneamente  Se deben revisar también el orificio uretral y los labios menores
  142. 142.  Las consideraciones especiales en niñas un poco mayores son:  Puede causar ansiedad y traumas psicológicos si no se realiza de manera adecuada  Pero tienen que explorarse  Hay que explicar a la infante lo que se va a hacer  La aparición de vello púbico antes de los 7 años debe considerarse como pubertad precoz y requiere estudios causales
  143. 143.  Después de la lactancia los labios mayores y menores se aplanan y la membrana himenal se torna delgada, traslúcida y vascular.  Las erupciones pueden deberse a sudación, infecciones o irritación física  Es posible examinar a la mayoría de niñas en decúbito prono, en una posición de rana
  144. 144.  Si la niña se resiste se puede sentar a uno de los padres con ella en la camilla o se la sienta en el regazo de la madre para que sea ella la que sostenga de las rodillas a la infante.  Revisión eficiente y sistemática: ◦ Vello púbico ◦ Clítoris ◦ Color y tamaño de labios mayores ◦ Erupción, equímosis u otras lesiónes
  145. 145.  Separar los labios con los dedos o aplicar una tracción suave agarrándolos entre el pulgar y el índice de cada mano para traccionarlos hacia afuera y atrás  Algunas niñas presentan adherencias labiales  SECRECIONES: irritación, cuerpos extraños, vaginitis o enfermedades de transmisión sexual (abuso)
  146. 146.  También la hemorragia debe estudiarse y puede ser causada por irritación, traumatismos accidentales, abuso sexual, cuerpos extraños y tumores. También se debe valorar la presencia de pubertad precoz.  Si son purulentas, profusas y malolientes se deben descartar la presencia de fístulas, abscesos o cuerpos extraños
  147. 147.  Observar otras estructuras anatómicas  Si no se pueden observar los bordes del himen hay que pedir a la niña que respire profundamente para relajar el abdómen  Otra forma útil es que se arrodille en la cama y luego se dirija hacia adelante  También se pueden usar gotas de solución salina para despejar los bordes del himen.
  148. 148.  No hay que tocar los bordes himenales porque es muy molesto antes de la presencia de la protección hormonal.  Signos de estrogenización  Variantes del himen  Higiene íntima (leucorrea)  No es necesario examen con espéculo vaginal
  149. 149.  Cuando la anamnésis da la pauta se debe prestar especial atención al examen físico  Aún en caso de abuso sexual conocido, la mayoría de las exploraciones son normales  Los montículos, colgajos y muescas del himen son variantes normales  El tamaño del orificio vaginal varía con la edad y la técnica de exploración, si los bordes son lisos y sin interrupciones en la mitad inferior es muy probable que sean normales
  150. 150.  Dilatación llamativa e inmediata del ano en posición genupectoral, sin estreñimiento, heces en la bóveda ni enfermedades neurológicas  Muesca o hendidura del himen  Condiloma acuminado en niñas de más de 3 años  Equimosis, abrasiones, laceraciones o mordeduras de la zona genital  Herpes anogenital post neonatal
  151. 151.  Laceraciones, equimosis y cicatrices recientes del himen o de la horquilla posterior  Falta de himen entre las 3 y las 9 (varias posiciones)  Secciones transversales cicatriciales del himen, entre las 3 y las 9  Laceraciones perianales que se extienden hasta el esfinter externo
  152. 152. ESTAR PENDIENTE!! •Infecciones recurrentes en el tracto urinario. •Enfermedades de transmisión sexual. •Ropa interior inexplicablemente manchada o rota. •Sangrados alrededor de la boca, el ano o la vagina (también físuras). •Aumento general de trastornos somáticos tales como: dolores de estómago, cabeza, etc. •Regurgitación o vómito de alimentos (especialmente si el ofensor ha introducido su pene en la boca del niño, niña o del o la adolescente: felattio). •Tono de voz o lenguaje propio de un niño o niña más pequeño. •Dolor en el área de la vagina, el pene o el ano. •Mojarse en la cama (enuresis). •Ensuciarse en la ropa (encopresis). •Brotes o rasguños inexplicables. •Privarse voluntariamente de alimentos. •Comer y luego provocarse el vómito. •Picazón anormal en el pene o la vagina.
  153. 153. Temor a la homofobia en los adolescentes varones (miedo a ser considerados homosexuales, temor y odio hacia los homosexuales) Olor extraño en el área genital. Hallazgo de objetos pequeños en el ano o la vagina del menor. Embarazo temprano de 9 a 14 años particularmente. Dificultad para caminar o sentarse. Vergüenza de su propio cuerpo y resistencia a cambiarse en frente de otros. Los jóvenes varones pueden sentirse atraídos por el fuego y podrían iniciar incendios. Comerse las uñas, los dedos, los labios, hasta romperlos, infectarlos o hacerlos sangrar. Fugarse de los hogares. Adolescentes mujeres que desean casarse jóvenes para salir de sus hogares o situaciones abusivas. Comportamiento muy seductor u obsesivo en relación al sexo, en conversaciones, dibujos, televisión, bromas, películas. Tendencia a abusar sexualmente de parientes o amigos menores en edad. Depresión, pensamientos o tentativas de suicidio. Sentimientos de disociación, es decir, el o la adolescente tiene la sensación de que se está viendo a sí mismo (a) como en un sueño.
  154. 154. TODA NIÑA QUE MANIFIESTE SIGNOS DEBE SER EVALUADA POR UN EXPERTO EN LA MATERIA
  155. 155.  Examen neurológico y del desarrollo- conjunto  En recién nacidos: ◦ Estado de conciencia ◦ Función motora gruesa y fina ◦ Tono motor ◦ Llanto ◦ Reflejos tendinosos profundos ◦ Reflejos primitivos  Sospecha anomalía ◦ Nervios craneales ◦ Función sensitiva ◦ Examen mas detallado
  156. 156.  Irritabilidad extrema  Asimetría de la postura  Extensión de las extremidades  Giro constante de la cabeza a un lado  Opistótonos  Flacidez intensa  Respuesta limitada al dolor
  157. 157.  Cinco sentidos  Habituación a estímulos  Adhesión, vinculo con el cuidador  Autorregulación ante estímulos  Percepción
  158. 158.  Postura en reposo  Resistencia al movimiento  Explorar espasticidad o flacidez
  159. 159.  Movimientos de retirada  Despertar  Expresión facial  No usar agujas
  160. 160.  Vías corticoespinales no totalmente desarrolladas  Utilizar el índice, no martillo.  Reflejo anal- medular  Clono maleolar no sostenido- normal  Clono maleolar sostenido- SNC
  161. 161.  http://www.med.uio.no/english/studies/reso urces/e-learning/pediatrics/videos/physical- examination-and-clinical- skills/Neurological%20examination/Abnormal %20newborn/velgfilm_org.html
  162. 162.  Presentes hasta edades concretas  Alteración: ◦ Faltan cuando deberían estar presentes ◦ Están presentes más de lo habitual ◦ Son asimétricos ◦ Se asocian a posturas extrañas o contorsiones
  163. 163.  Cociente de desarrollo= (edad de desarrollo/edad cronológica) x 100  + 85 normal  70-85: posible retraso  -70: retraso
  164. 164.  Luego de lactancia = que en adulto  Evaluación exige colaboración ◦ Combinar paciencia y juego  Prueba de Denver de evaluación del desarrollo
  165. 165.  Ojos cerrados ◦ Algodón ◦ Cosquillas ◦ NO AGUJAS NI IMPERDIBLES
  166. 166.  Observar al caminar y correr  Buscar asimetría, debilidad, tropiezo innecesario o torpeza.  Un juguete sirve para valorar MS.  Fuerza ◦ Acostarse – levantarse  Se sientan  Flexionan rodillas  Extienden MS a un lado para despegarse del suelo  OJO con preferencia manual
  167. 167.  Igual que en adultos  Enseñar como se usa el martillo  Les gusta sentir la respuesta refleja  Solicitar colaboración, mantener ojos cerrados ◦ Imagina que tiene brazos o piernas muertos  Parálisis cerebral: hipertonía e hiperreflexia
  168. 168.  Mayores de 3 años  Dibujo de un cuadro ▪ Copien objetos ▪ Comenten sus dibujos  Retraso aislado de un aspecto del desarrollo vs. Retrasos más generalizados (más veces trastornos neurológicos generales tipo retraso)
  169. 169.  Dedo nariz  Movimientos alternantes rápidos de las manos o dedos  Mayores de 5 deben separar derecha de izquierda  *TDAH
  170. 170. Nervios Craneales Estrategia I Olfatorio Se puede explorar entre los niños mayores
  171. 171. Nervios Craneales Estrategia II Agudeza visual Optotipos de Snellen a partir de los 3 años Campos visuales como si fuera adulto
  172. 172. Nervios Craneales Estrategia III, IV, VI Movimientos extraoculares Que siga una luz o un juguete
  173. 173. Nervios craneales Estrategia V Motor Juegue con una bola suave de algodón para explorar la sensibilidad Que apriete los dientes y mastique o degluta algún alimento
  174. 174. Nervios Craneales Estrategia VII Facial Que ponga caras o imite. Observe simetría y movimientos faciales
  175. 175. Nervios Craneales Estrategia VIII Auditivo Prueba auditiva a partir de los 4 años. Susurre una palabra orden y haga que la repita
  176. 176. Nervios Craneales Estrategia IX, X Deglución y reflejo nauseoso Saque la lengua completamente o diga ahhh. Observar el movimiento de la uvula y del paladar blando. Explorar reflejo nauseoso
  177. 177. Nervios Craneales Estrategia XI Espinal accesorio Haga que el niño empuje su mano con su cabeza. Haga que el niño se encoja de hombros mientras usted los baja con las manos para ver su fuerza.
  178. 178. Nervios Craneales Estrategia XII Hipogloso Saque la lengua todo lo que pueda
  179. 179.  Abnormal Newborn. University of Oslo. Faculty of medicine. http://www.med.uio.no/english/studies/reso urces/e-learning/pediatrics/videos/physical- examination-and-clinical- skills/Neurological%20examination/Abnormal %20newborn/velgfilm_org.html  Sistema Nervioso. Bates. Guía de exploración física e historia clínica.
  180. 180.  Se pueden ve deformidades importantes como:
  181. 181.  Se debe palpar buscando bulto dolor o crepitación que indique fractura
  182. 182.  Manchas pilosas fositas profundas  Cuando están a 1 cm de la línea media pueden cubrir orificios de fistulas que se extienden hasta el conducto vertebral  NO SONDEE peligro de infección
  183. 183.  Sobretodo la región lumbosacra buscando deformidades vertebrales
  184. 184.  Prueba de Ortolani posterior
  185. 185.  Signo de esta prueba es un movimiento palpable de la cabeza del fémur que regresa a su sitio  Se escucha un sonido metálico cuando la cabeza del fémur que esta detrás del acetábulo entra en el.  Tto temprano mejora y adecuado el pronostico
  186. 186.  La cadera debe permanecer estable  Es positivo si nota que la cabeza del fémur se desliza por fuera del rodete poste4rior del acetábulo  Si observa esto colocar en la posición anterior  este no diagnostica displasia pero si laxitud y una posible displasia  Mayores de 3 meses con la patología pueden ser negativo
  187. 187. Esta se hace para buscar acortamiento del femur después de los 3 meses de edad
  188. 188.  Solo es patológica cuando se asocia a deformidades del pie y las caderas
  189. 189.  Las deformidades verdaderas del pie no regresan a la posición neutra ni cuando se las manipula
  190. 190.  Variaciones normales ◦ pie plano ◦ Elevación del borde interno ◦ Metatarso aducto
  191. 191.  El orden y la postura del examen depende del sexo  Femeninos: si el pediatra es masculino, puede darle más tranquilidad a las adolescentes de mayor edad, si se pone en posición semisentada y explicar bien lo que se va a realzar.
  192. 192.  Estadio del vello púbico: ◦ P1 No existe vello ◦ P2 pequeña cantidad de vello largo y fino, ligeramente pigmentado ◦ P3 pelo más grueso y rizado, visible a distancia
  193. 193. ◦ P4 parecido al adulto, pero no llega a la cara interna de los muslos ◦ P5 tipo adulto, extendiéndose en cantidad a la cara interna de los muslos, y con el límite superior recto
  194. 194.  Inspección - palpación de genitales externos (clítoris, uretra, himen, introito) y valoración de lesiones (úlceras) o exudados anormales
  195. 195.  Examen de genitales internos obligado en: ◦ adolescentes con actividad sexual (anterior o actual), ◦ patología ginecológica, ◦ dolor abdominal de etiología dudosa o disuria inexplicable,  Es aconsejable en mayores de 16 años.
  196. 196.  Estadio de los genitales masculinos. ◦ G1 Prepuberal. Pene, escroto y testículos infantiles (volumen menor de1,5 ml). ◦ G2 Aumento de escroto y testículos (volumen de 1,6 a 5 ml). Pene sin cambios. ◦ G3 Agrandamiento del pene sobretodo en longitud. Volumen testicular 6 a 10 ml.
  197. 197. ◦ G4 El pene aumenta también en diámetro con desarrollo del glande. Sigue el crecimiento del escroto, que tiene una mayor pigmentación, y el del testículo (vol. 12 a 20 ml). ◦ G5 Tipo adulto. Volumen testicular mayor de 20 ml.
  198. 198.  Inspección / palpación de genitales externos y zona inguinal (fimosis, prepucio redundante, varicocele, hernias), y valoración de lesiones y exudados anormales
  199. 199.  Repasar con el adolescente su formación en materia sexual, e instruirle en autoexploración testicular.
  200. 200.  Se debe interrogar acerca de lesiones o dolor ◦ hemorroides internas ◦ prolapso rectal.  Sospechar de cualquier lesión poco habitual a éstas edades (hemorroides, pólipos centinelas).
  201. 201.  Comprobar simetría global.  Test de Adams para columna: ◦ + en visión postero-anterior, deteniéndose a los 45, 70 y 90 grados y complementándola con el escoliómetro (no debe pasar de los 5º) ◦ + en visión lateral, intentando corregir la posible cifosis con hiperextensión torácica
  202. 202.  Es trascendental el diagnóstico prepuberal de cifosis-escoliosis, ya que en el periodo de crecimiento rápido pueden producirse graves descompensaciones.
  203. 203.  Descartar dismetrías utilizando un compás pélvico complementado con alzas de distinto calibre, y haciendo la medición de miembros inferiores (líneas ombligo/maleolo interno y espina iliaca anterosuperior/maleolo interno)
  204. 204.  Movilidad articular, dolor o hipersensibilidad  Desarrollo, tono y fuerza muscular  Rodillas: los "dolores de crecimiento" son un diagnóstico de exclusión ◦ Se debe examinar siempre las caderas cuando exite dolor de rodillas (coxa vara, Perthes, osteoma osteoide ...)  Pies: podoscopio
  205. 205.  Exploración de la marcha siguiendo una línea recta con los ojos abiertos y cerrados, primero con el paso normal, y después de puntillas, sobre los talones y " en tandem "
  206. 206.  La patología neurológica más frecuente en esta edad: ◦ cefaleas vasculares ◦ cefaleas psicosomáticas
  207. 207.  Reflejos superficiales y profundos  Pares craneales  Coordinación estática (Romberg) y dinámica (maniobra dedo/nariz y talón/rodilla)  Fondo de ojo
  208. 208.  TEJIDOS BLANDOS: labios, mucosa yugal, encías, lengua, paladar y suelo de la boca  DIENTES ◦ alteraciones en la erupción, posición y oclusión dentaria ◦ detección de placa bacteriana (eritrosina, Carietest) ◦ instrucción sobre higiene dental ◦ índice CAO (caries, ausentes, obturados) ◦ signos de perimilólisis dental (erosión de esmalte y dentina por el contenido gástrico)  El adolescente es propenso a caries y gingivitis por sus malos hábitos higiénicos y dietéticos. Educaión Dental.
  209. 209.  Las rinitis crónicas de causa médica o por irritantes (tabaco, cocaína...) son los cuadros más frecuentes.  Se debe incluir sistemáticamente la rinoscopía anterior para observación de la mucosa nasal,
  210. 210.  Agudeza visual: Optotipos  Despistaje de ESTRABISMO (reflejo corneal con fuente luminosa a 1 metro, Cover test para visión lejana y cercana, test de Lang)  Visión de los COLORES (atlas de Ishihara)
  211. 211.  diapasón de 128 VD, audiometría tonal, Audioscope  Prevenir al adolescente sobre el efecto del ruido : escuchar música a alto volumen (por encima de los 90 db
  212. 212.  En el adolescente, el examen físico debe ser la prolongación de la entrevista.  Contestar dudas y tranquilizar .  Iniciar la conversación sobre temas íntimos, mientras vamos recorriendo con ellos las distintas partes de su cuerpo.
  213. 213.  LUGAR APARTADO. ◦ Presencia de familiares y/o personal auxiliar. (Decisión del paciente) ◦ Informar de lo que se va a hacer antes de realizarlo.
  214. 214.  UTENSILIOS DE EXPLORACIÓN: ◦ Orquidómetro de Prader ◦ Potente fuente luminosa ◦ Gráficas de desarrollo puberal de Tanner,
  215. 215.  I. INSPECCIÓN GENERAL: Al adolescente no se le inspecciona totalmente desnudo, sino por partes. ◦ Piel, mucosas y faneras. ◦ Actitud
  216. 216.  Crecimiento y estado nutritivo
  217. 217.  II. ADENOPATIAS (supraclaviculares): los tumores son la primera causa médica de mortalidad en el adolescente.  III. CUELLO: Bocio
  218. 218.  V. TÓRAX: ◦ VALORACIÓN RESPIRATORIA: El asma del adolescente tiene mayor gravedad, con un aumento de la mortalidad entre los 10 a 14 años, y la ausencia de crisis no descarta la existencia de broncoespasmo. Espirometría: Función respiratoria
  219. 219. ◦ VALORACIÓN CARDIOCIRCULATORIA: Ruidos añadidos: Clics de expulsión (prolapso valvular mitral) Soplos (aparición reciente) ◦ MAMA: Se vaya explicando lo que hacemos, que todo está dentro de la normalidad (si es cierto), y que apoyemos los comentarios mostrando gráficas del desarrollo puberal. * (VARONES : Ginecomastia puberal; descartar hipogonadismo)
  220. 220.  TABLA TANNER (Completar la inspección y comprobar simetría (puede existir una diferencia inicial  por mayor desarrollo de un lado, que se iguala al final de la evolución)  - Palpación cuidadosa  - Instruir en autoexploración
  221. 221.  VI. ABDOMEN: ◦ Abdomen doloroso en una adolescente sexualmente activa: enfermedad inflamatoria pélvica. ◦ Dolor abdominal recurrente: sospechar organicidad (ej. úlcera péptica, gastritis crónica, e. de Crohn)

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