Farmacología de coagulación
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El documento describe los mecanismos de hemostasia y coagulación sanguínea. La hemostasia involucra la formación rápida de un tapón plaquetario que detiene la hemorragia en segundos a minutos después de un trauma, seguido por la formación de un coagulo y proliferación de tejido fibroso para cerrar el vaso dañado. Los exámenes de laboratorio como el Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPa) y el Tiempo de Protrombina son usados para monitorear la coagulación.
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- 1. Luisa Castillo William Rivera Otilia Tabares Luis Villegas
- 2. Fisiología de la Hemostasia • Prevención de la pérdida de sangre •Reflejos nerviosos •Espasmos miógenos locales •Liberación de factores humorales locales desde tejidos y plaquetas •Agrandamiento plaquetario y formas irregulares •Liberación de gránulos con factores aditivos •Activación de plaquetas próximas = adhesión de más plaquetas •15 a 20 segundos después del trauma grave, 1 a 2 minutos en trauma leve •Invasión por fibroblastos •20 a 60 minutos -> retracción del coagulo = mayor contracción del vaso Espasmo vascular Formación del tapón plaquetario Formación del coagulo Proliferación de tej. fibroso Guyton, Artur C., M.D. Tratado de Fisiología médica, Células sanguíneas, inmunidad y coagulación sanguínea; Hemostasia y coagulación sanguínea , p. 457 ed. Elsevier Masson
- 3. FvW FT FT FT FT IVFT FvW FT FT FT Gac Méd Méx Vol.138 Suplemento No. 1, 2002
- 4. Formación del trombo Hipercoagulabilidad sanguínea Lesión Endotelial Éstasis del flujo sanguíneo TRIADA DE VIRCHOW Custodio Marroquín Jesus A. TROMBOSIS.PPT
- 5. Hiperaguda Aguda Fases Subaguda Step by step
- 6. Exámenes de laboratorio Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) • Valor normal: 24”- 45” Tiempo de Trombina • Valor normal: 16” Tiempo de Protrombina • Valor normal: 12”- 14” http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Em ergencias/purpura.pdf
- 7. Ácido acetilsalicílico Tienopiridinas: Clopidogrel Prasugrel
- 8. ÁCIDO ACETIL SALÍCICO Antiplaquetario económico y eficaz Inhibidor irreversible de la COX Impide síntesis de TXA2 Medicina Interna de Harrison. Antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y fibrinolíticos. Pág. 736
- 9. Bonow O. Robert, Mann L. Douglas, Zipes P. Douglas, Libby Peter. Braunwald's Heart Disease. Cardiolvascular Medicine. 9th edition. CHAPTER 87 Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis, and Cardiovascular Disease Ed. Elsevier. 2012. Pág. 1854.
- 10. Indicaciones Prevención accidentes trombóticos arteriales Alteraciones vasculares cerebrales Procesos coronarios Vasculopatías periféricas Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 773.
- 11. Dosis INFARTO: • 300 mg carga inicia, 100 mg/ día • Stent medicado – ASA + Clopidogrel; 6 meses • Stent no medicado – ASA + Clopidogrel; 1 año
- 12. Luisa Castillo William Rivera Otilia Tabares Luis Villegas
- 14. Farmacocinética
- 15. Efectos secundarios Dispepsia, gastritis erosiva Hemorragia Sobredosis: hepatotóxica y nefrotóxica Medicina Interna de Harrison. Antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y fibrinolíticos. Pág. 741
- 16. TIENOPIRIDINAS Tienopiridinas Primera generación Ticlopidina Segunda generación Clopidogrel (PLAVIX) Tercera generación Prasugrel
- 17. CLOPIDOGREL Mecanismo de acción AMPc P2Y12 CLOPIDOGREL ADP GP IIb/IIIa PLAQUETA
- 18. Farmacocinética Se administra por vía oral Absorción rápida en el tracto gastrointestinal alto El clopidogrel es una prodroga Eliminación por las heces y la orina Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H
- 19. Farmacocinética METABOLISMO HEPÁTICO:primer paso - inactivación - hidrólisis por estearasas -85% del medicamento El 15% -activado durante 2 pasos de oxidación a nivel hepático por varias CYPs (más importante el CYPC219). Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H
- 20. Indicaciones Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H
- 21. Dosis 300 mg V.O en pacientes en manejo médico De mantenimiento 75 mg/día mas aspirina Regla de las 4 tabletas • En el hospital Universitario del caribe: * Clopidogrel: 300 mg carga inicial • 300 mg de ASA + 300 mg de Clopidogrel Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H
- 22. PRASUGREL Prodroga Inhibidor irreversible del receptor P2Y12 Concentración y potencia mayor que Clopidogrel Inicio de acción rápido: 30 a 60 min In vivo es metabolizada a R- 99224-138727, específico por P2Y12. Vía de administración: Oral Mendoza Góez, Luis . Farmacología cardiovascular . Farmacología de la coagulación. Alpha editores. Cartagena de Indias 2011. pag, 227.
- 23. Indicaciones Síndrome coronario agudo Angina inestable Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST Infarto del miocardio con elevación del segmento ST • Sometidos a intervención coronaria percutánea primaria o aplazada Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H
- 24. DOSIS Dosis única de carga : 60 mg 10 mg al día + ASA diariamente de 75 mg a 325 mg
- 25. PARENTERALES Heparina ORALES Warfarina BIOLÓGICOS
- 26. HEPARINAS Biología virtual, 1.1.2.4. MUCOPOLISACÁRIDOS O GLUCOSAMINOGLUCANOS, Universidad Nacional de Colombia, http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/ciencias/2000024/lecciones/cap01/01_01_06.htm
- 27. HEPARINA NO FRACCIONADA Mecanismo de Acción AT-III Trombina AT-III HNF HNF Xa 1.600 Da TromXabina Medicina interna de Harrison 17. Edición Parte 6, Oncología y Hematología Mendoza Góez. Luis, Farmacología Cardiovascular , Farmacología delacoagulación
- 28. Vías de administración Vía Subcutánea Vía Intravenosa Cálcica Heparina sódica UNIÓN A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS UNIÓN A PROTEÍNAS FIJADORAS DE HEPARINA Variables de persona a persona Vigilancia Reduce el efecto anticoagulante Medicina interna de Harrison 17. Edición Parte 6, Oncología y Hematología
- 29. METABOLISMO Rápido Células endoteliales Macrófagos Lento De acuerdo con la concentración Metabolismo renal Farmacocinética DEPURACIÓN Por despolimerización intracelular Moléculas más grandes depuran más rápido Mendoza Góez. Luis, Farmacología Cardiovascular , Farmacología de la coagulación
- 30. • Sensibilidad varía dependiendo del coagulómetro • Se establece intervalo terapéutico • Debe medirse 6 horas después del bolo de HNF • 25% de ptes son resistentes a la heparina (>35000 U/día), mejor vigilancia con antifactor Xa TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA ACTIVADA (aPPT) • Concentración de heparina entre0.3 y 0.7 CONCENTRACIÓN DE ANTIFACTOR Xa Vigilancia Medicina interna de Harrison 17. Edición Parte 6, Oncología y Hematología
- 31. Dosificación NO STEMI 60-70 U/kg (máximo 5.000 U) y 12-15 U/kg/h (máximo 1.000 U/h) STEMI 60 U/kg (máximo 4.000 U) y 12 U/kg/h (máximo 1.000 U/h) TEV bolo de 80 U/kg e infusión de 18 U/kg/h PCI 70 +inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, con bolos adicionales para mantener el tiempo de coagulación activado (ACT) > 200 segundos El rango terapéutico del PTTa tradicionalmente recomendado ha sido de 1.5 a 2.5 Mendoza Góez. Luis, Farmacología Cardiovascular , Farmacología delacoagulación
- 32. Efectos secundarios HEMORRAGIAS TROMBOCITOPENIA OSTEOPOROSIS NECROSIS DÉRMICA INHIBICIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE ALDOSTERONA
- 33. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR HBPM Despolimerización de HNF 1/3 de HNF • La distribución de su peso molecular varía y causa diferencias en la relación de su actividad inhibitoria anti-IIa/anti-Xa
- 35. No son clínicamente intercambiables Menor grado de unión a las proteínas y células. Efecto anticoagulante por activación de la AT a través de una secuencia única de pentasacárido. HNF: relación anti-IIa/anti-Xa 1:1 HBPM: relación 2:1 - 4:1 y una respuesta anticoagulante más predecible. HBPM tienen un menor riesgo de HIT y de osteopenia.
- 36. Se administran por vía SC Tromboprofilaxis No requieren monitoreo de laboratorio Pacientes con un peso >150 kg o un IMC > 50 kg/m2, medir la dosis ajustada al peso por la actividad anti-factor Xa
- 37. En una ocasión para descartar una sobredosificación, y realizar la tromboprofilaxis con dosis ajustadas al peso o con un incremento de un 25% de la dosis fija para evitar una subdosificación En pacientes con una depuración de creatinina < 30 ml/min se recomienda utilizar preferentemente HNF; si se utiliza una HBPM, se recomienda disminuir la dosis un 50%.
- 38. Dosificación • Heparina fraccionada o de bajo peso molecular • Enoxaparina: 1mg/Kg/12 horas subcutánea • Dalteparina: pacientes oncológicos 150 UI/Kg/ 12 h subcutánea >75 años, TFG <30 ml/min 75%
- 39. WARFARINA Antagonista de la vitamina K • Derivado de la cumarina Inhiben síntesis de factores II, VII, IX y X • Inhiben síntesis de proteínas C y S Medicina Interna de Harrison. Antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y fibrinolíticos. Pág. 741
- 40. Mecanismo de acción Bonow O. Robert, Mann L. Douglas, Zipes P. Douglas, Libby Peter. Braunwald's Heart Disease. Cardiolvascular Medicine. 9th edition. CHAPTER 87 Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis, and Cardiovascular Disease Ed. Elsevier. 2012. Pág. 1861.
- 41. Indicaciones Tratamiento y prevención de la TVP y EP Embolia cerebral en enfermedades cardíacas Reemplazo de válvula cardíaca Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 780 – 781..
- 42. Dosis 1 dosis 5mg/día, reajusta INR
- 43. Farmacocinética Absorción casi completa en 3-6 horas PUP: 97% Atraviesa barrera transplacentaria y por leche materna Se biotransforma en el hígado Derivados hidroxilados se eliminan por orina Semivida: 44 horas Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 779..
- 44. Efectos secundarios Interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas medicamentosas y corporales con los anticoagulantes orales Tiempo de protrombina aumentado Tiempo de protrombina disminuido Farmacocinética Farmacodinámica Farmacocinética Farmacodinámica Amiodarona Medicamentos Cimetidina Ácido acetilsalicílico Disulfiram Cefalosporinas de Metronidazol tercera generación Fluconazol Heparina Fenilbutazona Sulfinpirazona Trimetroprim-sulfametaxol Factores corporales Enfermedad hepática Hipertiroidismo Barbitúricos Colestiramina Rifampicina Medicamentos Diuréticos Vitamina K Factores corporales Resistencia hereditaria Hipotiroidismo Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 779..
- 45. Reversión Vitamina K Plasma fresco congelado Concentrados de protrombina Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 779..
- 47. ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO Alteplasa Se fija a la fibrina del trombo y convierte el plasminógeno atrapado en plasmina, lo que ocasiona una fibrinólisis local con una proteólisis sistémica muy limitada. • Tras una dosis de 100mg = Fibrinogrno circulante de un 16 a 35% • Semi-vida inicial de menos de 5 minutos Indicaciones : Tratamiento trombolítico en IAM, embolia pulmonar, Ictus isquemico agudo y Tratamiento trombolitico de dispositivos de acceso venoso central ocluidos
- 48. ESTREPTOCINASA Forma complejo estequiométrico 1:1 con el plasminógeno • Expone sus sitio activo Activa moléculas de plasminógeno en plasmina • Se supera a la antiplasmina α2
- 49. Mecanismo de acción Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 779.. Bonow O. Robert, Mann L. Douglas, Zipes P. Douglas, Libby Peter. Braunwald's Heart Disease. Cardiolvascular Medicine. 9th edition. CHAPTER 87 Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis, and Cardiovascular Disease Ed. Elsevier. 2012. Pág. 1861.
- 50. Indicaciones Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica Trombosis venosa profunda Tromboflebitis ascendente IAM Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I., Leza J., Moro M., Portolés A. Velásquez Farmacología básica y clínica. 18ª edición. Editorial médica panamericana. Farmacología de las trombosis y la hemostasia. Pág. . 779..KATZUNG
- 51. Dosis • Estreptoquinasa • Infarto 1 ampolla en media hora • La ampolla tiene 1.500.000 U • Se usan en las primeras 6 horas • Alteplasa • 0,9 mg/Kg = 10% de la dosis máxima • Anticoagulación en fibrilación auricular • CHADS – CHADS 2 modificada • En Trombo embolismo venoso siempre se anticoagula • En angina con elevación del ST con dolor precordial se hace fibrinólisis • Nuevo medicamento • No POS • Rivarozaban anticoagulante de poco uso
- 52. Farmacocinética Fase rápida Inactivación por Ac específicos Vd: 4 minutos Fase lenta Unión a plasminógeno Vd: 30 minutos Mendoza Góez Luís. Farmacología cardiovascular. Farmacología de la coagulación. Alpha editores. Cartagena de indias. 2011. Pág. 251.
- 53. Efectos secundarios Hemorragia Hipotensión arterial Reacciones alérgicas Efectos colinérgicos Reacciones sicóticas Nefritis Mendoza Góez Luís. Farmacología cardiovascular. Farmacología de la coagulación. Alpha editores. Cartagena de indias. 2011. Pág. 251.
Editor's Notes
- Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) Valora la cascada intrínseca y vía final común, valor normal: 24”- 45”. Sensible a todos los factores excepto al VII y XIII. Es muy útil para valorar deficiencias de factores VIII y IX en las Hemofilias - Tiempo de trombina: Para estudiar la formación de fibrina, depende de la cantidad y calidad del fibrinógeno y de la existencia de antitrombinas en el plasma, valor normal: 16”. Un exceso en el tiempo indica: - Antitrombina anormal o terapéutica (heparinas). - Hipofibrinogenemia. - Disfibrinogenemia. En la fibrinólisis los fragmentos de fibrinógeno (PDF) se comportan como antitrombinas anormales. - Tiempo de protrombina: (tiempo de Quick) valor normal: 12”- 14”. Valora vía extrínseca y vía final común.
- agentes antiplaquetarios derivados de las tienopiridinas que inhiben la agregación plaquetaria inducida por el ADP, por lo que constituyen una eficaz alternativa a la aspirina en caso de contraindicaciones para ésta
- -Consiste en una inhibicion especifica de la union de ADP a su receptor P2Y12, disminuyendo las concentraciones citoplasmaticas de AMPc. De esta manera la activación del complejo glicoproteico GIIb/IIIa resulta alterada. Es una union de manera irreversible y no es competitiva Ejerce su efecto antiagregante durante la vida media de la plaqueta o sea, 7 a 10 dias.
- Son profármacos y por ello deben ser metabolizados por el hígado (por el citocromo hepático P450, CYP3A4) para convertirse en fármacos activos con propiedades antiplaquetarias. el clopidogrel se administra por vía oral
- -sufre un primer paso de inactivación debido a hidrólisis por estearasas de un 85% del medicamento absorbido antes de llegar al hígado. El 15% restante es activado durante 2 pasos de oxidación a nivel hepático, en el citocromo P450 mediante varias CYPs (siendo la más importante el CYPC219). - El principal metabolito formado (SR 26334) es activo y a el se la atribuye el efecto antiagregante plaquetario del clopidogrel in vivo (que es inactivo). Este efecto es aproximadamente 8- 10 veces mas potente que el de la ticlopidina.
- Regla de las 4 tabletas: Para los pacientes que les han hecho bypass. La dosis de clopidogrel recomendada es de 300 mg ( 4 tabletas de 75 mg) en pacientes de manejo medico, el cual obtiene su efecto despues de 6 horas de administrado, 600 mg ( 4 tabletas de 150 mg) em aquellos que van a ser smetidos a intervencionismo percutaneo cardiovascular, com efecto despue de dos horas y uma dosis de mantenimiento de 75 mg al dia.
- L inicial es la de 60 ya despues se administra la de 10 + asa
- Los antigoagulantes son compuestos con capacidad de inhibir la fase plasmática de la coagulación. En términos generales, se distiguen
- Polisacaridos con unidades D-glucosamina sulfatada y ácido D-glucurónico Carácter fuertemente ácido y carga altamente negativa (dado por los enlaces tipo sulfamínico) Ácido sulfamínico responsable de la capacidad anticoagulante (entre más átomos azufre, más anticoagulante)
- La heparina no fraccionada (con un peso molecular de 1.600 Da. Actúa como anticoagulante indirecto) actúa sobre los factores de coagulación de serina proteasa (destacados en rojo pálido), principalmente los factores Xa y Trombina. Actúa como anticoagulante indirecto que requiere antitrombina III (sintetizada en el higado) como cofactor, al unirse a la AT-III pasa de ser un inhibidor lento a un inhibidos rápido de trombina EXPLICACIÓN DEL GRAFICO DE LA DERECHA La uniín de ha heparina no fraccionada alcomplejo antitrombina III induce un cambio estructural que la hace más accesible a la proteasa, una vez formado el complejo trombina-antitrombina-heparina esta es liberada para inhibir las otras proteínas de coagulación (las que estan en el grafico de la inz en rosadito), solo la tercera parte de la heparina logra el efecto anticoagulante esperado. Con la inhibición de la trombina no solo se previene la formación de fibrina, sino la activación de los factores V y VIII que dependen de la trombina en la cascada.
- NO SE ABSORBEN POR VÍA ORAL!!!
- -Después de la administración de una dosis de 100 mg de alteplasa, se produce un descenso del fibrinógeno circulante de un 16 a un 35%. -con una semi-vida inicial de menos de 5 minutos. - Indicaciones : Tratamiento trombolítico en IAM, embolia pulmonar, Ictus isquemico agudo y Tratamiento trombolitico de dispositivos de acceso venoso central ocluidos