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Factores pronósticos y predictivos

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Factores pronósticos y predictivos

  1. 1. FACTORES PRONOSTICOS Y PREDICTIVOS DEL CANCER Cátedra de Anatomía Patológica Facultad de Medicina - UNT Dra. Marcela Ortiz Mayor
  2. 2. Objetivos <ul><li>Definir factores pronósticos del cáncer y factores predictivos de terapéutica </li></ul><ul><li>Analizar los factores dependientes de la anatomía patológica. </li></ul><ul><li>Considerar el abordaje interdisciplinario. </li></ul>
  3. 3. Factores pronósticos <ul><li>Son los elementos anatomo-clínicos que ayudan a determinar el comportamiento biológico de una neoplasia maligna en un paciente dado </li></ul><ul><li>Se pronostica: sobrevida y recidiva </li></ul><ul><li>Ayudan a adecuar el arsenal terapéutico </li></ul>
  4. 4. Factores pronósticos y predictivos <ul><li>Dependientes del paciente </li></ul><ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Sexo </li></ul><ul><li>Estado clínico </li></ul><ul><li>Estado inmunológico </li></ul>Dependientes del Tumor <ul><li>Marcadores tradicionales </li></ul><ul><ul><li>Tipo y subtipo </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado de diferenciación tumoral </li></ul></ul><ul><ul><li>Estadio </li></ul></ul><ul><li>Marcadores predictivos de terapéutica </li></ul>
  5. 5. Neoplasias Malignas <ul><li>Marcadores Tradicionales de pronóstico: </li></ul><ul><li>Siempre </li></ul><ul><li>Marcadores predictivos: </li></ul><ul><li>En determinados casos y en general integrados a la clínica y a la histología </li></ul>
  6. 6. Marcadores tradicionales de pronóstico Tipo y subtipo
  7. 9. Marcadores Tradicionales de Pronóstico Tipo y Subtipo <ul><li>Guía la búsqueda de los otros factores pronósticos y predictivos. </li></ul><ul><li>Siempre se debe consignar el tipo </li></ul><ul><li>El subtipo es importante en determinadas neoplasias. Ej.: , Piel, Tiroides, Neoplasias hemolinfoides (linfomas y Leucemias) Mama, Pulmón, Tumores testiculares y ováricos </li></ul><ul><li>En estos casos la tipificación de la neoplasia es la base de cualquier conducta terapéutica </li></ul>
  8. 10. Marcadores Tradicionales de Pronóstico Tipo y Subtipo <ul><li>En estos casos la tipificación de la neoplasia es la base de cualquier conducta terapéutica </li></ul>
  9. 11. Cáncer de piel no melanoma <ul><li>Carcinoma de células basales </li></ul><ul><li>El más frecuente de todos los cánceres, en àreas expuestas </li></ul><ul><li>Localmente agresivos – no dan metástasis </li></ul><ul><li>Su agresividad también varía de acuerdo a la localización : más agresivo vecino a orificios </li></ul><ul><li>Subtipos: superficial, multicéntrico, nodular, esclerodermiforme </li></ul>
  10. 12. Carcinoma de células basales
  11. 13. Carcinoma de células basales
  12. 14. Cáncer de piel no melanoma <ul><li>Carcinoma de células escamosas : en piel y mucosas, la variante clásica generalmente da metástasis linfática </li></ul><ul><li>Subtipos: clásico, verrucoso(sobre todo en planta de pie, boca y genitales externos), de células afusadas, etc. </li></ul><ul><li>Se origina muchas veces a partir de condiciones y lesiones precursoras: actínicas, inflamaciones crónicas, lesiones virales. </li></ul>
  13. 15. Carcinoma de células escamosas
  14. 16. Carcinoma de células escamosas
  15. 17. Carcinoma de células escamosas Variante Clásica (Subtipo)
  16. 18. Carcinoma de células escamosas Variante Clásica (Subtipo)
  17. 19. Carcinoma Verrucoso (Subtipo)
  18. 20. CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES Caracteres Clínico-Biológicos <ul><li>Edad: Mujeres jóvenes y niños </li></ul><ul><li>Antecedentes de radiación cervical previa </li></ul><ul><li>Diseminación linfática locorregional </li></ul><ul><li>4-7% metástasis fuera del cuello </li></ul><ul><li>Sobrevida del 90% a los 20 años </li></ul><ul><li>Oncogenes: ret y trk </li></ul>Cátedra de Anatomía Patológica – Facultad de Medicina - UNT
  19. 21. Carcinoma Papilar
  20. 22. Carcinoma Folicular Invasión Difusa
  21. 23. Carcinoma Anaplásico
  22. 24. Caracteres Clínico-Biológicos <ul><li>Alta agresividad: máxima sobrevida de 6 meses </li></ul><ul><li>Ley de la triple D: disnea, disfagia, disfonía </li></ul><ul><li>Zona de endemia: asociado a bocio coloide </li></ul><ul><li>Mujeres mayores de 60 años </li></ul><ul><li>Oncogen: p53 </li></ul>CARCINOMA ANAPLÁSICO DE TIROIDES Cátedra de Anatomía Patológica – Facultad de Medicina - UNT
  23. 25. CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES Caracteres Clínico-Biológicos <ul><li>Endémico, áreas yodo-deprimidas </li></ul><ul><li>Ambos sexos, edad media </li></ul><ul><li>Nódulo único </li></ul><ul><li>Diseminación por vía sanguínea </li></ul><ul><li>Metástasis: hueso, pulmón, cerebro, hígado </li></ul><ul><li>Sobrevida: en invasión mínima es alta </li></ul><ul><li>Oncogen: ras </li></ul>Cátedra de Anatomía Patológica – Facultad de Medicina - UNT
  24. 26. NEOPLASIAS TIROIDEAS MALIGNAS FACTORES PRONÓSTICOS <ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Sexo </li></ul><ul><li>Tipo y subtipo histológico </li></ul><ul><li>Tamaño tumoral </li></ul><ul><li>Extensión </li></ul>Cátedra de Anatomía Patológica – Facultad de Medicina - UNT
  25. 29. Tipo y subtipo histológico <ul><li>Un ejemplo de neoplasia maligna donde el tipo histológico marca directamente su conducta biológica son los Linfomas </li></ul>
  26. 30. Linfomas <ul><li>Neoplasias malignas del tejido Linfoide que se presentan clínicamente como masa tumoral </li></ul><ul><li>Pueden ser nodales o extranodales </li></ul><ul><li>Se clasifican en Linfomas de Hodgkin y Linfomas No Hodgkin </li></ul>
  27. 31. DIAGNÓSTICO: MORFOLOGÍA CD 30 CD 15
  28. 32. Linfoma MALT Extranodal Baja Agresividad
  29. 33. <ul><li>Varón, 62 años </li></ul><ul><li>Nódulo axilar de crecimiento rápido </li></ul>Diagnóstico: Linfoma Difuso de Célula Grande B PCR CD 20
  30. 34. AGRESIVIDAD BIOLÓGICA Cogliatti SB, Schmid. Swiss Med Wkly. 2002 Dec 14;132(43-44): 607-17 INDOLENTES AGRESIVOS ALTAMENTE AGRESIVOS PROTOTIPOS L. Folicular L. Linfocítico cél. peq. Extranodal: MALT L. Dif. cél. grande B L. cél. perif. T Burkitt L. Linfoblástico EDAD Adultos Mayores Cualquier edad Niños y jóvenes ÍNDICE DE CRECIMIENTO Lento Rápido Muy rápido
  31. 35. AGRESIVIDAD BIOLÓGICA Cogliatti SB, Schmid. Swiss Med Wkly. 2002 Dec 14;132(43-44): 607-17 INDOLENTES AGRESIVOS ALTAMENTE AGRESIVOS ESTADÍO A LA PRESENTACIÓN Avanzado Variable Variable EVOLUCIÓN NATURAL Varios años 1-2 años Semanas a meses SOBREVIDA CON TRATAMIENTO 10-15 años 70-80% remisión completa 70% remisión completa (c/Tto. agresivo)
  32. 36. Marcadores tradicionales de Pronóstico Grado de diferenciación tumoral
  33. 40. Grado de diferenciación tumoral <ul><li>Grado en que una neoplasia maligna se asemeja al tejido que le dio origen, cuanto más parecido más diferenciado. </li></ul><ul><li>Tiene en general implicancias pronósticas y terapéuticas . </li></ul><ul><li>Sobre todo en : </li></ul><ul><li>Mama </li></ul><ul><li>Tumores del sistema nervioso: Gliomas, meningiomas </li></ul><ul><li>Sarcomas </li></ul>
  34. 41. Grado de diferenciación tumoral <ul><li>Diferentes sistemas de gradación de acuerdo al órgano o tejido </li></ul><ul><li>Carcinomas: La mayoría se basa en: criterios nucleares y tisulares </li></ul><ul><li>Excepción: </li></ul><ul><li>Adenocarcinoma de Colon: sólo arquitectural (% de glándulas) </li></ul><ul><li>Adenocarcinoma de Próstata: arquitectural(Score de Gleason) </li></ul><ul><li>Carcinoma renal: sólo nuclear(Grados de Fuhrman) </li></ul>
  35. 42. Grado de diferenciación tumoral <ul><li>Carcinomas </li></ul><ul><li>Diferenciación histológica </li></ul><ul><li>Pleomorfismo nuclear </li></ul><ul><li>Índice mitótico </li></ul>
  36. 43. Grado de diferenciación tumoral <ul><li>Grado histológico: </li></ul><ul><li>Adenocarcinomas: % de glándulas </li></ul><ul><li>Carcinomas de células escamosas:% de queratinización </li></ul><ul><li>Carcinomas transicionales: % de disposición papilar y mantenimiento de la polaridad </li></ul>
  37. 44. Adenocarcinoma bien diferenciado
  38. 45. Adenocarcinoma moderadamente diferenciado
  39. 46. Adenocarcinoma poco diferenciado
  40. 47. GRADO NUCLEAR <ul><li>Criterios cuantitativos: </li></ul><ul><ul><ul><li>Tamaño nuclear – A veces se tiene en cuenta el tamaño nucleolar (carcinoma renal) </li></ul></ul></ul><ul><li>Criterios cualitativos: </li></ul><ul><ul><ul><li>Pleomorfismo nuclear (anisocariosis – poiquilocariosis) </li></ul></ul></ul>
  41. 48. Grado Nuclear I
  42. 49. Grado Nuclear I
  43. 50. Grado Nuclear II
  44. 51. Grado Nuclear III
  45. 52. Grado Nuclear III
  46. 53. Indice Mitótico <ul><li>Para el contaje se tiene en cuenta las figuras mitóticas normales y anormales. </li></ul><ul><li>Se tiene en cuenta el número de mitosis por campo de gran aumento (en 10 campos: carcinomas – en 50 campos: sarcomas) </li></ul>
  47. 54. Indice Mitótico alto
  48. 55. Grados de diferenciación tumoral en los sarcomas <ul><li>Diferenciación celular (cuánto se asemeja a una determinada célula: muscular, nerviosa , adiposa, etc.) </li></ul><ul><li>Índice mitótico: se deben contar 50 campos de gran aumento </li></ul><ul><li>Porcentaje de Necrosis </li></ul><ul><li>Es fundamental establecer el grado, salvo en aquellos cuyo nombre conlleva ya el grado de agresividad (Liposarcoma pleomorfico) </li></ul>
  49. 56. Grados de diferenciación tumoral en los sarcomas <ul><li>Es fundamental establecer el grado, salvo en aquellos cuyo nombre conlleva ya el grado de agresividad (Liposarcoma pleomórfico) </li></ul>
  50. 58. Liposarcoma pleomórfico, de alta gresividad Tumor maligno de la vaina nerviosa periférica: variable agresividad. Se debe consignar grado
  51. 59. Marcadores tradicionales de pronóstico Estadificación
  52. 61. Estadificación Oncológica <ul><li>Establecer el estadio en una neoplasia maligna es determinar el grado de invasión local y a distancia de la misma. </li></ul>
  53. 62. Estadificación Oncológica <ul><li>Criterios clínicos </li></ul><ul><li>Criterios quirúrgicos </li></ul><ul><li>Criterios anatomopatológicos </li></ul><ul><li>Criterios analíticos </li></ul><ul><li>Criterios imagenológicos </li></ul><ul><li>Criterios endoscópicos </li></ul>
  54. 63. Estadificación <ul><li>Sistema TNM (UICC): </li></ul><ul><li>sistema universal para la descripción de la extensión anatómica de la enfermedad neoplásica </li></ul><ul><li>T: Tumor primario –Tamaño y/o extensión </li></ul><ul><li>N: Ausencia o presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales </li></ul><ul><li>M: Ausencia o presencia de metástasis a distancia </li></ul>
  55. 64. Estadificación <ul><li>Fundamental en todas las neoplasias, más importante que cualquier otro factor en: </li></ul><ul><li>Cuello uterino </li></ul><ul><li>Colon </li></ul><ul><li>Melanoma </li></ul><ul><li>También mama, pulmón, endometrio, linfomas. </li></ul><ul><li>Se toman decisiones terapéuticas en base a la estadificación (prequirúrgica o intraquirúrgica) </li></ul>
  56. 65. Carcinoma de cuello uterino. Propagación
  57. 67. Melanoma extensivo superficial
  58. 68. Melanoma nodular
  59. 69. Melanoma - Estadificación
  60. 71. ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA
  61. 74. Carcinoma Folicular Invasión Vascular
  62. 76. ESTADIFICACIÓN La biopsia de Medula osea es de rigor en todo linfoma antes de establecer el tratamiento Ann Arbor. TNM Atlas. UICC-AJCC 2002
  63. 77. Marcadores tradicionales de pronóstico <ul><li>Se establecen por consenso en base a investigaciones clínicas, generalmente estudios multicéntricos. </li></ul><ul><li>De ellos surgen los protocolos para cada órgano o tumor específico con todos los elementos que el patólogo debe consignar , estableciendo de acuerdo al caso el tipo, subtipo, grado de diferenciación y muy particularmente el estadío </li></ul>
  64. 78. Marcadores tradicionales de pronóstico <ul><li>Para establecerlos es fundamental </li></ul><ul><li>La correlación anatomo-clínica ( a veces en quirófano) </li></ul><ul><li>Una detallada descripción macroscópica :observar- medir </li></ul><ul><li>Una selección apropiada de tacos </li></ul><ul><li>Conocimiento de los parámetros histológicos a consignar con técnicas de rutina (H y E) </li></ul><ul><li>A veces técnicas especiales : inmunohistoquímica – citometría de flujo- técnicas citogenéticas y moleculares </li></ul>
  65. 79. Marcadores tradicionales de pronóstico <ul><li>Para establecerlos es fundamental </li></ul><ul><li>Conocimiento de los parámetros histológicos a consignar con técnicas de rutina (H y E) </li></ul><ul><li>A veces técnicas especiales : </li></ul><ul><li>inmunohistoquímica: en cáncer oculto y tipificación en general. También para grado (Ki-67) </li></ul><ul><li>citometría de flujo: fenotipo de leucemias </li></ul><ul><li>técnicas citogenéticas y moleculares: cromosoma filadelfia </li></ul>
  66. 80. Factores pronósticos y predictivos <ul><li>Dependientes del paciente </li></ul><ul><li>Edad </li></ul><ul><li>Sexo </li></ul><ul><li>Estado inmunológico </li></ul>Dependientes del Tumor <ul><li>Marcadores tradicionales </li></ul><ul><ul><li>Tipo y subtipo </li></ul></ul><ul><ul><li>Grado de diferenciación tumoral </li></ul></ul><ul><ul><li>Estadio </li></ul></ul><ul><li>Marcadores predictivos de terapéutica </li></ul>
  67. 81. Factores Predictivos <ul><li>Permiten la estratificación de los pacientes para su tratamiento </li></ul><ul><li>Basados en la detección de características moleculares y/o alteraciones genéticas que no son advertidas morfológicamente </li></ul><ul><li>Algunos son también marcadores de pronóstico </li></ul>
  68. 82. Cambios moleculares básicos que determinan el fenotipo neoplásico <ul><li>Autosuficiencia en las señales de crecimiento </li></ul><ul><li>Falta de sensibilidad a las señales inhibidoras de crecimiento </li></ul><ul><li>Evasión de la apoptosis </li></ul><ul><li>Defectos en la reparación del ADN </li></ul><ul><li>Potencial replicativo ilimitado </li></ul><ul><li>Angiogénesis mantenida </li></ul><ul><li>Capacidad de invadir y metastatizar </li></ul>
  69. 83. Factores predictivos del Cáncer Resistencia a la Apoptosis Proliferación Invasión Angiogénesis D. Page, 2004 - Modificado
  70. 84. Factores Predictivos <ul><li>Heterogeneidad Genotípica </li></ul>Los cambios moleculares no siempre se asocian a cambios fenotípicos (morfológicos)
  71. 85. Factores Predictivos <ul><li>“ Los nuevos marcadores pueden dar lugar a una terapia neoadyuvante dirigida a la lesión molecular específica de cada tumor. </li></ul>H. Battifora <ul><li>Hoy diríamos las lesiones moleculares específicas de cada tumor. </li></ul>
  72. 86. Factores Predictivos <ul><li>Receptores Hormonales (RE-RP): </li></ul><ul><ul><li>cáncer de mama y endometrio </li></ul></ul><ul><ul><li>Su positividad determina una terapia hormonal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Son también factores pronósticos. </li></ul></ul><ul><li>Productos de oncogenes amplificados: Her2-neu: </li></ul><ul><ul><li>cáncer de mama </li></ul></ul><ul><ul><li>Su positividad determina quimioterapia dirigida y terapia monoclonal </li></ul></ul>
  73. 87. Inmunomarcación. Receptores estrogénicos
  74. 88. Score 2+
  75. 89. Factores Predictivos <ul><li>Presencia o ausencia de alteraciones genéticas: </li></ul><ul><ul><li>Oligodendroglioma : la perdida de 1p y 19q Su presencia significa mejor respuesta al tratamiento y mayor sobrevida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cáncer de colon : la ausencia de una mutación en el gen K- ras implica buena respuesta a terapia monoclonal (contra EGF-R) </li></ul></ul>
  76. 90. Factores Predictivos <ul><li>Marcadores de proliferación (Ki67): </li></ul><ul><ul><li>Se los utiliza como complemento para establecer velocidad de crecimiento. </li></ul></ul><ul><li>Genes supresores (p53): </li></ul><ul><ul><li>La presencia del gen mutado se asocia a mal pronóstico en general en muchas neoplasias. No es factor independiente. Predice mala respuesta a la quimio y radioterapia </li></ul></ul>
  77. 91. Inmunomarcación. Ki-67
  78. 92. Factores predictivos -Conclusiones <ul><li>No reemplazan actualmente a los marcadores tradicionales de pronóstico y para su utilización deben integrarse a los mismos. </li></ul><ul><li>Van surgiendo en relación a los avances en el conocimento de la carcinogénesis </li></ul>

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