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Tesis Paludismo

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Tesis Paludismo

  1. 1. Centro de Estudios Tecnológicos Industrial y de Servicio 10 “Margarita Maza de Juárez” TESIS P A L U D I S M O Que para obtener el Título de Técnico Laboratorio Clínico P R E S E N T A N: Zárate Felipe Mayra Elizabeth Tomás García Urbano Oliva Ramírez Luis Gerardo Asesor: María Martha Olivia Garduño P. Ciudad de México Junio 2016
  2. 2. AGRADECIMIENTOS Queremos ofrecer nuestros más sinceros agradecimientos a : Dios, por prestarnos la vida, por dejarnos coincidir en este camino de formación y aprendizaje dentro de esta honorable institución el Centro de Estudios Tecnológicos industrial y de servicios 10 “Margarita Maza de Juárez” en la carrera de Laboratorio clínico. A nuestra asesora de tesis la profesora Martha Olivia Garduño Pérez, por brindarnos todo el apoyo dedicación y tiempo que le fue posible. A nuestros padres, familiares y amigos por nunca dejarnos solos cuando más los necesitamos, por ser esa luz de esperanza que nos da energía y motivación para seguir avanzando y superándonos día con día en cada fracaso y cada logro. A cada uno de nuestros profesores que nos han ayudado a crecer, soportándonos, guiándonos, enseñándonos e instruyéndonos durante la carrera y a lo largo de la vida. Al hospital que nos recibió para realizar nuestro servicio social, así como al personal de ahí que siempre nos compartió gran parte de su conocimiento, sus consejos, y apoyo brindado. A cada uno de ustedes y los que nos faltaron MUCHAS GRACIAS. El éxito de esto también es suyo, prometiendo superación y éxitos sin fin. Atte. Zárate Felipe, Tomás García, Oliva Ramírez.
  3. 3. DEDICATORIA Les dedico este logro a mis padres que siempre han estado ahí, para apoyarme y animarme a seguir siempre adelante. Zárate Felipe Mayra Elizabeth Dedico este logro a mis padres, que siempre han estado conmigo apoyándome y creyendo en mí. Ahora puedo decir que gracias a ellos he concluido una etapa de mi vida para dar comienzo a una nueva. Tomás García Urbano Quiero dedicar esta obra en primera instancia a quienes empezaron su tesis hace casi dos años y en eso siguen, Alicia, esto es para ti. Así como a mis amigos de los que he recibido apoyo incondicional, enseñanzas y regaños, durante estos años Juan, Rafa, Paola, Noé, Lupita, Anali, Hugo, el Padre Oscar, Miguel y Noemí, por mencionar algunos, también a quienes conocí recientemente que se han ganado el título de amigos, Kattherine, Itzayana, Brenda, Erandi y Luis por soportarme todo este tiempo . A la Dra. Keren-Happuch por sus enseñanzas durante el servicio. A mis padres y abuelos por estar conmigo desde el primer momento de vida, en cada victoria y cada caída, siempre están a mi lado enseñándome con ese ejemplo de superación constante y servicio. Y por último a quien me inspira a dar lo mejor de mí en cada proyecto y sueño, me conoce mejor que yo mismo a lo largo de estos años, y que está a mi lado aun estando a cientos de kilómetros de mí, con mucho cariño a ti, Susy. Oliva Ramírez Luis Gerardo
  4. 4. ÍNDICE: 1. Introducción 2. Objetivo General 3. Desarrollo 3.1. Clasificación Taxonómica 3.2. Antecedentes Históricos 3.3. Etiología 3.4. Características Morfológicas 3.5. Ciclo de vida 3.6. Factores de virulencia 3.7. Ligandos de citoadherencia de los eritrocitos infectados a las células endoteliales 3.8. Manifestaciones Clínicas 3.9. Sistema inmunitario: mecanismos de supervivencia del parásito y enfermedad 3.10. Variación Antigénica 3.11. Epidemiología 3.12. Diagnóstico de Laboratorio 3.12.1. Parasitológico 3.12.2. Inmunológico 3.12.3. Molecular 4. Comentarios 5. Bibliografía
  5. 5. 1. Introducción El paludismo es una parasitosis causada por las especies del Género Plasmodium, se caracteriza por episodios febriles típicos de acuerdo a la especie de Plasmodium infectante, precedidos por escalofrío intenso que termina con diaforesis. Cursa con hepatoesplenomegalia y anemia que varía de leve a grave. Aunque el paludismo es un proceso agudo a menudo puede tener una evolución crónica. El paludismo es una enfermedad potencialmente mortal frecuente en muchas regiones tropicales y subtropicales. En este momento hay más de 100 países o zonas con riesgo de transmisión de la malaria, que son visitados por más de 125 millones de viajeros internacionales cada año. Cada año son muchos los viajeros internacionales que contraen paludismo en los países de riesgo, notificándose, más de 10.000 enfermos después de volver a casa. Sin embargo, debido a la subnotificación las cifras reales pueden ser considerablemente mayores. Los viajeros internacionales a países o zonas con riesgo de transmisión, procedentes de países o zonas sin riesgo están en alto riesgo de malaria y sus consecuencias, ya que carecen de inmunidad. Los inmigrantes procedentes de países o zonas de riesgo que viven actualmente en países o zonas de no riesgo y vuelven a su país de origen a visitar a sus amigos y familiares, también, están igualmente en riesgo porque carecen de inmunidad o la tienen disminuida. Aquellos viajeros que enferman durante el viaje les puede resultar difícil acceder a una asistencia médica fiable. Los viajeros que desarrollan paludismo al regresar a un país sin riesgo, presentan problemas específicos, como: que los médicos pueden no estar familiarizados con el paludismo, el diagnóstico se puede retrasar y/o los medicamentos antipalúdicos eficaces pueden no estar registrados o disponibles, evolucionando a formas severas con
  6. 6. muchas complicaciones y, consecuentemente, altos índices de letalidad. La presencia de fiebre en un viajero procedente de un país con riesgo de malaria o paludismo dentro de los 3 meses siguientes a su llegada, es una potencial emergencia médica que se ha de investigar con urgencia para excluirla. Ante la falta de acceso rápido a un diagnóstico fiable, está indicado el tratamiento de emergencia. 2. Objetivo General Analizar las características de la parasitosis llamada “Paludismo” como problema de salud pública en México. 3. Desarrollo 3.1 Clasificación Taxonómica Dominio: Eucaria Reino: Protista Subreino: Protozoa Phylum: Apicomplexa Clase: Sporozoa Subclase: Haemosporidia Orden: Coccidia Suborden: Haemosporidiidea (Danielewsky, 1886) Familia: Plasmodiidae (Mensil, 1903) Género: Plasmodium (Marchiafav y Celli, 1885) Especies: Plasmodium vívax, Plasmodium ovale, Plasmodium malarie, Plasmodium falciparum
  7. 7. 3.2. Antecedentes Históricos: El paludismo es una de las enfermedades que ha padecido el hombre desde las fechas más remotas, muy probablemente desde que la especie humana se diferenció como tal. Se encuentra citado en los antiguos documentos literarios como las escrituras chinas y los papiros egipcios. Las descripciones más completas del paludismo fueron hechas en la Roma antigua, en donde la malaria causó más estragos que en cualquier otro país europeo. Desde el siglo 1 a.C., los escritores romanos Marco Terencio Varrón y Columela, asociaron la propagación del paludismo con la existencia de mosquitos. En 1631 Don Juan de la Vega, usó la infusión de la corteza de la quina para tratar y curar la malaria a Don Luis Gerónimo Cabrera y Bobadilla, IV Conde de Chichón, siete años más tarde el uso de la quina se extendió a toda Europa (Tay, 2002 ) Estudios científicos sobre malaria hicieron su primer avance de importancia en 1880, cuando el médico militar francés Charles Louis Alphonse Laveran, trabajando en Argelia, observó parásitos dentro de los glóbulos rojos de personas con malaria. Propuso por ello que la malaria era causada por un protozoario, fue la primera vez que se identificó a un protozoario como causante de una enfermedad. Por este y otros descubrimientos subsecuentes, se le concedió el Premio Nobel en Fisiología o Medicina en 1907. Al protozoario en cuestión se le llamó Plasmodium, por los científicos italianos Ettore Marchiafava y Ángelo Celli. En 1885, Danieleuski, describió el paludismo aviar. Cuatro años más tarde Sajaron hizo, por primera vez la descripción detallada de Plasmodium falciparum. En 1890, Romanowski introdujo en el
  8. 8. estudio microscópico de los plasmodios, el método panóptico de coloración con azul de metileno y eosina. Posteriormente, fue el británico Sir Ronald Ross, trabajando en la India, quien finalmente demuestra en 1898 que la malaria es de hecho transmitida por zancudos. Lo probó al mostrar que ciertas especies del zancudo transmitían malaria a pájaros aislando los parásitos de las glándulas salivales de zancudos que se alimentaban de aves infectadas. Por su aporte investigativo, Ross recibió el premio Nobel de Medicina en 1902. Después de renunciar al Servicio Médico de la India, Ross trabajó en el recién fundado Liverpool School of Tropical Medicine y dirigió los esfuerzos de controlar la malaria en Egipto, Panamá, Grecia y Mauricio. Los hallazgos de Finlay y Ross fueron confirmados luego por un comité médico dirigido por Walter Reed en 1900, y sus recomendaciones implementadas por William C. Gorgas en medidas de salud adoptadas durante la construcción del Canal de Panamá. Este trabajo público le salvó la vida a miles de trabajadores y ayudó a desarrollar los métodos usados en campañas de salud pública en contra de la malaria. En 1922 fue descubierto Plasmodium ovale en África. En 1934 Raffaele y cols., descubrieron las fases exoeritrocíticas apigmentadas en el ciclo esquizogónico de los plasmodios del paludismo de las aves. En 1948 Garnham, hace lo propio con Plasmodium cynomolgy en los monos y el mismo año describe la fase exoeritrocítica de Plasmodium vívax, en los hepatocitos humanos (Tay, 2002).
  9. 9. 3.3. Etiología Existen cuatro especies de Plasmodium que parasitan al hombre: Plasmodium vívax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale y Plasmodium falciparum. Además algunos plasmodios de antropoides como Plasmodium cynomolgi y Plasmodium brasilianum le han producido enfermedad espontánea. Plasmodium malariae es aparentemente la única especie de Plasmodium que puede afectar a los antropoides en forma espontánea. El hombre actúa como reservorio y huésped intermediario por desarrollarse en él la fase asexual o esquizogónica del ciclo biológico de éstos protozoarios. En cambio el mosquito es el huésped definitivo ya que en él se lleva a cabo la reproducción sexual del plasmodio. En general se describe el desarrollo de los parásitos en el eritrocito y hepatocito en el hombre, así como dentro del mosquito como si se tratara de una sola especie de parásitos; pero esto no ocurre exactamente así, ya que existen algunas diferencias importantes, por ejemplo: a la inversa de lo que ocurre con las otras especies, Plasmodium falciparum solo presenta una fase exoeritrocítica antes de invadir los eritrocitos, y sus gametocitos tienen forma de media arco o semiluna en contraste con las formas redondeadas de las otras especies. Además la esquizogonia eritrocítica de P. falciparum se lleva a cabo en los capilares viscerales y del tejido celular subcutáneo, lo que ha hecho suponer a muchos autores que P. falciparum debe ser colocado en un nuevo Género: Laverania. Dentro de los eritrocitos se efectúa otra esquizogonia que da como resultado la formación de 4 a 36 nuevos parásitos dentro de cada eritrocito parasitado 48 a 72 horas después de iniciada la invasión a los glóbulos rojos de acuerdo a la especie de plasmodio infectante.
  10. 10. Los transmisores del paludismo son las hembras de los mosquitos o zancudos pertenecientes al Género Anopheles (Figura no. 1). En América Latina las especies de Anopheles más importantes como transmisores son, en México: Anopheles quadrimaculatus, Anopheles pseudopunctipennis y Anopheles albimamus; Anopheles aquasalis es el de mayor importancia en Centroamérica. Éste último se extiende por la costa Atlántica hasta el Sur de Brasil; pero sin duda el vector más importante en Suramérica en Anopheles darlingi; Anopheles pseudopunctipennis tiene mayor importancia en Perú, Chile y Argentina. Figura no 1. Hembra del mosco Anopheles.
  11. 11. 3.4. Características Morfológicas Figura no. 2. Morfología de las especies del Género Plasmodium
  12. 12. Plasmodium vívax Gametos: Los microgametos de P.vivax exflagelan generalmente seis microgametos de 20 a 25 micras de largo. El macrogametocito se convierte en macrogameto cuando se libera del eritrocito y desarrolla una pequeña una pequeña protuberancia. El microgameto penetra en esta protuberancia dando lugar a la formación del ooquineto. El proceso se lleva a cabo en el estómago del insecto en el término de 10 a 60 min (Craig y Faust, 1975). Ooquineto: Los ooquinetos de P. vivax miden de 15 a 22 micras de largo y 3 micras de ancho. Son móviles y penetran el epitelio del estómago del insecto a las 24 o 48 horas después de la ingestión de sangre (Craig y Faust, 1975). Ooquiste: El periodo mínimo para la madurez de los quistes de P.vivax es de 7 a 8 días a 30°C, pudiendo prolongarse hasta 30 días cuando se encuentra a 17.5° C. Los gránulos de pigmento se distribuyen irregularmente a través del ooquiste. Esporozoitos: Los esporozoitos de P.vivax miden cerca de 14 micras de largo, son estrechos y ligeramente curvados (Craig y Faust, 1975). Estadios exoeritrociticos: La esquizogonia exceritrocitica primaria de P.vivax se completa en el plazo de 7 a 8 días. Después de 7 días el esquizonte es ovoide, como de 40 micras de diámetro. Después de 7 días el esquizonte ovoide, como de 40 micras de diámetro, se tiñe de azul, con citoplasma agrupado irregularmente de azul, con citoplasma definido y vacuolas relativamente grandes. Cuando madura, el núcleo lleva a cabo división múltiple. Las vacuolas y agrupamientos citoplasmáticos desaparecen, y el citoplasma se condensa alrededor de partículas
  13. 13. nucleares que dan origen hasta 10.000 merozoitos y se liberan para entrar en la circulación del huésped. Los esquizontes exoeritrociticos secundarios han sido observados desde 14 días hasta 9 meses de la infección. Su morfología no difiere de la los esquizontes primarios, se estima que las formas exoeritrociticas de P. vivax disminuyen de 20.000, en su fase primaria, a 500, en la primera generación secundaria, por milímetro cubico de hígado. El ciclo exoeritrocitico secundario del hígado, puede persistir con periodos de latencia por espacio de varios años. Estadios eritrociticos: Los esporozoitos desaparecen de la circulación una hora después de la inoculación, siguiendo un periodo pre patente de 8 días aproximadamente si plasmodios en la sangre, hacia el octavo día los merozoitos exoeritrociticos invaden los glóbulos rojos. El ciclo asexual de P. vivax generalmente se lleva a cabo en 48 horas. Pero los ciclos de plasmodios no son precisos. Pueden tener lugar alguna aceleración o algún retardo. Si hay dos grupos de parásitos en la sangre que maduran con un día de diferencia, el resultado será la liberación diaria de merozoitos eritrociticos. La multiplicación asexual llega a su máximo en dos semanas después de la primera esquizogonia. A partir de entonces su número decrece rápidamente y aparece en forma típica un periodo de latencia de un mes, seguido de una semana de patencia que se continúa con otro periodo de latencia. Después de dos, tres o más episodios puede haber un largo periodo de latencia. Gametocitos: Los gametocitos de P. vivax aparecen generalmente después del quinto día de patencia, pero han sido observados hasta el tercer día. Los gametocitos maduran cuatro
  14. 14. días, permaneciendo en la circulación durante varios días más. El pico de los gametocitos aparece de cuatro a seis días después del pico de las formas asexuales. Morfología Trofozoito: Preparaciones sin teñir. El trofozoito de P. vívax aparece dentro del eritrocito como un anillo o disco hialino, el cual se vuelve ameboideo con sus movimientos rápidos característicos que justifican su nombre de “vivax”. En pocas horas comienzan a aparecer finos granos de pigmento. Su crecimiento continuo, los plasmodios se agrandan y gorman más pigmento. Después de 24 a 36 horas el `parasito ocupa cerca de dos terceras partes del eritrocito infectado. Hasta este momento el parasito todavía es ameboideo y de forma irregular. Después de 36 horas ocupa todo el eritrocito, el pigmento tiende a tiende a reunirse cerca de centro, el movimiento ameboideo se pierde y aparecen estriaciones radiales que dividen al organismo (ahora esquizonte maduro) en 12 a 24 horas en células hijas o merozoitos. A las 48 horas el organismo ocupa la totalidad del glóbulo rojo infectado (y aumenta el tamaño) y la división en merozoitos es completa. Preparaciones teñidas: En frotis sanguíneo teñido con Giemsa, Wright o cualquier otra técnica, el citoplasma de los plasmodios se tiñe de color azul y la cromatina nuclear de rojo o violeta, mientras que el citoplasma de los eritrocitos infectados se tiñen de color amarillento o rosado. Al crecer el parásito, el anillo se hace irregular y más grande, conteniendo puntas o filamentos de cromatina teñida de rojo y gránulos de pigmento negro. Pueden aparecer en el citoplasma puntos anaranjados o rosados, conocidos como gránulos de Schuffner. A medida que el parasito crece, adquiere la forma de un cuerpo redondo u oval teñido de azul, el esquizonte cuyo citoplasma contiene el principio pocos y más tarde muchos gránulos o masa de cromatina teñidos de rojo, irregularmente
  15. 15. distribuidos, y muchos gránulos de pigmento color marrón, distribuidos a través del citoplasma. En esta fase del desarrollo el eritrocito infectado es pálido, muy aumentado de tamaño y el citoplasma está lleno de los gránulos de Schuffner. El eritrocito anormalmente pálido y agranulado, se ve ocupado en su totalidad por P. vivax segmentado y aparece como una colección de cuerpos ovales o redondos de color azul, cada uno con su punto de cromatina rojo brillante o violeta, situado en la periferia o cerca de esta. Estos cuerpos son merozoitos. Después de la segmentación los merozoitos son liberados al plasma sanguíneo. Penetran en otro eritrocito, y aparecen como cuerpos ovales teñidos de azul con un punto de cromatina cerca del centro (Salazar, 1980). En todos los estadios los estadios de desarrollo de P. vivax antes de la división nuclear los plasmodios teñidos muestran un área incolora o vacuola que rodea al punto o masa de cromatina o se encuentra asociada en las formas anulares se ve más claramente en las formas anulares bien desarrolladas o esquizontes más jóvenes. Los gametocitos jóvenes son redondos u ovales, y tienen citoplasma teñido de azul. Cada uno tiene una masa de cromatina que se tiñe de rojo brillante o de violeta. Durante su crecimiento los gametocitos El citoplasma del microgametocito se tiñe de azul pálido, mientras que el citoplasma del macrogametocito se tiñe de azul oscuro, Cuando el microgametocito alcanza su máximo desarrollo, llena la totalidad del eritrocito y se presenta con un núcleo grande dentro del cual los gránulos o fibrillas finas de cromatina se disponen en forma de huso o madeja floja, localizándose en una área incolora dentro del citoplasma pálido.
  16. 16. Gota Gruesa: En una gota gruesa bien hecha, deshemoglobinizada y adecuadamente teñida, los plasmodios aparecen compactos, y no aplanados como en los frotis. Generalmente no hay rasgos de eritrocitos parasitados para guiar la búsqueda de plasmodios. Los trofozoitos jóvenes de P.vivax, pueden aparecer como anillos íntegros, aunque considerablemente más pequeños que en frotis. La mayoría de los trofozoitos maduros tienen un cuerpo cromático más grande, mayor masa citoplasmática el característico pigmento. Análogamente, los esquizontes jóvenes tienen buena cantidad de citoplasma, pigmento y dos o más masas de cromatina teñidas de rojo. Los esquizontes maduros tienen numerosos cuerpos de cromatinas que se distribuyen alrededor del pigmento. Los gametocitos jóvenes son más difíciles de reconocer, pero son tan grandes como un trofozoito maduro y tienen el citoplasma más continuo y abundante pigmento. Al crecer el parásito, el anillo se hace irregular y más grande, conteniendo puntas o filamentos de cromatina teñida de rojo y gránulos de pigmento negro. Pueden aparecer en el citoplasma puntos anaranjados o rosados, conocidos como gránulos de Schuffner. A medida que el parasito crece, adquiere la forma de un cuerpo redondo u oval teñido de azul, el esquizonte cuyo citoplasma contiene el principio pocos y más tarde muchos gránulos o masa de cromatina teñidos de rojo, irregularmente distribuidos, y muchos gránulos de pigmento color marrón, distribuidos a través del citoplasma. El eritrocito anormalmente pálido y agranulado, se ve ocupado en su totalidad por P. vivax segmentado y aparece como una colección de cuerpos ovales o redondos de color azul, cada uno con su punto de cromatina rojo brillante o violeta, situado en la
  17. 17. periferia o cerca de esta. Estos cuerpos son merozoitos. Después de la segmentación los merozoitos son liberados al plasma sanguíneo. Penetran en otro eritrocito, y aparecen como cuerpos ovales teñidos de azul con un punto de cromatina cerca del centro. En todos los estadios los estadios de desarrollo de P. vivax antes de la división nuclear los plasmodios teñidos muestran un área incolora o vacuola que rodea al punto o masa de cromatina o se encuentra asociada en las formas anulares se ve más claramente en las formas anulares bien desarrolladas o esquizontes más jóvenes. Los gametocitos jóvenes son redondos u ovales, y tienen citoplasma teñido de azul. El citoplasma del microgametocito se tiñe de azul pálido, mientras que el citoplasma del macrogametocito se tiñe de azul oscuro, Cuando el microgametocito alcanza su máximo desarrollo, llena la totalidad del eritrocito y se presenta con un núcleo grande dentro del cual los gránulos o fibrillas finas de cromatina se disponen en forma de huso o madeja floja, localizándose en una área incolora dentro del citoplasma pálido (Salazar, 1980). . Plasmodium ovale Gametos: Los gametos de P. ovale producen hasta 8 microgametos, de tamaño algo menor que los de P. vivax. Ooquinetos: Los ooquinetos de P. ovale aparecen entre las 18 y las 24 horas después de que el mosquito ingiere los gametocitos. Estos ooquinetos son más pequeños que los de P. vivax. Ooquistes: Los ooquistes de P. ovale se desarrollan lentamente, requiriendo a menudo cerca de dos semanas a 27º C, y probablemente nunca menos de 12 días a cualquier temperatura.
  18. 18. Los gránulos de pigmento se distribuyen en dos hileras que se cruzan en ángulo recto, lo que constituye una característica única. Esporozoitos: En P. ovale estas formas son alargadas, más gruesas, algo puntiagudas en un extremo y miden 11 o 12 micras de largo. Estadios exoeritrociticos: La esquizogonia exoeritrocitica primaria en P.ovale se completa a los 9 días después de la entrada de los esporozoitos en las células parenquimatosas del hígado. El esquizonte generalmente es grande y muy notable, confirmando la validez de éste organismo, como una especie diferente. Una de sus características es el tamaño relativamente grande de sus núcleos.El esquizonte maduro es lobulado. Estadios eritrociticos: los merozoitos de P.ovale provenientes de esquizogonia exoeritrocitica invaden los reticulocitos al noveno día después de la infección. La esquizogonia eritrocitica en esta especie requiere de 49 a 50 horas, siendo un poco más larga que en P. vivax. La infección por P. ovale se caracteriza por su baja parasitemia, pero su persistencia es poco usual. Puede haber también latencias prolongadas hasta de cuatro años o más. Gametocitos: En Plasmodium ovale estas formas aparecen alrededor del quinto día de patencia. Al cabo de tres semanas, por término medio, se encuentran en número suficiente para infectar mosquitos. Morfología: La diferencia entre P. Ovale y P. vivax no es fácil en frotis. En frotis muy finos, teñidos y secados rápidamente, el eritrocito infectado por P. ovale esta moderadamente aumentado en tamaño y presenta una deformación característica (forma ovale con bordes fibrinosos en uno o ambos extremos). Estas deformaciones no se observan en la sangre no teñida, y a menudo tampoco en presencia de humedad tropical incontrolada.
  19. 19. Los gránulos de Schuffner apareen más pronto y son más prominentes que en P. vivax. Algunos investigadores, como Moshkovski (1941) hacen notar que los gránulos de eritrocitos infectados por P. ovale son menores en número, pero más prominentes y más violentos que en células infectadas por P. vivax, razón por la que hablan de gránulos de james para esta especie. Las formas de P. ovale son bastante compactas, generalmente más pequeñas que las correspondientes a los estadios de P. vivax y tienen considerablemente menos actividad ameboide. En una gota gruesa hay menos dispersión y fragmentación que en P. vivax. Los esquizontes maduros muestran menos merozoitos, aunque de mayor tamaño, ocho como promedio, cada uno con un núcleo prominente. Los gametocitos teñidos de P. vivax (Salazar, 1980). Ganham (1966) resume las características diagnosticas de P. ovale de la siguiente manera:  Núcleo grande con bordes claramente cortados  Ausencia de movimientos ameboides pronunciados  Escaso número de merozoitos en ataques primarios  Pigmento de color más oscuro  Pequeños tamaño Plasmodium malarie Trofozoito joven.- Poco ameboide, aunque tiene forma anular inicia crecimiento en forma de banda. Ocupa ¼ del eritrocito parasitado. Invade células viejas por lo que la infección es ligera.
  20. 20. Trofozoito maduro.- Forma de banda. Escasa actividad ameboide, El eritrocito contiene granulaciones finas de color rosa llamadas gránulos de Ziemann. Esquizonte.- Contiene de 6 a 12 núcleos, 8 en promedio. El pigmento se encuentra en una o dos masas en el centro del eritrocito y a su alrededor los merozoitos forman una roseta. Gametocitos.- Los gametocitos jóvenes son generalmente ovales y llenan cerca de la mitad del eritrocito. El microgametocito casi llena por completo al eritrocito y su cromatina es compacto. El eritrocito contiene gránulos de Ziemann. Plasmodium falciparum Gametos.- Los microgametocitos de Plasmodium falciparum producen de 4 a 6 microgametos (8 como máximo) por exflagelación que se inicia en el estómago del insecto huésped aproximadamente a los 10 minutos de la ingestión a 33 grados Celsius y quizás hasta después de las dos horas a 14 grados Celsius.. Los microgametos son alargados y miden de 6 a 25 micras de largo. Los macrogametocitos se vuelven esféricos y salen de a célula huésped. Su núcleo alcanza el borde del parásito formando una protuberancia en la que penetrará un microgameto. Ooquinetos: Plasmodium falciparum alcanza este estadio entre las 12 y 18 horas después de que el insecto ha ingerido la sangre. Los ooquinetos son más delgados que los de P. vivax, y miden unas 2.5 micras de ancho por 11 a 13 de largo. Ooquistes.- en Plasmodium falciparum son por lo general más pequeños que en otras especies humanas, y presentan una refringencia típica que los hace aparecer como pequeñas cuentas de cristal. Alcanzan su madurez a los nueve días a 30 grados
  21. 21. Celsius o a los 23 días a 20 grados Celsius. El pigmento es negro y grueso, a menudo en hileras o cadenas dobles. Esporozoitos.- Tienen forma de hoz, con extremos igualmente puntiagudos que miden por término medio de 10.5 a 12 micras de largo. Invaden las glándulas salivales del mosquito huésped a los nueve días o más de la ingesta de sangre infectada, y permanecen infectantes entre 40 a 55 días. Estadios exoeritrocíticos.- En esta especie la esquizogonia parece estar limitada a una sola generación. No hay esquizogonia exoeritrocítica secundaria. El esquizonte crece rápidamente, y por lo general alcanza la madurez a los cinco o seis días. Un esquizonte completamente desarrollado puede medir 60 micras o más de diámetro y liberar 30000 o más merozoitos. Estadios eritrocíticos.- Los merozoitos exoeritrocíticos invaden eritrocitos tanto jóvenes como maduros. Lo común es encontrar muchos reticulocitos infectados. Los trofozoitos jóvenes son polimorfos, y aparecen no solo como anillos finos, sino también como cuerpos sólidos con ligeras variaciones en su forma que no se repiten. Los núcleos son prominentes y pueden estar divididos en dos, opuestos entre sí o bien uno al lado de otro. Algunas formas anulares de Plasmodium falciparum se encuentran típicamente sobre los bordes del eritrocito, por lo cual se les ha dado la denominación de accolé o appliqué, si bien son intracelulares. En forma característica también, el eritrocito puede ser invadido por varios merozoitos, a veces hasta ocho, lo cual no es consecuencia de fisión binaria, sino de invasión múltiple, o quizá de que dos o más merozoitos no se hallan separados completamente antes de infectar al eritrocito. El pigmento aparece en forma de granos separados a las 24 horas de la infección de la célula, cuando el anillo se engruesa y su vacuola está ya desapareciendo. Al tiempo que el desarrollo
  22. 22. del parásito prosigue, los eritrocitos infectados suelen dejar la circulación periférica alojándose en la circulación de órganos internos, de manera que en los estadios finales del típico ciclo de 48 horas son muy pocos os parásitos que se pueden observar en el frotis sanguíneo. La esquizogonia da como resultado la formación de un promedio de 16 merozoitos, pudiendo encontrarse desde 8 hasta 32, aunque este último número es excepcional y puede deberse a la presencia de dos esquizontes en un solo eritrocito. El número de merozoitos durante la esquizogonia puede variar según la cepa del parásito y la localización de la célula huésped. A medida que el parásito se desarrolla, la célula huésped se vuelve más obscura, con los bordes de color rojo intenso, y aparecen gránulos que pueden observarse con coloración de Romanowsky si se pone especial cuidado en preparar frotis delgados y frescos, diluyendo el colorante con pH tope entre 7.2 y 7.4, y prolongando el tiempo de coloración un poco más de lo usual. Estas granulaciones de P. falciparum se denominan gránulos de Maurer.
  23. 23. 3.5. Ciclo de vida Figura no. 3. Ciclo de vida de Plasmodium
  24. 24. El paludismo se transmite principalmente por la picadura de la hembra del mosquito Anophles infectada por parásitos palúdicos. Solo la hembra pica al hombre y se alimenta con su sangre. El macho sólo se alimenta de jugos vegetales y no desempeña ningún papel en la transmisión de la enfermedad. La hembra que necesita sangre como fuente de proteínas para el desarrollo y maduración de los huevos; ha desarrollado sus órganos bucales de forma que pueda perforar la piel y los vasos sanguíneos. La complejidad de los procesos que tienen lugar desde que chupan la sangre, hasta que efectúan la puesta de los huevos, constituyen el ciclo gonotrófico de la hembra. Todo el ciclo del desarrollo del mosquito, desde la fecundación, el desarrollo del huevo, de la larva y la ninfa hasta la aparición del mosquito alado, se efectúa en el transcurso de 2 a 4 semanas Una vez que la hembra del Anopheles ingiere sangre que contiene los parásitos del Plasmodium, se inicia el ciclo biológico del mismo, el cual se divide en dos fases: La fase sexual o esporogonia: dura de una a tres semanas en condiciones favorables. P. vivax y P.falciarum completan su desarrollo en el mosquito en 7 a 14 días. P.ovale necesita más días y P.malariae requiere 3 semanas o más. El ciclo biológico de Plasmodium en su fas sexual se inicia cuando el mosquito ingiere los gametocitos provenientes de una persona con infección malárica, luego el microgametocito emite de 4 a 6 flagelos móviles, cada uno conteniendo una porción de cromatina nuclear. Los flagelos se separan del microgameto (exflagelación) y migran hacia el microgameto y lo fertilizan con lo cual termina la gametogonia y se inicia la esporogonia.
  25. 25. El macrogameto fertilizado se llama cigoto y a los 2 minutos se transforma en ooquineto, una forma móvil capaz de atravesar la pared intestinal del mosquito y que se convierte en ooquiste, el cual crece y se alarga por las vacuolizaciones progresivas tomando forma de huso convirtiéndose en esporozoito. Los esporozoitos invaden el cuerpo del mosquito incluyendo las glándulas salivales, de donde son inyectados al huésped humano. La fase asexual o esquizogonia se inicia con la inyección de esporozoitos con la secreción salival del mosquito hembra. Los esporozoitos invaden al mosquito y muchos de ellos llegan a las glándulas salivales y así están en posición favorable para penetrar en el huésped. Cuando los esporozoitas entran en el torrente sanguíneo del hombre por la picadura del mosquito, éstos se dirigen al hígado a reproducirse, invadiendo el parénquima celular e iniciándose el periodo exoeritrocitico. A intervalos, regresan a la sangre causando los síntomas característicos de la enfermedad. Los esporozoitos se dividen asexualmente para formar merozoitos, seguidamente las células hepáticas se rompen liberando miles de merozoitos exoeritrociticos a la circulación, aunque algunos de ellos repiten la fase exoeritrocitica como es el caso de P.vivax y P.malarie, lo cual es paralelo al desarrollo eritrocitico, persistiendo así la fase exoeritrocitica, dando lugar a periodos latentes y recurrencia llamados periodos de esquizogonia hepática secundaria. En el caso de P.falciparum no hay fase exoeritrocitica si ya se inició la fase eritrocitica, y en pacientes que adquieren la infección por transfusión sanguínea o de componentes sanguíneos, no hay etapa exoeritrocitica debido a que solo el esporozoito que se desarrolla en el mosquito es capaz de producir invasión hepática.
  26. 26. La duración de la fase exoeritrocitica varía con la especie del parasito. Para P.vivax, dura 8 dias y su esquizonte contiene 15,000 merozoitos, P.malarie requiere 15 días produciendo de 75 a 18,600 morozoitos, y P.falciparum produce 40,000 merozoitos, requiriendo de 5 a 7 días. Estos parásitos pre-eritrociticos no contienen pigmento. Muchos de los merozoitos liberados son destruidos, pero un número significativo se une a receptores específicos de las células rojas, penetrando su membrana celular e iniciando su desarrollo y el ciclo eritrocitico asexual. P.vivax ataca exclusivamente a los reticulocitos, ya que parece que es incapaz de invadir a los eritrocitos maduros. P.falciparum invade todas las células, tanto maduras como inmaduras. La primera forma que aparece dentro del eritrocito es el trofozoito “en forma de anillo”, que varía morfológicamente según la especie, y visto en frotis teñidos con colorantes de Romanoswky presenta citoplasma azul y la cromatina o sustancia nuclear roja clara. Éste crece y toma forma ameboide o de banda y esto coincide con la destrucción de hemoglobina. El parásito se hace activamente ameboide, y en 8 a 10 horas aparecen gránulos de pigmento (producto del catabolismo) en la periferia del parasito; éste sufre cambios internos durante 8 a 12 horas para prepararse para la etapa de esporulación. Previo a esto, el eritrocito infectado con P.vivax puede presentar un punteado difuso de color rojo claro llamado gránulos de Schüffner, y los eritrocitos infectados con P.falciparum pueden tener una forma de llave o de coma de color rojo llamados puntos de Maurer. La cromatina se distribuye en finos gránulos y el pigmento se colecta en masas que tienden a asumir una distribución radial (esquizonte inmaduro); entonces los organismos se dividen en un numero de 16 a 32 merozoitos, cada uno de los cuales contiene pequeñas masas de cromatina y el pigmento entre los merozoitos
  27. 27. que se arregla en masas cerca del centro (esquizonte maduro). Finalmente el eritrocito se rompe y libera los merozoitos que pueden infectar a nuevos eritrocitos o ser destruidos por los leucocitos; el pigmento es fagocitado por las células del sistema reticuloendotelial. Esta fase asexual y la ruptura del esquizonte están asociadas con la fiebre periódica. En el caso de P.falciparum, P.vivax y P.ovale el ciclo dura 48 horas, en P.malarie dura 72 horas. Después que la información se establece, algunos merozoitos no continúan el ciclo asexual, sino que se diferencian a formas sexuales llamadas gametocitos, tanto masculino (microgametocito) como femenino (macrogametocito). En 1983, Sonnenwirth encontró que los merozoitos producidos por esquizontes exoeritrociticos primarios se desarrollan directamente a formas sexuales sin pasar por una esquizogonia intermedia en sangre periférica. El desarrollo de las formas sexuales es lento y requiere casi el doble de las formas asexuales, persisten libres en la sangre por mucho tiempo hasta que son ingeridas por el mosquito. 3.6. Factores de virulencia La morbilidad y mortalidad relacionadas con el paludismo se deben en buena medida a las propiedades de adhesión que adquieren los eritrocitos infectados (EI) por P. falciparum. Los EI son capaces de unirse a las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos mediante un fenómeno de adhesión conocido como citoadherencia o secuestro. Unas pequeñas protuberancias electrodensas, conocidas como knobs, median esta adhesión y se encuentran en la superficie de los eritrocitos infectados por trofozoítos y esquizontes. Los knobs están ausentes en los eritrocitos infectados por anillos, por lo que éste es el único estadio que se encuentra en sangre circulante. La citoadherencia
  28. 28. de los EI a la célula endotelial les confiere dos ventajas de supervivencia: a) un ambiente microaerofílico ideal para su maduración y b) elusión de la acción del bazo para no ser destruidos. Además del fenómeno de secuestro, los EI pueden adherirse a través de los knobs con eritrocitos no infectados para formar rosetas, o bien unirse a otros EI y constituir complejos de autoaglutinación. El secuestro de los EI, el de las rosetas y el de los complejos de autoaglutinación a los receptores presentes en las células endoteliales de los capilares que irrigan ciertos órganos conducen a la alteración del flujo sanguíneo, lo que promueve las disfunciones metabólicas que producen las principales manifestaciones de la enfermedad. Por ejemplo, si este secuestro ocurre en la placenta se desarrolla el paludismo maternal; si se presenta en el pulmón da origen al edema pulmonar, y si sucede en el endotelio del cerebro conduce al desarrollo de paludismo cerebral. 3.7. Ligandos de citoadherencia de los eritrocitos infectados a las células endoteliales Debido a su papel central en la patogenia, la citoadherencia se ha estudiado con amplitud. En la actualidad se sabe que la unión de los EI a las células endoteliales se realiza de manera específica mediante unión entre moléculas derivadas del parásito, que se encuentran en los knobs (ligando), y las proteínas que se expresan sobre la superficie de las células endoteliales (receptores). Algunos ejemplos de estos receptores son ICAM-1, CD36, CSA, TSP y VCAM-1. El ligando es una proteína de membrana presente en la superficie del eritrocito infectado por P. falciparum denominada PfEMP-1. Esta proteína tiene peso molecular variable, es insoluble en detergente y altamente sensible a la digestión con tripsina. Además, la PfEMP-1 tiene función dual, ya que interviene en la cito adherencia y la variación
  29. 29. antigénica. Es decir, P. falciparum elude la reacción inmunitaria de su huésped al variar en cada punto máximo de la parasitemia a la proteína PfEMP-1. 3.8. Manifestaciones Clínicas La malaria no complicada constituye la mayor parte de los casos que se presentan en México, y es debida, casi en su totalidad, a P. vivax. Inicia con diversos signos y síntomas no específicos, tales como taquicardia, taquipnea, malestar, fatiga, escalofríos, sudoración, cefalea, anorexia, náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea, tos, artralgias. Debido a la gran variedad de manifestaciones, debe contemplarse el diagnóstico ante pacientes con una enfermedad febril provenientes de una zona endémica. Los hallazgos físicos a considerar son anemia leve y bazo palpable. Cabe considerar que la anemia, principalmente en menores de edad, puede ser ocasionada también por deficiencias nutricionales y geo helmintiasis. Paroxismo palúdico: 1) Escalofrío → 2) Fiebre →3) Sudoración (diaforesis) Duración: horas, con un consumo de aproximado de 5 000 calorías. Pródromo: malestar general, mialgias, cefalea, náuseas, febrícula. El crecimiento del bazo (esplenomegalia) es un hallazgo frecuente en zonas endémicas. Es posible encontrarlo en sujetos aparentemente sanos en dichas zonas. En ocasiones, el bazo puede encontrarse disminuido de tamaño debido a infartos por frecuentes exposiciones previas al parásito y no es palpable (Aubiarreta, 2015). Es importante mencionar que las infecciones por Plasmodium inducen un amplio espectro de síntomas en el hombre, desde parasitemias asintomáticas hasta enfermedades graves con resultados fatales. Plasmodium vivax, P. ovale y P. malariae
  30. 30. causan con frecuencia las enfermedades menos peligrosas. Hasta la fecha, prácticamente toda la mortalidad en el mundo se vincula a P. falciparum. Las manifestaciones clínicas de infecciones discretas del paludismo son los síntomas típicos de un resfriado, acompañados de fiebre y escalofrío que ocurren cada 48 horas. Esto se produce como consecuencia de la lisis de los eritrocitos infectados al final del ciclo eritrocítico. Entre las complicaciones mayores de la enfermedad se encuentran anemia grave, paludismo cerebral, complicaciones metabólicas, insuficiencia renal, edema pulmonar y paludismo maternal. Anemia grave Es la complicación más común secundaria a Plasmodium y se debe a destrucción del eritrocito infectado en las fases tardías del ciclo asexual y las afecciones en bazo, médula ósea, o ambas cosas. Esto conduce a pancitopenia y, por ende, a producción disminuida de eritrocitos. Paludismo cerebral Es efecto de la unión de los EI a las células endoteliales del cerebro. Los pacientes con paludismo cerebral muestran cantidades elevadas de ICAM-1, receptor de trombina y CD46, a los que se unen los EI y ello ocasiona hipoxia local. Complicaciones metabólicas Las complicaciones metabólicas producidas por infección con P. falciparum son la acidosis y la hipoglucemia. En la mayoría de los casos la acidosis metabólica se acompaña de altos niveles de lactato. Desde el punto de vista clínico, los factores que parecen ser importantes en esta afección son la reducción de volumen de eritrocitos circulantes y, por lo tanto, menor capacidad de transportar oxígeno.
  31. 31. Insuficiencia renal Los cambios patológicos de la insuficiencia renal en infecciones producidas por P. falciparum provocan necrosis tubular aguda y es más común en personas tratadas con quinina. Edema pulmonar El edema pulmonar semeja el cuadro observado por una sepsis consecutiva a bacterias gramnegativas. Paludismo maternal Esta anomalía se explica en parte por la infección local en la placenta, dado que los EI quedan secuestrados en ella por el receptor sulfato de condroitín A (CSA), sumamente enriquecido en este órgano. La consecuencia de este secuestro es un escaso crecimiento fetal que conduce a que los recién nacidos tengan bajo peso corporal al nacer o a que las madres sufran abortos espontáneos (Becerril, 2011). 3.9. Sistema inmunitario: mecanismos de supervivencia del parásito y enfermedad Durante el ciclo eritrocítico, productos solubles de Plasmodium spp funcionan como toxinas y estimulan a los macrófagos para liberar citocinas proinflamatorias (p. ej., el factor de necrosis tumoral α [TNF-α] e IL-1). Estas moléculas actúan sobre muchos otros sistemas celulares, como el endotelio vascular. Además, antígenos del parásito estimulan a las células T para que produzcan interferón γ (IFN-γ) y otras citocinas que otra vez conducen a la producción de TNF-α. Ambas citocinas, IFN-γ y TNF-α, tienen función importante en el desarrollo de la anemia diseritropoyética y la sobreexpresión del receptor endotelial ICAM- 1. El incremento de la expresión de ICAM-1 en el cerebro conduce a mayor secuestro de los EI, y ello a anoxia, coma y la muerte por paludismo cerebral. Con base en lo anterior, se ha propuesto que el paludismo grave es resultado de varios sucesos: a) inducción
  32. 32. de las citocinas a través de las toxinas liberadas por el parásito; b) incremento de la expresión y redistribución de los receptores endoteliales, ya sea por el parásito per se o a través de las citocinas; c) bloqueo del flujo sanguíneo, y d) daño grave en el órgano afectado (Becerril, 2011). 3.10.Variación Antigénica Si bien el secuestro de los EI a las células endoteliales es un mecanismo importante que le permite sobrevivir en su huésped y evitar su eliminación en el bazo, P. falciparum desarrolló un segundo mecanismo para mejorar su supervivencia y proliferación en el huésped. Se trata de la variación antigénica, una modalidad que diversos organismos (bacterias, virus y parásitos) emplean para contrarrestar la reacción inmunitaria de su huésped al reemplazar de manera regular los antígenos que exponen en su superficie, con lo que eluden el ataque del sistema inmunitario del huésped. Sin embargo, ¿por qué un parásito intracelular revela su presencia al sistema inmunitario del huésped al insertar sus propias proteínas en la membrana del eritrocito que infecta? Esta acción aparentemente suicida no lo es; al contrario, es indispensable para que a través de PfEMP-1 los EI reconozcan al receptor endotelial y de esta forma queden secuestrados y eviten su destrucción en el bazo. La proteína PfEMP-1 varía en una proporción de 2% por generación. De esta manera, para impedir el reconocimiento y su subsecuente destrucción, los EI modifican su molécula de PfEMP-1. Esto produce elevaciones de parasitemia caracterizadas por la presencia de una proteína PfEMP-1 diferente. Tal variación no ocurre sólo durante la infección en el huésped, sino también de modo espontáneo en un cultivo de parásitos in vitro en ausencia de presión del sistema inmunitario. Los mecanismos moleculares que controlan la variación antigénica han comenzado a dilucidarse y se sabe que a la proteína PfEMP-1 la codifica una familia multigénica denominada var. Los 50 miembros de esta familia están distribuidos en las regiones centrales, pero son en particular subteloméricos de los 14 cromosomas del parásito. La regulación de la expresión de los genes var ocurre a nivel transcripcional, en
  33. 33. el cual cada parásito exhibe sobre su superficie un solo gen var, en tanto que los 49 restantes están inhibidos en cuanto a la transcripción. La expresión de estos genes no requiere reacomodos genómicos, es decir, la activación ocurre in situ, sin importar cuál sea su ubicación en el cromosoma (Becerril, 2011). 3.11.Epidemiología De acuerdo al último reporte mundial sobre Malaria, la OMS estima que 3.2 mil millones de personas se encuentran en riesgo de infección y de sufrir la enfermedad en 97 países (una probabilidad de >1 en 1000 de contraer malaria en un año), con una mortalidad de 500 000/año. La mayor morbi-mortalidad se presenta en África (principalmente la subsahariana), donde se detecta alrededor del 90% de todas las muertes debidas a esta parasitosis, en tanto que en menores de cinco años, la malaria representa el 78% de todas las muertes. (World Malaria Report 2014. WHO). The Global Technical Strategy for Malaria 2016– 2030, apunta a reducir drásticamente la mortalidad en los próximos 15 años, y a eliminar la enfermedad en 35 países endémicos. (Cibulskis. 2015; WHO Malaria Policy Advisory Committee and Secretariat. 2015). P. falciparum es la causa principal de las defunciones anuales y contribuye a muchas otras defunciones, principalmente de niños pequeños, en asociación con otras patologías. Las características de la transmisión y enfermedad por paludismo varían entre regiones, incluso en un mismo país; dependen de la especie del parásito, sus propiedades y las de los vectores (los hospederos definitivos, mosquitos del género Anopheles), las condiciones ecológicas que intervienen en la transmisión de la parasitosis y factores socioeconómicos como la pobreza y las condiciones de los servicios de atención de salud y prevención. En el sureste de Asia, La farmacorresistencia es la más alta del
  34. 34. mundo, y la polifarmacorresistencia es uno de los factores de reaparición del paludismo en diversas zonas, especialmente en las fronteras entre países. Los trabajadores forestales o migratorios no inmunes corren un alto riesgo. En América, se han reportado reducciones en la incidencia de >75% en 13 de los 21 países en los que persistía la tramisión en los años 2000 - 2012. (World Malaria Report 2013. WHO). México reportó logros mediante un programa de “tratamiento focalizado”, que consiste en un tratamiento más eficaz y rociamiento de acción residual racional en determinadas zonas, lo que ha logrado interrumpir la transmisión en gran parte del país. Los 4 focos de transmisión persistentes de importancia se ubican en la vertiente del Pacífico: en Chiapas (frontera con Guatemala) y en el sur de Oaxaca, en el noroeste del país, en el límite fronterizo de Durango y Nayarit, y otro mayor, en los estados de Chihuahua, Sinaloa, Sonora y Durango. Los vectores prevalentes en nuestro país son Anopheles pseudopunctipennis, An. albimanus, An. darlingi, An. punctimacula, An. punctimacula. Los casos que se reportan en el país son debidos, casi exclusivamente, a P. vivax. El hallazgo de casos falciparum son raros. En el año 2013, México reporto 499 casos, 495 de ellos autóctonos (Figuras no. 4 y 5) (Aubiarreta, 2015). (World Malaria Report 2014.)
  35. 35. Figura no. 4. Focos persistentes de malaria en México: Chiapas, Oaxaca sur, límite entre Durango - Nayarit, y en los estados de Chihuahua, Sinaloa, Sonora y Durango. (World Malaria Report. 2014).
  36. 36. Figura no. 5. Global Malaria Mapper. Herramienta creada por: Medicines for Malaria Venture and the WHO Global Malaria Programme. Editor de mapas en línea, interactivo, que permite acceder de manera comprensible a los datos del WHO World Malaria Report. Aquí: Epidemiología >Población total en riesgo. México: Población en riesgo (alto/bajo) 4'403'966.36. Elaboración 27 de febrero del 2015.
  37. 37. 3.12. Diagnóstico de Laboratorio Deben considerarse: Antecedentes epidemiológicos y el cuadro clínico. Constituyen el estándar de oro en el diagnóstico, el frote y la gota gruesa. En México, de acuerdo al Reporte Mundial sobre Paludismo, 2014, el diagnóstico se basó en microscopía y pruebas de diagnóstico rápido, llevadas a cabo por los laboratorios de Centros Regionales de Investigación en Salud Pública (CRISP). El paludismo se considera la primera parasitosis a nivel mundial debido a que todos los años causa la muerte de 1.5 a 2.7 millones de personas en todo el mundo. La mortalidad secundaria al paludismo se explica porque el diagnóstico es poco acertado y sus principales manifestaciones clínicas, como fiebre, cefalea y náusea, se confunden con los síntomas de otros padecimientos, como el resfriado común. Si esta enfermedad no se diagnostica bien, sobre todo la que produce P. falciparum, puede progresar a formas más graves que pueden ser fatales. Es por ello que el establecimiento y empleo de métodos que permitan establecer un diagnóstico rápido y certero son una prioridad (Becerril, 2011). 3.12.1. Parasitológico La forma más utilizada para el diagnóstico del paludismo es la técnica del frotis de sangre y la gota gruesa. Para la modalidad del frotis de sangre se coloca una gota de sangre infectada en un portaobjetos limpio. Con una segunda lámina se esparce una película muy fina de sangre, se deja secar, se fija, se colorea con Giemsa y se observa al microscopio. Este método permite conocer el grado de parasitemia del individuo, y mediante análisis morfológico de los parásitos presentes en las muestras se puede diagnosticar la especie. Esta información es importante en el momento de precisar el diagnóstico e indicar el tratamiento de la enfermedad. Una desventaja es su escasa sensibilidad, puesto que se requiere una parasitemia mínima de 50 parásitos/μl de sangre (Salazar, 1980).
  38. 38. 3.12.2. Inmunológico En un intento por mejorar la detección de parásitos en un frotis se han ideado las técnicas de inmunofluorescencia, en las cuales se le añaden al frotis colorantes fluorescentes que tienen afinidad por los ácidos nucleicos; ejemplos de estos colorantes son el naranja de acridina y la purina de benzocarboxilo. Este método funciona muy bien para P. falciparum, pero no para las otras especies que infectan al hombre. 3.12.3. Molecular La técnica de reacción en cadena de la polimerasa no es una técnica rápida de diagnóstico, ya que consume más de una hora. Sin embargo, su ventaja radica en su sensibilidad porque con ella se pueden detectar cinco o menos parásitos/μl de sangre. Otra ventaja de esta técnica es que modificaciones de ésta, como la PCR anidada o la PCR múltiple, permiten determinar con bastante certeza la especie de Plasmodium al amplificar la subunidad grande del ARN ribosómico y el gen de la proteína del circunesporozoíto. En fecha reciente salieron al mercado algunas nuevas técnicas rápidas de diagnóstico no microscópicas, como los Dipstick (tira reactiva). Estas técnicas incluyen las inmunocromatografías ICTMalaria, OptiMAL y Determine. Todas estas pruebas se basan en la detección de la proteína rica en histidina (HRP) o la enzima deshidrogenasa láctica, que son específicas de las infecciones producidas por P. falciparum. Algunos métodos de Dipstick también se han empezado a usar para el diagnóstico de otras especies de Plasmodium, pero hasta ahora los resultados no son del todo alentadores (Becerril, 2011).
  39. 39. 3.13. Tratamiento y profilaxis Por lo que respecta a la malaria causada por P. vivax, el tratamiento de elección para la cura radical, a pesar de cierto porcentaje de recaídas, es primaquina + cloroquina. En México, la política de tratamiento, tanto para paludismo vivax como falciparum, consiste en PQ + CQ. (Malaria World Report 2014). Tratamiento de cura radical, de acuerdo al esquema publicado (NORMA Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2014): Recomienda cloroquina para eliminar las formas sanguíneas de P. vivax y P. falciparum, excepto los gametocitos de este último y la primaquina que elimina los hipnozoítos de P. vivax y gametocitos de P. falciparum. Cloroquina y primaquina deben administrarse por tres días y del cuarto al séptimo día, sólo primaquina. Para casos importados en estados sin transmisión autóctona, el tratamiento de cura radical será de catorce días: cloroquina y primaquina los tres primeros días y del cuarto al catorceavo día, sólo primaquina. Conforme a lo establecido por The Malaria Policy Advisory Committee to the World Health Organization, en su último encuentro (WHO Malaria Policy Advisory Committee and Secretariat. 2015), los episodios de malaria vivax, incluyendo las recaídas, son una causa importante de morbilidad y mortalidad en áreas endémicas. La primaquina, único fármaco disponible para la cura radical de malaria vivax y y ovale puede dar lugar a anemia hemolótica en pacientes deficientes de G6PD, por lo que debe determinarse esta si se presenta esta condición antes de administrar la terapia con primaquina de 14 días. Las combinaciones de fármacos basadas en artemisina (ACTs) parecen ser equivalentes a la cloroquina y se recomiendan ante casos de P. vivax resistentes a la cloroquina. Actualmente la primaquina es el único fármaco disponible para tratar las formas hepáticas (hipnozoítos) en el tratamiento radical. (World Malaria Report 2014. WHO).
  40. 40. Por lo que respecta a los ACTs, la dehidroartemisina-piperaquina es la combinación más estudiada, con un efecto profiláctico post- tratamiento de hasta 6 semanas. (Gogtay et al., 2013). Otras combinaciones utilizadas son: artemeter–lumefantrina, artesunato–amodiaquina, artesunato–mefloquina y artesunato– sulfadoxina–pirimetamina. Cabe mencionar que Youyou Tu, desarrolló la artemisinina entre los 1960s y 1970s, y fue premio Nobel de Medicina por esta causa en 2015. La OMS considera un régimen de 14 días de primaquina (15mg/kg/d) + cloroquina como el más apropiado para prevenir recaídas. Este organismo hace la observación sobre la necesidad de regímenes alternativos ante posibles resistencias regionales a primaquina/cloroquina. Asimismo, se ha apreciado que muchos pacientes no terminan el tratamiento con primaquina una vez que sienten mejoría, lo cual puede redundar en reinfecciones y resistencias. (Galappaththy et al., 2013). Cabe mencionar que la primaquina puede dar lugar a efectos secundarios muy severos (hemólisis) en pacientes deficientes de la enzima glucosa-6- fosfato- deshidrogenasa. (World Malaria Report 2014. WHO). La OMS considera que la cloroquina es el fármaco de elección ante P. vivax aunque se han identificado fallas en el tratamiento en Afganistán, Brasil, Cambodia, Colombia, Guyana, Etiopía, India, Indonesia, Madagascar, Malasia, Myanmar, Pakistan, Papua Nueva Guinea, Perú, República de Corea, Islas Solomon, Tailandia, Turquía, Sri Lanka, Vanuatu y Viet Nam. Sin embargo, para confirmar una verdadera resistencia ante la cloroquina se requiere de la utilización de concentraciones más altas del fármaco, así que realmente no está claro cuán extendida se encuentra dicha resistencia. Cabe mencionar que al menos un caso de resistencia la cloroquina se ha confirmado en Brasil, Etiopía, Indonesia, Malasia, Myanmar, Islas Solomon, Tailandia, Papua Nueva Guinea, y Perú. A pesar de que la recomendación de tratamiento de P. falciparum en México es con cloroquina, es necesario individualizar al enfermo y decidir ajuste terapéutico en base a evolución.
  41. 41. Actualmente, se dispone de la combinación de artesunato y mefloquina en una sola tableta para el tratamiento de falciparum no complicado, parte de una iniciativa de Drugs for Neglected Diseases Initiative (Zarocostas J. 2009). Es necesario el control a larga escala mediante el empleo de mosquiteros y mallas rociados con insecticida de larga duración, el rociado intramuros de insecticidas residuales y la utilización de terapia basada en la combinación de derivados de la artemisina. Cabe mencionar que en el rubro de control, la resistencia a los insecticidas por parte de los vectores se reporta en 49 de los 63 países que presentaron informes (desde el año 2010). La mayor parte de los reportes se refieren a dos más tipos de insecticidas, sobre todo a los piretroides. Sin embargo, muchos países no monitorean dicha resistencia. (Malaria World Report 2014). El número de mosquitos también puede ser reducido a través del manejo de las fuentes de larvas mosquitos. Esto se ha realizado contemplando como blanco a las larvas durante su etapa de maduración en los hábitats acuáticos, a través de dos sistemas: La modificación (manipulación) de los hábitats larvarios, o mediante adición de sustancias al agua con el objeto de destruir o inhibir el desarrollo de las larvas. En África y Asia se considera que el manejo de fuentes de larvas de mosquitos es otra opción para reducir la morbilidad por paludismo, en áreas urbanas y rurales. Sin embargo, se requiere de mayor investigación para evaluar si este tipo de control es factible en áreas extensas. (Tusting et al. Cochrane Database. 2013). En México, se ha utilizado el spinosad, insecticida de origen natural (de cultivos de Saccharopolyspora spinosa), como larvicida, para el control de vectores, con buenos resultados (Figura no. 6). Varios candidatos a vacunas se encuentran en evaluación. RTS, S/AS01 se encuentra en ensayo clínico fase 3, y alrededor de 20 prospectos más se consideran en fase 1 o fase 2. (Malaria World Report. 2013; Riley & Stewart. 2013).
  42. 42. La vacuna denominada RTS,S, se administrará a aproximadamente un millón de niños en África (World Health Organization - 23 Octubre). Los niños requerirán de cuatro dosis (en el transcurso de 18 meses) y solamente ofrece una protección modesta (Uribarren, 2015). Figura no. 6. Resistencia a insecticidas a las diferentes áreas geográficas. Fuente: World Malaria Report 2014.
  43. 43. 4. Comentarios En el mantenimiento y en la transmisión del paludismo intervienen una gran cantidad de factores, condicionados en gran medida por las características de cada país o región, pues los aspectos climáticos y geográficos son de gran importancia. Los factores primarios (parásito, vector, hombre) son imprescindibles para que la enfermedad se produzca y los factores secundarios (biológicos, ecológicos y etiológicos) son los que condicionan su frecuencia, intensidad y persistencia. La distribución geográfica de la enfermedad varía, y en ella influye la temperatura; así, el mosquito no se desarrolla en lugares donde la temperatura es inferior a 15 ºC ni por encima de 35ºC, también es difícil encontrarlo a una altura de 1500 m por encima del nivel del mar. Dentro de las enfermedades parasitarias el paludismo o malaria es la enfermedad más importante si tenemos en cuenta el número de individuos que enferman anualmente y su impacto socioeconómico. Afecta a individuos que habitan las regiones tropicales y subtropicales del planeta aparte de constituir un problema creciente en viajeros que visitan los países endémicos. Existen cuatro especies de Plasmodium (P. ovale, P. vivax, P. falciparum y P. malariae) que producen la malaria en humanos pero sin duda la infección causada por P. falciparum es la más peligrosa ocasionando la muerte en muchos casos. La malaria es un problema de salud pública en más de 90 países, habitados por un total de 2 400 millones de personas; más de un 40% de la población mundial. La prevalencia de la enfermedad se estima en unos 300-500 millones de casos clínicos anuales los cuales cerca de 80% son debidos a P. falciparum y se originan principalmente en los países africanos al sur del desierto del Sahara y cerca de 20% restante son producidos por el P. vivax, que se encuentra ampliamente distribuido en los continentes Asiático y Americano. En América Latina, 21 países poseen áreas de riesgo para transmisión de la malaria y dentro de estos países Brasil, Colombia y otros de la región andina aportan más del 80% del total de los casos, siendo mayor el índice parasitario para P. vivax .
  44. 44. La mortalidad es aproximadamente de 1 a 2 millones de personas cada año, siendo la mayoría en niños pequeños, especialmente en áreas rurales remotas con poco acceso a la asistencia médica. Es la enfermedad tropical de mayor impacto y causa un número de muertes superior a la de cualquier otra enfermedad transmisible. En muchos países subdesarrollados, especialmente en África, el coste material y de vidas humanas es enorme, a pesar que esta enfermedad es curable, tiene un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado. Se considera una enfermedad reemergente, que está presente en más de 90 países, fundamentalmente en áreas tropicales. Han contribuido a esta reemergencia, una multitud de factores, dentro de los cuales se incluyen: 1. Resistencia a los insecticidas por parte del mosquito hembra del género Anopheles. 2. Inestabilidad social resultante de movimientos y exposiciones de personas no inmunes a áreas donde la malaria es endémica. 3. Fallas en el desarrollo de vacunas efectivas contra esta enfermedad. 4. Rápida diseminación de resistencia a las drogas antimaláricas, fundamentalmente cloroquina, lo cual ha necesitado del uso de drogas más caras y tóxicas y con largos períodos de tratamiento. En consecuencia, las recurrencias cíclicas de la malaria en forma de epidemias, ha tenido un gran impacto en la infraestructura de salud de países en vías de desarrollo con evidentes daños económicos y afectación laboral. Los esfuerzos para el control de la malaria incluyen la acción de vacunas efectivas, la erradicación de los vectores específicos y el desarrollo de nuevas drogas. Esta búsqueda de vacunas ha presentado grandes dificultades y no se vislumbra aún para un futuro cercano alguna que muestre buena eficacia para ser utilizada en humanos. Los resultados para el control de Anopheles han sido limitados, a pesar del uso de insecticidas potentes. En los últimos años han aparecido con bastante frecuencia el
  45. 45. fenómeno de la resistencia por parte del vector y la tasa de infección continúa en ascenso. También con mayor frecuencia se manifiesta un incremento de la resistencia de los parásitos de la malaria a las drogas existentes, lo que conlleva a que se necesite continuar en la búsqueda de nuevos blancos de acción y nuevas drogas antimaláricas, como única alternativa para frenar el acelerado avance de esta grave infección. 5. Bibliografía  Becerril Flores, M.A. 2011. Parasitología Médica. Editorial Mc Graw Hill, 3ª. Edición., México.  Craig - Faust. 2003. Parasitología Clínica. Masson Editores. 3ª. Edición. México.  Salazar Schettino, P.M., I. De Haro Arteaga. 1980. Manual de Técnicas para el Diagnóstico Morfológico de las Parasitosis. 1ª. Edición. Francisco Méndez Cervantes. México.  Tay Zavala, J. 2010. Parasitología Médica. Francisco Méndez Cervantes Editor. 8ª. Edición., México.  Uribarren Berrueta, T. Paludismo o Malaria. Departamento de Microbiología y Parasitología. Facultad de Medicina. UNAM. 2015. .

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