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Estudo do IESS comparando metodologias de órgãos de defesa do consumidor

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Planos de saúde: consultar é diferente de reclamar

  1. 1. Março de 2009 Planos de saúde: consultar é diferente de reclamar Carina Burri Martins José Cechin Superintendente Executivo Recentemente o IDEC divulgou dados sobre consultas de consumidores feitas a esse Instituto. Afirmou que os planos de saúde foram, pelo nono ano consecutivo, o setor com o maior número de reclamações, com 21,8% dos 19.379 atendimentos que a área de Orientação do IDEC realizou. As reclamações chegaram via telefone, pessoalmente,,por fax ou e-mail. O setor de saúde está longe de ser o setor que mais demanda orientação e reclamações por parte dos consumidores. O PROCON divulgou recentemente seus resultados para 2008. No ano foram realizadas 531 mil consultas ao PROCON.SP e 724 mil consultas ao conjunto dos PROCONs de outros estados (exceto São Paulo, Paraná, Rondônia e Roraima), consolidadas pelo Sindec. Note-se que em São Paulo que representa 42% do mercado de saúde suplementar, o percentual de consultas de saúde sobre o total de consultas foi de apenas 3,9%, e mesmo assim quase o dobro do restante do país (1,8%) (Figura 1). Os maiores percentuais de consultas e posteriormente reclamações foram dirigidos para os setores financeiros, os serviços essenciais e produtos, como mostrado na Figura 1. Figura 1. Distribuição das consultas dos consumidores por áreas Procon SP Sindec 8,3% 12,9% 0,4% 0,3% 27,5% 32,9% 1,8% 23,3% 3,9% 1,3% 34,9% 25,5% 26,2% 1,0% Serviços essenciais Saúde Produtos Habitação Assuntos financeiros Alimentos Serviços Privados * Sindec não estão incluídos dados de São Paulo, Paraná, Rondônia e Roraima. Fonte: PROCON.SP, Sindec – Ministério da Justiça, Idec e ANS IESS 00xx/2009 - 1/4 -
  2. 2. Março de 2009 As consultas envolvem desde dúvidas e orientações a intermediações. Contemplando o pequeno universo de reclamações fundadas, São Paulo apresenta o dobro de demanda de orientação sobre planos de saúde em relação à sua população beneficiária do que o restante do país – 97 comparado com 50 para cada cem mil beneficiários (Tabela 1). Tabela 1. Consultas sobre saúde por 100 mil beneficiários ProconSP ProconSP Sindec* e Sindec 2005 97,8 2006 105,2 2007 95,1 2008 97,0 50,0 71,0 * Não estão incluídos São Paulo, Paraná, Rondônia e Roraima Fonte: PROCON.SP, Sindec – Ministério da Justiça e ANS As consultas são processadas para separar orientações e problemas já solucionados daquelas que são de fato fundadas, isto é, consistentes e procedentes, menos de 5% de todas as consultas. Após essa fase de consultas, o tema saúde perde participação no total das reclamações fundadas feitas ao PROCON.SP e passa a corresponder 2,8% de todas as fundadas, o que representa 4,1 reclamações por 100 mil beneficiários no Estado de São Paulo (Tabela 2). Tabela 2. Número de reclamações fundadas Fundação Procon-SP – Total e Saúde Ano Total Beneficiários Reclamação Reclamação em Saúde Reclamações por 100 mil UF São beneficiários Part % Paulo # anual # anual Δ% Δ% total 2005 13.074 952 7,3 17.287.266 5,5 2006 20.764 58,8 528 (44,5) 2,5 18.531.049 2,8 2007 22.831 10,0 642 21,6 2,8 19.837.127 3,2 2008 27.747 4,7 871 35,8 3,1 21.071.230 4,1 Fonte: ProconSP * O alto crescimento do número de reclamações em saúde em 2008, deve-se a 109 reclamações feitas contra uma empresa de implantes dentários que não constava da lista de 2007. A ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar, poder regulador cujas atribuições são normatizar, controlar e fiscalizar as atividades que garantam a assistência suplementar à saúde, recebeu 9.840 reclamações com indício de irregularidade para um universo de 51 milhões de beneficiários no ano de 2008, o que representa 19,2 reclamações para cada 100 mil beneficiários. IESS 00xx/2009 - 2/4 -
  3. 3. Março de 2009 Por que o setor de planos de saúde causa tanta preocupação ao consumidor? Ao adquirir um plano de saúde, o consumidor adquire a promessa de ser atendido no futuro na eventualidade de um problema de saúde. Os planos de saúde existem no Brasil desde 1960, mas antes de 1998 não havia lei que regulasse a atuação nesse setor, cada empresa poderia ofertar o produto que quisesse com as coberturas que quisesse. As seguradoras de planos de saúde eram a exceção pois elas eram reguladas pelo Decreto-Lei 73, da década de 60. No setor havia muita desinformação. A regulação foi um importante marco, pois disciplinou o mercado, evitando abusos contra a concorrência saudável, facilitou a relação do consumidor com a operadora ao padronizar os produtos, facilitando a comparação e a escolha por parte do indivíduo. Mas a regulação de 1998 não pacificou todas as dificuldades inerentes à prestação privada de assistência à saúde. A Lei foi ampla, contendo quatro grandes temas tratados em 36 artigos: a) organização do mercado; b) cobertura assistencial; c) regulação econômico-financeira; e d) regime repressivo. Além da Lei, que foi alterada por 44 Medidas Provisórias, foram editadas 934 Resoluções pelo poder regulador - média de 93 resoluções por ano ou 1,8 resoluções por semana, nesses 10 anos de regulação. Trata-se, portanto, de um setor complexo que atende ao principal anseio da população: a saúde. Demanda-se muito conhecimento para dirimir todas as dúvidas envolvidas na operação de um plano de saúde. Em 2008, 21,8% de todas as consultas recebidas pelo Idec trataram de planos de saúde - foram 4.224 pedidos de orientação de um universo de seus 15 mil associados. Disso resulta que cada associado do Idec fez 0,3 consultas sobre o tema saúde. Por que existem 0,3 consultas por associado do Idec, enquanto foram realizadas 19,2 reclamações para cada 100 mil beneficiários; 0,0002 por beneficiário, na ANS órgão cuja atribuição é fiscalizar a atividade de planos de saúde? No próprio site da entidade na área “O que é o Idec” http://www.idec.org.br/o_que_idec_faz.asp, no item denominado “O que o Idec faz” estão descritas as prerrogativas da Área de orientação do Idec, a saber: “Orientação - Orienta e informa seus associados sobre seus direitos como consumidores e para que se previnam de problemas utilizando o Código de Defesa do Consumidor. Os associados podem se dirigir ao Idec pessoalmente, por carta, telefone, fax ou e-mail. O Idec orienta associados em todo o Brasil.” IESS 00xx/2009 - 3/4 -
  4. 4. Março de 2009 O Idec é uma associação de consumidores sem fins lucrativos sem vínculos com empresas que tem como principal fonte de financiamento as contribuições dos associados, sendo o valor mínimo contributivo de R$ 20,00 por mês. Os associados do IDEC não constituem uma amostra estatisticamente representativa da população beneficiária, pois é preciso pagar uma contribuição mensal para buscar orientação no IDEC. Devido a essa peculiaridade o Instituto tende a concentrar como seus afiliados um maior percentual de consumidores insatisfeitos, especialmente aqueles que têm alguma demanda judicial, do qual se tem uma razoável expectativa de ganho financeiro, já que a contribuição mínima (R$ 20,00) representa 18,3% da mensalidade média dos planos de saúde em 2007. Observe-se, no entanto que as informações sobre plano de saúde estão gratuitamente disponíveis no site da ANS e do Procon. Das 19.379 consultas feitas ao Idec apenas 30% (5.692) foram por problemas de consumo, o restante, 13.687, foram atendimentos referentes às ações judiciais. A totalidade das consultas ao Idec não constituem reclamação são em sua maioria busca por informações. Seus associados devem, em sua maioria, manter questionamentos judiciais relativos aos setores de atividade atendidos pelo Instituto. Se esse for de fato o maior motivo para a filiação e contribuição ao Idec, entende-se porque se observa um elevado índice de consultas por associado ao Idec, inclusive contra planos de saúde. O Idec ainda disputa associados com outras associações de consumidores, como o Pro- Teste, cujo objeto e forma de organização são semelhantes. Resumo da Disponibilidade de Orientação ao Consumidor de Planos de Saúde Procon ANS Entidades Associativas Normatizar, controlar e Promover a educação, a Elaborar e executar a fiscalizar as atividades conscientização, a defesa política de proteção e Atribuição que garantam a dos direitos do defesa dos assistência suplementar consumidor e a ética nas consumidores à saúde relações de consumo Personalidade jurídica de Autarquia Federal, com Associação privada de direito público, com autonomia técnica, Caráter autonomia técnica, consumidores sem fins administrativa e administrativa e lucrativos financeira. financeira. Custo da consulta Gratuito Gratuito Contribuição mensal Atendimento Não Não Sim Jurídico Divulgação por Consultas e Reclamações Consultas atendimento Reclamações IESS 00xx/2009 - 4/4 -

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