Balance hidrico

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Balance hidrico

  1. 1. BALANCE HIDRICO Para conservar la salud y mantener la función de todos los sistemas corporales es necesario que exista un EQUILIBRIO líquido, tanto en el plano electrolítico como respecto al balance ácido-base. Estos equilibrios se mantienen mediante el aporte y la eliminación de líquidos y electrolitos, su distribución corporal y la regulación de las funciones renal y pulmonar. Los desequilibrios son resultado de numerosos factores y se asocian a cuadros patológicos; por lo tanto los cuidados de enfermería irán dirigidos a la valoración y corrección de los desequilibrios o a la conservación del equilibrio. Un adulto sano, con capacidad de movimiento y correctamente orientado, suele ser capaz de mantener los equilibrios hidroelectrolíticos y ácido-base. Este individuo puede alcanzar la homeostasis a través de mecanismos adaptativos del organismo, esto es, que la cantidad de agua en el cuerpo se mantiene en rangos normales y relativamente constantes. El agua representa aproximadamente el 50 - 60% del peso total dé un adulto joven y sano. Este compuesto es el más abundante del cuerpo. Los líquidos corporales se distribuyen en compartimentos: a) El Líquido Intracelular o LIC.: representa aprox. 33 - 40% peso corporal. b) El Líquido Extracelular o L.E.C.: son aquellos que se sitúan fuera de la célula y se dividen en 2 componentes: 1. El Líquido Intersticial o L.I.S., representando aproximadamente el 10% del peso corporal. 2. El Líquido Intravascular o L.I.V., está formado por la parte líquida de la sangre llamada Plasma, constituye algo más de la mitad del volumen total de ésta. (Representa un 4% del peso corporal). Un cuerpo normal mantiene un equilibrio hídrico, esto significa que el volumen del L.I.C., L.I.S. y del plasma se mantienen relativamente constantes. Los líquidos que circulan por el organismo están compuestos por electrolitos, minerales y células. Un electrolito es un elemento que al estar disuelto en agua se disocia y es capaz de transmitir corriente eléctrica. Los electrolitos son imprescindibles para muchas funciones orgánicas, ejemplo: funcionalismo neuromuscular y equilibrio ácido básico. Los minerales, ingeridos en forma de compuestos, ayudan a regular numerosas funciones corporales, formando parte de tejidos y líquidos del organismo. Los minerales actúan como catalizadores de la respuesta nerviosa, de la contracción muscular y del metabolismo de los nutrientes, además regulan el equilibrio electrolítico y la producción de hormonas. Las células, son las unidades funcionales básicas de todos los tejidos vivos. Factores que influyen en el volumen de los líquidos corporales: a) La superficie corporal: Cuanto más pesa una persona, más agua contiene el cuerpo, con excepción de la grasa, la que casi carece de agua, es decir, mientras más grasa hay en el cuerpo, menor es el contenido de agua por unidad de peso. b) La edad: Los lactantes tienen más agua en comparación con el peso corporal de los adultos. La edad y el contenido de agua son inversamente proporcionales. c) El sexo: La mujer tiene ligeramente menos agua por unidad de peso que el hombre, porque está constituida por un porcentaje de grasa levemente mayor.
  2. 2. Principales factores que modifican la distribución de los líquidos corporales: a) La concentración de electrolitos en el L.E.C.: Actúan sobre el intercambio de agua entre los compartimentos líquidos del cuerpo, donde va el Na+ va el agua. b) La presión sanguínea capilar: Es una fuerza impulsara de agua, hace salir los líquidos desde los capilares al L.I.S., por lo tanto, un aumento en la presión capilar transfiere líquidos desde la sangre al L.I.S... (Aparece el edema intersticial). c) La concentración de proteínas: Producen el efecto opuesto, ya que retienen el agua en la sangre y la atraen desde el L.I.S.. Mecanismos que mantienen el equilibrio hídrico: En condiciones normales, la homeostasis del volumen total de agua se mantiene en el cuerpo principalmente por mecanismos que ajustan la excreción con la ingesta y secundariamente, por mecanismos que ajustan dicha ingesta. INGESTA: El organismo obtiene agua y electrolitos de diversas formas. Cuando está sano, los recibe de: a) Los alimentos que consume. b) Las bebidas que ingiere. c) El agua producida del catabolismo de los alimentos, se conoce como Agua Endógena. Se considera aproximadamente 300cc producidos diariamente por la oxidación de los alimentos (único factor constante de los ingresos). Un adulto sano requiere aproximadamente 2.600cc de líquidos: 1.300cc ingesta, 1000cc de los alimentos. En algunas enfermedades se administran líquidos por vía parenteral y/o por sondas gastroenterales. Dentro de los líquidos administrados por vía parenteral se consideran: Los administrados por vía endovenosa como sueros, hemoderivados, expansores plasmáticos, medicamentos y nutriciones parenterales. Medicamentos administrados por vía intramuscular, intratecal. En relación a los líquidos administrados por vía enteral están: Alimentación por sondas enterases ( ADN, osmolite, etc) Administración de medicamentos por sondas enterales ( sonda nasogástrica, sonda nasoyeyunal, yeyunostomías, gastrostomías etc.) La ingesta está regulada principalmente a través del mecanismo de la sed. La sensación de sed aparece con una pérdida de 0.5% del agua corporal. El centro de la sed se localiza en el hipotálamo. Los principales estímulos fisiológicos del centro de la sed son:
  3. 3. a) b) El aumento de la osmolalidad de la sangre. La disminución del volumen plasmático. La ingesta de líquidos requiere de un estado de alerta, es por ello, que los lactantes, los pacientes con alteraciones neurológicas o psicológicas y algunos ancianos no son capaces de percibir o responder al mecanismo de la sed, teniendo riesgo de sufrir desequilibraos hidroelectrolíticos. EGRESOS: A. Pérdidas Insensibles: Es la pérdida de agua por evaporación en forma no visible, ocurre en todas las personas en forma continua. Se calcula aproximadamente en un adulto en 800cc en 24 horas. Esta pérdida se produce a través de la superficie cutánea o piel ( 400 cc aprox.) y además los pulmones ( 400 cc aprox.) como vapor de agua durante la respiración. La pérdida de Agua Insensible o Perspiración Insensible a través de la piel y los pulmones se puede calcular exactamente según la superficie corporal del individuo, aplicando la siguiente fórmula: 0,5cc x kilos del pacte. x hora. (factor constante para todos los pacientes) B. Los Riñones: El cuerpo mantiene el equilibrio hídrico fundamentalmente modificando el volumen de orina excretada, para adaptarse al volumen de líquidos ingresados. El control de volumen de orina está modulado por algunos mensajeros químicos presentes en la sangre como: la hormona antidiurética o ADH que disminuye la cantidad de orina excretada, la Aldosterona que aumenta la reabsorción de agua a nivel de los túbulos renales, la hormona Natriurética Auricular o HNA segregada por la pared auricular del corazón con efecto opuesto a la aldosterona, es decir, elimina más sodio y agua. En consecuencia, los riñones participan en la homeostasis regulando el volumen y osmolalidad del L.E.C., la concentración de electrolitos en el L.E.C. y la excreción de desechos metabólicos y sustancias tóxicas. La función renal disminuye conforme avanza la edad, resultando evidente el aumento de trastornos hidroelectrolíticos múltiples en los ancianos. C. Deposiciones: A pesar de que circulan unos 8 litros de líquidos por día en dicho sistema, se reabsorbe una buena parte de éstos en el intestino delgado, eliminándose en deposiciones aproximadamente entre 100 - 200cc al día.( varían en cada persona ). En cuadros patológicos la capacidad de reabsorción se altera produciendo diarreas, que aumentan las pérdidas. Según la consistencia de éstas, se considera aproximadamente: Deposiciones Líquidas : 100 % del volumen. Deposiciones Semi-líquidas : 50% del volumen. Deposiciones Sólidas : 1/3 del volumen total. D. Pérdidas Extraordinarias:
  4. 4. - Sudoración: La pérdida de agua a través de la piel, se regula mediante el sistema simpático, estimulando las glándulas sudoríparas. Estas pérdidas pueden ser insensibles (explicadas en párrafo anterior) y sensibles. Estas últimas se consideran pérdidas extraordinarias y se producen por el exceso de sudoración, siendo percibidas por el paciente o enfermero. Se asocia a estados de aumento en la actividad metabólica como fiebre, ejercicio etc.. Sudoración leve: aproximadamente Sudoración moderada Sudoración profusa : l0 cc x hora. : 20cc x hora. : 40cc x hora. - Temperatura elevada o Fiebre: Si la Tº axilar está por sobre 37ºC, se pierde: Por cada grado 6cc da agua en una hora. - Respiración: El incremento de la frecuencia y profundidad del patrón respiratorio, representan pérdidas extraordinarias y se asocian con procesos anormales como: patologías respiratorias, dolor, ansiedad, presencia de sistemas de oxigenoterapia, etc.. Se ha establecido que si la frecuencia respiratoria es mayor de 20 por minuto se pierde: lcc de agua por cada respiración por hora, ejemplo: Un paciente con polipnea de 30 por minuto, en una hora pierde 10 cc de agua. Cirugías: El acto quirúrgico implica la exposición de mucosas, órganos y/o cavidades del organismo al ambiente, produciendo grandes pérdidas de calor como vapor de agua Por otro lado, existen pérdidas de fluidos corporales como sangre, exudados etc. Las pérdidas son variables y dependen de: la extensión de la incisión, de la cantidad de vísceras u órganos expuestos y de¡ tiempo de exposición. Se calculan aproximadamente: De 100 a 200 cc en cirugías menores. De 400 a 600 cc en cirugías mayores. Pérdidas Digestivas: Otros factores que participan en las pérdidas de líquidos a través del sistema digestivo son: los vómitos, pérdidas por fístulas , colostomias, ileostomías, drenajes, sondas nasogástricas, yeyunales, sonda Kher etc.). Sangramientos. Drenajes: hemosuc, paracentesis, toracocentesis, cardiocentesis, drenajes intracraneales etc.. Secreciones: Heridas, bronquiales, etc. Exámenes: Sanguíneos, contenido ascítico, pleural, etc. DESEQUILIBRIOS HÍDRICOS
  5. 5. Es la existencia de volúmenes anormalmente bajos o altos del total de los líquidos del organismo. Los desequilibrios hídricos pueden llevar a un compromiso del estado de salud de un individuo y ser especialmente riesgosos en personas de edades extremas, con patologías agudas y/o crónicas agregadas como las cardíacas, renales, respiratoria o estados de inestabilidad hemodinámica. 1. Déficit Volumétrico: Se produce cuando los ingresos son menores a los egresos, o sea, tienen balance hídrico negativo. En este desequilibrio se pierde agua y electrolitos en la misma proporción en que están presentes los líquidos corporales normales. La deshidratación es un desequilibrio osmolar , en el cual se pierde agua , pero aumentan los niveles de sodio plasmático. Causas: - Pérdidas anormales de líquidos como vómitos, diarreas, drenajes. - Disminución de la ingesta. - Hemorragias. - Uso de diuréticos. - Estados febriles. Factores de riesgo: cetoacidosis diabética, la diabetes insípida, la diuresis osmótica, insuficiencia suprarrenal. Manifestaciones Clínicas: La magnitud de las pérdidas de líquidos determinan el compromiso del paciente. Entre los signos y síntomas están: a) Sensación de sed. b) Disminución del turgor de la piel. c) Sequedad de mucosas. d) Piel fría por vasoconstricción periférico. e) Hipotensión ortostática. f) Frecuencia cardíaca débil y rápida. g) Oliguria, orinas concentradas. h) Venas aplanadas del cuello. i) Disminución de la Presión Venosa Central. j) Letargia, debilidad muscular. k) Piel enrojecida y seca, irritabilidad, convulsiones y coma. del sodio). 2. Exceso Volumétrico: Es la expansión isotónica de líquidos extracelulares, a causa de la retención supranormal de agua y sodio en los rangos que corresponden, derivados de una sobrecarga de volumen o de la alteración de los mecanismos homeostáticos que regulan el equilibrio. En este desequilibrio el balance hídrico está positivo. Causas:- Aumento en el aporte de sodio, que origina una mayor retención de agua corporal. - Aporte rápido y exagerado de volúmenes endovenosos. Factores de riesgo: Insuficiencia cardíaca congestivo y Renal.
  6. 6. Cirrosis Hepática. Aumento de los niveles de Aldosterona y esteroides. Manifestaciones Clínicas: a) Dilatación de las venas del cuello. ( ingurgitación yugular). b) Sonidos pulmonares anormales: crepitaciones, sibilancias. c) Edema. d) Aumento de la presión arteria¡. e) Taquicardia. f) Aumento de la P.V.C. g) Aumento del flujo urinario. h) Aumento del peso ponderal. 3. Desplazamiento de líquidos a un tercer espacio: Es la pérdida de líquidos extracelulares en un espacio que no contribuye al equilibrio entre este líquido y el L.I.C.. Causas: Ascitis, quemaduras extensas y/o profundas, hemorragias internas en cavidades o articulaciones. Manifestaciones: Oliguria a pesar del aporte de líquidos, aumento de la frecuencia cardíaca, disminución de la presión arterial y la P.V.C., edema. BALANCE HÍDRICO Es la cuantificación y registro de todos los ingresos y egresos de un paciente, en un tiempo determinado en horas. Al realizar un balance hídrico se debe conocer: el peso del paciente y la cantidad de horas por las que se calculará el balance. Por otro lado, se debe recordar que existen factores en el ingreso y egreso que¡ son constantes en todos los pacientes, independientes de su condición de salud sexo etc., El resultado de la resta entre el volumen total de los ingresos versus el total de los egresos, puede ser: Positivo (si los ingresos son mayores que los egresos). Negativo (si los ingresos son menores que los egresos). Neutro ( si los ingresos son iguales a los egresos) Resumen: INGRESOS EGRESOS Normales Normales - - Vía oral (ingesta) Agua endógena (factor constante) 300cc en 24 hrs. - Si sólo quiero calcular esto en las últimas horas 12,5 x hrs. Ejemplo en 7 hrs. 12,5 x 7hrs. - Riñones Piel Perspiración insensible 0,5cc x Kg. Pcte. x hrs. 800cc x 24 hrs.(esto lo aplico sino conozco peso de mi paciente Deposiciones
  7. 7. EXTRAORDINARIOS - Parenteral (sueros, medicamentos) Nutrición parenteral total central NPTC Nutrición Parenteral Periférica NPP va al intestino pero no por vias normales. - Transfusiones - Administración enteral: (apoyo nutricional, agua y medicamentos por sonda). EXTRAORDINARIOS - Fiebre: 6cc x grado aumentado x hrs (grado aumentado sobre 37º C) Ejemplo: 39º C 6cc x 2º C x hrs. - Sudoración: Leve : 10cc x hrs. Moderada : 20cc x hrs. Profusa : 40cc x hrs. - Respiración: 1cc x c/respiración >20 x hrs. Ejemplo: 25 respiraciones 1cc x 5 x 24hrs.
  8. 8. 1-2 deshidratación Se define como un estado de balance hídrico negativo. La causa más frecuente en niños son las pérdidas en forma de diarrea y vómitos. En el mundo mueren al año casi 5 millones de niños menores de 5 años por pérdidas causadas por gastroenteritis. Con menos frecuencia la deshidratación (DH) se debe a entradas inadecuadas de líquido por falta de aporte o pérdida de la sed. Las características del niño lo hacen más susceptible a la DH: a) relación superficie/masa corporal (5/1) mayor, lo que provoca pérdidas superiores, b) su riñón tiene menos capacidad para excretar cargas de solutos, por lo que requieren más cantidad de agua, c) mayor porcentaje de espacio extracelular, donde se aloja el agua más lábil o fácilmente intercambiable, d) un recambio diario de agua corporal mayor (25% del agua corporal total en el lactante y 6% en el adulto).135 La DH en nuestro medio ha dejado de ser un problema frecuente gracias a la prevención con sueroterapia oral. Incluso niños con DH leves y algunos con moderadas pueden rehidratarse por ésta vía. Por ello el tratamiento por vía parenteral en pacientes deshidratados o con riesgo de DH se reduce a: existencia de alteraciones de la circulación periférica o shock, lactante con menos de 4,5 kilos de peso o menor de 3 meses, incapacidad para la ingesta oral suficiente (letargo, vómitos incohercibles o anomalía anatómica), incapacidad para incrementar el peso o disminución a pesar de ingesta de líquidos y todas las DH graves y la mayoría de las moderadas. En general, el niño deshidratado se trata en la planta de pediatría. Sólo se justifica su ingreso en la UCIP si existen signos de shock al ingreso o en el caso de DH hipotónica severa (natremia menor de 120 mEq/L) o hipertónica (sodio mayor de 150 mEq/L) por el riesgo de aparición de complicaciones neurológicas. 12.1. TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO Es lo primero que se debe comprobar y tratar, si existe, en un niño deshidratado. En el lactante acontece cuando las pérdidas de líquido suponen el 10-15% del peso corporal. Como en otros tipos de shock hipovolémico, existen 3 fases. La primera o de shock compensado donde la vasoconstricción en los lechos esplácnico, muscular, cutáneo, renal y pulmonar consigue mantener la perfusión cerebral y cardíaca; la segunda o de shock descompensado en la que existe hipotensión y posibilidad de daño tisular, y la última fase o de shock irreversible, siendo fundamental evitar el paso a esta fase. Para saber si un niño está en shock inminente o establecido disponemos de datos clínicos como: taquicardia, taquipnea, piel fría y moteada, hipotonía muscular, letargo o irritabilidad, pulsos débiles, hipotensión arterial, relleno capilar lento (más de 3 segundos) y oliguria. Existen salvedades en su interpretación: la hipotensión es un signo tardío que indica gravedad, el relleno capilar y la temperatura cutánea están influidos por la temperatura ambiental y la oliguria es un buen signo, pero de valoración tardía. Lo primero ante un niño con shock es canalizar una vía venosa para restablecer urgentemente la volemia. Esto es difícil, sobre todo en lactantes en fase avanzada de shock. Cualquier vía es válida. Se recomienda intentar la vía periférica con catéter Abocath. Si no se consigue en 2 minutos se intentará la vía central o la intraósea. Si no se logran, se canalizará por disección la vena femoral, la safena o la tibial posterior. Este tipo de shock hipovolémico se debe a pérdida de la fase líquida del plasma por lo que la
  9. 9. reposición se realizará con cristaloides (suero salino normal o Ringer-lactato)134 con sodio similar al plasmático. Si se documenta acidosis grave (pHa<7,2) una alternativa es la solución de bicarbonato 1/6 molar. Otro tipo de cristaloide, el suero salino hipertónico, utilizado en el shock hemorrágico, no debe emplearse aquí ya que podría tratarse de una forma hipertónica y la agravaríamos. También pueden emplearse coloides. Se infundirá 20-30 ml/Kg tan rápido como se pueda en pacientes hipoperfundidos o en 1 hora en niños menos graves. Si no se restablece la perfusión se repite el bolo. Raramente es precisa una 3ª dosis. En esta fase no se administrará potasio salvo si existe hipopotasemia severa o condiciones que causen extrema deplección de potasio (v. g. cetoacidosis diabética). 12.2. REPOSICIÓN DEL DÉFICIT El tratamiento debe continuarse hasta reponer el déficit hidroelectrolítico sin tener en cuenta los líquidos administrados en la fase anterior. Se programarán la cantidad de líquidos necesarios y el tipo de solución más adecuada, a la vez que se valorará el estado ácido-base, la función renal y la reposición de electrolitos. 12.2.1. Volumen de reposición Será la suma de necesidades basales más el déficit y, si son importantes, las pérdidas mantenidas. Para calcular el déficit de agua se necesita el porcentaje de DH. No existen pruebas de laboratorio que lo cuantifiquen y se puede estimar de dos formas: - Conociendo el peso anterior a la DH y el peso actual: el porcentaje de DH resultaría de dividir el peso actual entre el peso anterior y multiplicarlo por 100. Es infrecuente conocer el peso anterior, por lo que la mayoría de las veces el porcentaje de DH se estima por el siguiente método. - Con una serie de signos y síntomas clínicos (Tabla 15) etiquetamos la DH de leve, moderada o severa, y según la edad del paciente (Tabla 16) se le asigna un porcentaje. Una vez conocido el porcentaje, el déficit de volumen se calculará por la fórmula: Déficit de agua = 10 * % DH * Peso anterior (Kg) El peso anterior, si no se conoce, se estimará en base al peso actual y al porcentaje de DH calculado. 12.2.2. Tipo de solución Se ha de conocer el tipo de DH en base a la natremia: hipernatrémica (Na >150 mEq/L), isonatrémica (Na entre 130 y 150 mEq/L) o hiponatrémica (Na <130 mEq/L). El sodio plasmático refleja la relación entre el agua corporal y el sodio total del organismo. De hecho, el sodio total está disminuido en toda DH, incluyendo la hipernatrémica. La más frecuente es la DH isonatrémica (80%) seguida de la hipernatrémica (15%) e hiponatrémica (5%), aunque parece invertirse la frecuencia de las dos últimas. La exploración física orienta sobre el tipo de DH antes de conocer la natremia. Así, en la hipernatrémica la pérdida de líquidos afecta sobre todo al espacio intracelular, por lo que la hipotensión es tardía y parecen menos deshidratados de lo que están. Son típicas la pastosidad de la piel, sed intensa, mucosas secas, irritabilidad, hipertonía y puede aparecer fiebre. Si la DH es muy severa, las células cerebrales pueden contraerse en volumen
  10. 10. desgarrando vasos y dando lugar a hemorragias subaracnoideas o subdurales. Además, la hiperosmolaridad favorece la trombosis vascular. El niño deshidratado grave puede presentar signos de meningismo y hasta crisis convulsivas (incluso sin hallazgos cerebrales patológicos). En el tipo hiponatrémico, la DH afecta al espacio extracelular, por lo que aparece hipotensión con menores porcentajes de DH. Otros síntomas son: letargia, hipotonía y signo del pliegue positivo. En DH hiponatrémicas severas (sodio <120 mEq/L) y agudas pueden ocurrir convulsiones. La experiencia clínica indica que se acaban por emplear para cada tipo de DH soluciones con una determinada cantidad de sodio: - En DH hipernatrémicas: soluciones con 30-40 mEq/L como los sueros glucosalino o glucobicarbonatado 1/5. - En DH isonatrémicas: soluciones con 50-60 mEq/L como sueros GS o GB 1/3. - En DH hiponatrémicas: soluciones con 70-80 mEq/L como sueros GS o GB 1/2. De todas formas se puede calcular la solución a emplear en base al déficit de sodio [Déficit Na : 0,6 * peso(kg) * (Na deseado - Na actual)] Mención aparte merece la DH hipotónica severa (natremia <120 mEq/L) por la posibilidad de alteraciones a nivel cerebral: a) Si es aguda o sintomática (convulsiones), requiere aporte adecuado de sodio en forma de solución hipertónica con rapidez para aumentar la natremia por encima de 120. Se emplea suero salino al 3% con velocidad de infusión de 1 ml/min, hasta un máximo de 12 ml/Kg134,136. La cantidad puede calcularse en función del déficit de sodio estimando como sodio deseado el de 123 mEq/L; b) Si es crónica, el ritmo de reposición del sodio debe ser muy lento (inferior a 12 mEq/L al día) por el riesgo de mielinolisis central pontina. En la DH hipertónica se repondrá sólo el 75% de las necesidades basales, ya que existe reducción de la diuresis por exceso de ADH. 12.2.3. Valoración del estado ácido-base Con frecuencia, la DH por diarrea cursa con acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato en las deposiciones (GAP normal e hipercloremia). La acidosis leve se corrige al restablecer el volumen y sólo se precisa bicarbonato si existe acidosis grave (pH <7,2 y bicarbonato <8). El aporte de bicarbonato se calcula por la fórmula: Déficit (mEq de bicarbonato)= 0,3 * peso (kg) * exceso de bases Del total calculado se corrige 1/3 del déficit en 1 hora con bicarbonato 1/6 molar y tras ello otro 1/3 con el glucobicarbonatado que le corresponda según el tipo de DH. El 1/3 restante no se repone y lo restablece el paciente al rehidratarlo. Si en una DH aparece alcalosis metabólica con hipocloremia se sospechará una fibrosis quística (a las pérdidas digestivas se suman las de cloro y sodio por el sudor, sobre todo en época estival). 12.2.4. Valoración de la función renal y electrolitos Es común la oliguria inicial por encontrarse el niño en fase prerrenal. Más raro es hallar una insuficiencia renal establecida. Es importante distinguirlas (Tabla 17) ya que modifica el tratamiento. En caso de insuficiencia renal establecida, tras conseguir la euhidremia, se ajustarán los líquidos a las pérdidas y la restitución de potasio no será precisa. Por ello, en toda DH se realizará estudio del sedimento, densidad y bioquímica de la orina así como de
  11. 11. iones y creatinina en sangre. Una buena diuresis en un niño deshidratado sugerirá diabetes (mellitus o insípida) o enfermedad renal intrínseca134. En las gastroenteritis se pierde gran cantidad de potasio. La kaliemia no refleja el potasio corporal total, al ser principalmente un ión intracelular y estar su nivel sérico influido por el pH sanguíneo. En la reposición de potasio se tendrá en cuenta: - Esperar a que se inicie la diuresis y a conocer el estudio de función renal. - No aportar más de 4 mEq/Kg/día. Según el tipo de DH el déficit de potasio varía. Una orientación sobre su concentración en los líquidos a infundir es: 32 mEq/L en la hiponatrémica, 24 mEq/L en la isonatrémica y 16 mEq/L en la hipernatrémica. - Se puede utilizar potasio en forma de cloruro potásico (si existe alcalosis metabólica hipoclorémica) o de acetato potásico (si existe acidosis metabólica). Además de potasio, se pautarán las necesidades basales de calcio. 12.2.5. Tiempo de reposición La restitución del déficit se programará para 24 horas en el caso de DH iso e hiponatrémicas. Si es hipotónica severa se realizará en 36 horas o más. En la DH hipernatrémica, una restitución rápida de líquidos puede ocasionar convulsiones o incluso coma, ya que la disminución brusca de la osmolaridad plasmática, sin hacerlo la intracelular, provoca entrada masiva de agua en las células. Si se producen crisis, se tratarán con un bolo de 3-5 ml/Kg de suero salino al 3% o de manitol. La caída de la natremia no superará los 10 mEq/L al día. Por ello esta DH se corregirá en 48-72 horas. La vigilancia durante la reposición, nos asegurará que el tratamiento es correcto controlando el incremento de peso, estabilidad de las constantes vitales y desaparición de los signos de shock, si existían, descenso de la densidad urinaria, mejoría de la acidosis metabólica, del BUN y la creatinina, y normalización progresiva del sodio y potasio en sangre

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