Colo uterino e coloscopia

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Colo uterino e coloscopia

  1. 1. COLO UTERINO X COLPOSCOPIACOLO UTERINO: ECTO + ENDO1- CONSTITUIÇÃO: colágeno + fibras musculares lisas + elastina.2- VASCULARIZAÇÃO: ramo desc. art. uterina + ramo art. ilíaca interna.3- INERVAÇÃO: plexo autônomo pélvico.******************************************** ECTOCÉRVICEFormada pelo Epitélio Escamoso Original ou Epitélio Pavimentoso Estratificado Não Queratinizado ou Epidermóide ou Malpighiano.Origem: Epitélio da Placa Vaginal (epitéliomodificado a partir dos Ductos Wolffianos – Seio Urogenital ) ou pelaMetaplasia do Epitélio Colunar Endocervical (exposto ao meio vaginal).O Epitélio é avascular, mas recebe vasos vindo do Estroma em forma de capilaresem alça (Papilas Estromais) ou rede ou ambos, atingindo até o 1/3 interno doEpitélio.EPITÉLIO { 4 camadas celulares: Superficial – Intermediária – Parabasal – Basalou Germinativa.As Células das Camadas Superficial e Intermediária se descamam, não semultiplicam (não há mitose).Células da Parabasal e Basal se multiplicam.À medida que as células se afastam da Membrana Basal  Citoplasmasaumentam; Núcleos diminuem.A) CAMADA SUPERFICIAL: - 6 à 8 fileiras de células grandes poligonais maduras, que se descamam, não semultiplicam, isto é, não sofrem mitose;- Núcleos picnóticos (núcleos puntiformes, muito corados, onde não se consegueidentificar cromatinas);- Citoplasma amplo com pouco Glicogênio;- Maior eixo das células é paralelo à superfície epitelial;- Relação Núcleo / Citoplasma reduzida.B) CAMADA INTERMEDIÁRIA: - 20 a 23 fileiras de células poligonais, menores que as superficiais, que sedescamam facilmente;- Núcleos com Cromatina Sexual;
  2. 2. - Citoplasma rico em Glicogênio (daí o termo “Citoplasma Claro”).- Não há mitose nesta camada;- A relação N/C é reduzida.- Nota: Células Naviculares surgem nas estimulações hormonais persistentes(gravidez), nas associações estrogênio-progesterona (anovulatório combinado) ouestrogênio-androgênio (anovulação crônica). São variantes das CélulasIntermediárias, ricas em Glicogênio.C) CAMADA PARABASAL: - 3 à 4 fileiras de células maiores que as Basais, porém com núcleos menores.- As células são 3-4 vezes maiores que os neutrófilos.- Ocorrem mitoses;- Comuns nos esfregaços hipoestrogênicos.- A relação N/C é menor que na Camada Basal.D) CAMADA BASAL OU GERMINATIVA:- 1 fileira de células pequenas arredondadas, com cariomegalia, com estruturas decromatina em seus interiores;- Pouco citoplasma;- Algumas células estão em mitose;- Nucléolo presente;- Eixo das células perpendicular à superfície epitelial;- Comuns nos esfregaços hipoestrogênicos;- Aderida à MB e ao Estroma subjacente.NOTAS: 1) Vagina + Ectocérvice: são muito mais sensíveis ao Estrogênio eProgesterona do que o Endométrio.2) Duração da Maturação do Epitélio Escamoso = 80 à 300 hs.Estrogênios  Mitoses na Parabasal e Basal  Células Intermediárias eSuperficiais (Estrogênio-Dependentes).As camadas Basal e Parabasal são estimuladas pelo Estrogênio, e só.3) POLARIDADE CELULAR: é a manutenção estrutural das camadas celularesdeste epitélio, isto é, as Células da Basal mantêm os seus maiores eixosperpendiculares à superfície epitelial; e as da Superficial, paralelos à superfície.Caso contrário, ocorrerá a Perda da Polaridade ou Despolarização Epitelial, que éuma das características dos processos patológicos.4) MATURAÇÃO CELULAR: é a transformação da Célula Basal Imatura emCélula Superficial Matura ou Diferenciada, devido ao alto estímulo estrogênico.O epitélio maturo é visto na menacme (estímulo hormonal ovariano) ou noestímulo hormonal exógeno.O indicador citológico de maturação é dado pela presença de Células Superficiaisnos esfregaços.Baixo Estímulo Estrogênico (uso de ACO, fase luteínica plena, gestação eanovulação crônica), o Epitélio Vaginal e/ou Ectocervical não consegue sediferenciar até a Camada Superficial, apresentando uma descamação só de Células
  3. 3. Intermediárias, caracterizando um Epitélio Hipotrófico. Na insuficiência ovarianafisiológica (infância, pós-menopausa, pós-parto e lactação) ou patológica, a mucosavaginal mostra sinais evidentes de atrofia, pela perda das dobras e da umidade,além de uma fraca reação ao Teste de Schiller. As células, aqui achadas, são asProfundas, caracterizando um Epitélio Atrófico. Quanto mais Células Profundas(Parabasais e Basais) são vistas nos esfregaços, maior é a deficiência estrogênica.Os esfregaços são formados por Células Profundas + Leucócitos + Muco,conferindo ao raspado um aspecto “sujo”.Amadurecimento consiste na diminuição da relação N/C, com diminuição econdensação progressiva do núcleo que, em condições patológicas, pode até sumir.A Célula Matura ou Diferenciada está "preocupada" com a função que exercerá.Ex: Hemácia, célula anucleada, porém, Madura ou Diferenciada, porque fará atroca gasosa.A célula indiferenciada é uma célula imatura, sem se preocupar com a função.******************************************ÍNDICE PICNÓTICO (IP) = é a soma das céls. superficiais eosinofílicas ecianofílicas.ÍNDICE EOSINOFÍLICO (IE) = é a % de céls. superficiais eosinofílicas.ÍNDICE DE MATURAÇÃO (Frost): é a % de Células Profundas/ /Intermediárias Superficiais. Ex: 0/40/60 = 0 % céls. profundas / 40 % céls.intermediárias / 60 % céls. superficiais.Eosinofilia (vermelho-rosado) ≡ Ceratina.Cianofilia (azul)  Citoplasma das Células Profundas.Metacromasia: células com citoplasma eosinófilo e, também, cianófilo, achadas nosprocessos infecciosos.******************************************* ENDOCÉRVICEEstende-se do OE à junção do seu epitélio com o endométrio.Formada por Epitélio Colunar Original (ou Cilíndrico Simples ou Glandular),constituído por 1 só fileira de células de 3 tipos:- Células Secretoras ou Mucíparas;- Células Ciliadas: “varrem” o muco do colo para a vagina;- Células de Reserva ou Tote Potentes ou Subcilíndricas: são redondas ou ovais,com núcleos grandes e citoplasma pouco denso, provavelmente de origemmülleriana. São as responsáveis pelas metaplasias escamosa, glandular,
  4. 4. endometrial, tubárica, ovariana, etc. Elas têm potencialidade para diferenciarem-se em células mucíparas, ciliadas ou basais escamosas.O epitélio glandular não forma glândulas verdadeiras, porém, reveste superfíciesirregulares que se dispõem em criptas, sulcos, túneis, papilas, etc.Os vasos são vistos abaixo e dentro das vilosidades.Por ser formada por 1 só camada, a cor dos vasos é avermelhada.Origem: DUCTOS DE MÜLLER, pela 28ª semana de gestação.IMPORTANTE: Os Epitélios Escamoso e Glandular estão separados do Estromapela MEMBRANA BASAL.Lesões acima da MB  NICs.Lesões abaixo da MB  CÂNCER.*******************************************ZT ou 3ªMUCOSA ou MUCOSA METAPLÁSICA.É a área de transição entre os Epitélios Escamoso Original e o Cilíndrico.É a responsável pela transformação do Epitélio Colunar em Epitélio Escamoso,através da hiperplasia das Células de ReservaMETAPLASIA ESCAMOSA (emface de variações hormonais, que ocorrem durante a vida feminina).O processo metaplásico é fisiológico, podendo ocorrer a qualquer momentodurante a vida da mulher, principalmente durante a vida fetal, após a puberdade ena gravidez.Após a puberdade, como resultado das mudanças no pH vaginal e o início da vidasexual, o Epitélio Colunar não está mais adaptado a proteger a cérvice. AMetaplasia, assim, tende a substituir este Epitélio Colunar pelo Escamoso.Isto pode levar meses ou anos. Diversos fatores podem contribuir para acelerar ounão este processo: Processo Metaplásico  Metaplasia Escamosa Imatura, quetorna-se indistinguível do Epitélio Escamoso Original, exceto pela angio-arquitetura e pela persistência de algumas criptas glandulares no interior doestroma.Colposcopicamente, estas aparências glandulares e vasculares são os principaisaspectos que permitem a identificação da ZT normal.Uma parte ou toda a área metaplásica pode retardar ou mesmo parar o seudesenvolvimento antes que o tecido atinja a sua completa maturidade. Áreas deMetaplasia Imatura ou Parcialmente Matura (Interrompida) estarão presentes ereagirão ao AA, produzindo achados colposcópicos anormais dentro da ZT.A infecção destas áreas pelo HPV resultará no desenvolvimento de lesões intra-epiteliais, variando de Condilomas à NIC Alto Grau, podendo chegar ao CaInvasivo.NOTA: O tecido escamoso recém formado na ZT (Metaplasia Escamosa) tem umaorigem Mülleriana, ao contrário do Epitélio Escamoso Original, que se origina doSeio Urogenital. Isto pode explicar a sua sensibilidade ao potencial oncogênico doHPV.As Células de Reserva se dividirão rapidamente, revestindo o vilo e se estendendopara dentro do espaço entre os 2 vilos adjacentes.
  5. 5. Estímulo hormonal  Corpo + Colo Uterinos  Eversão ou Ectopia do EpitélioColunar  Deslocamento da JEC para fora do OE  Exposição do EpitélioColunar ao meio ácido vaginal  Destruição do Epitélio Colunar  Hiperplasiadas Células de Reserva Endocervicais  Metaplasia Escamosa (fisiológica,podendo ocorrer em qq. época da vida feminina) que substituirá o EpitélioColunar Evertido.São vistos rastros desta substituição: orifícios glandulares, Cistos de Naboth,alterações vasculares, etc.Durante esta transformação, muitas vezes, parte do Epitélio Colunar é recobertopor Epitélio Metaplásico que, ao maturar, sepulta glândulas secretoras impedindo,assim, as suas secreções  Cistos de Naboth ou penetra nas mesmas(colposcopicamente, dando um aspecto de “orifícios”) formando “glândulas” Última Glândula.Esta Metaplasia pode durar meses ou anos e diversos fatores podem retardar ouparalisar o curso deste processo. Assim teríamos: Metaplasia Escamosa Imatura eMetaplasia Interrompida ou Parcialmente Matura.Metaplasias Imatura e Interrompida = reações aceto-brancas (dentro da ZT).Dentro dos limites da ZT, acha-se Epitélio Metaplásico, em vários estágios dedesenvolvimento.Dentro da ZT, um 3º tipo de epitélio se desenvolve, é o Epitélio Atípico ou Anormale que está relacionado as Neoplasias. A ZT contendo este epitélio é chamada deZTA.ZT NORMAL ou TÍPICA é formada por imagens que representam os várioselementos residuais: cistos, orifícios glandulares, ilhotas de epitélio glandular noepitélio escamoso, linguetas (epitélio escamoso) e uma vascularização adaptativa.ZT ANORMAL ou ATÍPICA é formada pelas seguintes imagens colposcópicas:EPITÉLIO BRANCO, MOSAICO, PONTILHADO, QUERATOSE e VASOSATÍPICOS.******************************************* JECNo OE (ZERO)  Colo Padrão.Na ECTO longe do OE  vista nas recém-natas, gravidez, puberdade,menacme, etc. É a chamada ECTOPIA ou EVERSÃO.No Canal Cervical  vista na infância, adolescência, menopausa e senilidade. É achamada REVERSÃO, em face da deficiência hormonal.
  6. 6. Quando o OE é visto por meio do espéculo, uma visão aparente é obtidapermitindo que uma parte do epitélio colunar seja vista, em face da retração doslábios cervicais. Isto explica o fato de que nos achados histológicos (cones enviados)a JEC é detectada mais para dentro do canal, do que o colposcopista pensa.AÇÃO HORMONAL SOBRE O EPITÉLIO VAGINAL ATRÓFICO.1) ESTROGÊNIOS  Mitoses nas Células Basais e Parabasais  Produção deCélulas Intermediárias e Superficiais.Após 2 semanas do uso de Estrogênios: Mitoses nas Células Profundas  CélulasIntermediárias e Superficiais  Desaparecimento dos Leucócitos + Escassez daflora bacteriana = “Esfregaço limpo”.Esfregaços da Menopausa = presença de Células Profundas + leucócitos + muco =“Esfregaço Sujo”.2) PROGESTERONA  Proliferação celular até Células Intermediárias, ricas emGlicogênio. Raramente, surgem Células Superficiais.3) ESTROGÊNIO + PROGESTERONA: o uso contínuo do Estrogênio numepitélio atrófico o tornará maduro; a Progesterona, usada a seguir, causará,paradoxalmente, uma diminuição das Células Superficiais, o ressurgimento dosleucócitos e da flora bacteriana, com predomínio no esfregaço de CélulasIntermediárias, que se descamam. A diminuição das Células Superficiais é devidaao aumento da descamação das Células Intermediárias, não havendo tempo para oamadurecimento epitelial até a Camada Superficial.Portanto, não há sinais citológicos específicos da ação conjunta E-P, daí não tervalor uma única avaliação citohormonal feita na 2ª fase do ciclo.4) ANDROGÊNIOS  Proliferação só de Células Profundas e Intermediárias Atrofia Epitelial.Aumentando-se as doses ou mantendo por um período mais longo, o Epitélio voltaa se tornar atrófico e apresentar esfregaços do tipo androgênico.Na menacme, o uso de Androgênios tem efeito antiestrogênico, semelhante ao daP em epitélio previamente tratado com E.5) ANOVULATÓRIOS: Combinados  descamação das Células Intermediárias;Noretindrona e Noretisterona  esfregaços atróficos; Sequenciais (etapaEstrogênica)  descamação de Células Superficiais; Sequenciais (etapaProgestagênica)  descamação de Células Intermediárias.6) CLOMID  impede a captação do Estrogênio, ao se ligar aos seus receptores Atrofia epitelial. A sua ação começa pouco depois da tomada do 1º comprimidoe se mantém até cerca de 8 dias após o último.7) DIGITÁLICOS  efeitos estrogênicos. Ligam-se aos receptores E (albumina ebetaglobulina), impedindo o acoplamento com o E, que se torna livre ebiologicamente ativo.
  7. 7. 8) ACTH  causa uma certa maturação no Epitélio Vaginal por hiperestimulaçãoda córtex SR, que responde produzindo E, P e Androgênios.******************************************BASE TECIDUAL PARA A COLPOSCOPIA1- Composição do Estroma.2- Arquitetura do Epitélio.3- Configuração daSuperfície do Tecido. 1- Composição Vascular do Estroma.Epitélio Escamoso Original: os vasos estão arrumados como capilares em alça oucomo uma rede de capilares ou como uma combinação de ambos.Epitélio Cilíndrico ou Glandular ou Colunar: os vasos ramificados são vistosabaixo das estruturas vilosas comuns e no interior dos vilos.ZTN: a angioarquitetura reflete o arranjo da estrutura colunar, mas está alteradapelo processo metaplásico. Há uma arborização característica: os vasos diminuemde calibre uniformemente e terminam em uma fina rede capilar abaixo do epitélio,contrastando com os padrões vistos nos epitélios anormais (vasos com súbitaredução de calibre ou interrupções e irregularmente situados e desordenados). 2- Arquitetura do Epitélio.As diferenças na cor do colo devem-se: 1) quantidade de camadas epiteliais; 2)densidade celular; 3) diferenciação celular; 4) produção de ceratina e 5)vascularização estromal.Ectocérvice: é translúcido, espesso, agindo como um filtro, através do qual a luzincidente (Colposcopia) reflete a coloração dos vasos sanguíneos do Estroma. Daí,a sua coloração rósea (por ser espesso).Endocérvice: é altamente translúcido, delgado (1 fileira de células), deixandorefletir uma coloração bem avermelhada (por ser mais fino).ZTN: acha-se Epitélio Metaplásico em vários estágios de desenvolvimento. Assim,o número de camadas está reduzido e a diferenciação celular não está, ainda,completa. Por ser mais fino que o Epitélio Escamoso Normal e sem Glicogênio, eletem uma coloração avermelhada.O Epitélio Anormal difere do Normal por ter mais células e, por consequência,maior conteúdo nuclear e, portanto, mais proteína e menos Glicogênio. Daí, oaspecto branco, na Colposcopia.Menopausa e Fase Pré-Puberal: o epitélio está atrofiado, mais fino que o Normal esem Glicogênio. O suprimento sanguíneo pelo Estroma é muito reduzido e acoloração é vermelho-pálida esbranquiçada. Entretanto, se o epitélio atrófico forraspado, surgirão áreas avermelhadas.Erosão: é a ausência de epitélio. Assim, o estroma acha-se exposto, mostrando umacor vermelho-escura. Nos casos de erosão pós-menopausa, um diagnósticodiferencial com Câncer será preciso.Processos Inflamatórios: a hiperemia explica a cor vermelha do colo, que,raramente é homogênea (pequenos pontos vermelhos na colpite ou grandes áreasna tricomoníase). Diversos critérios são usados para diferenciá-los do pontilhado.
  8. 8. NICs e Ca Invasivo: a hiperemia e a angiogênese conferem à este epitélio uma corvermelha. A presença de vasos atípicos, pontilhado e mosaico, assim como a reaçãoaceto-branca, permitirá distinguir entre este Epitélio Escamoso Atípico e oColunar Normal. 3- Configuração da Superfície Tissular.É melhor identificada após o Teste do AA, que tornará os vasos menos visíveis (poristo, eles necessitam ser bem estudados antes do uso do AA).Pode ser: Lisa (ECTO normal) ou Papilar (ENDO normal).******************************************** REAÇÃO AO ÁCIDO ACÉTICO (AA)AA  coagulação das Citoceratinas (proteínas de ceratina) Epiteliais e Estromais  Reação Acetobranca.AA ≡ hipercromatismo nuclear + ceratinização.AA ≠ Citoplasma e Glicogênio.Epitélio Normal  Não Reagente (pouca proteína + muito glicogênio).Epitélio Anormal  Reagente (muita proteína + pouco glicogênio).Epitélio Colunar  Vasoconstrição  Edema nas papilas colunares  coloraçãopálida TESTE DE SCHILLER - LUGOLLugol ≡ Glicogênio.Epitélio Escamoso Maduro: é IODO POSITIVO, em face do Glicogênio nelepresente.Epitélio da Menopausa: tem uma coloração amarelo-amarronzada, pois a baixa deEstrogênio leva a atrofia tissular que reduz o conteúdo de Glicogênio. Assim, aaplicação de “Lugol” na vagina produzirá um aspecto pontilhado marron,enquanto que o colo cora-se de marron-claro ou amarelo (iodo-malhado).Epitélio Colunar / Metaplasias / Displasias: são IODO NEGATIVOS.Lesões pelo HPV (Condilomas) / NICs Baixo Grau: dão áreas iodo-claras,mostrando, pois uma captação parcial pelo Lugol, que pode ser distribuída demodo regular, focal ou difusa. Essa captação irregular, produzindo uma aparênciasemelhante ao “mosaico”(anéis Iodo Negativos circundando áreas Iodo Positivas)pode ser vista no Epitélio Escamoso (aparentemente normal) ou em volta de lesõesdetectadas pelo AA. Biópsias destas áreas mostram infecção pelo HPV.Metaplasia muito Imatura do Colo (ex: após uma gestação recente): pode dar umSchiller Falso-Positivo. REAÇÃO AO AZUL DE METILENO
  9. 9. Epitélio Cilíndrico + Muco  fica azul-violeta.Epitélio Escamoso  não cora.Tecido Carcinomatoso  fica azul-rei.NOTA: com o azul de metileno distingue-se bem a JEC. REAÇÃO AO AZUL DE TOLUIDINATodos os tecidos ricos em núcleos destacam-se num azul intenso.É excelente para determinar a JEC e UG.Epitélio Escamoso: não se colore praticamente, ao contrário do cilíndrico.Epitélio Canceroso: fica azul.Queratose + Mosaico: incolores.Aplicando-se o Lugol por cima do Azul de Toluidina  fica tudo escuro  após3min  áreas azuladas ≅ Ca ou Displasias ou Áreas de regeneração ativa. CONCEITOS BÁSICOSColo Uterino Normal = OE Anatômico = OE Histológico.Epitélio Escamoso é a MUCOSA ORIGINÁRIA (MO), na Colposcopia.Epitélio Cilíndrico é a MUCOSA PAPILAR ENDOCERVICAL, naColposcopia. ELEMENTOS ANORMAIS1) EPITÉLIO BRANCO: as alterações ACETO-BRANCAS são as maisimportantes de todas as características colposcópicas, pq. se associam com os grausde NIC.Porém, as Metaplasias Escamosas Imaturas e as Lesões Virais também ficamAceto-Brancas.SIL BAIXO GRAU  há quantidades significativas de proteínas e Glicogênio, oAA irá causar somente uma leve brancura do epitélio e o Lugol mostrará umtingimento fraco e desigual.2) QUERATOSE (Ex-LEUCOPLASIA): é uma ou várias placas brancas causadaspela Ceratose das camadas superficiais do epitélio. É iodo-negativa, Schillerpositiva.
  10. 10. Deve ser sempre biopsiada, pois devido a esta camada de ceratina, não se visualizao que se tem por debaixo dela.3) PONTILHADO: representa uma alça capilar dilatada que pode ser vistanitidamente no meio da mucosa edematosa e transparente, principalmente ao seusar o filtro verde. Os capilares são vistos como pontos vermelhos finos em umfundo esbranquiçado. Apresentam-se bem delimitados e perpendiculares àsuperfície.Também são vistos nas tricomoníases e cervicites.Pontilhados Finos próximos a ZT = Processo benigno.Pontilhados Grosseiros próximos ao OE = Displasia severa ou invasão incipiente.Biopsiar.AA  branco-amarelada.Azul de Metileno  cora em azul-rei.Teste de Schiller  iodo-negativo.NOTA: quando o Pontilhado é muito fino e estende-se para a vagina = Colpite Iodo positiva.4) MOSAICO: os capilares estão paralelos à superfície, em blocos.AA  pequenos paralelepípedos brancos, circundado por uma margem vermelha,correspondendo ao mosaico.Filtro verde  destaca o mosaico.Azul de Metileno  não cora o mosaico em face da sua cornificação superficial.Teste de Schiller  iodo-negativo e some o padrão mosaico.O filtro verde destaca o mosaico.Os mosaicos são iodo-negativos e acetobrancos.O azul de metileno não cora o mosaico, porque ele é acompanhado de cornificaçãosuperficial, que impede a penetração da solução. Se corar, pensar emDISPLASIA ACENTUADA ou Ca INVASIVO.5) VASOS ATÍPICOS: os vasos são completamente irregulares, de calibresvariáveis e truncados. Só esta atipia, sem outros elementos, pensar em processoinflamatório, principalmente em áreas desepitelizadas do colo uterino.Nem toda vascularização atípica significa atipia acentuada.Pontilhado Regular + Mosaico Regular = NIC Baixo Grau / Metaplasias.Pontilhado Irregular + Mosaico = NIC Alto Grau. DEFINIÇÕESCERATINA ou QUERATINA: é uma esclero-proteína insolúvel encontrada naEpiderme, Cabelos, Unhas, Tecidos Córneos, etc.CERATOSE: é um processo de ceratinização do epitélio.PARACERATOSE: é um processo anormal de maturação onde as CélulasSuperficiais se ceratinizam, sem perderem os seus núcleos.
  11. 11. DISCERATOSE: é a ceratinização das Células Profundas do Epitélio.É um achado frequente em processos irritativos crônicos (uso de DIU, diafragma,etc) e na contaminação com epiderme ceratinizada vulvar, no momento da colheitaou com células ceratinizadas descamadas das mãos do médico.ACANTOSE: é a hiperplasia da camada intermediária.DISCARIOSE: é uma expressão citológica que significa que há Atipia Nuclear(termo reservado às Displasias e o Câncer).Os maiores critérios são: Cromatina Grosseira + Nucléolos Irregulares + EspaçosVazios + Cariomegalia + Hipercromasia + Anisocariose (diferença de tamanhonuclear).Divide-se em: Leve (NIC I) / Moderada (NIC II) / Acentuada (NIC III).EXOCITOSE: presença de leucócitos no interior do epitélio.ESPONGIOSE: edema intercelular indicativo de inflamação.HIPERCERATOSE: É, também, um processo anormal de maturação, no qual aslesões irritativas crônicas, as mutações epiteliais, as lesões pré-neoplásicas e asneoplásicas podem adicionar ao Epitélio (normalmente não-queratinizado) umacamada de ceratina.CERATOSE + PARACERATOSE + DISCERATOSE + HIPERCERATOSE Epitélio Acetobranco.CÉLULAS REACIONAIS: são alterações celulares caracterizadas por hipertrofianuclear e presença de pequenos nucléolos, determinadas por processosinflamatórios (especialmente Tricomoníase e Monilíase), indicando um “estado dealerta” do Epitélio a uma agressão. Estas alterações, quando intensas, podem“mimetizar” atipias celulares que vão desde a Displasia Leve até ao CIS. Elas nãodevem ser chamadas de “ATIPIAS”(termo reservado as Displasias e Câncer).CÉLULAS DE REPARO ou REGENERATIVAS: são as responsáveis por“tampar” áreas de erosão epitelial.CÉLULAS DE LANGERHANS: são elementos não epiteliais mais importantes docolo, estimulando a formação dos Linfócitos T.DECIDUOSE: fenômeno conjuntivo-vascular e edema estromal induzido pelagestação. ESFREGAÇOS INFLAMATÓRIOS:A inflamação compreende: Reação ao agente agressor e Reparação dos danostissulares causados.No processo inflamatório agudo há alterações gerais do esfregaço e específicas dascélulas, tais como:1) Vasodilatação.
  12. 12. 2) Exsudação de fluidos e células inflamatórias: polimorfonucleares neutrófilose/ou mononucleares (histiócitos, linfócitos e plasmócitos), conferindo ao esfregaçoum aspecto purulento, sujo.3) Falsa Eosinofilia: células que são cianofílicas (intermediárias e profundas)coram-se em alaranjado (eosinofilia).4) Anfofilia ou Policromasia: as células ganham dupla afinidade tintorial.5) Halo Perinuclear (vacuolização citoplasmática): característico da tricomoníase.É confundido, às vezes, com o COILÓCITO.6) Cariomegalia: hipertrofia nuclear que não exceda 2 vezes o tamanho do núcleode uma célula intermediária normal.7) Hipercromasia.8) Multinucleação: binucleação é frequente.9) Perda da Nitidez das Bordas Citoplasmáticas.Nos processos agudos predomina a destruição e nos crônicos a reparação.Relação sexual  Congestão da mucosa cérvico-vaginal + Petéquias cervicais +Aumento da secreção vaginal com odor diferente do normal.Apesar do quadro colposcópico aparentemente inflamatório, ele é fisiológico,normal.Nos 7 primeiros e últimos dias do ciclo  Aumento normal de linfócitos.Um resultado de Colposcopia Normal com Colpocitologia Inflamatória e vice-versa, é uma possibilidade muito frequente e não é um erro havido.********************************************************************FLORA BACTERIANA VAGINAL NORMAL E PATOLÓGICA.A flora vaginal normal é formada, principalmente, por Bacilos de Döderlein(Lactobacilos).Lactobacilos { Glicogênio Celular  Ácido Lático Acidez Vaginal  Destruiçãodo Citoplasma de Células Intermediárias = CITÓLISE.Exacerbação da Flora Lactobacilar  Diminuição progressiva do pH  Aumentoda Citólise  Desenvolvimento das leveduras Vulvovaginites Micóticas(Candidíases).A maior incidência de candidíases vistas nas diabéticas, gestantes e em mulheresem uso de AO reforça a teoria de que a Citólise é fator primordial nofavorecimento das micoses vaginais. COLPITE.Colpite Difusa: pontilhado vermelho fino, cobrindo toda a mucosa vaginal e aectocérvice. Quanto maior o número de pontilhados, tanto mais intensa e grave é ainfecção.Ectocervicite = Colpite.
  13. 13. Colpite Focal: pequenas áreas vermelhas arredondadas ou ovais, separadas doresto da mucosa. Geralmente, se associa à Colpite Difusa.Colpite Aguda: pontilhado vermelho com edema da mucosa.Colpite Crônica: pontilhado branco (são as papilas) ao lado do vermelho.Colpite por Tricômona: é uma colpite difusa com conteúdo vaginal esverdeado ecom bolhas gasosas.Colpite por Monília: é uma colpite difusa ao lado de placas esbranquiçadas.Colpite Senil: o epitélio formado por poucas camadas deixa transparente os vasossanguíneos e é facilmente traumatizado, originando as Petéquias.Quando a inflamação atinge a ectocérvice  Cérvico-Colpite.A aplicação do AA diminui a nitidez do pontilhado, devido a vasoconstrição.O iodo, também, diferencia o pontilhado da colpite de qq. outro. O causado porcrescimento atípico do epitélio, é iodo-negativo e o da colpite é sempre iodo-positivo.A hiperemia inflamatória causa intensa vascularização geral  vasos friáveis petéquias. CERVICITE.Área hiperemiada e edematosa com muco endocervical turvo e aderente.É a inflamação da mucosa mucípara, coberta por epitélio glandular outransformada em epitélio escamoso 2º e com restos glandulares. A ectopia expõe amucosa glandular a um meio hostil, onde há bactérias e traumatismos, facilitandoo processo infeccioso.Os vasos tornam-se hiperemiados, dilatados e muito permeáveis, com passagem deleucócitos e proteínas para o interstício (o exsudato inflamatório).Se o exsudato é grande e o processo inflamatório é intenso, ocorre descamação doepitélio da superfície, o colo fica “nú” e forma-se a erosão.Nas infecções intensas, com necrose do estroma, há perda de substância eformação da úlcera.O uso do AA, iodo e filtro verde são indispensáveis para a avaliação dos elementosda cervicite.Terminada a infecção, começa-se a reparação das lesões, por 3 mecanismosbásicos:1º) as células de reserva multiplicam-se, surgindo, assim, um novo epitélio colunare a reabsorção do exsudato. É a cura clínica e anatômica da lesão. Não há sequelas;2º) as céls. de reserva podem originar o epitélio escamoso  Metaplasia Escamosa;3º) as céls. Basais podem reparar a área lesada e desnuda com o epitélio escamosorecém formado por elas, surgindo, assim, epitélio escamoso em áreas onde anteshavia epitélio glandular (Epidermização). Este epitélio escamoso pode,inicialmente, ser jovem e, depois, maduro. É nesses casos que, ao colposcópio, se vêa formação de LINGUETAS, com crescimento centrípeto progressivo. LESÕES INFLAMATÓRIAS -
  14. 14. INFECCIOSAS - PARASITÁRIAS.As mucosas do colo e vagina, como as demais do organismo, reagem aos agentesagressores do seguinte modo:Agressor  Destrói células  Liberação de substâncias vasoativas  Dilataçãodos capilares  Hiperemia  Aumenta os espaços interendoteliais, facilitando asaída de leucócitos, imunoglobulinas, fibrinogênio, etc. de dentro dos vasos paraos espaços tissulares, para combaterem o agressor, removerem as céls. destruídas ecircundarem o foco infeccioso. As imunoglobulinas imobilizam as bactérias; osleucócitos, as fagocitam, removem detritos celulares, etc.Fibrinogênio (líquido)  Fibrina (sólida) que obstrui vasos e espaços tissulares e,assim, circunscreve o processo infeccioso.O exsudato pode ser: seroso (predomínio de subst. líquidas); fibrinoso (predomíniode fibrina) e purulento (predomínio de leucócitos e detritos celulares).A reação inflamatória com hiperemia e a formação de exsudato explica os sinaisclínicos da inflamação: calor, rubor, dor e edema.Exsudato  Tumor  Distensão dos tecidos  Ação sobre os nervos  Dor.A hiperemia traz maior aporte de O2 para a região e como nessa área existemcéls. mucíparas, elas produzem mais muco que, misturado ao exsudato, explica asecreção muco-purulenta da cervicite.ASPECTOS COLPOSCÓPICOS DAS COLPOCERVICITES:Após o AA  estroma avermelhado + pontilhado fino ou grosseiro.Após o Lugol  se a descamação é fraca, as células que contêm glicogêniodesaparecem só no vértice, onde o epitélio é mais fino, dando uma coloraçãomarron-claro; as camadas profundas, sem glicogênio, coram-se em amarelo (“pelede leopardo”).ASPECTOS COLPOSCÓPICOS DAS CERVICITES:Após o AA  colo é avermelhado, dificultando o reconhecimento se a mucosa éescamosa ou colunar.JEC  raramente visível.Lugol  nada acrescenta. CRITÉRIOS DE MALIGNIDADE. CITOPLASMÁTICOS: 1) Células de uma mesma camada têm afinidade tintorial e densidade variáveis. 2) Células em forma de girino, raquete, etc. 3) Células de vários tamanhos e formas. 4) Vacuolizações Atípicas: os coilócitos. NUCLEARES:
  15. 15. 1) Cariomegalia: é o aumento nuclear, devido a uma maior quantidade de DNA e à presença de cromatinas gigantes e anômalas. 2) Hipercromasia: maior afinidade tintorial do núcleo, devido à maior riqueza de DNA. 3) Cromatina Grosseira e Irregular: é um dos maiores critérios citológicos de malignidade. As células normais têm cromatina finamente distribuída e uniforme, ao contrário das anormais. 4) Espaços Vazios: outro grande critério de malignidade. O arranjo irregular da cromatina causa cavidades no núcleo. 5) Membrana Nuclear Grosseira e Irregular: devido a um arranjo irregular da cromatina. 6) Contorno Nuclear Irregular. 7) Presença de Nucléolos: sendo múltiplos e irregulares é indicativo de neoplasia pouco diferenciada ou de adenocarcinoma. É um grande critério. DISPLASIAS.São alterações celulares caracterizadas por apresentarem todas ou algumas, dasseguintes atipias:1-Atipias Nucleares: cromatina grosseira (rechaçada para a periferia do núcleo),aneuploidia ou poliploidia, nucléolos irregulares, cariomegalia, hipercromasia,anisocariose (diferença de tamanho nuclear) e mitoses frequentes e atípicas.2- Perda da Polaridade.3- Alteração na Relação Núcleo/Citoplasma.O processo de cancerização atinge células com grande potencial de divisão ou emfranca divisão (céls. jovens, imaturas, hiperplásicas, metaplásicas e displásicas)sendo, esta multiplicação acelerada uma condição importante deste processo.Bastaria que, à esse epitélio jovem, se juntasse um agente oncogênico para que oprocesso displásico se estabelecesse.O diagnóstico se baseia na Colposcopia, Citologia e Anátomopatologia. NICsO diagnóstico das NICs obedece aos critérios:1- Citológico: Relação N/C + Hipercromasia + Anisonucleose / Multinucleação +Espessamento da Membrana Nuclear + Mitoses Atípicas + Nucléolos evidentes +Pleomorfismo.2- Colposcópico: PELMA.3- Histopatológico: Despolarização + Desdiferenciação. NIC 1 / DISPLASIA LEVE:Histologia: as atipias atingem as camadas profundas.Citologia: as atipias atingem as camadas superficiais.Representa as alterações celulares atípicas que se sucedem no 1/3 inferior doepitélio:
  16. 16. - transformação das Células Profundas em Células Intermediárias e Superficiais esua descamação.- Coilocitose: pode estar presente.- Polaridade: pouco alterada. ALTERAÇÕES CITOLÓGICAS:1- Citoplasma: Discreta irregularidade, com bordos nítidos e eosinofílico /basofílico.2- Relação N/C: pouco aumentada (maior diâmetro nuclear < maior raio celular).3- Núcleo: Cariomegalia discreta (mais de 3x o de uma célula intermediárianormal)4- Cromatina: fina, regular e com hipercromatismo. Pode ter nucléolos.5- Esfregaço: “limpo”+ Coesão preservada + Células Basais.O Epitélio Escamoso Displásico não tem Glicogênio. NIC 2 / DISPLASIA MODERADA:Mostra uma progressão das atipias nucleares com o maior envolvimento doepitélio.Aqui, a metade ou 3/4 das camadas profundas do epitélio têm célulasindiferenciadas.As atipias celulares são mais acentuadas do que as da NIC 1.Os núcleos são perpendiculares à superfície.A MB é ondulada pela presença de irregulares digitações vasculares oriundas doestroma.Só as camadas superficiais têm um esboço de maturação. ALTERAÇÕES CITOLÓGICAS:1- Citoplasma: formas irregulares, com bordos nítidos e cianófilo. Halosperinucleares.2- Relação N/C: é maior do que na NIC 1.3- Núcleo: Cariomegalia acentuada. Multinucleação. Polimorfismo.4- Cromatina: granular, com hipercromasia mais intensa do que na NIC 1. Podeter nucléolos.5- Esfregaço: lembra o normal + Há perda da coesão + Células Parabasais ou Intermediárias baixas. NIC 3 / DISPLASIA ACENTUADA:Histologia: as atipias atingem a superfície do epitélio.Citologia: as atipias atingem as camadas profundas.Representa quase total comprometimento do epitélio, com somente 1 ou 2 camadasde células maduras restando na sua superfície. Mitoses (tetrapolares) relevantes eirregulares em quase todo o epitélio. Perda da polaridade em todas as camadas.A maturação é muito tardia e, em alguns casos, só aparece em 1 ou 2 camadas deCélulas Superficiais.As características citológicas são de um Ca, exceto a invasão estromal. ALTERAÇÕES CITOLÓGICAS:1- Citoplasma: escasso, com pouca definição e cianófilo.
  17. 17. 2- Relação N/C: mais aumentada do que na NIC 2 (maior diâmetro nuclear ≤maior raio citoplasmático).3- Núcleo: Cariomegalia mais acentuada do que na NIC 2 / multinucleação /irregular / espessamento da membrana nuclear.4- Cromatina: grosseira, com hipercromasia e não há nucléolos.5- Esfregaço: não lembra o normal + Perda de coesão. CARCINOMA IN SITU (CIS):Representa um comprometimento total do epitélio.A célula característica é a célula basal ou parabasal atípica.O epitélio tem características de carcinoma, mas, não há invasão do estroma.Perda total da polaridade.Características: células pequenas, com núcleos hipercromáticos e centrais,perpendiculares à superfície. Os espaços vazios de cromatina e sua distribuiçãoirregular e desordenada são as características mais importantes. Os núcleos nãotêm nucléolo evidente e são circundados por escasso citoplasma. Mitoses em todosos níveis do epitélio.A lesão ocupa frequentemente as glândulas.O esfregaço do CIS é “limpo”, isto é, não apresenta necrose ou diátese tumoral.Nota: Difícil distinguir o CIS de uma Displasia Acentuada.DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO DAS NICs:Baseia-se, em grande escala, no binômio Atipia Nuclear / Maturação Celular.Quando estas lesões incidem em células de metaplasia escamosa imatura ou emcélulas de reserva, o diagnóstico é feito pelo grau de atipia nuclear:a) LSIL  Células Escamosas Maduras com discariose: Relação N/C aumentada +Hipercromasia Nuclear + Cromatina Fina + Membrana Nuclear Espessada.b) HSIL  Células Escamosas Imaturas com discariose: Relação N/C maisaumentada + Cromatina Grosseira com distribuição irregular + MembranaNuclear Espessada + Contorno Nuclear Irregular, etc.DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DAS NICs.a) LSIL  ocorrem mitoses no 1/3 inferior do epitélio, com produção de célulasimaturas. Os outros 2/3 têm maturação, porém ela é anormal.
  18. 18. b) HSIL  A proliferação de células atípicas compromete os 2/3 do epitélio (NIC2); a proliferação de células imaturas parabasais é vista em todo o epitélio, comperda da polaridade e desorganização celular e índice mitótico elevado (NIC 3).NOTA: O nível em que são achadas as figuras de mitose é um critério importante.Ex: Uma proliferação de atipias apenas nos 2/3 , mas com mitoses no 1/3 superior,a lesão não é mais considerada NIC 2 e sim NIC 3.EPITÉLIO ESCAMOSO NORMAL: membranas celulares e núcleos contendopouca proteína, sobretudo nas camadas intermediárias e superficiais.O citoplasma é rico em glicogênio.O AA não altera o epitélio (pouca ou nenhuma proteína). Ele permanecetranslúcido e não esconde o estroma.A coloração do colo é rósea.EPITÉLIO ESCAMOSO DISPLÁSICO: membranas celulares, núcleos ecitoplasmas contêm muitas proteínas.Citoplasma contém pouco ou nenhum glicogênio.O AA modifica as proteínas que se tornam brancas e opacas, escondendo oestroma. Assim, quanto mais proteína presente mais branco fica o epitélio.EPITÉLIO ESCAMOSO IMATURO: células sem glicogênio, sem ceratina, mascom muitas proteínas. Por isto, na colposcopia, nota-se um epitélio aceto-branco.ASCUS (células escamosas atípicas de significado indeterminado)  só aCARIOMEGALIA é a anormalidade.

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