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Pancreatite aguda e cronica

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Aula completa de Pancreatite Aguda e Crônica

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Pancreatite aguda e cronica

  1. 1. PANCREATITE Lorena Faiz Stoch Kuster Pantoja
  2. 2. Localização do pâncreas no espaço retroperitoneal SUPERIOR ANATOMIA DO PANCREAS
  3. 3. CARACTERÍSTICAS ANATÔMICASCARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS  O pâncreas é achatado no sentido ântero-posterior.  Está localizado posteriormente ao estômago.  O comprimento varia de 12,5 a 15cm. IRRIGAÇÃO  Corpo e cauda por ramos da artéria Esplênica.  Cabeça e processo uncinado pelas arcadas – ramos das artérias Hepática e Gastroduodenal e o primeiro ramo da artéria Mesentérica Superior. DRENAGEM VENOSA  Veias Esplênica, Mesentérica Superior e Porta. INERVAÇÃO  Componentes simpáticos e parassimpáticos do SNA.
  4. 4. Veia Esplenica: Passa atras do pancreas // Se Trombosar: Varizes de fundo gastrico (hematemee) – isolada + alcoolismo = pancreatite cim trombose IRRIGAÇÃO:IRRIGAÇÃO: Cabeça pancreática =Cabeça pancreática = artérias gastroduodenaisartérias gastroduodenais ee mesentérica superiormesentérica superior.. Corpo e a Cauda = ramos daCorpo e a Cauda = ramos da artéria esplênicaartéria esplênica.. IRRIGAÇÃO:IRRIGAÇÃO: Cabeça pancreática =Cabeça pancreática = artérias gastroduodenaisartérias gastroduodenais ee mesentérica superiormesentérica superior.. Corpo e a Cauda = ramos daCorpo e a Cauda = ramos da artéria esplênicaartéria esplênica..
  5. 5. FUNÇAO EXOCRINA • Liberação de Suco Pancreatico + Enzimas {Pro-enzimas (precisam da tripsina) e enzimas}; • Suco pancreático: Bicarbonato + = conteúdo da bile • Céls S – Acidez - - Secretina - - Produção Bicarbonato • Cels. I – Bolo alimentar - - CCK - - produção de enzimas FUNÇAO ENDÓCRINA • Secreção de: - Insulina - Glucagom - Somatostatina ( inibe secreção pancreática, biliar e a vascularização esplênica) Tripsina e Quimiotripsina – Hidrolisam ProteínasTripsina e Quimiotripsina – Hidrolisam Proteínas Amilase Pancreática – Hidrolisa CarboidratosAmilase Pancreática – Hidrolisa Carboidratos Lipase Pancreática – Hidrolisa GordurasLipase Pancreática – Hidrolisa Gorduras Tripsina e Quimiotripsina – Hidrolisam ProteínasTripsina e Quimiotripsina – Hidrolisam Proteínas Amilase Pancreática – Hidrolisa CarboidratosAmilase Pancreática – Hidrolisa Carboidratos Lipase Pancreática – Hidrolisa GordurasLipase Pancreática – Hidrolisa Gorduras
  6. 6. PANCREATITE AGUDA - PROCESSO DE AUTO-DIGESTAO PANCREÁTICA; - Após a resolução do quadro não deixa sequelas morfologicas nem funcionais - IR (é comum na pancreatite) – Pre-renal (hipovolemia)  Na Pancreatite Aguda temNa Pancreatite Aguda tem prejuízoprejuízo apenasapenas na funçãona função exócrinaexócrina pancreática!!!pancreática!!!  Na Pancreatite Aguda temNa Pancreatite Aguda tem prejuízoprejuízo apenasapenas na funçãona função exócrinaexócrina pancreática!!!pancreática!!!
  7. 7. Alcoolismo - Destilados e vinho - 100g de etanol/dia por 5 anos - Alteração estrutural do pâncreas - Espasmo do esfíncter de Oddi Colelitíase - 80 a 90% eliminação dos cálculos nas fezes - 10 a 20% coledocolitíase - Microlitíase ETIOLOGIA IDIOPÁTICA
  8. 8. FATORES ETIOLÓGICOS
  9. 9. PATOGENESE (?) Obstrução, drogas ou toxinas, dislipemia, hipercalcemia, outras. Inflamação do parênquima Hipo-perfuração Necrose Bactérias Abscesso pancreático Pseudocisto Exsudato ou fístula pancreática Liberação de tóxicos no Peritônio ou sangue Choque, Ins. Respiratória, IRA, CIVD, outras.
  10. 10. CLASSIFICACAO • LEVE (edematosa) maioria (80-90%) 10-20% mortalidade duração: 3-7 dias após a crise volta ao normal mínimas alterações inflamatórias < 3 critérios de Ranson e APACHE < 8 • Severa (necrosante) 10-20% dos casos 30% de mortalidade duração: 3-6 semanas Necrose da gordura Peripancreatica critérios de Ranson ≥ 3 Escore APACHE II ≥ 8
  11. 11. CLASSIFICAÇÃO
  12. 12. QUADRO CLÍNICO Formas leves: - Dor epi-mesogástrica - Náuseas e vômitos Formas graves: - Dor abdominal pancreática ( “em barra”) - Náuseas e vômitos( levando à alcalose metabólica) - SIRS: febre, taquicardia, taquipnéia - Disfunção de órgãos: SARA, IRA pré-renal, IC, Ìleo paralítico - Sintomas e sinais de sangramento RetroPeritoneal: Sinal de Cullen, Grey- Turner -- mau prognostico -Sinal de Fox -Ascite -Icterícia -Irritação peritoneal Distensão Abdominal ou Parada na eliminação de gases e fezes (íleo paralítico).  Dor insidiosa, de caráter progressivocaráter progressivo durante 1 – 2h. Exacerbada pelo decúbito dorsal e aliviada pelo sentar-se.
  13. 13. SINAL DE CULLENSINAL DE CULLENSINAL DE CULLENSINAL DE CULLEN SINAL DE GREY-TURNERSINAL DE GREY-TURNERSINAL DE GREY-TURNERSINAL DE GREY-TURNER
  14. 14. Diagnóstico: - ANAMNESE + EXAME FISICO - LABORATORIAL (inespecífico) - IMAGEM Diagnóstico laboratorial - Elevação de amilase, lipase (+ especifica) - Hiperglicemia - Leucocitose, Ht elevado - Aumento de transaminases, FA, bilirrubinas (TGP> 150 alta especificidade para Pancreatite Biliar) - Hipertrigliceridemia -Azotemia renal (U,Cr) Amilase e Lipase - podem estar normais se a etilogia for: Alcool ou Hipertrigliceridemia - Grandes aumentos nao indicam gravidade Pelo menos 2 dos seguintes: -Sintomas compatíveis com a doença; -Amilase ou Lipase sérica Aumentadas 3x ou + -Imagem radiologica compatível com o diagnostico
  15. 15. • Raio-x de torax  derrame pleural (esq) , Atelectasia (bases pulmonares)’ • Raio-x Abdominal  Sinal do Colón amputado ; Alça sentinela; dilatação das alças; - USG  Baixa sensibilidade; Deve ser solicitada em todos os casos para Avaliação de colelitíase e de coleções ; • TC helicoidal com contraste: - Padrão-ouro - Indicada: em duvida diagnostica e em casos graves; - Revela: edema mínimo, edema de maior volume, coleções líquidas,Revela: edema mínimo, edema de maior volume, coleções líquidas, hemorragias, necrose, etc.hemorragias, necrose, etc. - Avalia com eficácia as complicações da pancreatite, como abscesso ou- Avalia com eficácia as complicações da pancreatite, como abscesso ou pseudocistopseudocisto • RNM  Colangiorressonancia – melhor analise de líquido, pseudocistos e abcessos. Diagnóstico Radiológico:
  16. 16. M.Falcão - UFBA,2011.
  17. 17. TC -Aumento focal ou difuso da glândula - Borramento da gordura peripancreática / Perirrenal -Espessamento da capsula de Gerota / parede gástrica - Redução da atenuação do parênquima - Contraste venoso – padrão -Coleções de aspectos variados -Hemorragia - Espessamento dos planos fasciais
  18. 18. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Doença péptica , ulcera perfurada - Colelitiase, coledocolitíase, colecistite aguda - Isquemia mesentérica - Obstrução intestinal aguda - IAM inferior; dissecção de aorta abdominal - Gravidez ectópica
  19. 19. AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA - Fundamental nas primeiras 48h do inicio do quadro; - Guiar conduta terapeutica e prever tempo de internacao; CRITÉRIOS TEMPO Parametros valores Ranson 48H 11 parâmetros: 5 Critérios na admissão; 6 critérios nas 48h iniciais; >ou = 3  mau prognostico Baltazar ---- TC A/B/C/D/E D e E  mortalidade elevada (>15%) APACHE II 24H 14 parametros: 12 variaveis fisiologicas; > 8  mau prognostico Glasgow 48H 8 criterios > Ou = 3  mau prognostico
  20. 20. ■ Critérios de Ranson Importante Lembrar Totalmente da Grande Lista Para Evitar Sequestro de Homens na UrCa. PANCREATITE AGUDA
  21. 21. PANCREATITE AGUDA BILIAR
  22. 22. Prognóstico - Critérios de Ranson Fatores de riscoFatores de risco LetalidadeLetalidade 0-20-2 <1%<1% 3-43-4 15%15% 5-65-6 50%50% >6>6 98%98% ≥ 3  MAU PROGNOSTICO
  23. 23. Critérios de Balthazar Indice 0-3  3% mortalidade 4-6  6% mortalidade ≥ 6 : Mau prognostico 7-10  17% mortalidade
  24. 24. APACHE II - Utilizado para todo paciente gravemente enfermo. - Nao é exclusivo p/ paciente com pancreatite. - Score > 8 indica mau prognostico; - 14 parametros: 12 variaveis fisiologicas; - Permite avaliacao adequada em 24h de admissao. - Calculo estremamente complicado, feito em um programa de computador especifico.
  25. 25. APACHE II
  26. 26. Glasgow - Utilizado durante as 48h iniciais - Se, 3≥  mau prognostico Parametros Valores Idade > 55 anos Leucocitos > 15.000 Glicemia > 180 Albumina < 3,2 Calcio < 8 PO2 < 60 Ureia > 90 LDH > 600
  27. 27. OBS: Obesidade e PCR (>150) : Quando > Pior o prognostico; Niveis Elevados de IL-6
  28. 28. Tratamento Clínico - Reversão do quadro - Controle de disfunção orgânica e da SIRS - Tratamento da causa após resolução do quadro -OBS: retorna com a dieta quando houver diminuicao da dor e fome (geralmente apos 48-72h) - Pancreatite aguda leve- Jejum - Hidratação - Analgesia - Suporte nutricional - Bloqueador de bomba de H+ TRATAMENTO
  29. 29. Tratamento Clínico - Pancreatite Aguda Grave -Redução da área de necrose -Prevenção e tratamento da infecção -Controle da insuficiência orgânica e SIRS
  30. 30. Tratamento Clínico - Pancreatite Aguda Grave - UTI + Dieta Zero + Reposição volêmica + Controle hidroeletrolítico + Analgesia + Suporte nutricional - Antibioticoterapia: IMIPENEM por 7 dias quando ha mais de 30% de necrose ou Metronidazol + quinolona - Necrosectomia – quando indicada Somente depois de um tratamento inicial adequado (espera 7-14 dias p/ melhorar inflamacao e facilitar a cirurgia) Papilotomia endoscópica (PAB grave) Caso ocorra Pentade de Reynold associada  Papilotomia via EDA imediatamente Coledocolitiase: Papilotomia via EDA em 35-72h -- CPRE Se colelitiase associada, realizar colecistectomia na mesma internacao.
  31. 31. INDICAÇÕES PARA NECROSECTOMIA: - CONSENSUAIS: Infecção da necrose pancreática (PAF, Bolhas à TC) Catástrofes abdominais Complicações como hemorragia digestiva sem causa aparente; -CONTROVÉRSIAS:  Necrose pancreática estéril  Momento de intervenção cirúrgica: precoce ou tardio (mais de 14 dias)
  32. 32. COMPLICAÇÕES - Coleções líquidas agudas (Necrose estéril ou infectada) - < 4 sem. - sinal de bolha de sabão - pode-se aspirar e mandar para bacteriologia - Pseudocisto - coleção liquida apos 4 sem. - pode cursar com compressão de estruturas, rotura, hemorragia e infecção. - deve-se drenar - Abscesso pancreático - quando o pseudocisto sofre infecção - complicação infecciosa tardia - clinica: febre, calafrios, amilase e lipase aumentadas, íleo metabólico, distensão abdominal, etc. - conduta: drenagem externa imediata + antibioticoterapia
  33. 33. - Hemorragia (úlcera de estresse, necrose vascular, TVP) - Obstrução intestinal - Obstrução do colédoco - Fístula pancreática interna
  34. 34. Algoritmo
  35. 35. - Na maioria das vezes ocorre por Calcificação do orgão, decorrente do abuso de Alcool! PANCREATITE CRÔNICA ETIOLOGIA: -Alcool -Idiopatica -Fibrose cistica (geralmente criancas) -Pancreatite nutricional -Pancreatite hereditaria
  36. 36. Manifestações clínica - Tríade: Esteatorréia (por falência do pâncreas exócrino) + DM (por falência do pâncreas endócrino) + Calcificação pancreática (encontrada na USG); Conduto, geralmente apenas: Esteatorréia + calcificações associado à: - Dor abdominal , emagrecimento, ictericia, artrite; - Sinal de Al-Igne: eritema ocasionado por compressas quentes na região do dorso do paciente, que a faz para alivio da dor.
  37. 37. Laboratorio: Amilase e lipase: podem elevar-se, mas estão frequentemente normais - BTF,FA,TGO -Teste de secretina: pode ser utilizado, mas nao é obrigatório. Diagnóstico: Imagem: - Radiológico: calcificacoes - TC com contraste: padrao – ouro - USG Endoscopica: pode ser usada, mas é melhor para Ca de pancreas - CPRE: nao substitui a TC, mas é Fundamental para saber o tipo de cirurgia que sera realizada
  38. 38. -PARAR COM A INGESTA DE ALCOOL -Dieta pobre em gordura -Analgesia -Tratamento da má-absorção: reposição de enzimas pancreáticas, vitaminas lipossolúveis, complexo B - IBP ou Inibidor de H2 -Tratamento DM: insulina em dose menor devido à falência pancreática TRATAMENTO CLÍNICO:
  39. 39. - Apenas para DOR CLINICAMENTE INTRATÁVEL 1)CPRE – localizar calcificação, dilatação do ducto e calibre; -Se ducto dilatado: acumulo de secreção local; -Se ducto normal: muita calcificação; Se localização for: -- Cauda e corpo  a secreção na vai p/ o grande ducto (se acumula nos pequenos); -- Cabeça  a secreção chega ao grande ducto, mas não atinge o duodeno; TRATAMENTO CIRURGICO: - Doença de Grande Ducto: Ectasia do ducto pancreático Principal por estenose cicatricial ou calculo intraductal; - Doença de Pequenos ductos: há apenas discreta irregularidade do Ducto Principal e dos ductos colaterais. Forma + Prevalente
  40. 40. Métodos cirúrgicos 1- Cirurgia 2- Descompressao endoscópica (stents) - util na doenca de grandes ductos, mas ineficaz quando há comprometimento ductal difuso. CIRURGIA: - PANCREATO JEJUNOSTOMIA LATERO-LATERAL EM Y DE ROUX : quando ducto pancreatico principal esta muito dilatado. - WHIPPLE modificada: utilizada quando a calcificacao está na cabeca do pancreas; retira-se a cabeca do pancreas, duodeno, vesicula e coledoco. - PANCREATECTOMIA SUBTOTAL DISTAL: utilizada quando a calcificacao esta em corpo e cauda.
  41. 41. - Para pacientes com degeneração maligna inoperável: Bloqueio do Plexo Nervoso Celíaco. -Ef. Col.: Hipotensão Postural e Hemiparesia; -Eficácia de apenas 50%. Geralmente precisa de varias sessões.
  42. 42. Complicações - Pseudocisto: - Duração > 4 sem. - geralmente assintomáticos (descobertos na USG ou palpação) - Pseudocistos assintomáticos podem ser acompanhados com TC em intervalos de 3-6 meses. - Naqueles de Cauda do pâncreas: opta-se po Pancreatectomia distal. - pode cursar com dor persistente ou refrataria, sind. Colestatica, vômitos, plenitude gástrica, hemorragia, abscesso, etc. - conduta inicial: se não houver complicação, deve-se esperar completar 6 sem. De evolucao; Mas, se houver expansao do pseudocisto (>6cm) e presença de sintomas e ou complicações: - Se houver comunicação com o ducto pancreático principal: drenagem por cistogastrostomia ou cistoenterostomia; - Se nao houver: aspiração percutânea ou drenagem endoscópica; - Ascite Pancreática: - presença de fistula de um ducto pancreático para a cavidade peritoneal e ate mesmo pleural; - diagnostico: dosagem de amilase no liquido ascitico e/ou pleural - conduta: paracentese ou toracocentese. Em casos refratários, Stent ou ressecção cirúrgica na porção pancreática acometida. - Obstrução do Colédoco: - diagnostico feito por CPRE ou colangiorressonancia. - Pseudoaneurisma: rara - Trombose da Veia Esplênica (varizes de fundo gástrico): - - causa de hipertensão porta segmentar. - - presença de varizes sendo formadas em fundo gástrico (V. gástricas curtas drenam p/ V. esplênicas), desacompanhada de varizes esofagianas. - - tratamento: esplenectomia. - Fistulas Pancreáticas Externas: - mais relacionadas à pancreatectomias em geral. As de alto debito  drenagem > 200ml/dia - conduta: dieta zero + nutrição parenteral total + octreotide (análogo da somastotatina que inibe a secreção pancreática). - Outras: obstrução duodenal; deficiência de vit. B12; aumento da incidência de Giardíase e adenocarcinoma de pâncreas; dismotilidade gastroduodenal (gastroparesia);

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