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SANGRADO DIGESTIVO ALTO Y
BAJO
Dra Lisbeth López
Introducción
• Es una de las urgencias médicas más frecuentes.
• La mortalidad oscila entre un 5 y un 20%, variando en
fun...
SANGRADO DIGESTIVO ALTO
Definición
• HDA: consiste en la pérdida de
sangre intraluminal provocada por
una lesión proximal al ángulo
duodenoyeyunal...
Definiciones
• Hematemesis: es el vómito de sangre, que puede ser

roja, fresca, con coágulos si corresponde a una hemorra...
SE MANIFIESTA POR:

HEMATOQUECIA

VINOSO

PROXIMAL

RECTORRAGIA

BRILLANTE

DISTAL

MELENA

ASINTOMÁTICA

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Clínica: Probable Origen del Sangrado
Indicador

Probabilidad de
origen alto

Probabilidad de
origen bajo

Hematemesis

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Historia Clínica
• Antecedentes:
▫
▫
▫
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▫
▫
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▫

Abuso de alcohol
Historia de cirrosis/hepatopatías
Consumo/abuso de AINE...
Historia Clínica
Síntomas

Porcentaje de aparición

Hematemesis

40-50%

Melena

70-80%

Hematoquezia

15-20%

Hematoquezi...
Diagnóstico
Endoscopía
• Endoscopia digestiva alta es la
prueba
diagnóstica
de
elección para la SDA
▫ Altamente sensible y...
Clínica: Hallazgos endoscópicos e
incidencia
Úlcera duodenal

24.3%

Erosión gástrica

23.4%

Úlcera gástrica

21.3%

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Diagnóstico
• El estudio baritado con radio
▫ Estudio alternativo no útil en el momento de la urgencia.
Puede poner de man...
LA COLOCACIÓN DE UNA SONDA
NASOGÁSTRICA PUEDE SER ÚTIL PARA
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Objetivos del lavado gástrico en la
HDA
• Evidenciar hemorragia activa.
• Mejorar la visualización en la
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VALORACIÓN INICIAL DE LA HEMORRAGIA
DIGESTIVA
▫ Confirmación de la HDA
aspirado gástrico o melenas).

(hematemesis,

▫ Eva...
Tratamiento
Estabilización hemodinámica y medidas generales
1. Intubación endotraqueal: en caso de hemorragia
activa, se d...
Tratamiento
Estabilización hemodinámica y medidas generales
4. Control de diuresis
5. Extracción
de
muestras
hemáticas
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Tratamiento
Estabilización hemodinámica y medidas generales
7. Transfusión sanguínea: GRE
▫

Objetivo es mantener valores ...
Tratamiento Específico
• Endoscopia
▫ Técnica terapéutica de elección utilizando inyección de
sustancias esclerosantes.

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Tratamiento Específico
Farmacológico
• Inhibidores de la bomba de protones por vía parenteral:
▫ Omeprazol en perfusión co...
Tratamiento: Lesión Específica
• Enfermedad Ulceropéptica:
▫ Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Omeprazol: bolo 80...
Tratamiento: Lesión Específica
• Hemorragia por várices:
▫ Considerar ingreso en UCI e intubación endotraqueal.
▫ Octreóti...
Tratamiento Quirúrgico
• Se utiliza cuando fracasa el endoscópico o si existiera
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Paciente con signos de Hipertensión
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• El paciente habitualmente tiene signos clínicos de hemorragia activa
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Fármacos
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Taponamiento esofágico
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Factores de Mal Pronóstico
Estratificación en grupos de riesgo
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mediante sistemas como la cl...
Definición de los grupos de riesgo
1. Bajo: pacientes con una puntuación de 0 a 2.
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Definición de los grupos de riesgo
2. Intermedio: pacientes con puntuación de 3 a 4.
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Hemorragia digestiva severa por
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Criterios endoscópicos para definir la
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Sangrado Digestivo Bajo
Pérdida de sangre que se
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Signos y Síntomas
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Coagulopatías
Enfermedad hepática
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AYUDAS
DIAGNÓSTICAS

TACTO RECTAL
ANUSCOPIA-PROCTOSIGMOIDOSCOPIA
COLONOSCOPIA
ANGIOGRAFIA
RADIOLOGIA CON CONTRASTE
RADIOIS...
EL TACTO RECTAL

• EL TACTO RECTAL DEBE FORMAR PARTE DE LA
EXPLORACIÓN FÍSICA DE TODOS ESTOS PACIENTES.
• EN UNA PRIMERA F...
COLONOSCOPIA
MAS ÚTIL EN ANGIODISPLASIA
POCO UTIL EN ENFERMEDADES
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COLON
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ANGIOGRAFÍA

MUESTRA
EXTRAVASACIONES
DEL
CONTRASTE, DEMOSTRANDO EL
SITIO DE LA HEMORRAGIA
• Diagnóstica y terapéutica
• SDB masivo
• Indicado cuando sangrado es > 0.5 a 1
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RADIOGRAFIA CON
CONTRASTE

MAS USADO EN LA FASE DE
INACTIVIDAD HEMORRAGICA
PUDIENDO ASI DETECTAR
LESIONES POTENCIALMENTE
S...
CINTIGRAFÍA

EXAMEN DE ELECCION EN
SOSPECHA DE DIVERTÍCULO
DE MECKEL SANGRANTE, +
EFICAZ
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LA
ANGIOGRAFIA
• Evaluación de SDB que está activo y excede
0.1 ml/min con tecnecio 99
• Ventajas: Bajo riesgo, no invasivo,
confirma sit...
DESPUES DEL DIAGNÓSTICO DEL ORIGEN DEL SANGRADO, SE
DEBEN TOMAR MEDIDAS CONSERVADORAS COMO REPOSO
DEL COLON Y REPOSICIÓN D...
EN
PACIENTES
HEMODINAMICAMENTE INESTABLES
O CON SANGRADO MASIVO

INFUSION DE VASOPRESINA 0,4U/ml AL INICIO, Y SE
REDUCE PR...
• En el caso de hemorragias agudas, activas
y graves puede servir de ayuda para la
hemostasia la perfusión de somatostatin...
Hematoquezia severa o sospecha de SDB
Evaluación clínica, si está inestable
resusitar
Lavado gástrico, si + endoscopía alt...
COMPLICACIONES
SHOCK HIPOVOLEMICO
COMPLICACIONES
CARDIORESPIRATORIAS

PREVENCIÓN
DIETA
BALANCEADA, RICA EN
FIBRA DIETETICA...
Bibliografía
1.

2.

3.
4.

5.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA Responsables de la
edición científica: Dr. Xavier Mo...
Sangrado digestivo alto y bajo
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Sangrado digestivo alto y bajo

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Sangrado digestivo alto y bajo

  1. 1. SANGRADO DIGESTIVO ALTO Y BAJO Dra Lisbeth López
  2. 2. Introducción • Es una de las urgencias médicas más frecuentes. • La mortalidad oscila entre un 5 y un 20%, variando en función de diferentes factores, especialmente la cuantía del sangrado, su origen, la edad del paciente y otras patologías asociadas. • La hemorragia digestiva, según se origine por encima o por debajo del ángulo de Treitz, la clasificaremos en hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB). • Por lo general la HDA tiene una forma de presentación y evolución clínica más severa que la HDB
  3. 3. SANGRADO DIGESTIVO ALTO
  4. 4. Definición • HDA: consiste en la pérdida de sangre intraluminal provocada por una lesión proximal al ángulo duodenoyeyunal (ángulo de Treitz); es decir, en algún punto de esófago, estómago o duodeno. • Más frecuente masculino, entre años. en los sexo 50-60 • Incidencia aprox.: ▫ 100 casos por 100,000 habitantes por año • Es 4 veces + común que el SDB y mayor causa de morbimortalidad. • 6-10% de mortalidad. • Del 3-15% requieren cirugía.
  5. 5. Definiciones • Hematemesis: es el vómito de sangre, que puede ser roja, fresca, con coágulos si corresponde a una hemorragia activa y no ha sido digerida aún en el estómago, o restos hemáticos oscuros denominados “en posos de café “, si ha dado tiempo a digerirla y a la formación de hematina. • Melenas: emisión de heces blandas, negras “como alquitrán“, debido a la formación de hematina ácida en la cavidad gástrica con evacuación posterior, muy malolientes. (Pueden persistir hasta 5 días después del cese del sangrado). • Hematoquezia: evacuación de sangre roja que si se produce proximalmente al ángulo de Treitz, implica tránsito acelerado que no da tiempo a la digestión de la Hb por el ácido gástrico.
  6. 6. SE MANIFIESTA POR: HEMATOQUECIA VINOSO PROXIMAL RECTORRAGIA BRILLANTE DISTAL MELENA ASINTOMÁTICA TRAMOS ALTOS DEL INTESTINO DELGADO O BAJO DÉBITO PROCEDENTES DEL COLON DERECHO SANGRE OCULTA EN HECES
  7. 7. Clínica: Probable Origen del Sangrado Indicador Probabilidad de origen alto Probabilidad de origen bajo Hematemesis Casi seguro Raro Melena Probable Posible Hematoquezia Posible Probable Heces con sangre Raro Casi seguro Sangre oculta en heces Posible Posible
  8. 8. Historia Clínica • Antecedentes: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Abuso de alcohol Historia de cirrosis/hepatopatías Consumo/abuso de AINES Vómitos previos a episodio Telangiectasias hemorrágicas hereditarias Trastornos de la coagulación CID Nefropatía crónica (Angiodisplasia GI)
  9. 9. Historia Clínica Síntomas Porcentaje de aparición Hematemesis 40-50% Melena 70-80% Hematoquezia 15-20% Hematoquezia o melena 90-98% Síncope 14.4% Presíncope 43.2% Síntomas 30 días previos N/D Dispepsia 18% Dolor epigástrico 41% Epigastralgia 21% Dolor abdominal difuso 10% Disfagia 5% Pérdida de peso 12% Ictericia 5.2%
  10. 10. Diagnóstico Endoscopía • Endoscopia digestiva alta es la prueba diagnóstica de elección para la SDA ▫ Altamente sensible y específico • Se puede conseguir una hemostasia directa y prevenir el resangrado en la mayoría de los pacientes. • Puede servir para obtener biopsias múltiples, con el fin de excluir la presencia de células malignas y biopsias antrales para determinar el H. Pylori.
  11. 11. Clínica: Hallazgos endoscópicos e incidencia Úlcera duodenal 24.3% Erosión gástrica 23.4% Úlcera gástrica 21.3% Várices esofágicas 10.3% Desgarro de Mallory-Weiss 7.2% Esofagitis 6.3% Duodenitis 5.8% Neoplasia 2.9% Úlcera estomacal marginal 1.8% Úlcera esofágica 1.7% Otras 6.8% Fuente: Upper Gastrointestinal Bleeding: Surgical Perspective - Caestecker,J
  12. 12. Diagnóstico • El estudio baritado con radio ▫ Estudio alternativo no útil en el momento de la urgencia. Puede poner de manifiesto la existencia de una neoplasia del tracto digestivo superior o una hernia hiatal gigante. • Cápsula endoscópica ▫ Se utilizará ante la sospecha de lesiones sangrantes en el yeyuno-íleon que no se hayan podido alcanzar por enteroscopia. • Angiografía
  13. 13. LA COLOCACIÓN DE UNA SONDA NASOGÁSTRICA PUEDE SER ÚTIL PARA DESCARTAR, AL MENOS INICIALMENTE, UN POSIBLE ORIGEN ALTO DE LA HEMORRAGIA
  14. 14. Objetivos del lavado gástrico en la HDA • Evidenciar hemorragia activa. • Mejorar la visualización en la esofagogastroduodenoscopia posterior al sangrado.
  15. 15. VALORACIÓN INICIAL DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ▫ Confirmación de la HDA aspirado gástrico o melenas). (hematemesis, ▫ Evaluación hemodinámica mediante determinación de la TA y la FC. ▫ Anamnesis y exploración física la
  16. 16. Tratamiento Estabilización hemodinámica y medidas generales 1. Intubación endotraqueal: en caso de hemorragia activa, se debe evitar la broncoaspiración, especialmente frecuente en caso de disminución del nivel de conciencia. 2. Se administrará O2 por cánula nasal a 3L/min. 3. Colocar dos catéteres venosos periféricos gruesos (calibre 16-18) para reiniciar la reposición de volumen.
  17. 17. Tratamiento Estabilización hemodinámica y medidas generales 4. Control de diuresis 5. Extracción de muestras hemáticas para BHC, FR, iones, glucemia, TP/TPT, equilibrio ácidobase, Tipaje/Rh (reservar 2 U de GRE) 6. Fluidoterapia ▫ ▫ Reponer el volumen intravascular con: SSN, LR, D/SSN 5% La velocidad de infusión dependerá de la gravedad de la hemorragia
  18. 18. Tratamiento Estabilización hemodinámica y medidas generales 7. Transfusión sanguínea: GRE ▫ Objetivo es mantener valores de hematocrito por encima del 30%, aunque la decisión de transfundir deberá ser siempre individualizada. • Corrección de la coagulopatía: ▫ ▫ ▫ ▫ Suspender el anticoagulante PFC para corregir tiempos: 2-4U Protamina: 1mg antagoniza 100U de heparina (HNF) Vitamina K parenteral: 10mg SC o IM si TP prolongado  warfarina  patología hepatobiliar (#3do) ▫ Infusión de Plaquetas: <50,000
  19. 19. Tratamiento Específico • Endoscopia ▫ Técnica terapéutica de elección utilizando inyección de sustancias esclerosantes. ▫ Este tratamiento reduce significativamente la recidiva de hemorragia, la necesidad de cirugía urgente y, sobre todo, reduce la mortalidad.
  20. 20. Tratamiento Específico Farmacológico • Inhibidores de la bomba de protones por vía parenteral: ▫ Omeprazol en perfusión continua a dosis de 8-10 mg/h. ▫ Puede sustituirse por un bolo de 80 mg IV seguido de la administración de 40 mg cada ocho horas. ▫ En el caso del pantoprazol la Do será de 40 mg cada 12-24 horas. • En HDA por varices esofágicas puede ser beneficioso la perfusión de somatostatina IV a Do de 3 mg en 500 cc de suero fisiológico c/12 horas. • Hay que vigilar efectos secundarios, como hiperglucemia.
  21. 21. Tratamiento: Lesión Específica • Enfermedad Ulceropéptica: ▫ Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Omeprazol: bolo 80mg IV + infusión 8mg/h  Estabilización del coágulo ▫ Embolización de arteria sangrante (angioterapia) ▫ Cirugía en hemorragias recurrentes o graves. ▫ Electrocoagulación bipolar, inyecciones esclerosantes (vaso visible no sangrante) ▫ Ulcera de base limpia no resangran ▫ Profilaxis:  H.pylori  AINES  Acido estomacal
  22. 22. Tratamiento: Lesión Específica • Hemorragia por várices: ▫ Considerar ingreso en UCI e intubación endotraqueal. ▫ Octreótide: disminución de presiones portales  Bolo de 50-100mcg  Infusión de 25-50mcg/h x 2-5días ▫ Vasopresina:  0.3U/min IV + 0.3U/min c/30min (máx 0.9U/min)  Poco usado por sus complicaciones  Nitroglicerina: Pa >100mmHg  10mcg/min IV + 10mcg/min c/10-15min (máx. 100mcg/min) ▫ Ligadura endoscópica de várices, escleroterapia ▫ Betabloqueadores ▫ Derivación portosistémica intrahepática a través de la vena yugular (TIPS): hepatopatías graves o trasplante ulterior
  23. 23. Tratamiento Quirúrgico • Se utiliza cuando fracasa el endoscópico o si existiera una recidiva de la hemorragia con repercusión hemodinámica, • La cirugía eleva mucho la mortalidad cuando se realiza de urgencia, sobre todo en el paciente anciano
  24. 24. Paciente con signos de Hipertensión Portal • El paciente habitualmente tiene signos clínicos de hemorragia activa y con repercusón hemodinámica por lo que se indicará la realización de endoscopia de emergencia. A continuación podremos encontrar: a. Lesión responsable del sangrado no varicosa ,en cuyo caso se tratará como lo mencionado anteriormente. b. Lesión responsable del sangrado varicosa, en cuyo caso se hará todo lo anterior y además se intentará tratamiento hemostático.
  25. 25. Tratamiento Hemostático • • • • • • Fármacos Endoscopia Terapéutica. Taponamiento Cirugía Derivativa Shunt porto-cava intrahepático Trasplante de Hígado.
  26. 26. Taponamiento esofágico • Siempre tras endoscopia o resangrado tras tratamiento endoscópico. • Existen dos tipos de balón para taponamiento en nuestro medio: • Varices esofágicas: ▫ Sengstaken – Blakemore (SB) • Varices Gástricas: ▫ Sonda de Linton – Nachlas (LN)
  27. 27. Factores de Mal Pronóstico
  28. 28. Estratificación en grupos de riesgo • La valoración conjunta de datos clínicos y endoscópicos mediante sistemas como la clasificación de Rockall ▫ Permite estimar el riesgo de recidiva y de mortalidad, y estratificar los pacientes con HDA en grupos de riesgo, lo que determinará las necesidades asistenciales y la duración del ingreso ▫ La puntuación para cada paciente es la suma de los valores para cada una de las variables (mínimo: 0 puntos; máximo: 11 puntos).
  29. 29. Definición de los grupos de riesgo 1. Bajo: pacientes con una puntuación de 0 a 2. Pasarán al grupo de riesgo intermedio los que tengan esta puntuación, pero se den, además, las circunstancias siguientes:  La endoscopia no identifica ninguna lesión, pero existe sangre fresca en el estómago.  La endoscopia no identifica ninguna lesión ni existe sangre fresca en estómago, pero el paciente ha presentado hipotensión (TAS <100 mmHg) o el hematócrito es igual o inferior al 30%, al ingreso o dentro de las primeras 6 horas de hospitalización (en ausencia de evidencias de anemia previa).
  30. 30. Definición de los grupos de riesgo 2. Intermedio: pacientes con puntuación de 3 a 4. 3. Alto: pacientes con puntuación >5. • Si la puntuación de Rockall es de : • Si la puntuación es de 0 a 2, el riesgo de recidiva es de un 5% y el de mortalidad inferior al 1%, • Si la puntuación es de 8 o más la probabilidad de recidiva y mortalidad es del 40%.
  31. 31. Hemorragia digestiva severa por lesión de Dieulafoy duodenal • Anomalía vascular localizada generalmente en estómago proximal, aunque se han descrito en esófago, duodeno, yeyuno, colon y recto • Causa rara aunque potencialmente fatal de hemorragia gastrointestinal y responde a menos del 2% de episodios de hemorragia digestiva aguda. • Más frecuente en varones y se presenta a una edad media de 60 años, pero puede aparecer a cualquier edad, incluso en niños de muy corta edad
  32. 32. Criterios endoscópicos para definir la lesión de Dieulafoy A. Salida a chorro o flujo micropulsátil de sangre arterial, activamente a partir de un defecto mucoso menor de 3 mm o través de una mucosa macroscópicamente normal B. Visualización de un vaso con o sin signos de sangrado reciente, que protruye a través de un defecto mucoso mínimo o a través de la mucosa normal C. Presencia de coágulo fresco fuertemente adherido a través de un punto estrecho de inserción sobre un defecto mínimo o mucosa aparentemente normal
  33. 33. Sangrado Digestivo Bajo
  34. 34. Pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano
  35. 35. Pérdida de sangre x el recto cuyo origen se encuentra distal al ángulo de treitz. Su magnitud puede variar desde el sangrado leve hasta la hemorragia exsanguinante.
  36. 36. MORTALIDAD CERCANA 23% EN LAS SEVERAS + FREC EN EL VARON QUE EN LA MUJER CAUSAS ORIGEN PRINCIPALMENTE COLÓNICO (80%) SU INCIDENCIA AUMENTA CON LA EDAD ES DE 3-5 VECES + FREC QUE LA HDA MENOR REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA COMPARADA CON LA HDA SUELE TENER UN CURSO MENOS GRAVE CERCA DEL 80% CESAN ESPONTÁNEAMENTE
  37. 37. REPRESENTA EL 20 – 30 % DE LAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS. 15% DE LOS PACIENTES CON HEMATOQUEZIA SEVERA AGUDA TENDRAN UNA FUENTE DE SANGRADO GI ALTO IDENTIFICADO POR UNA ENDOSCOPIA ALTA.
  38. 38. HEMORRAGIA DIGESTIVA ÁNGULO DE TREITZ ALTA • SECUNDARIA A HIPERTENSION PORTAL • NO SECUNDARIA A HIPERTENSION PORTAL CRÓNICA FACTORES CLINICOS Y ENDOSCOPICOS • GRAVEDAD • EVOLUCION ENF AGUDA BAJA DE LA LIMITADA , PERSISTENTE O RECIDIVANTE OCULTA
  39. 39. < 3 días Moderada Masiva Hay compensación hemodinamica inicial Presencia de taquipnea, taquicardia, e hipotensión ortostatica Perdida sanguínea > 15% del VT
  40. 40. • Ante la ausencia de lesión identificable en colon considerar la posibilidad de que el origen se encuentre en intestino delgado. • En pacientes intervenidos por aneurisma de aorta hay que pensar en la posibilidad de una fístula aortoentérica con sangrado a duodeno distal. • El rango de mortalidad entre los px hospitalizados con SDB agudo es de 2.4%; si el sangrado ocurre durante la estadia en el hospital el rango de mortalidad se incrementa dramáticamente en un 23.1%.
  41. 41. Estudios recientes publicados en el Management of lower gastrointestinal tract bleeding 2008 • A recent study on 252 patients with acute lower gastrointestinal bleeding found predictive factors which increase the likelihood of a severe course or recurrence of bleeding:  heart rate 100/min; systolic blood pressure 115 mmHg;  syncope;  non-tender abdominal examination;  bleeding per rectum during the first 4 h of evaluation;  history of acetylsalicylic acid use;  more than two active comorbid conditions.
  42. 42. Estudios recientes publicados en el Management of lower gastrointestinal tract bleeding 2008 • Velayos et al identified the following risk factors indicating severe lower gastrointestinal • bleeding: • haemodynamic instability (blood pressure <100 mmHg, heart rate >100/min) 1 h • after initial medical evaluation; • active gross bleeding per rectum; • initial haematocrit 35%.
  43. 43. HDB OCULTA Pérdidas sanguíneas que no modifican las características microscópicas de las heces Detectable solo x exámenes químicos (guayaco o bencidina)
  44. 44. PATOLOGÍA ORIFICIAL • HEMORROIDES • FISURA ANAL • LESIONES TRAUMATICAS POLIPOS Y POLIPOSIS NEOPLASIA DE RECTO DIVERTICULOSIS COLONICA ANGIODISPLASIA O ECTASIAS VASCULARES FIEBRE TIFOIDEA OTRAS CAUSAS • • • • • • • • • • • DIVERTÍCULO DE MECKEL ENF. INFLAM. INTESTINAL COLITIS ISQUÉMICA ENTREOCOLITIS INFECCIOSA ENTERITIS ACTINICA O X RADIACIÓN TRASTORNOS DE COAGULACIÓN Y TTO ANTICOAGULANTE TB INTESTINAL COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA TUMORES COLÓNICOS DUPLICACIÓN INTESTINAL INTUSUSCEPCIÓN INTESTINAL
  45. 45. INTUSUSPECCION ENFERMEDAD DE WHIPPLE VASCULITIS ULCERA SOLITARIA DE RECTO COLITIS ACTINICA O INFECCIOSA ULCERAS INDUCIDAS POR AINES RADIACION ENTEROPATICA
  46. 46. Etiología del Sangrado GI Categoría Sangrado GI Alto Sangrado GI Bajo Inflamatoria Úlcera Péptica Esofagitis Gastritis Úlcera por Stress Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn Diverticulitis Enterocolitis Mecánica Mallory-Weiss Hernia Hiatal Várices Esofágicas Úlcera de Dielafou Neoplásica Carcinoma Fisura Anal Diverticulosis Hemorroides Malformaciones Arteriovenosas Angiodisplasia Carcinoma y Pólipos Sistémica Discrasias Sanguíneas Discrasias Sanguíneas Vascular
  47. 47. • Alcohol (gastritis, varices) • steroids, NSAIDs, smoking • prior GI or vascular surgery, history of GI disease or bleeding • history of hematologic disease
  48. 48. PÉRDIDAS SANGUÍNEA S (% DEL VOL. SANG) PA sistólica (mmHg) 10 – 15 Normal 15 – 30 Descenso moderado 30 – 40 > de 40 60 – 80 40 – 60 PULSO (x´) < de 100 100 – 120 120 – 140 > de 140 FREC. RESP (x´) 14 - 20 20 - 30 30 – 35 > de 35 VOL DE ORINA (ml/h) SIGNOS Y SINTOM > de 30 Hipotensión postural Taquicardia 20 - 30 Taquicardia Sed Debilidad 5 – 15 Palidez Oliguria Confusión < de 5 Anuria Coma Muerte
  49. 49. ESTUDIO (MANAGMENT OF ACUTE UPPER AND LOWER GI BLEEDING SEP 2008 • En un estudio de 88 px con SD rectal inducido por radiación siguiendo radioterapia por malignidades ginecológicas demostró que muchos pacientes (69%) al ano de tratamiento mostraban sangrado, dentro de los 2 anos en radioterapia el )96 % presentaba sangrado y el otro 4 % restante presentaba sangrado después de los 2 anos
  50. 50. *ABC: Signos vitales (Fc y P.A.)* • Hx clínica • Examen físico • Diagnostico • Tratamiento
  51. 51. • Es la mejor manera de iniciar el estudio. • Las hemorragias modifican estas constantes al cambiar de postura al px, después aparece taquicardia y al final hipotensión incluso con el sujeto en decúbito. • El hallazgo de hipotensión ortostática infiere una disminución de la volemia entre el 10 y el 20 % y la hipotensión en reposo una perdida mayor al 20 %.
  52. 52. • La Hb no desciende inmediatamente después de un SD agudo porque el V del plasma y el de los eritrocitos disminuyen proporcionalmente. (72 hrs). • Necesidad de un acceso central y sonda vesical para mejor cuantificación de diuresis y balance
  53. 53. LA REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA SE HACE VALORANDO EL ESTADO HEMODINAMICO: • • • • CUANTIA DEL SANGRADO PRESION ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA ESTADO DE PERFUSION PERIFERICA CANALIZAR 2 VENAS PERIFERICAS REPOSICION DE LA VOLEMIA: SOLUCIONES ISOTONICAS (SUERO SALINO ISOTONICO O LACTATO DE RINGER) 2 LITROS TRANSFUSION SANGUINEA
  54. 54. . • Los expansores plasmáticos tan solo se emplearan encaso de HDA masiva. • Las plaquetas y el plasma fresco están indicados solo si existen trastornos severos de la coagulación.
  55. 55. Signos y Síntomas • Hematoquezia > 90% • Melena 18% • Buscar síntomas de inestabilidad • Sangre roja por recto 68% • Síncope 10% • Dolor abdominal 12% • Fatiga 14% • Hipotensión ortostática 30%
  56. 56. • • • • • Antecedentes médicos por sangrados previos Coagulopatías Enfermedad hepática Uso de AINES Enfermedades comórbidas
  57. 57. EN LA MAYORÍA DE CASOS LA HEMORRAGIA SERÁ INTERMITENTE DÉBITO SUFICIENTEMENTE BAJO (PERMITE LLEVAR A CABO LAS EXPLORACIONES NECESARIAS PARA EFECTUAR UN DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO)
  58. 58. ANAMNESIS LA EDAD DEL PACIENTE PUEDE SER ORIENTATIVA EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES SON LA DIVERTICULOSIS COLÓNICA. LA ANGIODISPLASIA DE COLON. COLITIS ISQUEMICA POLIPOS Y CANCER MIENTRAS QUE EN PACIENTES JÓVENES PREDOMINA LA PATOLOGÍA ANAL. LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL. PÓLIPOS NIÑOS DIVERTÍCULO DE MECKEL  POLIPOSIS JUVENILES  ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
  59. 59. LA PRESENCIA DE DOLOR ABDOMINAL ACOMPAÑANTE PUEDE SUGERIR UNA ETIOLOGÍA ISQUÉMICA INFLAMATORIA MIENTRAS QUE LOS DIVERTÍCULOS Y LA ANGIODISPLASIA SUELEN CAUSAR HEMORRAGIA INDOLORA. EL DOLOR ANAL SUELE ACOMPAÑAR A LA HEMORRAGIA PRODUCIDA POR UNA FISURA ANAL O POR HEMORROIDES.
  60. 60. CAMBIOS ES LAS HECES DIARREA ESTREÑIMIENTO CAMBIO DEL RITMO DEPOSICIONAL + RECTORRAGIAS ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL INFECCIÓN PROCESO NEOFORMATIVO HEMORROIDES PROCESO NEOPLÁSICO, SOBRE TODO EN PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS
  61. 61. EXAMENES DE LABORATORIO HEMATOCRITO GRUPO SANGUÍNEO Y Rh HEMOGRAMA NITROGENO UREICO Y CREATININA ESTUDIO DE COAGULACIÓN ELECTROCARDIOGRAMA Y ENZIMAS CARDIACAS CONTEO Y CARACTERIZACION DE GR CUANTIA DE LA HEMORRAGIA (c/12 – 24H) PARA LA REPOSICIÓN SANGUINEA EVIDENCIAR SANGRADO CRÓNICO O INFECCION REABSORCIÓN DE PORTEINAS EN SANGRAMIENTO PROXIMAL AL COLON PROTROMBINA, TIEMPO DE SANGRIA Y RECUENTO DE PLAQUETAS NECESARIO EN PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR
  62. 62. AYUDAS DIAGNÓSTICAS TACTO RECTAL ANUSCOPIA-PROCTOSIGMOIDOSCOPIA COLONOSCOPIA ANGIOGRAFIA RADIOLOGIA CON CONTRASTE RADIOISÓTOPOS FIBROCOLONOSCOPIA CINTIGRAFIA ENTEROSCOPIA
  63. 63. EL TACTO RECTAL • EL TACTO RECTAL DEBE FORMAR PARTE DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA DE TODOS ESTOS PACIENTES. • EN UNA PRIMERA FASE ES IMPRESCINDIBLE UNA BUENA INSPECCIÓN DE LA ZONA ANAL EN BUSCA DE HEMORROIDES Y FISURAS. • CON LA EXPLORACIÓN DIGITAL SE DEBEN BUSCAR MASAS O IRREGULARIDADES, AL TIEMPO QUE PERMITIRÁ INVESTIGAR LA PRESENCIA DE SANGRE Y SU ASPECTO.
  64. 64. COLONOSCOPIA MAS ÚTIL EN ANGIODISPLASIA POCO UTIL EN ENFERMEDADES EN QUE EL COLON ESTA INUNDADO DE SANGRE, YA QUE NO DEMUESTRA LA ETIOLOGIA SINO SOLO LA CUANTIA Y LOCALIZACION DE LA LESION
  65. 65. • Goldstandard para tratamiento de la HDB aguda no masiva  colonoscopia. Se conseguirá realizar un tratamiento en el 2740%. • Existen diferentes técnicas: electrocoagulación, fotocoagulación, inyección de sustancias esclerosantes o polipectomía con asa de diatermia en el caso de los pólipos.
  66. 66. ANGIOGRAFÍA MUESTRA EXTRAVASACIONES DEL CONTRASTE, DEMOSTRANDO EL SITIO DE LA HEMORRAGIA
  67. 67. • Diagnóstica y terapéutica • SDB masivo • Indicado cuando sangrado es > 0.5 a 1 ml/min • Infusión de vasopresina selectiva o embolización • Complicaciones 2%
  68. 68. RADIOGRAFIA CON CONTRASTE MAS USADO EN LA FASE DE INACTIVIDAD HEMORRAGICA PUDIENDO ASI DETECTAR LESIONES POTENCIALMENTE SANGRANTES
  69. 69. CINTIGRAFÍA EXAMEN DE ELECCION EN SOSPECHA DE DIVERTÍCULO DE MECKEL SANGRANTE, + EFICAZ QUE LA ANGIOGRAFIA
  70. 70. • Evaluación de SDB que está activo y excede 0.1 ml/min con tecnecio 99 • Ventajas: Bajo riesgo, no invasivo, confirma sitio de sangrado, detecta sangrados lentos e intermitentes
  71. 71. DESPUES DEL DIAGNÓSTICO DEL ORIGEN DEL SANGRADO, SE DEBEN TOMAR MEDIDAS CONSERVADORAS COMO REPOSO DEL COLON Y REPOSICIÓN DEL VOLUMEN, EN EL 80% DE LOS CASOS LA HEMORRAGIA SE DETIENE ESPONTANEAMENTE, LO QUE PERMITIRA DIAGNOSTICAR LA CAUSA
  72. 72. EN PACIENTES HEMODINAMICAMENTE INESTABLES O CON SANGRADO MASIVO INFUSION DE VASOPRESINA 0,4U/ml AL INICIO, Y SE REDUCE PROGRESIVAMENTE (BAJO MONITORIZACIÓN) NITROGLICERINA SE REDUCE EL RIESGO CARDIACO OCTREOTIDE Y GLIPRESINA EN INFUSIÓN CONTINUA
  73. 73. • En el caso de hemorragias agudas, activas y graves puede servir de ayuda para la hemostasia la perfusión de somatostatina  3 mg en perfusión IV cada 12 horas.
  74. 74. Hematoquezia severa o sospecha de SDB Evaluación clínica, si está inestable resusitar Lavado gástrico, si + endoscopía alta Sangrado masivo incontrolable Si es negativo *Anoscopía o sigmoidoscopía: Si es positivo, tratar Hemodinámicamente Estable Colonoscopía luego de prep Si colonoscopía – Y continúa sangrando Centelleo – Cirugía Continúa sangrando Centelleo GR o Angiografía* Centelleo + Angiografía Severo o masivo, no requiriendo cirugía inmediata
  75. 75. COMPLICACIONES SHOCK HIPOVOLEMICO COMPLICACIONES CARDIORESPIRATORIAS PREVENCIÓN DIETA BALANCEADA, RICA EN FIBRA DIETETICA PRONOSTICO ES BUENO SI SE TOMAN LAS MEDIDAS NECESARIAS PRO SIEMPRE HAY LA POSIBILIDAD QUE SE COMPLIQUE SOBRE TODO EN EL ADULTO MAYOR
  76. 76. Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA Responsables de la edición científica: Dr. Xavier Molero y Dra. Natalia Borruel, Esteban Saperas, 2004. Dieulafoy G. E xulceration simplex: L ’intervencion chirurgicale dans la hematemeses foudroyantes consecutives a l’exulceration simple de l’estomac. Bull Acad Med 1897 ; 39 : 49 – 84. Norton I D, Petersen BT, S orbi D. et al. Management and long-term prognosis of Dieulafoy lesion. Gastrointest Endosc 1999; 50: 762 – 7. Adler DG, Leighton JA, Davila RE, Hirota WK, Jacobson BC, Qureshi WA, et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc. 2004;60:497- 504. SANGRADO DIGESTIVO. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO. GASTROPATÍA POR AINEs Carmen Gorgas Soria, Lucía Morlans Gracia, Juan Vallés Noguero, Elena Ubis Diez.

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