Lesiones por agentes mecánicos

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Lesiones por agentes mecánicos

  1. 1. LESIONES POR AGENTES MECÁNICOSa)Artefactos o Instrumentos Contundentes: Son aquellos que tienen superficieroma.Se agrupan en 3 grupos: Naturales. Improvisados. Preparados.•Naturales: Órganos del cuerpo humanoque naturalmente son para ataque o defensa.Ejemplo: manos, pies, uñas ydientes.•Improvisados: Aquellos que han sido diseñados para otros objetivos peroque accidentalmente son utilizados como objetos contundentes.Ejemplo: bastón,herramientas.•Preparados: Los especialmente diseñados para este efecto.Ejemplo:Laques.b)Armas blancas: Se distingue: Instrumento cortante. Instrumento punzante.•Instrumento cortante:Aquellos de borde afilado que actúan por deslizamiento y/o confesión.Ejemplo:Cuchillo, navaja, trozo de vidrio, hoja de afeitar, etc.•Instrumentos punzantes:Aquellos agentes provistos de punta y tallo cilíndrico y pueden ser de seccióncircular o con aristas. Actúan por compresión.Ejemplo: Punzón: seccióncircular. Tijeras: aristas.c)Arma de fuego: Artefacto mecánico que dispara proyectiles mediante una cargaexplosiva. Lesiones por instrumento contundente. Daño corporal superficial oprofundo producido por un impacto violento por o contra objetos duros.CLASIFICACIÓN:Según haya o no indemnidad de la piel:Contusiones. Lesiones contusas.1.CONTUSIONES:Área de destrucción de tejidos sin ruptura de la piel. Puede ser:Superficiales. Profundas.Signo o manifestación más relevante: presenciade una equimosis o un hematoma o ambas.a)Equimosis: Manchas cutáneas planasque se producen por la ruptura de vasos sanguíneos produciéndose una infiltraciónde sangre de esos vasos hacia los tejidos.Son un signo inequívoco de vida almomento de su producción se denominan vulgarmente:“moretones”.Características: •Cronología: pigmentos sanguíneos. Setransformaran con el paso del tiempo, lo que da lugar a un cambio de coloraciónpor la transformación química de los flujos sanguíneos.Azul violáceo: hasta el tercerdía.Verde violáceo: hasta el noveno día.Amarillo. Desaparece en un lapso de 15a 21 días según la intensidad de la equimosis. Excepción al cambio decoloración: conjuntiva ocular: siempre roja. Cadáver: permanecen conel mismo color que tenían al momento de la muerte ydesaparecen con la destrucción del cadáver.•Duración: Depende de:-Extensión yprofundidad.-Edad de la víctima: duran más en los niños y ancianos.-Sexo: duramás en las mujeres: tiene más tejido adiposo: mayor irrigación.-Zona lesionada:Se reabsorbe más fácilmente en las zonas donde hay tejido más laxo que en laszonas más densas. Ejemplos: tejido laxo:abdomen. tejido denso: canillas. -
  2. 2. Presencia o ausencia de algunas enfermedades: aquellas que traenaparejadas consecuencias hemorragíperas. La más común: cirrosis hepática poralcoholismo.-Predisposición individual.•Forma: En general. Son redondeadasindependientemente del instrumento que las produce.Excepcionalmente reproducenla forma del agente. Ejemplo: látigos, cadenas.•Localización: En general: nos indicadonde actúo la violencia, lo que es importante para determinar el género de lalesión y su mecanismo.Ejemplo: Equimosis en el cuello: ahorcamiento oasfixia. Equimosis en la parte interna de los muslos: atentadossexuales.Excepcionalmente: Equimosis por lesión a distancia. Caso más típico:Equimosis perioditaria por fractura de la base del cráneo: ojos demapache.Diagnóstico Diferencial: se distinguen de: Lividecescadavéricas. Mancha violácea de laputrefacción.Livideces cadavéricas: Son manchas debidas a la congestión pasiva delos vasos sanguíneos por efecto de la gravedad.Manchas violáceas de laputrefacción: Manchas que tienen una secuencia que pueden confundirse con laequimosis.¿Cómo distinguirlas unas de otras? Haciendo un corte en lalesión.Examen histológico del tejido: si hay signos inflamatorios: equimosis. Puedehaber contusiones sin equimosis, especialmente por la laxitud de los tejidos.Puedehaber equimosis sin contusión: equimosis espontáneas. Ej.: desgarromuscular.Puede haber equimosis por traumatismos mínimos: por algunasenfermedades.Puede haber equimosis de índole terapéutico. Ejemplo: lasproducidas por el suero.b)Hematoma: Se producen por la ruptura de vasos demayor calibre. Se acumula sangre en cavidades neoformadas: que no existían,provocadas por la sangre.Pueden ser: •Superficiales: Piel. Se denominan “chichón”:mayor inflamación que la equimosis.•Mucosas: hinchazón en la boca.•Profundo: enalgún órgano macizo o hueco. Órgano macizo: hígado, riñones. Órgano hueco: intestinos,estómago. En general, el hematoma es un signo de mayor violencia: Su data sepuede calcular por los cambios de la sangre en el hematoma.2.LESIONES CONTUSAS: Destrucción de tejidos con pérdida de la continuidad dela piel.Pueden ser: Erosiones. Excoriaciones. Heridascontusas.a)Erosión: “rasmillón”: Se produce por un impacto tangencial de pocaviolencia o bien, por presión continuada en un mismo punto dañándose la capasuperficial de la piel.No sangra, es poco dolorosa y presenta posteriormente unacapa amarillenta.Curación: Ocurre en 4 días y no deja cicatriz.Es importante lacalificación de la lesión.Se ven en casos de: Caídas. Heridas abala en el borde del orificio de entrada.Ahorcamiento. Surco erosivo. Estigmasunguiales. Pueden ser: Lineales. Semilunares.b)Excoriación:Mecanismo semejante al anterior.Impacto tangencial pero más violento. Afectatoda la epidermis y la capa superficial de la dermis. Sangra y duele. Capa oscura:costra.Cura alrededor de los 7 días desde la periferia hacia el centro.Cuando sedespega la costra: zona central rodeada de un halo rojizo solevantado que, engeneral, desaparece en 20 días. Importancia: data de la lesión. Persiste una cicatrizblanquecina.c)Heridas Contusas: En las heridas hay un daño traumático de todaslas capas de la piel. Dependen del instrumento. Las heridas contusas sonproducidas por un instrumento de superficie roma.Características:•Se ubican depreferencia donde existen superficies óseas subyacentes: Pómulos, mentón, cuero
  3. 3. cabelludo y, en general, en las partes naturalmente descubiertas: manos ycara.•Forma: irregular, ya sea estrellada (huesos) o rectilínea.•Bordes de secciónno nítida, excoriados, muchas veces rodeados de una zona equimóticas. Susángulos son poco marcados.•Fondo de la herida: entrecortado. Hay puentes deunión entre los bordes: vasos, nervios.•Hemorragia al borde de la zona que puedeser más o menos abundante.Lesiones por arma blancaPuede ser: Heridacortante. Herida contuso-cortante. Heridapunzante. Herida inciso-punzante.1.HERIDA CORTANTE: Aquella producida por instrumentos de borde afilado queactúa por deslizamiento.Características: •Forma rectilínea u ovalada según sea lazona afectada: depende de la disposición de las fibras elásticas.Son más largas queprofundas.•Bordes lineales, sin excoriaciones, que se reúnen en los ángulos.•Fondoregular: no hay puentes de unión.•Profundidad: desigual. Se producen las llamadas“colas de la herida”: más profunda en la zona de entrada y más superficial en el desalida.Importancia de la cola de la herida: determina la dirección en que fuerealizada la herida.•Gravedad: El pronóstico depende de qué elementos seseccionen. Si son vasos sanguíneos: Importancia: puede producirse lamuerte.Importancia legal: -Heridas Autoinferidas: pueden ser: Desimulación. Suicidas. De simulación: engeneral, son: Accesibles a la mano.Superficiales. Poco sangrantes.Suicidas: presentanademás: cola de vacilación.-Heteroinferidas: pueden ser: De defensa. De venganza.Homicidas. De defensa: se producen en el borde cubital del antebrazo o lasmanos. De venganza: Generalmente se localizan en la cara. Homicidas: Enlos grandes vasos sanguíneos superficiales.2.HERIDAS CONTUSO-CORTANTES: El instrumento utilizado añade a su filo unagran masa. Ejemplo: hachas y sables.Son más graves que las heridas cortantes.Ubicación: preferentemente en el vértice del cráneo.3.HERIDAS PUNZANTES: Son producidas por elementos provistos de punta y quese usan violentamente.Características: •Forma puntiforme y ovalada. Tienepequeños ángulos cuando el instrumento tiene aristas. Ejemplo: tijeras.¿Cuándoserá ovalada? Depende de la disposición de las fibras elásticas.•Borde: presenta elrodete erosivo: producido por el roce del arma.•Tiene mayor profundidad que lalongitud del arma y esto por la depresión de los tejidos.•Su orificio de entrada enmás pequeño que el diámetro de instrumento debido a la elasticidad de lapiel.•Trayecto: es irregular porque atraviesa tejidos de distinta elasticidad.•Engeneral, el sangramiento externo es poco significativo.•Gravedad: depende de: Lasdimensiones del instrumento. Las condicionessépticas. Las zonas afectadas.4.HERIDAS INCISO-PUNZANTES: Son provocadas por arma con punta y filo queactúan por presión.Perfora con la punta y secciona con el filo a medida quepenetra.Características:•Forma: lineal u ovalada.•Bordes regulares con 1 ó 2ángulos dependiendo de si tiene 1 ó 2 filos. Se acompaña de equimosis en el filo dela herida. Si el arma tiene tope y se aplica con gran violencia: la equimosis es más
  4. 4. grande: todo el contorno.•Presentan mayor profundidad que longitud.LESIONESPROFUNDAS.Las zonas más frecuentemente afectadas son: Vasossanguíneos. Sistema osteo-articular.Vísceras. Órganos de lossentidos.LESIONES ESQUELÉTICAS.1.Esquince: “Torcedura”: Ruptura total o parcial deligamentos peri-articulares por distensión forzada.Características: •Aumento devolumen.•Equimosis.•Dolor.•Impotencia funcional. Duración:Aproximadamente 3 semanas.2.Luxación: “safadura”: Pérdida de relación entre dossuperficies articulares.Ejemplo: luxación de cadera.Características:•Pérdida demovilidad: impotencia funcional.•Dolor.•Aumento de volumen.Duración: 4 a 8semanas. 3. Fractura: “quebradura”: Solución de continuidad de unhueso.Características:•Aumento de volumen.•En el caso de las extremidades, sedesvía el eje de ellas.•Mayor dolor.•Impotencia funcional extrema.•Crepita:suena.Duración: 4 a 12 semanas.Data de la fractura: Se puede establecer por elproceso de reparación ósea: aparición del callo óseo.Clasificación:a)Según haya ono indemnidad de la piel. – Abiertas: “expuestas”. – Cerradas. Es más grave lafractura expuesta.b)Según su evolución. - Complicadas. - Nocomplicadas. ¿Cómo determinar si es complicada o no? Si la fractura esconminuta: Aquellas que tiene múltiples fragmentos. Si es articular: Ejemplo:Fractura del codo. Fractura de tobillo. Si esmúltiple: varios focos de fractura.Fracturas espontáneas o patológicas: Producidaspor algunas enfermedades que determinan la fragilidad de los tejidos.Osteoporosis: el hueso es más duro, pero más frágil.Fractura en tallo verde: Losniños tienen huesos elásticos. Se fracturan en forma incompleta y no sedesplazan. 4. Atrición: Provocada por un trauma muy violento que afecta todoslos tejidos del segmento dañado.¿Cuándo ocurre?: Atropellamiento portren. Aplastamiento por derrumbes.Lesiones por arma defuegoSe trata de heridas contusas producidas por proyectiles impulsados por losgases que se producen por la deflagración de la pólvora hacia el exterior de unartefacto adecuado para esos fines.CLASIFICACIÓNa) Estas lesiones pueden ser: Heridas típicas: Las producidas por armas de usoregular. Heridas atípicas: Las producidas por armas hechizas.b) Armas defuego: • De proyectil único. De proyectil múltiple: Aquellas que disparanperdigones.•Cortas o de puño: Revólveres y pistolas. Su cañón no excede de los30 cms. de largo. Largas: Disparan proyectiles únicos aislados o en ráfagas. Escopetas: proyectiles múltiples. Calibre: Diámetro real del cañón delarma.- Revólveres: se nombra en centésimas de pulgadas: 32 y 38.- Pistolas:milímetros. La más común: 9 mm. - Escopetas: número de perdigonescomprendidos en el diámetro del cartucho.Importancia del calibre: expresaindirectamente el poder destructivo del arma. Se relaciona con la potencia dedisparo.c) Tipos de pólvora: •Negra o mecánica: Es la que produce el área decontaminación en el orificio de entrada. Se inactiva con la humedad: Higroscópica.•Piroxilada o química: La piroxilina le da la característica de ser no higroscópica.
  5. 5. ASPECTOS IMPORTANTES DESDE EL PUNTO DE VISTA MÉDICO LEGALOrificio de entrada.Trayecto del proyectil.Orificio de salida.ORIFICIO DE ENTRADA: -Herida contusa.-Su ángulo de penetración dependeráde si es perpendicular u oblicuo. Determina circular u ovoide.Importante: Orientasobre el ángulo de incidencia. Para determinar quién disparó en el caso, porejemplo de la reconstrucción de escena. -Dependerá del plano: Si es blando:forma redondeada u ovoide.Si hay hueso bajo la piel: forma estrellada. -En lascavidades naturales y en las zonas naturalmente ocultas es difícildetectarlo.Cavidades naturales: boca, fosas nasales, ano.Zonas naturalmenteocultas: cuero cabelludo. Características constantes•Anillo contuso-erosivo:Desprendimiento de la epidermis que se produce alrededor del orificio deentrada.•Anillo de residuos o collarete de limpieza: Ribete negro, concéntrico alanterior y que es producto de la superficie del proyectil que lleva suciedades delcañón que forman el anillo. Normalmente: Aceite, partículas, fibras textiles siatravesó la ropa. Si hubo ropas en el trayecto del proyectil: La limpieza se haceen la ropa.•Equimosis y hemorragia en T. Características inconstantes•Área decontaminación:-Halo carbonoso o de ahumamiento: Se debe a los residuos decarbón, nitratos y plomo pulverizado: Se produce alrededor del orificio de entrada oal interior de la herida.Si el disparo es con cañón apoyado: Este humo entra bajo alpiel y da lugar a la “cavidad de humo”. Se ve poco hoy en día, ya no se usa lapólvora negra. Es variable de acuerdo a los elementos que haya entre el armay la piel. Se borra con maniobras de limpieza.-Tatuaje: Partículas queacompañan al proyectil: Grano de pólvora no combustionado, partículasmetálicas.•Quemaduras: Combustión parcial de cabellos y pelos alrededor delorificio de entrada.Son escasas con las armas actuales y no se producen si hayelementos interpuestos.Se ve rojo y luego oscurece más.•Lesión de estallido: Se veen los disparos con arma apoyada o casi apoyada. Herida: forma estrellada.Herida del suicida.•Huella de presión: Se presenta cuando hay un hueso debajo dela piel donde queda gravado el cañón del arma (donde fue apoyada).TRAYECTO DEL PROYECTIL:Es un túnel hemorrágico que provoca el proyectilproduciéndose el daño en la trayectoria misma, en la vecindad y a veces adistancia. Características:•El proyectil puede sufrir desviaciones al chocar conplanos óseos o tejidos distintos.•El proyectil mismo puede fragmentarse.•Dentrodel trayecto, pero próximo al orificio de entrada, se puede encontrar restos devestido y otros elementos.ORIFICIO DE SALIDA:•Herida contusa.•Habitualmente es más grande que laherida de entrada.•Bordes de la piel: evertidos: se pueden encontrar restosinternos.•No siempre se produce.Características de las heridas porescopeta:•Herida única: Si el disparo es de corta distancia: Gran destrucción detejidos y el trayecto es de gran volumen.•Herida múltiple: Se produce múltiplesentrada de perdigones.Heridas por explosiones:Explosión: Liberación de energía.Aumento violento de presión. Desprendimiento de calor, luz y gases. Punto devista médico legal: Lesiones por explosiones pueden ser: •Onda de presión.•Efectocalórico.•Proyección de cuerpos sólidos y gases. Ejemplo: esquirlas.
  6. 6. HERIDAS EN MEDICINA LEGALHERIDAS CONTUSAS“Es la solución de continuidad en la piel, producida por un cuerpo contundente, de cualquiernaturaleza”Agentes más comunes: puños, dientes, palos, bastones, piedras, tubos, rolos, etc.Características: bordes irregulares y equimóticos, bridas o puentes de tejido de un borde alotro. Puede haber laceración.En el cuero cabelludo son más regulares y pueden confundir con heridas por arma blanca.HERIDAS POR ARMA BLANCACLASIFICACIÓN:1.-Heridas por armas cortantes2.-Heridas por armas punzantes3.-Heridas por armas punzo-cortantes4.-Heridas por armas contuso cortantes1.HERIDAS POR ARMAS CORTANTESSe caracterizan por tener forma lineal, cuando el instrumento cortante incideperpendicularmente sobre la piel (heridas incisas).Elementos: bordes, extremos o ángulos, las paredes y el fondo.a. Bordes: regulares y nítidos. Al seccionar las fibras elásticas de la piel, la herida adopta unaforma fusiforme y se separan los bordes.B. Ángulos: por donde penetra el arma es de forma redondeada o convexa y por donde sale,adquiere un ángulo agudo llamado cola de la herida o cola de ratón.c.-Paredes: son los planos anatómicos que han sido seccionados. Generalmente son regulares,a menos que la disposición de los tejidos sea variable y de diferente retractibilidad, porejemplo, planos cutáneos, aponeuróticos, musculares, cartilaginosos y óseos.d.-Fondo: estará más profundo cuanto mayor sean los planos que hayan sido interesados.e.-Longitud: a igual deslizamiento del instrumento, igual longitud de la herida, excepto en elcuello, rodillas, codos, párpados, escroto y prepucioAgente etiológico de las heridas cortantes.Cualquier instrumento metálico o similar, en el que predomine la longitud y anchura sobre elespesor y que tenga un filo.Cuchillos, navajas, bisturís, hojillas, entre otros.HERIDAS POR ARMAS PUNZANTES“Son heridas producidas por instrumentos en los cuales la longitud predomina sobre el grosoro ancho de los mismos”Dicha arma termina en punta, es de diámetro reducido y carece de bordes o aristas cortantes.Se describen un orificio de entrada, un trayecto y en raras ocasiones, un orificio de salida.El O.E. está desprovisto de ángulos. Cuando el arma penetra separa fibras elásticas de la pielque se vuelven a disponer en forma paralela cuando el arma se retira por lo que el orificio espuntiforme. Si en la región anatómica convergen fibras en diferente dirección, entonces elorificio es de forma triangular.Agentes etiológicos de las heridas punzantes: agujas, clavos, punzones, picahielo, espinas,etc.HERIDAS PUNZO CORTANTESHeridas que tienen características semejantes a las cortantes y en parte a las punzantes.Agentes etiológicos: puñales, chuzos, cuchillos, tijeras o cualquier otro instrumento queposea una hoja por lo menos y termine en punta.Heridas contuso cortantesTienen características de las heridas cortantes y de las heridas contusas, en dondepredomina, en donde predomina la profundidad.Agentes etiológicos: hachas, machetes, guillotinas y cualquier otro de peso considerable. APUNTES SOBRE MEDICINA LEGAL
  7. 7. Medicina legal (Patitó): es la disciplina médica que encuadrada en las normas jurídicasvigentes, con métodos, técnicas y procedimientos específicos, trata de dar respuesta alas cuestiones de naturaleza médica que se plantean en el ámbito del derecho.Patología forense: estudia las cuestiones vinculadas a la muerte y comprende:o Tanatología: incluye definición de muerte, fenómenos cadavéricos, data de la muerte,autopsia, conservación de cadáveres y legislación, diferencias de modalidad de muerte(natural, violenta, súbita infantil y del adulto, muerte fetal y del recién nacido).o Asfixiología: es la muerte por interrupción del intercambio respiratorioo Lesionología médica legal: se ocupa de las lesiones en el aspecto jurídico,etiopatiogénico, morfológico y evolutivo.· Criminalística Médico Legal: trata de la aplicación de los métodos y técnicasdestinados a la identificación de las personas, cadáveres, restos humanos y estudio derastros y huellas.· Sexología Médico Legal. Comprende las cuestiones médico legales vinculadas alsexo.· Tocoginecología Médico Legal o Forense: comprende cuestiones ligadas al embarazo,parto, nacimiento, violación, aborto y fecundación asistida.· Psiquiatría médico legal o psiquiatría forense:o Aspectos civiles: comprende la internación de enfermos mentales, capacidad civil,juicio de insanía y juicio de inhabilitación.o Aspectos penales: imputabilidad e inimputabilidad, emoción violenta, aporte a lacriminología, aspecto médico legal de las toxicomanías.· Medicina legal social: comprende varios aspectos como, aspectos legales del SIDA,violencia familiar, ablación e implantación de órganos, medicina legal del trabajo y elmédico de emergencias y catástrofes.Muerte súbita infantilLas muertes súbitas en niños y lactantes se incluyen en las muertes sospechosas decriminalidad, en todos los casos debe realizarse autopsia completa que incluyainvestigaciones anatomopatológicas, bioquímicas y toxicológicas.El médico debe explicar a la familia que la autopsia es imprescindible y recabar losdatos de: edad, sexo, peso al nacer, quien fue la última persona que lo vio con vida,lugar, posición en que fue encontrado, si se intentó resucitación, tipo de alimentación yhora. Si hubo otros casos de MSI en la familia. Además debe explicar que no haymedio de prevención, forma de predecirlo, no es contagioso y no es hereditario y queocurre rápidamente sin sufrimiento.En la autopsia se debe descartar la muerte violenta (asfixia, intoxicación o maltrato). Laautopsia puede revelar la causa de muerte ya sea violenta o natural o bien ser negativa(autopsia blanca), sin ningún signo evidente que explique el mecanismo de muerte.Las principales causas de muerte súbita son cardíacas (malformaciones) o respiratorias(infecciones).Muerte súbita del lactante
  8. 8. También llamada muerte en la cuna o muerte blanca. Se da en menores de 1 año ypermanece sin explicación luego de la investigación completa del caso (aún luego de lanecropsia). Se da más en varones entre los 2 a 4 meses. Es mas frecuente de noche y enmeses fríos, siendo más común entre los que reciben lactancia artificial.Los factores asociados son: prematurez, apgar bajo al nacimiento, displasiabroncopulmonar, reflujo gastroesofágico, madres solteras, jóvenes, multíparas, adictasy con falta de control prenatal.Según los hallazgos anatomopatológicos se clasifica en:· Grupo A: muerte súbita sin anomalía patológica.· Grupo B: muerte súbita con lesiones sugestivas pero que no explican la muerte.· Grupo C: las lesiones podrían ser causa pero por su extensión e intensidad no parecensuficientes.· Grupo D: la necropsia evidencia clara causa de muerte.Muerte súbita del adultoEs la muerte violenta e inesperada en un sujeto aparentemente sano o en un enfermoestable o que estaba mejorando.Nota: la muerte por inhibición es la que aparece bruscamente por una exitaciónperiférica del cuello, abdomen, zonas genitales sin que aparezcan alteraciones en laautopsia que puedan explicar la muerte. Se produce por descarga intensa parasimpáticacon bradicardia y paro cardíaco.Causas de muerte súbita:· IAM· Arritmias· Ruptura de aneurisma de aorta· Stress· TEP· ACV· Pancreatitis· Ruptura de bazo· Perforación intestinal· Cocaína.Toda muerte súbita es una muerte de causa dudosa por lo que se impone la autopsiamédico-legal, previa denuncia policial.La muerte del feto y del recién nacido· Recién nacido vivo: es la expulsión o extracción completa del producto de lagestación del cuerpo de la madre, independientemente de la duración del embarazo, querespira o manifiesta cualquier otro signo de vida sin importar si se ligo o no el cordónumbilical.· Recién nacido de término: es aquel cuyo embarazo duró de 38 a 42 semanas.· Muerte o defunción fetal: es la muerte del producto de gestación antes de serexpulsado o extraído del cuerpo de la madre sin importar la duración del embarazo.
  9. 9. o Muerte temprana: antes de las 20 – 26 semanas.o Muerte tardía: después de las 28 semanas.· Muerte neonatal: es la del recién nacido hasta las 28 días de vida extrauterina (precozhasta los 7 días y tardía de los 7 a los 28 días).· Mortalidad perinatal: son los casos de muerte fetal y neonatal.Causas de muerte fetal Causas de muerte del recién nacidoNaturales Hipoxia intrauterina, patología de placenta y cordón, malformacionesgenéticas, patología materna (HTA, DBT, Rh, infecciones). Naturales Membranahialina, displasia broncopulmonar, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante,hipoxias, aspiración de líquido amniótico y meconio, discrasias.violentas Traumática y tóxica Violenta o criminal Contusiones craneales, fracturasmúltiples, asfixia, lesiones por arma blanca, por calor, por tóxicos y por omisión decuidados.Pruebas de vida del recién nacido (dosimasias)Son las pruebas efectuadas para ver si el recién nacido vivía al momento delnacimiento. Las pruebas más importantes son las que determinan si hubo o norespiración.· Docimasia radiográfica de Bordas: en el recién nacido muerto las playas pulmonaresse ven opacas debido a que no ingresó aire.· Docimasia hidrostálica (Galeno Rayger-Schreger): el pulmón no insuflado de un fetomuerto se hunde en el agua. El del vivo flota, tiene 4 tiempos: primero se pone el blockcardiopulmonar y el timo (se hunde o flota), después se colocan los pulmones solos ypasa lo mismo, a continuación se colocan varios fragmentos de ambos pulmones y sehunden, flotan o quedan a media agua. Por último los mismos fragmentos se loscomprime manualmente observando si desprenden o no burbujas.En caso de que haya flotación y burbujas la prueba es positiva o sea el feto harespirado. Si se hunden y no hay burbujas. La prueba es negativa, el feto no harespirado.· Docimasia histológica: en el recién nacido muerto las luces alveolares estáncolapsadas.Medicina LegalAsfixiologíaEs todo cuadro caracterizado por la detención de la función respiratoria que genera undéficit tisular de O2 (anoxia).Hay 4 tipos de anoxia:· Anoxia anóxica (falta de ingreso de O2).· Anoxia anémica (defectos en la Hb ya sea en su producción o por conjugación a otroselementos diferentes del oxigeno).· Anoxia circulatoria (producida por estasis sanguínea).· Anoxia histotóxica o tisular (se debe a bloqueo enzimático celular por cianuro).Tipos de asfixiasAsfixias clínicas: se da por entidades nosológicas definidas, sin intervención de tóxicos
  10. 10. o mecanismos violentos.Anoxias tóxicas: producidas por contacto con sustancias tóxicas.Asfixias mecánicas: son por impedimento mecánico de la función respiratoriageneralmente de causa violenta.Clasificación etiopatogénicaA. Por acción mecánica externaA nivel cervical --------------Ahorcadura--------------Estrangulación-----------A lazo, Manual y OtrasA nivel de las narinas ------------SofocaciónA nivel de tórax y/o abdomen-------------------Compresión toráxica y/o abdominalA nivel diafragmático ----------------Crucifixión-----------------Suspensión reversaB. Por ocupación de las vías respiratoriasPor medios sólidos ------------------Cuerpos extraños y SepultamientoPor medios líquidos: ------------------sumersiónPor medios gaseosos: ---------------gases inertesC. Por ausencia de aire respirable: ---------confinamiento.C. Por ausencia de aire respirable: ---------confinamiento.Semiología generalCianosis cérvico facial y toráxica: se da como consecuencia de la congestión a nivel delterritorio de la vena cava superior. Tiene su máxima expresión en las compresionestoracoabdominales y en las ahorcaduras.Congestión visceral: dada por la vasodilatación que genera la hipoxia y por la mayorfluidez sanguínea, dando aspecto pletórico a las vísceras.Edema pulmonar: dada por la vasodilatación, incompetencia cardiaca y lesionesalvéolo-capilares hipóxicas.Hiperfluidez hemática: se produce por la hipercapnia y aumento de la actividadfibrinolítica. Se acelera la aparición de livideces y escasa permanencia de coágulos. Elperíodo agónico es corto.Sufusiones hemáticas petequiales: pequeñas extravasaciones hemáticas a nivel de lasconjuntivas, piel de la cara y cuello, membranas serosas. Se producen por congestiónvascular, aumento de la presión capilar y ruptura vascular. Se las conoce con el nombrede “manchas de Tardieu”.AhorcaduraEs la muerte violenta producida por un elemento constrictor que rodea el cuello y cuyoextremo se encuentra sujeto a un punto fijo actuando como elemento de tracción elpropio peso del cuerpo. Los lazos utilizados son muy variados pero todos tienen nudoque puede ser fijo o corredizo. Hay diferentes modalidades de ahorcadura:Completa: el cuerpo está totalmente suspendido sin tener ningún punto de contacto conel suelo u objeto alguno.Incompleta: alguna parte del cuerpo toma contacto con algún punto de apoyo delentorno.Simétrica: el nudo se encuentra en la línea media.
  11. 11. Asimétrica: el nudo está lateralizado.Típica: el nudo está en la región posterior del cuello (nuca).Atípica: el nudo puede ser submentoniano o en las regiones laterales del cuello.Etiología médico-legal:Suicida (es la más frecuente).Accidental: por juegos infantiles o en la realización de maniobras autoeróticas (ocurrencuando las victimas se suspenden ya que se produce la congestión pelviana conaumento de la sensibilidad pelviana).Homicida (linchamiento).Judicial: utilizada en otras épocas como método de ajusticiamiento.Hay 4 mecanismos responsables de la muerte por ahorcadura:o Mecanismo vascular: compresión extrínseca de las estructuras vasculares cervicales.La compresión venosa genera congestión cefálica y el cierre arterial genera hipoxia dedicho territorio que lleva a la pérdida de la conciencia de la víctima.o Mecanismo respiratorio: por efecto del lazo las estructuras del cuello ocasionan laretropulsión de la base de la lengua obturando el pasaje de la vía aérea.o Mecanismo reflejo: impulsos inhibitorios originados por la compresión del senocarotideo.o Mecanismo raquídeo: es necesaria la suspensión completa, con caída desde ciertaaltura. En este caso se genera fractura cervical con lesión bulbomedular.Períodos clínicos:Hipóxico: hay cefaleas, acúfenos, escotomas, parestesias en miembros inferiores. Alfinal de este período se produce la pérdida de la conciencia.Convulsivo: la hipoxia creciente genera convulsiones. En este período la victima puedecontusionarse contra objetos circundantes.Final: fase última de apnea y paro cardíaco.Lugar del hecho: se observa el tipo y mecanismo de suspensión del cadáver, elementoconstrictor utilizado (el mismo debe dejarse en el cuello), muebles y objetoscircundantes, elemento y vestimenta que sugieran prácticas autoeróticas.Estudio del cadáver:Examen externo:Surco de compresión: es la marca que queda por el elemento compresivo. En laahorcadura el surco es único, se ubica por encima del cartílago tiroides, tiene direcciónoblicua ascendente a la posición del nudo, aquí esta interrumpido el surco. El fondo es“apergaminado”, puede haber extravasaciones, vesículas serosas. Los bordes sonligeramente sobreelevados, con aspecto equimótico escoriativo. Pueden hallarselividecen en banda por encima del surco.Rostro: pálido si la ahorcadura fue simétrica o congestivo si fue asimétrico.Livideces: si es una borradura completa aparecen en los miembros, y en caso de serincompleta aparece en las áreas de decúbito. Si se prolonga mucho la suspensión seproducen extravasaciones en las zonas de livideces (púrpura hipostática).Puede haber relajación esfinteriana, congestión peniana PIJA PARADAISIMA, yeyaculación.
  12. 12. Examen interno:Se debe explorar el cráneo y luego el cuello: desgarros ligamentarios, vasculares ynerviosos (no presentes en la estrangulación). Fracturas de estructuras cartilaginosas devía área y fracturas o luxaciones cervicales.Histopatología: se debe buscar enfisema traumático en la histopatología pulmonar.Radiología: sirve para el diagnóstico de las fracturas o luxaciones cervicales.Estrangulación a lazoEs la muerte violenta provocada por un elemento constrictor que rodea al cuellomediante la aplicación de una fuerza activa.Lo más frecuente es que sea homicida o accidental en niños y ancianos.Los mecanismos de producción son:o Vascular: hay bloqueo venoso bilateral por lo que predomina el componentecongestivo a nivel cefálico.o Respiratorio: de mayor relevancia que las anteriores porque la compresión es masbaja que en las ahorcaduras.o Reflejo.En el lugar del hecho es importante la búsqueda de signos de violencia, elementosutilizados, etc.Estudio del cadáverExamen externo:Marcada congestión del rostro.Surco de compresión: suele ser múltiple, por debajo del cartílago tiroides, horizontal uoblicuo descendente, rodea completamente al cuello, uniforme en todo el perímetrocervical, el fondo no presenta signos de apergaminamiento y en las adyacencias hayvarias lesiones contusivas.Examen interno:No hay lesiones en columna cervical ni desgarros vasculares, pero las lesionesosteocartilaginosas de la vía aérea son más frecuentes que en la ahorcadura.Estudios complementarios: histopatología, radiología y toxicológicos.Estrangulación manualEs la muerte violenta por constricción del cuello con una o ambas manos. Constituyeuna modalidad homicida.El mecanismo principal involucrado es el respiratorio. Secundariamente puede habercompromiso de la circulación y mecanismo inhibitorio reflejo por estimulación delseno carotideo.En el lugar el hecho debe investigarse signos de violencia o lucha y evidencias deagresión sexual.Estudio del cadáverExamen externo:Improntas equimóticas en la cara anterior y lateral del cuello. Estigmas ungueales (porclavar uñas sobre la piel) o excoriaciones lineales (regueros ungueales). La ausencia delesiones sugiere la muerte por mecanismo inhibitorio.Examen interno: las lesiones internas son iguales a la estrangulación a lazo pero de
  13. 13. mayor magnitud. Las fracturas más frecuentes son las de hiodes y tiroides.SofocaciónMuerte violenta provocada por obstrucción de orificios respiratorios. Puede serhomicida o accidental (posicional en ebrios, epilépticos o toxicómanos o por utilizaciónde bolsas).El mecanismo de muerte es la anoxia anóxica.En el lugar del hecho se buscan signos de violencia, tóxicos, etc.Estudio del cadáverBuscar lesiones periorificiales, mucosa yugal (para ver si hay lesiones dentalescompresivas sobre ésta). A nivel interno se detectan la signología general de lasasfixias.Compresión toráxica y/o abdominalEs la muerte violenta provocada por compresión extrínseca del tórax o abdomen queimpide la dinámica respiratoria.Lo más frecuente es que sea accidental.El mecanismo de muerte es la anoxia anóxica.Estudio del cadáverHay marcada congestión en el rostro, cuello y tórax (máscara equimótica). Puede haberpetequias en los mismos territorios. Al examen interno hay signología asfíctica,fracturas múltiples y desgarros vasculares y viscerales.CrucifixiónLa producción de la muerte se vincula a un estado de shock hipovolémico yneurogénico, asociado a un mecanismo asfíctico por agotamiento posicional de lamusculatura diafragmática e intercostal.Cuerpos extrañosCasi siempre es de etiología accidental. Se produce por mecanismos respiratorios(anoxia anóxica) y refleja.En el estudio del cadáver se constata el hallazgo del cuerpo extraño en el interior de lavía aérea (laringe lo más frecuente).SepultamientoEs la muerte violenta provocada por la ocupación de la vía aérea por u medo sólidopulvurulento o constituído por pequeñas partículas. Puede ser accidental u homicida.El mecanismo de muerte es la anoxia anóxica.El estudio del cadáver revela signos asficticos, lesiones traumáticas, sustanciasadheridas a la piel, cantidad y características del material que ocupa la vía aérea.SumersiónEs la muerte violenta producida por el ingreso de un elemento líquido en las víasrespiratorias.Puede ser:o Completa: todo el cuerpo sumergidoo Incompleta: solo la extremidad cefálica o los orificios respiratorios se encuentrancubiertos o en contacto con el medio líquido.o Primaria: cuando la muerte sobrevine rápidamente y como consecuencia de la
  14. 14. sumersión.o Secundaria: cuando el sujeto es rescatado con vida y la muerte se produce en unsegundo tiempo por las complicaciones sobrevinientes.o De agua salada o dulce.La etiología accidental es la más frecuente, pero puede ser suicida u homicida.Fases de la sumersión:Primera fase: inspiración profunda previa al hundimiento.Segunda fase: apnea voluntaria para impedir el ingreso del líquido.Tercera fase: movimientos espiratorios e inspiratorios que permiten el libre pasaje dellíquido al interior de la vía aérea. Pérdida de conciencia.Cuarta fase: movimientos respiratorios y deglutorios incoordinados y convulsionesgeneralizadas.Quinta fase: paro respiratorio y anoxia respiratoria irreversible. Muerte.La duración total de todas las fases es entre 3 y 10 minutos.Mecanismos de muerte:o Respiratorios: anoxia por la inundación traqueoalveolar.o Alteraciones hidroelectrolíticas:· en agua dulce: como es hipotónica hay entrada de líquido a los vasos, conhemodilución y hemólisis.· En agua salada: como es hipertónica, se genera edema pulmonar y a nivel vascularhemoconcentración e hipernatremia.o Otros mecanismos: son producidos en el agua y no por el agua como ser espasmolaringeo, paro cardíaco por inhibición, hidrocusión (diferencia de temperatura).Lugar del hecho: se deben tener presente los datos climatológicos, características delterreno, tomar muestras del agua a diferentes niveles y si es posible en el lugar deldeceso.Tiempos de flotación:o Primer tiempo: el cadáver se hunde en posición ventral.o Segundo tiempo: si el cadáver se pudre, se produce gas y flota.o Tercer tiempo: si sigue pudriéndose se vuelve a hundir ya que se expulsan los gasesacumulados.o Cuarto tiempo: a veces se forma grasa cadavérica y el cadáver vuelve a flotar.Estudio del cadáverExamen externoObservar la presencia de restos de arena, petróleo, algas, etc.Pueden encontrarse lesiones contusivas provocadas por terceros, por la caída o porpredadores.Livideces: son menos ostensibles que en otros tipos de asfixias.Aspecto anserino: piel de gallina.La piel en contacto con el agua primero se pone verde y después negra, en especial anivel del rostro (cara de negro).Maceración epidérmica y desprendimiento de piel, luego uñas y luego miembros.
  15. 15. Hongo de espuma externo: es espuma blanquecina rosada que sale por la nariz y laboca durante la tercer y cuarta fase de la sumersión se produce dentro de la vía aéreapor la mezcla del líquido de sumersión con las secreciones nasobronquiales (hongo deespuma interna).Examen internoA nivel del árbol respiratorio: hongo de espuma y restos de arena petróleo algas etc.Pulmones: si la muerte fe por espasmo laringeo o por inhibición no hay entrada delíquido, si hay una sumersión verdadera, los pulmones están aumentados de volumen,turgentes con crepitaciones abolidas y sensación táctil esponjosa.La sangre tiene aspecto rosado y mayor fluidez (en aguas dulces).E nivel digestivo puede haber líquido.Vísceras y encéfalo marcado edema (sobretodo a nivel hepático).Examen de laboratorioBúsqueda de plancton: si se encuentra en toda la economía indica la sumersión vital, yaque solo en vida hubo circulación. Se investigan las cavidades cardíacas y la médulaósea (ya que tienen gran circulación). Si el plancton solo esta a nivel de víasrespiratoria indica que el sujeto fue tirado al agua después de morir.La negatividad del plancton no debe descartar la asfixia por sumersión si el resto de losestudios son sugestivos de esta.Otros estudios de laboratorio son la búsqueda de contaminantes químicos presentes enagua, sangre u otros líquidos.Asfixia por gases inertesEl gas desplaza al aire atmosférico habitual. La muerte se produce por anoxia anóxica.La autopsia demuestra signos de asfixia.ConfinamientoEs la muerte violenta producida por agotamiento del óxigeno atmosférico en unambiente cerrado de reducidas dimensiones.La mayoría de los casos es accidental (derrumbes, explosiones, subtes, barquitos,submarinos, boliches sin aire acondicionado, tu casa cuando fumas mucho, el culo deuna gorda sobre tu cara).La muerte se produce por anoxia anóxica.Al examen se aprecian signos inespecíficos de asfixia. DeLesionologíaDesde el punto de vista jurídico una lesión es “todo daño en el cuerpo o en la salud”.Las lesiones pueden ser dolosas (quien las produce tubo intención de causarlas) oculposas (quien las causa no quiso hacerlo sin embargo pudieron haberse evitado por loque necesariamente hubo impericia, imprudencia, negligencia o inobservancia).Además merecen destacarse las lesiones autoinferidas y las accidentales.Las lesiones según la morfologíaExternasContusiones Apergaminamiento: es una lesión superficial de piel de color amarillento yde aspecto seco, producida por compresión capilar con destrucción de la capa córnea.Se las ve en los accidentes de transito en los que el cuerpo es arrastrado y en laslesiones por ahorcadura.
  16. 16. Excoriación: es la resultante de un traumatismo directo sobre la piel, hay destrucción dela epidermis sin afectar la capa basal. Se produce una costra serohemática (en el muertono se forma esta costra).Equimosis: hay destrucción de los vasos de la dermis con infiltración localizada perosin solución de continuidad de la piel. Se observa una placa de color y forma queguardan relación con el tiempo y elemento productor. La lesión es de carácter vital yaque para que se produzca es necesario que haya circulación. Se puede saber laantigüedad por los cambios de coloración que experimenta: desde el comienzo al tercerdía (color negruzco), del cuarto al sexto color azulado, del séptimo al catorce colorverdoso para luego hacerse amarillento y desaparecer progresivamente.Hematoma: es la acumulación de sangre en una cavidad neoformada. Si es pequeñopuede reabsorberse si es muy grande puede quedar como una secuela cicatrizal fibrosaque a su vez puede calcificarse.Lesión o herida contusa propiamente dicha: es la solución de continuidad en la piel ytejidos subyacentes que se produce cuando se vence la resistencia elástica de lostejidos. Dicha resistencia puede ser vencida de afuera a adentro por golpe o choque ode adentro a afuera por una fractura. Los bordes de la lesión son irregulares con puentesde tejido entre los mismos. Esta es la diferencia esencial con las heridas por armascortantes. Hay infiltración hemática (característica “in vivo”), expresada como sangre ycoágulos en el fondo y bordes de la herida.Scalp: es el arrancamiento violento de los tejidos blandos del cueto cabelludo quedandoal descubierto las estructuras óseas, también se lo aplica para las mismas lesiones anivel de cara o tórax.Arrancamiento: es la separación con violencia de diversas partes del cuerpo. Lassuperficies de sección son irregulares con retracción de los bordes y con intensainfiltración hemática.Decapitación: es la separación de la cabeza del resto del cuerpo, la sección puede sercompleta o incompleta, en este caso la cabeza permanece unida al cuerpo por colgajosde piel y músculos.Descuartizamiento: es la acción de cortar segmentos del cuerpo o cadáver humano. Hay2 variables la accidental (suicidios en las vías del tren) y criminales. Los fragmento sonirregulares, las lesiones son contuso cortantes o cortantes. En general se realiza en unsegundo tiempo luego de haber dado muerte por otro mecanismo.Heridas o lesiones cortantes. Heridas o lesiones punzantes Heridas o lesiones punzocortantes. Heridas o lesiones contusocortantes.Internas Hematoma: es la acumulación de sangre en cavidades neoformadas observadascon frecuencia a nivel del cerebro, cerebelo, pulmones, hígado y bazo.Derrame y hemorragia: es la acumulación de líquidos en cavidades preformadasLaceración o desgarro: la laceración es la destrucción intraparenquimatosa de órganoscomo cerebro, hígado, bazo, pulmón y riñón provocado por un elemento que aplicadocon violencia supera su resistencia elástica. El desgarro es la solución de continuidadde origen traumático que se ve en las vísceras, músculos, aponeurosis, meninges, vasos,etc. cuando el factor lesivo vence las resistencias elásticas de esos tejidos.Estallido: es la destrucción traumática de las vísceras huecas.Fractura. Es la solución de continuidad del hueso de origen traumático.Los cuerpos y/o superficies duras producen Heridas contusas, apergaminamiento,
  17. 17. excoriaciones, equimosis.Las armas blancas producen Heridas incisas o cortantes, punzantes, punzocortantes ycontusocortantes.Las armas de fuego producen Lesiones contusas.Los agentes físicos y químicos producen Quemaduras.Lesiones por arma blancaArma blanca: elemento con filo o punta o ambas a la vez.Laminados Típicos Cuchillo, puñal, navaja, bisturí, tijera, cortaplumas.Atípicos Hacha, pala, sable, cortafierro, machete, hélice, espada, fragmentos de chapa,metal, etc.Cilíndricos Punzón, destornillador, estilete, clavo o tornillo, aguja, astas de animales.Tipos de lesiones por armas blancasLesiones cortantesPredomina la longitud por sobre la profundidad. Se producen por presión ydeslizamiento. Son de bordes regulares y limpios sin puentes de tejido entre losmismos. Los extremos son angulados denominados cola o coletas de entrada y desalida. La coleta de entrada es profunda y corta y la salida es larga y superficial y encola de ratón.La lesión o herida incisa en de carácter médico (herida quirúrgica) mientras que heridacortante es la de cualquier otra etiología.Lesiones punzantesPredomina la profundidad por sobre la extensión. Se producen por presión y desgarro.Son de forma oval (ley de Filhos-Langer: la herida se produce por desgarro y sigue eltrayecto de las fibras que daña).El trayecto reproduce la contextura del arma. Si la región en que se produce la lesión esfacilmente depresible (abdomen), el arma puede penetrar profundamente empujando lapared, por lo que la longitud del trayecto puede ser mayor que la del arma (signo delacordeón). El orificio de salida suele ser de menor tamaño.Lesiones punzo-cortantesPredomina en profundidad pero tiene una considerable expresión lesional en lasuperficie cutánea. Son producidas por instrumentos de hoja dotados de punta aguzada(cuchillos, espada, puñal, bayoneta). Las heridas se producen por presión, penetración,sección y deslizamiento. El orificio de entrada tiene forma elíptica o en ojal con labiosnetos que tienen los bordes habitualmente no contundidos y sin puentes de tejido. Es denotar que si la hoja del elemento cortante tiene solo un filo se produce un extremo romoy otro agudo, si la hoja tiene 2 filos produce 2 extremos agudos, si hubo movimiento dela víctima o manipuleo del arma en ese extremo se produce una escotadura quegeneralmnete adopta la forma denominada “en cola de pescado”.Lesiones contusocortantesPresentan considerable expresión lesional tanto en la superficie cutánea como enprofundidad.Son producidos con instrumentos de poco o mucho filo pero de mucho peso comohacha, machete, azada, pala, sable.
  18. 18. Se producen por golpe con o sin deslizamiento.Los bordes son anfractuosos e irregulares. No respeta el plano óseo. Pueden producirmutilación de fragmentos corporales.Variables según quien las produce1) Lesiones autoinferidas: se observan en casos de suicidio, pueden ser lineales,ubicadas generalmente en antebrazos o cara anterior del abdomen y otras son de mayorgravedad que llevan a al muerte y asientan en la acara anterior de las muñecas.2) Lesiones de defensa: son cortantes o contuso-cortantes. Asientan en manos,antebrazos, representan los intentos de la victima de oponerse a agresión tal como se veen los casos de degüello homicida.Lesiones pasionales: se ven en mamas, rostro y genitales.Harakiri: forma de suicidio ritual entre los orientales. Realizan la sección de la paredabdominal en un primer tiempo y luego exterioriza y seccionan las asas intestinalesutilizando para ello espadas, cuchillos o puñales.3) Lesión en acordeón de Lacassagne: ya fue descripta.Degüello: es la sección del cuello a nivel de la zona anterior o anterolateral. Puede sersuicida u homicida. En el caso suicida esta en la región lateral y en el homicida esta enregión anterior. La dirección: en el suicidio es oblicua hacia abajo y adelante, en elhomicidio es horizontal. La profundidad: en el homicidio es importante, el en suicidiono es muy profunda pero es lo suficiente como para cortar los vasos venosos. En elcaso del suicidio además hay retomas en el punto inicial de la lesión, que indican losintentos que efectúa la víctima antes de producirse la lesión mortal.El informe médico-legal en caso de lesiones o muerte por arma blancaSe debe determinar el tipo de lesión (cortante, punzante, etc). Se debe establecer lacompatibilidad del arma (si es que ha sido secuestrada) con la lesión. Si hay variaslesiones se debe establecer el orden en que fueron producidas en base a la cronología delos signos inflamatorios. Se deben diferenciar las lesiones postmortem de las vitales(hay retracción de bordes e infiltración sanguínea, protrusión de grasa subcutánea ysangre fuertemente coagulada adherida en el fondo y bordes).En el vivo se debe establecer Tipo de lesión Elemento productor Mecanismo deproducción Grado de gravedad Posición de la víctima Data de la lesiónEn el cadáver Tipo de lesión Elemento productor Mecanismo de producción Tiempo desobrevida y capacidad de movimiento Caracteres de vitalidad Causa de muerte (si fuedebida a la lesión o a complicaciones).Si fueron autoinferidas o provocadas porterceros.Lesión por arma de fuegoEs la que utiliza energía de la pólvora para lanzar un proyectil a distancia.Es dable recordar que esta determinación es importante jurídicamente pues elhomicidio cometido con arma de fuego es genéricamente CALIFICADO (art. 41 bisdel C.P. )Clasificación· Portátiles (pueden ser trasportadas por un solo individuo).§ Armas cortas (revólveres y pistolas) la longitud no supera los 30 cm.
  19. 19. § Armas largas (escopetas, carabina, fusil y rifle)· No portátiles: no pueden ser trasportadas por un solo individuo (cañones, tanques,etc.).Las heridas se dan por contusión y penetración (efecto directo), y por transmisión de laenergía cinética (efectos indirectos).Características de las lesiones por arma de fuegoPoseen un orificio de entrada, un trayecto intracorporal y un orificio de salida (dependede si la bala sale o queda alojada en el interior).Orificio de entradaPlano de ropa: solo tiene valor cuando el disparo se ha hecho a quemarropa. En estecaso se aprecia deshilachamiento, escarapela de Simonin (se ve en la cara interna de laropa, cuando el disparo fue realizado con la pistola apoyada, consiste en 2 zonasconcéntricas oscuras separadas por una clara rodeando al orificio, resultante delahumamiento por pólvora). El signo del calcado de Bonnet (si la víctima usa ropablanca y el disparo fue con el cañón apoyado sobre la prenda suprayacente queda eldibujo de la trama de esta sobre la prenda blanca).Plano de piel: , se deben ver el o los orificios (único, múltiple, orificio natural). Laimpronta del cañón del arma sobre la piel resultante de la acción quemante del arma esconocida como signo de Puppé.Por el efecto contusivo del proyectil se produce un anillo contusivo-excoriativo (halode contusión), por dentro y arriba del anterior se produce el halo de enjugamiento (pordepósito de impurezas arrastra el proyectil en su salida del arma). Ambos anillossuperpuestos conforman el “anillo de Fisch”. En caso de que haya cabello o ropainterpuesta estos elemento detendrán las impurezas por lo que el halo de enjugamientono se forma. El de contusión siempre se forma independientemente de la distancia deldisparo, además es un signo que atestigua el carácter vital de la lesión.Los bordes del orificio de entrada son regulares e invaginados pero si debajo de la pielexiste un plano óseo y se dispara con el cañón apoyado sobre la piel se produce el“golpe de mina de Hoffman” (los gases de la pólvora chocan contra el plano óseo yantes de que se produzca la solución de continuidad en el mismo hacen estallar la pielproduciéndose un orificio estrellado con bordes quemados depositándose negro dehumo y granos de pólvora en su interior y en el plano óseo.La pólvora produce el denominado tatuaje debido a la acción de la llama (quemadura),incrustación de granos de pólvora y depósito del negro de humo. El tatuaje formado porlos 2 primeros elementos es el denominado “tatuaje verdadero” ya que no se va con ellavado, mientras que el tatuaje formado por el negro de humo forma el “tatuaje falso”ya que desaparece con el lavado.Plano óseo: son importantes los signos hallados a nivel craneal en especial cuando losdisparos fueron a corta distancia. Signo de Benassi, es el tatuaje que se forma debajodel periostio rodeando al orificio de entrada, por el disparo con el arma apoyada.Trayecto del proyectil: en su trayecto el proyectil lacera y desgarra partes blandas yfractura las estructuras óseas. El trayecto está constituido por tejido necróticohemorrágico visceral. En cuanto a la forma y dirección puede ser único, múltiple,circungirante (cuando por ser de bajo calibre o por no tener suficiente fuerza seencuentra con estructuras como costillas o huesos del cráneo, las rodea y sale),migratriz (cuando ingresa dentro de un gran vaso puede ser arrastrado por lacirculación).
  20. 20. Orificio de salida: es más pequeño, de bordes evertidos y con escasa infiltraciónhemática. No presenta anillo de Fisch ni tatuaje. En el extraño caso que el orificio desalida se produzca en una zona corporal en contacto con una zona dura puedeobservarse un anillo de contusión rodeando al orificio de salida que ha recibido elnombre de signo de Romanese.Consideraciones prácticasEn la historia clínica de un lesionado por proyectil de arma de fuego debe constarineludiblemente la intervención policial.Se debe colocar de forma descriptiva la topografía cutánea de los orificios sin hacerconsideración sobre si se trata de entrada o salida, si debe hacerse la descripción de unpresunto ahumamiento como así también si se ha suturado el orificio o si se ha hechouna incisión quirúrgica sobre el mismo.Todo proyectil extraído en un acto operatorio debe ser entregado a la autoridad policial,haciendo constancia de ello en acta, en la historia clínica o en el parte quirúrgico, debeser firmado por el personal policial interviniente y por el médico.Informe médico-legal en caso de lesión por arma de fuego· Distancia de disparo· Incidencia del proyectil· Trayecto· Posición de la víctima al recibir el disparo.· Grado de supervivencia y capacidad de movimiento.· Orden sucesivo de las lesiones· La diferencia entre lesiones vitales y postmortem.QuemadurasCausas de quemaduras Agentes físicos Calor Quemaduras de primer grado: eritema,por vasodilatación, prurito y dolor por irritación de las terminaciones nerviosas. Hayhiperalgesia, es color rojiza.Quemaduras de segundo grado: vesículas o ampollas por acumulación de líquido queno sobrepasa la capa basal, rodeadas de intensa vasodilatación y edema perilesional.Hay hipoalgesia y el color es blanco-rosada.Quemaduras de tercer grado: hay destrucción de todos los elementos de la epidermis yla dermis por lo que la lesión adopta el aspecto de escara. Hay analgesia y el color esblanco pálido o negruzca. Carbonización: la muerte se produce por acción directa de lallama sobre el cuerpo. En el examen externo el cuerpo muestra color negruzco, aspectoseco y acartonado, a nivel del rostro los surcos se borran, en especial el nasogeniano.Hay típica expresión con cara abierta (cara de tortuga) y presidencia de piezasdentarias. Por acción del calor los músculos se retraen a predominio flexor (actitud deesgrimista o boxeador). ). A nivel de los miembros se producen desarticulaciones yamputaciones espontáneas. También puede haber estallido de las cavidades toráxica yabdominal como así también del cráneo. Los músculos y las vísceras adquieren elaspecto de carne cocida.En caso que una persona se hallaba viva en el momento del incendio el negro de humopenetra en el árbol respiratorio, impregnando de negro la mucosa faringea, laringea,traqueal y bronquial (signo de Montalti). Al examen microscópico el tejido pulmonarmuestra partículas de negro de humo en las luces bronquiales y en los sacos alveolares.Laboratorio: en el estudio espectrocópico de la sangre del cadáver se detecta la
  21. 21. presencia de carboxihemoglobina.Frío: Las lesiones pueden ser de carácter directo (por cristalización de aguaintracelular) o por mecanismo indirecto (producidas por cambios en lamicrocirculación). Si la baja temperatura persiste la viscosidad de la sangre aumenta yjunto con las alteraciones vasculares provoca lesiones isquémicas con necrosis.Cuandola totalidad del cuerpo se ve sometido a la baja temperatura se supera la capacidad deadaptación de los mecanismos termoregulatorios estableciéndose un estado dehipotermia, siendo incompatible con la vida una temperatura menor de 31 º C.ElectricidadRadiaciones Pueden deberse a uso profesional (radiólogos), a errores terapéuticos (entratamientos radiantes), en caso de accidentes (centrales nucleares), o por uso militar(artefactos explosivos).Agentes químicos Acidos Las soluciones más concentradas producen escaras y/oúlceras.Alcalis En contacto con membranas biológicas producen la combinación de proteínas ylípidos (saponificación), lo que explica el aspecto húmedo, tumefacto, untuoso yblanquecino de las lesiones.Agentes biológicos Ej. pecesLesiones por electricidadSegún su fuente de origen la electricidad puede ser:· Atmosférica: produce lesiones y la forma de muerte se denomina fulguración.· Industrial: produce lesiones y la forma de muerte se denomina electrocución.Mecanismo de acción:La corriente eléctrica será más peligrosa cuando sea mayor la intensidad y tensión ymenor sea la resistencia del cuerpo.La fuerza electromotriz o tensión eléctrica se mide en voltios (diferencia de potencialentre los 2 extremos de un conductor).Baja tensión (hasta 120 volts) Media tensión (120 a 1200 volts) Alta tensión (1200 a5000 volts) Megadistribución (5000 a 15000 volts)Fibrilación ventricular Fibrilación ventricular más tetanización muscular yrespiratoria Tetanización y efecto electrotérmico. Lesión de centros bulbares y efectoelectrotérmico.IntensidadSe mide en Amperes (cantidad de electricidad que pasa por un conductor por segundo),toda corriente mayor de 100 miliAmperes es mortal.10 – 25 miliAmperes: tetanización respiratoria.25 – 80 miliAmperes: tetanización muscular y fibrilación ventricular.70 miliAmperes a 4 amperes: directamente fibrilación ventricular.ResistenciaSe mide en Ohmios (oposición del conductor al paso de la corriente) la piel actúa comobarrera de resistencia (30.000 a 40.000 Ohms) cuando la piel esta mojada la resistenciabaja a 500 Ohms e incluso 0 cuando el cuerpo está totalmente sumergido.Ley de Ohm: intensidad (I) = tensión (V) / resistencia (R).
  22. 22. ConductividadSe mide en siemens (facilidad del conductor para el paso de la corriente). Laelectricidad sigue siempre al conductor de mayor conductividad (o de menorresistencia) representada por la sangre primero y por los troncos nerviosos luego.Efecto Joule: todo pasaje de una corriente eléctrica por un conductor genera calor(efecto electro-térmico), esto explica el porque de la quemadura eléctrica.Causas de muerte por corriente eléctrica:1. fibrilación ventricular2. tetanización muscular general y respiratoria.3. lesión de centros neurológicos bulbares.4. efecto eléctrico térmico.Formas de contacto:· Contacto directo unipolar: el sujeto entra en contacto con un conductor recibe laelectricidad, atraviesa su cuerpo y descarga a tierra (ejemplo tocar un cable pelado).· Contacto directo bipolar: el sujeto entra en contacto estando ubicado entre 2conductores, (dos extremos de un cable) recibe la electricidad, atraviesa su cuerpo ydescarga a tierra. En el electroshock la corriente pasa de un conductor a otroatravesando el cuerpo pero no descarga a tierra porque el sujeto está asilado.· Sin contacto directo con la fuente: existe un conductor eléctrico accidental(generalmente líquido) entre la corriente y el sujeto. Otro caso es el “arco eléctrico” porel que la corriente alcanza el cuerpo sin estar en contacto con ella, por ejemplo al estara menos de 1,5 metros de un cable con 40.000 volts o a 3.5 de uno con 100.000 serecibe la corriente por medio del “arco eléctrico” sin llegar a tocarlo.Por último y como se que son medios nabos estos se los explico por mi propia cuantapara que aprendan algo más, el “arco voltaico” es la flexión permanente e involuntariaque se produce al tocar un cable pelado por eso chiquitines si van alguna vez a probar sialgo tiene electricidad háganlo con el dorso de la mano (así los patea) porque si lotocan con la palma y tiene electricidad no los va a soltar ni mengueche.La otra es que si tocan un cable y no están haciendo masa es decir no tocan al piso(descarga a tierra) no se van a electrocutar por mas que el cable lleve 13543513210354volts, es por eso que las palomas pelotudas pueden pararse sobre cables de alta tensión(je a que nunca lo habían pensado).Lesiones por electricidadA nivel cutáneo:· Lesión electroespecífica (lesión de Jellinek), es la lesión en la puerta de entrada de lacorriente eléctrica. Puede no estar cuando la resistencia es 0. la lesión típica no excedelos 4 – 5 mm de diámetro, es sobreelevada con centro deprimido, color grisáceoamarillenta, indurada con un halo serohemático o estar recubierta por una costra.Todas las lesiones persisten de 8 a 10 días.· Quemadura eléctrica: es por efecto Joule, produce escara cutánea seca e indurada,bordes sobreelevados netos o anfractuosos.Muerte por electrocuciónAspecto externo:
  23. 23. · Electrocutado azul: por cianosis periférica debido a la tetanización respiratoria.· Electrocutado blanco: debido a la fibrilación ventricular.· También puede haber falso hongo de espuma.Signos internos: no hay nada patognomónico. Se aprecia congestión visceralgeneralizada, manchas de Tardieu (petequias de las serosas) edema encefálico, enespecial en el piso del IV ventrículo, EAP, desmielinización, cilindros de mioglobinaen túbulos renales.Si siguen vivos las secuelas pueden ser: conjuntivitis, queratitis, alteracionespsiquiátricas, neurológicas, musculares y cardíacas.Muerte por fulguraciónPuede ser por lesiones electro dinámicas, son similares a las producidas por electricidadindustrial, las electro mecánicas, son contusiones, mutilaciones y heridas desgarradasprovocadas por la energía descargada (rayos y centellas), lesiones electro térmicas,pueden llegar hasta la carbonización.Las lesiones cuasi patognomónicas son arborizaciones de Lichtenberg, son lesionescolor rojo vinoso lineales o ramificadas por vasoplejía termoeléctrica.Medicina Legal Tocoginecología ForenseLa ConcepciónDesde el punto de vista médico-legal expresa el momento en que el óvulo es fecundadopor el espermatozoide. A partir de este momento comienza la existencia de personas.Hay quienes toman el criterio de la anidación (implantación) para definir el momentode comienzo de la vida. Esto, según Patitó no es válido, porque la implantación es algocircunstancial, un cambio de hábitat y, además hay actividad vital desde el momento dela fecundación.· Personas por Nacer: las que están concebidas en el seno materno (Art. 63 CódigoCivil)· Comienzo de la existencia: desde la concepción en el seno materno, y por ende tienenderechos (Art. 70 CC)El Código Civil no contempló la posibilidad de fecundación “in vitro” (concepciónfuera del vientre materno), pero tanto el “Pacto de San José de Costa Rica” (todos losniños tienen derecho a que se les respete la vida desde la concepción, cualquiera fuerael lugar donde se produzca) como la “Convención sobre los derechos de los Niños de laONU” (son Niños todos los seres humanos desde la concepción hasta los 18 años)tienen, al ser pactos internacionales, jerarquías de normas constitucionales desde lareforma constitucional de 1994.· Época de concepción: espacio de tiempo entre el máximo (300 días) y el mínimo (180días) de duración del embarazo. Esta presunción admite “prueba en contrario”(significa que aparte de esos criterios de tiempo se puede recurrir a pruebasinmunogenéticas por ejemplo para conflictos de paternidad). (Art. 76 y 77 CC)El EmbarazoConjunto de cambios anatómicos y fisiológicos que experimenta la mujer a partir delmomento de la fecundación de un óvulo y que finaliza en el momento del parto.Aspectos Legales.· Se reconoce el embarazo de la madre por la simple declaración de ella, su marido o laspartes interesadas (parientes, acreedores de la herencia, Ministerio de Menores, etc.).
  24. 24. No puede surgir pleito de filiación durante el embarazo, se tiene que postergar hastadespués del nacimiento. La maternidad queda establecida aún sin reconocimiento de lamadre por la prueba del nacimiento y la identidad del nacido.(Art. 65, 66, 78 y 242.CC)· Duración del embarazo® Art. 77 (ya mencionado)· Simulación de embarazo (embarazo fantasma, imaginario o seudociesis). Se observaen mujeres premenopáusicas o con deseos intensos de maternidad. Incluso tienensíntomas subjetivos y aumento del tamaño del abdomen (por grasa, gas, líquido) ymamas. En estos casos hay que descartar el uso de fenotiazidas -antipsicóticos-(provocan amenorrea, hiperPRL, agrandamiento mamario, galactorrea). Estácontemplado en el C. Penal (art. 139) donde se establece prisión a la mujer que finjapreñez o parto para darle derechos a su hijo que no le corresponden y al que altere laidentidad de un menor (el médico que hace certificado de nacimiento).Parto y NacimientoEl parto es el hecho biológico por el cual el producto de la concepción es expulsado alexterior; el nacimiento es el proceso mediante el cual el producto de la concepciónadquiere vida autónoma y comprende todos los hechos que ocurren desde el comienzodel período expulsivo y culmina con la ligadura del cordón. La “persona por nacer” seconvierte en “persona de existencia visible”.· Persona de existencia visible: todo ente que presente signos característicos dehumanidad. (art 51 CC)· No hay distinción entre nacidos espontáneamente y quirúrgicos. (art71)· Tampoco hay diferencias hacia aquellos nacidos con imposibilidad de prolongar lavida o mueran después de nacer (por defectos orgánicos o prematuros). (art72)· Nacimiento con vida: cuando los que asisten al parto observaron signos de vida uoyeron la respiración o voz del neonato (art 73 CC)· Si murieron antes de estar completamente separados de la madre se consideran comosi nunca hubieran existido. (art 74 CC)· En caso de duda se presume que nació vivo· Deberán realizarse certificados de nacimientos con todos los datos del nacido y de lospadres. (art79 CC)Identificación del recién nacidoLa ley 24540 de 1995 estableció:1. Todo nacido vivo o muerto debe ser identificado2. Se identificará a la madre durante el trabajo de parto y al neonato antes del corte delcordón3. La identificación se hará en una ficha donde conste los datos y las impresionesdactilares de la madre, los datos e impresiones plantares y palmares de los niños, losdatos del identificador y del médico asistente, fecha y hora del nacimiento y los calcos(de la madre y del neonato)tomados al egreso.4. En casos de que el niño se retire sin la madre, deberá identificarse a quien lo retire.5. En los nacimientos domiciliarios o en tránsito, se identificarán en el Registro de lasPersonas o en el establecimiento asistencial.Aspectos jurídicos de carácter penal relacionadosEl Código Penal establece:
  25. 25. · Prisión en los casos de alteración del estado civil de otra persona (art 138 CP)· Prisión o reclusión (3-10 años) más inhabilitación por el doble del tiempo para elfuncionario público o profesional de la salud que falsifiquen o alteren un certificado denacimiento, haya o no promesa remuneratoria. (art 139 CP)Fecundación AsistidaLa FA plantea cuestiones en el ámbito de la bioética y de la esfera legal. Actualmenteno hay un marco legal que la regule. Hay varios proyectos, algunos más permisivosotros más restrictivos.AbortoEn medicina legal, se define al aborto como la interrupción del embarazo en cualquiermomento del mismo con la muerte del producto de la concepción. Es la muerte de la“persona por nacer”.Clasificación Medico-legal del aborto1) Aborto patológico o espontáneo2) Aborto provocadoEl aborto provocado se subclasifica en:· Aborto doloso o criminal. Es el aborto intencional o doloso· Aborto preterintencional. Es aquel que es causado con violencia sin haber tenido laintención de causarlo cuando el estado del embarazo es notorio o al autor le constare.Por ej: golpes a una embarazada para dañarla a ella, sin intención de provocaar unaborto.· Aborto terapéutico. Es aquel que se realiza para evitar un peligro para la vida de lamadre, y cuando éste no pueda ser evitado por otros medios.· Aborto jurídico. Es el que se realiza cuando el embarazo proviene de un abuso sexualsobre una alienada· Aborto accidental. Aquel que se produce sin intención. No es punible, pero puede serobjeto de un resarcimiento por una demanda civil por daños y perjuicios. Por ej:accidente de tránsito.· Aborto por estado de necesidad. Se realiza para evitar un mal mayor inminente al queel autor a sido extraño.Conducta criminalLa personalidad del delincuente está determinada por factores biológicos (elementosgenéticos, neurológicos, endocrinos), psicológicos y sociales.No hay una personalidad típica del delincuente, pero sí personalidades con mayoresprobabilidades de cometer delitos. Estas personalidades están descriptas comoPersonalidad antisocial (amoral, asocial, psicopática o sociopática) por la OMS, comoTrastorno antisocial de la personalidad por DSM-IV o Psicópatas por Mc Cord & McCord. Estas personalidades están caracterizados por:· Descuido de las obligaciones sociales· Endurecimientos de los sentimientos hacia los demás. Incapacidad de amar. Losdemás son objetos para su propio placer.· Transgreden las normas sociales. No se adaptan a ellas.· Su conducta no se modifica a través de la experiencia. No pueden planear un futuro.
  26. 26. Mentiras, estafas, deshonestidad.· No toleran la frustración· Proclives a conductas agresivas. Son impulsivos.· Carecen de sentimiento de culpaLos factores sociales son, hoy, los más importantes, ya que la desigualdad y lamarginación provocan una sensación de vacío que predisponen a delinquir para obtenersatisfacciones inmediatas.Imputabilidad: es la capacidad de comprender la criminalidad de un acto o dirigir suspropias acciones. Es una condición jurídica que poseen todos los que tengan madurezpsíquica, salud mental y el conocimiento no turbado.Es un atenuante de homicidio (art 81 CP). La emoción violenta es un estado afectivoagudo reactivo, desencadenado por una vivencia y que se acompañan demanifestaciones somáticas y neurovegetativas.Las emociones tienen manifestaciones corporales, que se manifiestan por unaconmoción vegetativa y endocrina. Por ejemplo, las emociones más agresivas oansiosas tienen manifestaciones más simpáticas, y el terror parasimpáticas.La emoción violenta es una respuesta adaptativa del organismo ante el peligro deperder la integridad corporal y espiritual. Hay una lucha entre lo instintivo y larepresión inconsciente, donde el resultado va a ser la pérdida de la reflexión, seguridad,tino y el sentido de las proporciones. Se produce un estado crepuscular de laconciencia.Causa: Hay factores predisponentes (personalidad hiperemotiva, esquizoide, histérica,paranoide; inestabilidad emocional producida por sentimientos como amor, venganza,fracaso, fatiga, enfermedades, intoxicaciones) y desencadenantes (lesión sorpresiva delos bienes morales o materiales de gran magnitud)Formas Clínicas:· Inmediata· Tardía la reacción se produce un tiempo después, pero no mucho, del desencadenante.En estos casos el sujeto estuvo expuesto a reiteradas injurias y en determinadomomento explota (por ej. Ned Flanders)· Diferida Hay un tiempo de latencia mayor. Durante este tiempo persiste laexaltación y el estado crepuscular de la conciencia. Se observa en personalidadesesquizoides.Uso indebido de drogasDependencia (OMS): estado psíquico y a veces físico, resultante del uso de drogas,caracterizado por conductas que siempre incluyen una compulsión a tomar la droga parexperimentar sus efectos o par evitar el displacer que provoca su ausencia.Abuso: uso excesivo, persistente o esporádico de drogas no relacionados con unapráctica médica aceptable.Droga: toda sustancia que puede modificar funciones psíquicas o somáticasAdicción: Consumo continuo de drogas, cuyas dosis deben ser aumentadasprogresivamente (tolerancia) para lograr el mismo efecto, y cuya privación producen uncuadro de abstinenciaHabituación: son casos de dependencia psíquica más que física, que se caracterizan porel deseo de experimentar los efectos placenteros de la droga
  27. 27. El uso indebido de drogas es un concepto que abarca no sólo a los toxicodependientes,sino también a las automedicaciones, perversiones, intentos de suicidios, etc.En adictos suele haber un trastorno de la personalidad de base, factores sociales yfamiliares que influyen.Ley 23737 de 1989· Pena la fabricación, distribución, tráfico y venta de estupefacientes· Pena, multa e inhabilitación para el médico que recete estupefacientes que nocorrespondan al uso terapéutico· Se pena la tenencia de estupefacientes (1 a 6 años) aunque sea para uso personal (art14) -1 mes a 2 años-.· Además de la pena, debe recibir tratamiento de desintoxicación y rehabilitación. Osolamente esto último en algunos casos de tenencia personal dejando las penas ensuspenso.· Si en 2 años, el drogón no colaboró con su tratamiento®Cárcel· Principiante o experimentador casual®Plan educativo (no penas)Medicina Legal SIDAEl SIDA, desde su aparición planteó interrogantes ético-legales. La ley 23798 de luchacontra el SIDA trató de dar solución a muchos de ellos:· Secreto Médico.Se debe respetar el secreto médico. Los profesionales de la salud y toda persona quepor su profesión tiene conocimiento de que una persona tiene HIV o SIDA tienenprohibido revelarlo, salvo en las siguientes circunstancias:a) A la persona enferma o a su representante legal si es un incapazb) A otro médico, cuando sea necesario para el cuidado o tratamiento de un enfermo oinfectadoc) A los entes del Sistema Nacional de Sangred) Al director de la entidad hospitalaria o al jefe del servicio de hemoterapia, cuandosea necesario para la asistencia de la persona enferma o infectadae) A los jueces, en juicios.f) A los establecimientos de adopción. Esta información sólo podrá ser dada a lospadres sustitutos, guardadores o futuros padresg) A cualquier persona que deba tener acceso a dicha información para evitar un malmayor, bajo la responsabilidad del médico· Denuncia.El SIDA es una enfermedad de denuncia obligatoria; no así los portadores de HIV, sólolos SIDA-Enfermedad. Se debe notificar los casos en 48 horas desde la confirmacióndel diagnóstico. También se deben notificar las muertes de los enfermos de SIDA.· Pareja.La comunicación de la enfermedad al miembro sano de la pareja debería realizarse si elinfectado tiene conductas riesgosas o trastornos de la personalidad que hagan presumirque pueda darse la posibilidad de contagio. En este caso el médico tiene el deber legal yético de informar ya que se evitará un daño. Este pensamiento proviene de la DoctrinaTorassof (jurisprudencia americana, 1977, caso Tarasoff vs UCLA) que dice que eldeber de la confidencialidad termina dónde comienza el peligro para terceros.
  28. 28. · Familia.Se plantea igual que en el caso anterior. Sólo se justifica romper con el secreto cuandoel paciente tiene conductas peligrosas para terceros· Escuela.Debe prevalecer la confidencialidad. Los padres del niño portador asintomáticodeberían informar a las autoridades de la escuela de la situación para que se tomen lasmedidas necesarias· Responsabilidad médica.a) Los médicos están obligados a prescribir pruebas diagnósticas a los grupos de riesgode padecer HIV, previo consentimiento de estas personas. El médico deberá asegurar laconfidencialidad, informarle al paciente del carácter infecto-contagioso de laenfermedad, las formas de transmisión y sus derechos a recibir asistencia adecuada. Lanotificación de la enfermedad se hace por duplicado, el duplicado le queda al médicofirmado por el pacienteb) Es obligatoria la detección del virus en los bancos de sangre y desecharlas en casospositivos.c) Es obligatoria la detección del virus en los tejidos para transplante (esto también estáen la ley de transplantes)d) La detección del virus del SIDA como examen preocupacional debe tener elconsentimiento de la persona. La información no debe ser revelada al empleador salvoen los casos que el trabajo perjudique a la salud de la persona o si por las característicasdel trabajo pueda transmitir el HIV.· El paciente tiene derecho al conocimiento de la enfermedad; a no tratarse o internarse.· Los médicos enfermos no pueden ejercer. La ley 17132 prohíbe a los médicos quepadecen enfermedades infecto-contagiosas a ejercer la enfermedad.· Debe respetarse la voluntad del enfermo terminal. Incluso, los condenados que esténenfermos en fase terminal pueden cumplir la pena en forma domiciliaria. La faseterminal de SIDA se considera en los siguientes casos (HIV+; más de una patologíamarcadora; CD4 menos de 50 por mm3; falta de respuesta al tratamiento; dificultadpsicofísica para valerse por sí mismo.MALTRATO INFANTILComprende el abuso o injuria emocional, abuso sexual y/o trato negligentea) Abuso FísicoEs el uso de la fuerza física por parte de padres, cuidadores o convivientes adultos, conel objeto de castigar al menor, provocándole daño físico intencional.Indicadores:· Lesiones de piel o hematomas en distintas partes del cuerpo, en diferente estado decicatrización e insatisfactoriamente explicadas. Lesiones en forma de hebillas decinturón, mano, látigo, etc· Marcas de sogas en muñecas y tobillos· Quemaduras de cigarrillo; de inmersión en agua caliente (lesiones en guante, botas osalvavidas· Áreas de alopecia o hematomas cefálicos
  29. 29. · Hemorragias subdural, subaracnoidea, de retina o desprendimiento de ésta· Diente flojo o ausente· Lesiones internas (hematomas duodenales, ruptura de vena cava inferior, ruptura dehígado o bazo, traumatismo renal)· Fracturas. Evidencia de FX viejasb) Abuso EmocionalLa crianza con exigencias y demandas de los padres que superan las capacidades delniño®Trastornos en el desarrollo de la personalidad e integración social.Indicadores del niño:· Hábitos inadecuados para la edad (chuparse el dedo por ej)· Conductas extremas (agresivo, tímido, pasivo, exigente, etc)· Rasgos neuróticos (trastornos del sueño, del lenguaje, inhibiciones en el juego)· Reacciones psiconeuróticas (histeria, obsesiones, fobias, hipocondría, etc)· Sobreadaptado (conductas tipo adulto)· Retraso en el desarrollo psicofísico.· Intentos de suicidio. Huye de casa.Indicadores de los padres:· Trato desigual con los diferentes niños de la familia· Fríos, rechazantes, tienen expectativas irreales con respecto a los niños· Critica excesivamente, se burla del niño.· Antecedentes de maltrato de sus padres con él.c) Abuso sexualConsiste en la participación de un menor con un adulto en cualquier tipo de actividadsexualIndicadores de la conducta del niño:· Conducta sexual o conocimiento inapropiado para la edad (juegos marcadamentesexuales)· Distraído, fantasea, conducta infantil. Mal rendimiento académico· Fugas de casa, intentos de suicidio· Relata el abuso sexual· Temeroso, fóbico, especialmente hacia los adultos· Imagen corporal distorsionada· Sentimientos de culpa, mal concepto sobre sí mismo· Muestra relación positiva con el ofensor. Inversión de roles· Enuresis, encopresis, masturbación compulsiva· Historia de hermanos abusadosIndicadores de los padres:· Sobreprotector o celoso de su hijo· Exhibe inapropiada afección (“libertades”) hacia el niño· Alienta al niño a la prostitución, #########ía o actos sexuales en su presencia
  30. 30. · Frecuentemente ausente de casa. Alcohólico o toma drogas· Misma enfermedad venérea que la víctima· Ha sido abusado de niñoIndicadores físicos:· Dificultad para caminar o sentarse, ropa interior manchada o rota, dolor o pruritogenital· Hemorragias en zona perineal· Enfermedad venéra; embarazo· Engrosamiento o hiperpigmentación de labios vaginales· Diámetro horizontal de la apertura vaginal mayor a 4 mm en niñas prepúberes.· Infecciones urinarias· Tono rectal laxod) NegligenciaEs la insatisfacción de las necesidades básicas del niño (ropa, comida, higiene,educación, etc) a pesar de que el medio familiar dispone de las posibilidadessocioeconómicos necesarias para evitarlas.Indicadores físicos:· Falta de higiene, mal vestido (inapropiadamente en relación con el clima), malalimentado, cansado o desatento, abandonado y con falta de atención médica uodontológica· Severa dermatitis del pañal, retraso madurativo· Conducta delincuente (vandalismo, drogas, alcohol, etc)· Relata falta de supervisación· Pide o roba comida, llega tarde o falta a la escuela· Intoxicaciones frecuentesIndicadores en la conducta de los padres:· Usan alcohol, drogas· Familia desorganizada· Tienen patología psiquiátrica (depresión severa) o enfermedades crónicas· Viven en su propio mundo, aislados· Historia de negligencia por sus padres· No se lo puede localizare) Otras formas del maltrato infantilPor ejemplo. Menores forzados a tomar alcohol o drogas, mendigar o robar, trabajarexcesivamente, prostituirseOtra forma de maltrato infantil es el Síndrome de Munchausen, dónde los padresproducen síntomas en sus hijos, exponiéndolos a situaciones riesgosas como estudioscruentos, internaciones y hasta cirugías.Aspectos legales de la violencia familiarLos derechos del niño están protegidos por la Constitución Nacional desde 1994, alagregarse la ”Convención sobre los derechos del Niño”, y por la ley de “Proteccióncontra la violencia familiar” (de 1994 también).
  31. 31. Ley:· Toda persona que sea maltratada por algún miembro de su familia puede denunciarloante el juez· Cuando las víctimas son menores o incapaces, ancianos o discapacitados, la denunciala deberán hacer sus representantes legales. También están obligados a denunciar losservicios asistenciales sociales o educativos (directores de escuela), los profesionales dela salud y todo funcionario público que en razón de su labor tomen conocimiento conhechos de violencia familiar· La ley le da a la víctima la oportunidad de pedir un mecanismo para que cese el hechodañoso; estas son las medidas cautelares (exclusión del autor de la vivienda,prohibición de ingresar al domicilio, etc).· El juez requerirá pericias psicológicas, socioambiental y médicaAblación e implantación de órganosEstá reglamentada por la ley 24193, que dice:· La ablación e implante de órganos y tejidos de personas vivas o muertas, sólo puedehacerse cuando los medios y recursos terapéuticos se hayan agotado, y que dichasprácticas no sean experimentales, sino que sea técnicas de uso corriente.· La institución que regula el cumplimiento de las normas establecidas por esta ley es elINCUCAI (Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante)· Una persona se considera fallecida, cuando persisten en forma ininterrumpida durante6 horas como mínimo, los siguientes signos:a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral con pérdida absoluta de la concienciab) Ausencia de respiración espontáneac) Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivasd) Inactividad encefálica corroborada por medios técnicos o instrumentales adecuados· El fallecimiento debe ser constatado por 2 médicos de los cuales al menos uno debeser neurólogo o neurocirujano, y además ninguno puede ser el médico tratante oasistente, ni integrar el equipo que realizará la ablación o implante.· En 1998 se aprobó un protocolo de diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos,que sirve como guía para evaluar el fallecimiento en personas en terapia intensiva®estáen la página 404 para quien le interese· Los órganos que se pueden ablacionarse de personas vivas son los siguientes: riñón yuréter, elementos osteoarticulares y piel, órganos dentarios, córnea ( cuando se enucleóel globo ocular por alguna causa), médula ósea, páncreas, páncreas e hígado(segmentario)· Cada paciente, dador o receptor deben ser informados de manera suficiente, clara yadaptada a su nivel cultural sobre los riesgos, secuelas, evolución previsible,limitaciones resultantes, posibilidades de mejoría para el receptor. Cuando el dador oreceptor sea un incapaz el consentimiento informado lo debe dar su representante legal.El lapso entre información y ablación no debe ser mayor a 48 horas· Los donantes vivos se permiten sólo en los casos en que se da consentimientoinformado y cuando se estima que el procedimiento no le producirá efectos graves en lasalud y existen perspectivas favorables para el receptor. El donante vivo debe sermayor de 18 años, pariente consanguíneo o por adopción hasta 4º grado, cónyuge por
  32. 32. más de 3 años o por más de 2 si tienen hijos. · En el caso de trasplante de médula ósea el dador puede ser menor de 18 años, con autorización del representante legal (padres) y el receptor tiene que ser pariente. En estos casos (médula ósea) el dador mayor de 18 años puede no estar relacionados con el receptor. · Cualquier persona mayor de 18 años puede autorizar la ablación de sus órganos para después de la muerte, además puede especificar el tipo de órgano que dona y el fin al que autoriza que se destine (para investigación o trasplante). Esta autorización no puede ser revocada por ninguna persona después de su muerte. · En casos en que no haya dado su autorización en vida, la autorización puede ser dada (después de la muerte obvio) por los hijos mayores de 18, los padres, los hermanos mayores de 18 años, los nietos mayores de 18, los abuelos, cualquier pariente consanguíneo hasta 4º grado o pariente por afinidad hasta 2º grado. La oposición de una persona ubicada en el mismo grado de parentesco que el que consintió impide la realización de la ablación de los órganos. Ante la ausencia de las personas mencionadas, el que decide es un juez (debe expedirse en menos de 6 horas). · En casos de muerte violenta se permite la ablación cuando no existe riesgo para el resultado de la autopsia. Se pedirá una autorización del juez de la causa (debe expedirse en menos de 6 horas) · Obligaciones de los médicos: los médicos deben denunciar al INCUCAI los casos de enfermedades susceptibles de ser tratados por un trasplante, la lista de pacientes hemodializados, sus características y condiciones de manera semestral y los casos de muerte encefálica. Deben solicitar el consentimiento informado del dador y el receptor para efectuar una ablación e implante entre personas vivas · Prohibiciones: Está prohibido realizar la ablación en internados en neuropsiquiátricos, mujeres en edad gestacional sin haber descartado embarazo en curso, por la inducción o coacción al dador para que de respuesta afirmativa, en los casos donde haya intermediación con fines de lucro y todos los casos que no estén autorizados por la ley. La Policia Nacional, en todas las delegaciones policiales, recibirá las denunciaspor violencia familiar y realizará lasinvestigaciones preliminarescorrespondientes, dentro de los cinco dias hábiles de recibida la denuncia,bajoresponsabilidad. Las denuncias podrán ser formuladas por la víctima o cualquier persona que conozcaestos hechos y podrán ser presentadas en forma verbal oescrita.Artìculo7º.-Modificacióndelartículo29º
  33. 33. delTextoÚnicoOrdenadodelaLey Nº26260Modificase el artículo 29º del Texto Único Ordenado de la Ley Nº26260, Ley deprotección frente a la violenciafamiliar, aprobado mediante Decreto SupremoNº006-97-JUS, con el texto siguiente:³DelvalorprobatoriodeloscertificadosmédicosArtículo29º´.-Loscertificados de salud física y mental que expidan los médicos de losestablecimientos de saluddel Estado, como el Ministerio de Salud, el SeguroSocial de Salud (EsSalud), el Instituto de Medicina Legal delMinisterio Público ylas dependencias especializadas de las municipalidades provinciales ydistritales, tienen valorprobatorio del estado de salud física y mental en losprocesos sobre violencia familiar. Los certificados médicoscontienen informacióndetallada de los resultados de las evaluaciones físicas y p sicológicas a lasquese haya sometido la víctima. La expedición de los certificados y la consultamédica que los origina, así comolos exámenes o pruebas complementarios paraemitir diagnósticos son gratuitos.Igual valor tienen los certificadosexpedido s por los médicos de los centrosparroquiales cuyo funcionamiento se encuentre autorizado por elMinisterio deSalud y se encuentre registrado en el Ministerio Público. Asimismo, tienen valor probatorio delestado de salud física y mental en los procesos por violenciafamiliar los certificados que expidan losmédicos de las instituciones privadas conlas cuales el Ministerio Público y el Poder Judicial celebren conveniospara larealización de determinadas pericias.Esta ley tiene como fin comprometer al Estado en la erradicación de laviolenciafamiliar. Su importancia radica en plantear medidas en diversos niveles siendo las masurgentes:1.-Lasaccioneseducativo-pre
  34. 34. ventivas: tienen como objetivo fortalecer laformación escolar y extraescolar en la enseñanza de valoreséticos y humanos.2.-Lasaccionesorganizativas: la ley nº 26260 se plantea entre sus objetivospromover la participación de la comunidad en la prevención ydenuncia de losmaltratos dentro de la familia.3.-Instalacióndeservicios: esta ley ofrece la posibilidad de instalar serviciosespecializados. En ellos se ubican las delegaciones policialespara menores y paramujeres.Lesiones traumáticas recientes en casos de violenciafamiliarRecent traumatic lesions in cases of family violenceJosé Pacheco1,2,a, Noelia Díaz2,b, Nancy de La Cruz1,c1 Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.Lima, Perú2 Ministerio Público. Lima, Perúa Médico, especialista en Medicina legal, magíster en Salud Pública, doctor enDerecho; b abogada, fiscal adjunta superior penal; c médico especialista enMedicina legal, magíster en docencia universitariaLa violencia familiar, como problema emergente en salud pública, genera unnecesario análisis multidisciplinario que incluye la participación de profesionalesde la salud y del derecho, sobre todo en los casos en que las víctimas conlesiones físicas hayan denunciado el hecho ante las autoridades competentes.En las diferentes instituciones del sector salud del Perú, los médicos reciben yasisten diariamente a personas con traumatismos ocasionados por agresionesintradomiciliarias. Por otra parte, las autoridades policiales, fiscal o judicialsolicitan a los médicos una descripción detallada de las lesiones con la respectivaidentificación de los agentes causantes (objetos contundentes, arma blanca,
  35. 35. etc.). Cabe resaltar que, posteriormente, también será necesario establecer losdaños psicológicos y el impacto social de este tipo de violencia, como lo handescrito diferentes estudios (1,2).Todo médico, tenga o no especialidad en el área clínica o quirúrgica, deberáconocer cuáles son las características de las diversas lesiones traumáticas que sepresentan en víctimas de violencia familiar, quienes a veces acuden a losservicios de urgencias (3). Del mismo modo, si la autoridad lo requiere, elmédico deberá emitir un informe específico que incluya una valoración ycuantificación de las lesiones en días de incapacidad, dato muy importante paraque el fiscal formalice la denuncia pero ante el juez, o de lo contrario, dispongael archivo definitivo de la investigación del delito.Los médicos de instituciones de salud pública, generalmente de los lugares másdistantes de las capitales provinciales, también deberán saber cuál es laproyección legal y social de su evaluación, ya que en la legislación peruana, porejemplo, se establece como obligación la certificación de lesiones traumáticas enausencia de un médico legista (4), así como la notificación a la autoridadcompetente como ya está normado en otros países (5), previa capacitación delpersonal en la identificación e informe de la violencia doméstica (6).
  36. 36. Legalmente en el Perú, y según el caso, el resultado de esta evaluación médicagenerará la posterior tipificación de lesiones leves o graves por parte del juez conla consecuente sentencia al agresor, acción judicial que a veces es tan esperaday reclamada por nuestra sociedad.
  37. 37. A continuación se presentan imágenes de diversos tipos de lesiones a fin de quela comunidad médica diferencie cada una de las más frecuentes y, sobre todo,para que la sociedad conozca cuál es la magnitud del daño físico en las víctimasde violencia familiar de ambos sexos y de diferentes grupos de edad, dentro delas investigaciones de delitos contra la vida, el cuerpo y la salud que exige lajusticia (7).Estas imágenes corresponden al archivo personal de los autores, y fueronobtenidas de personas que acudían por solicitud de una autoridad para unaevaluación especializada; a todas las personas se les solicitó su consentimientopara ser fotografiadas, e informó que estas fotografías no formarían parte delarchivo legal de su caso sino que se emplearían con fines docentes.
  38. 38. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Valdez R, Juárez C. Impacto de la violencia doméstica en la salud mental delas mujeres: análisis y perspectivas en México. Salud Mental. 1998;21(6):1-10.2. Hernández D. Pobreza urbana y violencia doméstica en hogares de la Ciudadde México. Acta Sociol. 1998;22:25-43.3. McLeer SV, Anwar R. A study of battered women presenting in an emergencydepartment. Am J Public Health. 1989;79(1):65-6.4. Código de Procedimientos Penales. Ley 4019. Art. 161.º. Nombramiento dePeritos. Preferencia y honorarios. Lima, Perú (23 de noviembre del 1939).
  39. 39. 5. Diario Oficial de la Federación. Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999.Prestación de servicios de salud. Criterios para la atención médica de la violenciafamiliar. México, DF: Secretaría de Salud; 2000.6. Muñiz M, Ferrer D, González J, Jiménez Y. Violencia intrafamiliar: supresentación en un área de salud. Rev Cubana Med Gen Integr2000;16(5):468-73.7. Código Penal. Decreto Legislativo N.º 635. Art. 121-122.º. Delitos contra lavida, el cuerpo y la salud. Lesiones.; Perú, 1991.Correspondencia: José Luis Pacheco de la CruzDirección: Av. Alfonso Ugarte 848, Lima 1, Perú.Teléfono: (511) 4234319Correo electrónico: jp_cienciasforenses@hotmail.comRecibido: 07-03-12Aprobado: 07-03-12 © 2012 Instituto Nacional de Salud Cápac Yupanqui 1400 - Jesús María Lima, Perú, Apartado Postal 471 Teléfono : ( 51-1) 4719920 Anexo 162 Fax: ( 51-1) 4717443 revmedex@ins.gob.pe

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