Trauma de torax

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Traumatismo torácico en cirugía general, trauma de tórax.

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Trauma de torax

  1. 1. Cirugía General Trauma de tórax Lester Moya
  2. 2. • Se considera que ocurre trauma abierto de tórax cuando los mecanismos productores de trauma producen una comunicación, definitiva o temporal, entre los espacios pleurales o el mediastino y el exterior. Trauma abierto • Existe trauma cerrado de tórax cuando los mecanismos productores del trauma no producen comunicación entre los espacios pleurales o el mediastino con el exterior. Trauma cerrado El trauma de tórax comprende las lesiones producidas en la pared torácica, en órganos o en estructuras intratorácicas, por fuerzas externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto a alta velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento.
  3. 3. Neumotórax Hemotórax Fracturas Tórax inestable Contusión pulmonar Heridas de diafragma Trauma cardiaco penetrante Trauma cardiaco cerrado Ruptura esofágica Trauma de tráquea y bronquios Lesiones de grandes vasos intratorácicos
  4. 4. Fracturas costales Lesiones por desaceleración Lesiones por aplastamiento Aumento en la presión intratorácica Mecanismos de producción
  5. 5. Bamboleo mediastínico discreto Inspiración: Desplazamiento del mediastino hacia el lado afectado Espiración: Mediastino regresa a su posición normal Ambas cavidades pleurales tendrán presiones diferentes Colapso pulmonar Depende de la intensidad de la lesión Y de la mayor o menor fuga de aire del tejido pulmonar Salida del aire hacia la cavidad pleural Lesión de pleura visceral y parénquima pulmonar Presión positiva de árbol bronquial Presión negativa pleural Fisiopatología neumotórax cerrado
  6. 6. El neumotórax es muy común en pacientes con lesiones penetrantes al tórax, y se asocia a hemotórax con alguna frecuencia.
  7. 7. Afectación de la perfusión pulmonar Angulación de los grandes vasos del mediastino Diminución del retorno venoso Disminución del GC Bamboleo mediastínico de mayor envergadura Entrada de aire atmosférico con presión positiva Colapso pulmonar Heridas que atraviesan la pared torácica Comunicación del exterior con la cavidad pleural Fisiopatología del neumotórax abierto
  8. 8. Sospecharse en todo paciente con trauma de tórax Clínico Imagenológico Radiografía de tórax
  9. 9. • Colocación de tubo de tórax. Remoción de aire del espacio pleural. • No se recomienda el manejo sin tubo en pacientes con trauma por arma de fuego. Neumotórax muy pequeños y asintomáticos, pueden ser manejados sin tubo de tórax. • Solo se recomienda su uso: en trauma cerrado • cuando existen múltiples fracturas costales • o fracturas costales desplazadas. Los tubos profilácticos, en general, no están indicados. • Si después de este tiempo la radiografía de tórax es normal, puede ser dado de alta. Px. hemodinamicamente estables y con Rx. normales, se observan por 6 horas.
  10. 10. También llamado a válvula. Entrada progresiva de aire a la cavidad pleural, ya sea a válvula interna o externa. • Incremento de la tensión en la cavidad pleural. Neumotórax del 100% con colapso total del pulmón. • Rechazamiento mediastínico y colapso o compresión del pulmón sano. Con la consiguiente dificultad respiratoria progresiva. • Muerte del paciente. Su causa es básicamente las mismas descritas en el neumotórax simple. • El riesgo para la vida, que encierra esta entidad, requiere de diagnóstico y tratamiento rápido.
  11. 11. Diagnóstico Clínico: Signos de dificultad respiratoria Agitación Cianosis Hipotensión Taquicardia Aleteo nasal Ausencia completa de ruidos respiratorios Hiperresonancia Confirmación Rx. De Tórax Los pacientes severamente comprometidos, con este cuadro clínico, deben ser tratados inmediatamente con tubo de tórax, antes de la confirmación radiológica.
  12. 12. Causa Trauma penetrante Trauma cerrado
  13. 13. Alteraciones hemodinámicas Hipotensión, taquicardia, sudoración, disnea, palidez Pérdida de sangre que se acumula en la cavidad pleural La sangre acumulada puede producir empiema o paquipleuritis Interfiere con la función Respiratoria normal Colapso pulmonar Desviación mediastínica La sangre que ocupa el espacio pleural Fisiopatología del hemotórax
  14. 14. Diagnóstico Clínico Se sospecha por el mecanismo del trauma y el examen físico Algunos pacientes pueden estar asintomáticos O pueden tener signos de hipoperfusión por hipovolemia Se confirma con Rx. de tórax Se requieren por lo menos 200cc de sangre en el espacio pleural para que el hemotórax pueda ser detectado
  15. 15. Paciente con hemotórax que solo borran ángulo costofrénico Pueden ser manejados de forma conservadora y expectante Hemotórax moderados o masivos Drenaje inmediato por medio de un tubo de tórax, de tamaño superior a 28fr, colocado en el 5º espacio intercostal con línea axilar media
  16. 16. • El sangrado masivo persiste después de la colocación del tubo • El choque no puede ser controlado • Si se sospecha herida de corazón o de grandes vasos Se aconseja la toracotomía si: • Drenaje de más de 1.500cc en el momento de colocar el tubo de tórax. • Sangrado de más de 200cc por hora, por 3 horas seguidas. • Sangrado mayor a 150cc por hora, por más de 6 horas. • Volúmenes diferentes más inestabilidad hemodinámica. • Solo del 10-20% de los pacientes con hemotórax traumático requieren toracotomía. Parámetros para toracotomía de urgencia
  17. 17. La radiografía de control después de la inserción del tubo de tórax es necesaria.
  18. 18. • Se basa en hallazgos clínicos: Dolor limitado y producido por palpación directa en el sitio de la posible fractura. • Hallazgos radiológicos. Diagnóstico
  19. 19. • Analgésicos orales • Analgésicos parenterales • Bloqueos intercostales • Analgesia peridural (Fracturas múltiples)
  20. 20. Por Impacto directo Hiperflexión de las vértebras
  21. 21. • E.F.: Dolor espontáneo a la palpación. • Equímosis. • Deformidad palpable. Diagnóstico • Rx. Lateral de Tórax. Confirmación • Analgésicos e infiltración local con anestésicos. • Reducción y fajación internas en lesiones graves, conminutas o desplazadas. Tratamiento
  22. 22. Signos clínicos • Dolor • Edema • Crepitación Local Rx Tórax • 80% visibles por este estudio. • Inmovilización del hombro con cabestrillo. • Fisioterapia del hombro Manejo
  23. 23. Muy común como lesión aislada. • Cuando el trauma es de gran magnitud se asocia a otras fracturas. Signos clínicos • Dolor. • Crepitación. • Deformidad palpable. Si la Fx. Está desplazada • Hombro ipsilateral en posición inferior y medial. Rx. De Tórax • Confirma el diagnóstico • Inmovilización y vendaje en ocho. • Procedimientos abiertos (Fx. Con gran desplazamiento) Manejo
  24. 24. Un segmento de la pared torácica pierde continuidad con el resto del tórax. Se produce un movimiento paradójico durante el ciclo respiratorio. Resulta de impactos directos o compresiones severas. Asociado a múltiples fracturas o dislocaciones condrocostales. Puede estar localizado en la parte anterior, lateral o posterior.
  25. 25. Diagnóstico E.F.: Observando los mov. De la pared torácica. Rx. De tórax Manejo Terapia respiratoria agresiva Analgesia epidural con bupivacaina. Respiración orotraqueal y soporte ventilatorio Corrección de la alteración de gases arteriales Estabilización quirúrgica (Ocasionalmente)
  26. 26. Ocurre hemorragia y edema sin disrupción del parénquima pulmonar Alteración de intercambio gaseoso Mezclas venosas, distensibilidad, hipoventilación, del trabajo respiratorio Llenado alveolar con glóbulos rojos, plasma y proteínas Extravasación intersticial Daño microvasculatura Trauma cerrado o lesiones penetrantes Cuadro Clínico •Tos húmeda constante, en ocasiones no productiva. •Disnea progresiva acentuada por el dolor. •Cianosis •Alteraciones mentales por hipoxia. •Taquicardia •Manifestaciones de Shock •Estertores húmedos diseminados •Roncos •Sibilancia
  27. 27. Accidente automotor Caídas de gran altura EspecialmenteEn todo paciente con Tx.T. contuso o penetrante Sospecharse Clínica Gases arteriales Rx TC DIAGNÓSTICO
  28. 28. MANEJO Mantener buena oxigenación Valorar soporte ventilatorio Infusión ponderada de cristaloides Corregir anemia aguda y coagulopatía
  29. 29. Causa Trauma penetrante Trauma cerrado Ruptura espontánea durante el embarazo Límites del area toraco abdominal Plano superior: Linea bimamilar en la cara anterior Subescapular en la cara posterior Plano inferior: Paralelo a las últimas costillas
  30. 30. Px. Con herida penetrante en región Toracoabdominal. Accidente automovilístico causa mas común de lesión traumática cerrada. Fragmentos costales en trauma cerrado. Los síntomas están dados por lesiones asociadas. Producen hernias diafragmáticas agudas.
  31. 31. DIAGNÓSTICO Rx. Es inespecífico Se utiliza para valorar estados patológicos asociados Toracoscopia es el examen más recomendado Otros: TC USG
  32. 32. MANEJO Valorar estado hemodinámico y respiratorio Reanimar Si diagnóstico: Intervención quirúrgica
  33. 33. Compresión extrínseca del corazón que dificulta su llenado Formas clínicas Taponamiento cardiaco Shock hipovolémico Asintomático
  34. 34. Hipoxia cardiaca Diminución del GC Disminución del llenado Escape de sangre al saco pericardio Aumento de presión Pericárdica Compresión de cavidades D. Lesiones cardiacas Taponamiento cardiaco
  35. 35. Clínica del Taponamiento Cardiaco Triada de Beck Ingurgitación Yugular Ruidos cardiacos velados Hipotensión
  36. 36. Shock Hipovolémico Shock hipovolémico y paro CR. Escape de masivo de sangre Comunicación del saco pericárdico con la cavidad torácica Lesión penetrante cardiaca
  37. 37. Diagnóstico Ventana pericárdica Ecocardiografía bidimencional Abordaje Esternotomía media Toracotomía Anterolateral Izquierda
  38. 38. Contusión miocárdica Estallido cardiaco y pericárdico Asintomáticos Lesiones isquémicas Arritmias Insuficiencias valvulares Alteraciones de los mov. De paredes miocárdicas Diagnóstico EKG Diagnóstico de arritmia e isquemia cardiaca Ecocardio Movilidad de paredes Integridad valvular y Miocárdica Troponina Marcador específico de daño miocárdico Taponamiento cardiaco Shock hipovolémico
  39. 39. Causa Trauma penetrante Trauma cerrado Esófago Cervical Esófago distal Dolor Fiebre Disfagia Disfonía Insuficiencia respiratoria Enfisema subcutáneo Clínica
  40. 40. Rx. Tórax Esófagograma Endoscopia Diagnóstico Tratamiento Debe iniciarse lo más pronto Toracotomía posterolateral
  41. 41. Comunicación con el espacio pleural Neumotórax Fuga permanente de aire a través del tubo No hay comunicación con el espacio pleural Neumomediastino y enfisema subcutáneo La hemoptisis es frecuente Atelectasias Bronquiectasias Infecciones pulmonares TARDÍAS
  42. 42. Diagnóstico Se requiere un alto índice de sospecha Rx. Torax Neumomediastino Neumotórax Broncoscopia A todo paciente con sospecha Broncografía En casos especiales Control de la vía aérea Es el aspecto más importante Manejo conservador Solo intubación Manejo operatorio Tratamiento
  43. 43. Aproximadamente la mitad de los pacientes con lesión vascular intratorácica secundaria a trauma cerrado, no tienen signos externos de trauma en la pared torácica. Signos clínicos de lesión vascular intratorácica 1. Evidencia externa de trauma mayor. 2. Hipotensión o Shock. 3. Presión venosa central elevada. 4. Hemitórax izquierdo flácido. 5. Pulsos disminuidos o ausentes en miembros superiores o en miembros inferiores. 6. Hipertensión en miembros superiores. 7. Fracturas de esternón. 8. Auscultación de un «chasquido» interescapular. 9. Hematoma expansivo en el estrecho torácico superior. 10. Fractura palpable de la columna dorsal.
  44. 44. • hemoglobina, hematocrito, hemoclasificación, gases arteriales, Rayos X de tórax y electrocardiograma Inicialmente • Hemotórax o Neumotórax • Proyectiles o su trayectoriaRx. Torax • Trauma severo. • Trayectoria de proyectil en proximidad.Aortografía Diagnóstico Reanimación Tranfusión de sangre compatible Antibióticos de amplio espectro Toracotomía de urgencia
  45. 45. Toracotomía inmediata Se realiza en lo primeros quince minutos después de la llegada a urgencias Por herida penetrante que cause paro cardiaco Porque a pesar de la reanimación agresiva el paciente no tiene presión arterial (Shock Severo) Indicaciones menos frecuentes por hemoptisis masiva, embolismo aéreo sistémico y escape masivo aéreo del tórax. Drenaje por el tuvo de tórax de más de 1500 cc de sangre. Las heridas penetrantes al tórax, entre la línea medioclavicular derecha y la línea axilar anterior izquierda, deben considerarse con compromiso cardíaco hasta que se pruebe lo contrario.
  46. 46. Toracotomía temprana Signos Rx. Tórax Evolución Indicaciones Taponamiento cardíaco. Lesiones vasculares a la salida del tórax. Perdida traumática de la pared torácica. Salida masiva de aire por el tubo de tórax. Diagnóstico endoscópico o radiológico de lesión traqueal o bronquial. Evidencia radiológica o endoscópica de lesión esofágica. Diagnóstico radiológico de lesión de grandes vasos. Hemotórax masivo o continuo. Herida transfixiante de mediastino. Lesiones diafragmáticas.
  47. 47. Gracias por tu atención

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