Diabetes mellitus 20011

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Diabetes mellitus 20011

  1. 1. DIABETES MELLITUS DR. PEDRO GÒMEZ MORA ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR 2011
  2. 2. Objetivos: Actualizaciòn en el diagnòstico, y manejo de la Diabetes Mellitus tipo II.
  3. 3. Puntos de la Clase sobre DM Epidemiologìa Definiciòn Criterios Actuales Sìndrome Metabòlico Pre diabetes Factores Riesgo Abordaje Integral
  4. 4. EPIDEMIOLOGÌA Se estima que oscila entre el 2 y el 6%. Se estima que un 50% està sin DX. Prevalencia en Costa Rica 7.9% * 20-39 años……………2.8%. 40-64 años……………11%. Mayores 65 años…….22.4%. Estudio Metropolitano San José, Costa Rica
  5. 5. Prevalencia de la Diabetes Mellitus en Costa Rica El 10.8% de la población adulta tiene diabetes Mellitus en Costa Rica 2011 Tenemos 380.000 y en el 2025 van a ver 500.00. Subárea de Anális y Vigilancia Ep. 2010 Dr. Roy Wong McClure 
  6. 6. DEFINICIONES Es una enfermedad crònica caracterizada por aumento de la cifras de glucosa en sangre(hiperglicemia). Si no es tratada produce un gran deterioro en la salud del individuo, reduce la calidad de vida y lo puede llevar a la ceguera, insuficiencia renal, amputaciones y muerte.
  7. 7. Definiciòn de la OMS Hiperglicemia crònica con cambios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteìnas. Resultado de un defecto de la secreciòn y o la acciòn de la insulina.
  8. 8. TIPOS DE DIABETES TIPO 1..QUE ES UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNE N LA CUAL SE PIERDEN LAS CÈLULAS BETA DEL PÀNCREAS, USUALMENTE SE PRESENTA EN NIÑOS Y ADULTOS JÒVENES MENORES DE 30 AÑOS.
  9. 9. DIABETES TIPO 2 Es la màs frecuente, es comùnmente asintomàtica enlos primeros años antes del diagnòstico. Resulta de la resistencia de la insulina junto a un defecto de la excreciòn de insulina. Aumenta con la edad. Està asociada a la Obesidad, sedentarismo y malos hàbitos alimenticios
  10. 10. Criterios Actuales Los criterios actuales de diagnóstico son: - glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l) - síntomas de hiperglicemia (poliuria, polidipsia y pérdida de peso), y una muestra al azar de glicemia ≥ 200 mg/dl
  11. 11. PREDIABETES INCLUYE A LOS INTOLERANTES A LOS CARBOHIDRATOS Y GLICEMIA ALTERADA EN AYUNAS.
  12. 12. PREDIABETES EXISTEN DOS TIPOS DE DIABETES 1) GLICEMIA EN AYUNAS ALTERADA ENTRE 100-125 MG POR DL. UN 11% PUEDEN DAR UN RESULTADO FALSO POSITIVO. 2). INTOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS. VALORES DE GLICEMIA 2 HORAS ENTRE 141 Y 199 CON 75 GRAMOS DE GLUCOSA.
  13. 13. Diagnóstico de Prediabetes HBA1C 5.7 a 6.4% Diabetes Care, Volume 34, January 2011
  14. 14. SINDROME METABÒLICO Circunferencia de cintura elevada Triglicèridos Hdl colesterol disminuido P.A. Mayor 130 85. Glucosa en ayunas elevada Mayor 90 en hombres Mayor 80 en mujeres Mayor 150 o con tx de hipertriglicideremia Menor de 40 en hom. Menor de 50 en mujeres. Glicemia mayor de 100 mg por dl
  15. 15. Causas y consecuencias de la resistencia a la insulina Bajo peso al nacer INTOLERANCIA CHO DIABETES MELLITUS 2 Obesidad central Inactividad Resistencia a la Edad insulina Hipertensión arterial Dislipidemia Ateroesclerosis Genètica tabaquismo Sx. Ovarios poliquísticos
  16. 16. EFECTOS EN ACIDOS GRASOS EN EL METABOLISMO DE LA GLUCOSA
  17. 17. Historia natural de la diabetes tipo 2 Glucosa 350 300 250 mg/dL 200 150 100 Glucosa post prandial Glucosa de ayuno En relación a lo normal 250 (%) Resistencia a la insulina 200 150 100 En riesgo 50 de diabetes Falla de la célula Beta 0 0 5 10 15 20 -10 -5 Niveles de insulina 25 30 Años Adaptado de International Diabetes Center
  18. 18. INTOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS(pre-diabetes)* METFORMINA ACARBOSA *DIABETES CARE ENERO 2005
  19. 19. ESTUDIO FINLANDES 2001 POBLACION….522 RESULTADOS.. PERSONAS, CON 55 AÑOS DE PROMEDIO, IMC..31. DOS GRUPOS 1. Grupo control 2. Grupo intervención SEGUIMIENTO DE 3.8 AÑOS. REDUCCION EN UN 58% DE INCIDENCIA DE DM.
  20. 20. ESTUDIO FINLANDES 2001 1. PÉRDIDA DE PESO 3. DISM. DE DE AL MENOS 5%. 2. REDUCCIÓN DE INGESTA DE GRASA 30% DEL TOTAL DE CALORÍAS INGESTA DE GRASAS SAT. DEL 10% DE CALORÍAS 4. AUMENTO DE LA FIBRA DIETÉTICA 5. 150 min ejercicio. N. Engl J Med 2002
  21. 21. DIABETES PREVENTION PROGRAMA DPP POBLACION….3.234 PERSONAS, CON 51 AÑOS DE PROMEDIO, IMC..34 DOS GRUPOS 1. Grupo cambios de estilos de vida 2. Grupo con metformina RESULTADOS.. SEGUIMIENTO DE 2.8AÑOS. REDUCCION EN UN 58% GRUPO DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLE. 31% CON METFORMINA. Diabetes Care 2002
  22. 22. FACTORES DE RIESGO HISTORIA FAMILIAR DM (1 GRADO) ENF ATEROESCLERÒTICA. HISTORIA DIABETES GESTACIONAL RECION NACIDO MÀS DE 4 KILOS HISTORIA DE PREDIABETES HTA, DISLIPIDEMIA SOBREPESO Y OBESIDAD
  23. 23. FACTORES DE RIESGO SINDROME DE OVARIO POLIQUÌSTICO ACANTOSIS NIGRICANS SEDENTARIOSMO TABAQUISMO PTES EN TX CON TX ANTIPSICÒTICOS Y DE ESTEROIDES
  24. 24. Diagnóstico de la Diabetes Mellitus Mayor o Igual a 6.5% de HBA1C es Diabético  ADA Enero 2010
  25. 25. Prevalencia de la Diabetes Mellitus en Costa Rica El 10.8% de la población adulta tiene diabetes Mellitus en Costa Rica 2011 Tenemos 380.000 y en el 2025 van a ver 500.00. Subárea de Anális y Vigilancia Ep. 2010 Dr. Roy Wong McClurre 
  26. 26. DIAGNÒSITCO DE DIABETES MELLITUS CLASIFICACIÒN GLICEMIA EN AYUNAS GLICEMIA 2 HORAS PP CON PRUEGA 75 G DE GLUCOSA NORMAL MENOR 99 MENOR A 140 MG DL PREDIABETES 100-125 MG DL 140-199 MG DL INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS DIABETES II MAYOR O IGUAL 126 MAYOR A 200 MG CON SÌNTOMAS
  27. 27. TRATAMIENTO  ACTIVIDAD FÌSICA TRATAMIENTO MÈDICO ALIMENTACÌÒN SALUDABLE
  28. 28. CONTROL DE LA GLICEMIA El buen control de la glicemia retrasa la apariciòn y reduce la progresiòn de las complicaciones.
  29. 29. MEMORIA METABÒLICA ESTUDIOS UKPDS Y DCCT GRUPO EDIC En estos estudios a largo plazo de 15 años, en los tratados en los primeros 5 a 10 años en forma intensa, y despuès de forma rutinaria, se viò que el grupo que fue tratado intensamente tuvo menos eventos cardiovasculares versus el otro grupo que al principio no fue tx intensamente..
  30. 30. En el grupo UKPDS fueron pacientes DM tipo I EN EL GRUPO DCCT RAMA EDIC FUERON PACIENTES DEBUT DIABÈTICOS ALREDEDOR DE 40 AÑOS.
  31. 31. Estudio ACCORD Se utilizò terapia intensiva, presentàndose màs morbi mortalidad en este grupo de adultos mayores con larga data de ser Diabèticos, y lo que ùnico que se asociò a estas muertes fueran las hipoglicemias que presentaron los pacientes
  32. 32. Estudio ADVANCE En este estudio de terapia intensiva para tratamiento de la diabetes se utilizò Glicazida (Diamicron) y se vio 4.6 veces hipoglicemia y por ende la morbi mortalidad en este grupo fue mucho menor que en el estudio ACCORD.
  33. 33. PLAN DE MANEJO SEGÙN ASOCIACIÒN AMERICANA DE DIABETES MELLITUS Formular una alianza terapeutica individudalizada entre el paciente, familia y equipo de salud. Cambios de estilos de vida. Recomendaciones nutricionales individualizadas. Educaciòn al paciente y familia. Automonitoreo de su glicemia.
  34. 34. METAS Hb glicosilada menor De 7%. Ldl menor 100 mgs Presiòn arterial menor De 130/80 TG menor 150 mgs HDL mayor De 40 mgs
  35. 35. TRATAMIENTO NO FARMACOLÒGICO Educaciòn Realizar Actividad Fìsica Plan de alimentaciòn Reducciòn de Peso Cese de fumado
  36. 36. EDUCACIÒN Es ayudar a construir Una nueva realidad Debe de adquirir Conceptos sòlidos Y claros Preparar a alguien para Cierta funciòn o para vivir En cierto ambiente Joslin..La educaciòn no es parte del Tx es e tx de la DM
  37. 37. EDUCACIÒN Cada unidad de Atenciòn debe de implementar Un plan de Educaciòn en Diabetes
  38. 38. Metaanálisis de 31 estudios del efecto en la HbA1c después de educar a los pacientes sin ninguna otra modificación terapéutica PUEDE DISMINIUR HASTA UN 2.6 POR CIENTO DIABETES CARE 25 PAG.1126 A 1167 2002
  39. 39. Respuesta al tratamiento farmacológico con agentes Orales de la HB1c Sulfonilureas ………………………1 a 2% Metformina ……………………………..1.4 a 2% Inhibidores de la DPP ………………0.7 a 1.1%. 
  40. 40. Nutrición en el diabético Una adecuada nutrición es el pilar fundamental del buen tratamiento de la diabetes. Sin ella la farmacoterapia es insuficiente.
  41. 41. Cómo podemos mejorar nuestra alimentación Disminuir las harinas Aumentar el consumo de vegetales no harinosos.
  42. 42. Como comemos los ticos? Tres cuartos de plato es harina Un cuarto proteína Ensalada..un poquito y a veces.
  43. 43. Distribución Apropiada del Plato Un cuarto del plato debe ser de Harina Un cuarto del plato debe ser de proteínas Medio Plato debe ser de vegetales.
  44. 44. PLAN DE ALIMENTACIÒN Con una alimentaciòn adecuada muchas alteraciones Metabòlicas de la diabetes pueden ser corregidas.
  45. 45. ACTIVIDAD FÌSICA 30 minutos diarios de inensidad moderada Existen limitaciones en los pacientes Con enf. cardiovascular Se refiere a cualquier actividad que involucre gasto De energia..subir escaleras, cdaminar, bailar y pueden ser acumulativas
  46. 46. Diabetes Mellitus y Ejercicio Al aumentar la intensidad del ejercicio: Mayor utilización de carbohidratos en sangre y músculo Células musculares:  Disminuyo el glucógeno y Aumenta la captura de glucosa en sangre y ácidos grados libres.
  47. 47. Diabetes y Ejercicio Las contracciones musculares estimulan la captación de glucosa por otro mecanismo que no está alterado por la resistencia a la insulina o la DM tipo 2. Intervención con ejercicio de 8 semanas disminuyo en 0.66 la HBA1c. JAMA 2001
  48. 48. ABORDAJE DE ASPECTOS PSICOLÒGICOS Los problemas psicològicos que presentan los pacientes diabèticos pueden ser un factor muy importante que impide desarrollar sus recurcos para un buen control de su enfermedad. Redes de apoyo Proyecto de vida
  49. 49. DIABETES Y EJERCICIO A criterio médico el caminar a un paso rápido no es necesario realizar una prueba de esfuerzo previa. Pacientes con DM tipo 2 sedentarios que desean iniciar con un ejercicio más intenso y con otros factores de riesgo pueden verse benficiados con una prueba de esfuerzo.  Diabetes Care Dic. 2010
  50. 50. DIABETES Y EJERCICIO Existen limitaciones y contraindicaciones para realizar el ejercicio intenso en presencia de retinopatía diabética y enf. Cardiovascular, que requieren una valoración adicional por el especialista
  51. 51. EFECTOS DEL EJERCICIO EN DM TIPO 2  34 ESTUDIOS CLÍNICOS SIMILARES EN TIPO, INTENSIDAD, FRECUENCIA Y DURACIÓN  Disminuyeron la HbA1c en 0.6%.  Disminuyeron los triglicéridos en 26.m por dl  Disminuyeron la PAS en 6 mmHg  Diabetes Care Mayo 2011 Vol. 34
  52. 52. TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO La evidencdia cientìfica actualmuestra que el tratamiento intensivo con insulina obtiene un control màs estricto de la glicemia que el tx tradicional. Considere como positivo cualquier reducciòn de la HbA1C. Cuidado con la hipoglicemia que pueden producir la insulina y las sulfonilureas no asì con la metformina que es mìnimo.
  53. 53. Correlaciòn entre Hb1C y Glicemia Regla de los 35 mgs. HB1C 6 7 8 9 10 11 12 Promedio Glicemia. 135 170 205 240 275 310 345
  54. 54. TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO Las personas con diabetes y que han presentado un evento cardiovascular, deben iniciar el tx con: Aspirina, Beta bloqueador (atenolol).  Enalapril, hidroclorotiazida despues de un evento vascular cerebral (estudio progress) y una estatina.
  55. 55. TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO A. El control estricto de la glicemia reduce el riesgo de apariciòn y progresiòn de la retinopatìa diabètica y tambièn el riesgo de apariciòn y progresiòn de nefropatìa diabètica A.B. El estudio UKPDS, se logrò demostrar una reducciòn de un 37 por ciento de las complicaciones microvasculares por cada disminuciòn de un 1% de la HBA1c.
  56. 56. Diabètico Alimentaciòn Saludable Y Actividad Fìsica Mal control de HbA1C Reforzar dieta hipocalòrica Baja en grasas Mal control HbA1C Buen control Controlar periòdicamente Muy sintomàtico, hiperglicèmico >250 mg o cetòsico Iniciar Metformina. Agregar Sulfinoureas Mal Control Insulina Valorar el uso de Metformina
  57. 57. TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO Considerar un segundo medicamento Cuando no logra alcanzar las metas. Ajustes deben realizar para alcanzar metas En 6-12 meses.
  58. 58. METFORMINA 1. Produce un menor aumento de peso. 2. Disminuye la resistencia a la insulina. 3. Disminuye la producciòn de glucosa a nivel hepàtico. 4. El riesgo de hipoglicemia es muy bajo. 5. No utilizar cuando la creatinina es mayo o igual a 1.5 mg/dl. Retirar por 3 dìas despues de una inyeccion de yodo.
  59. 59. Glibenclamida Es un secretago, que disminuye las glicemias cuando el pàncreas es capas de producir insulina. Està asociado con un mayor riesgo de crisis de hipoglicemia.
  60. 60. Cuándo utilizar Insulina 1. Debut de la diabetes con hiperglicemia severa y catabolismo 2. Monoterapia con hiperglicemia severa, con una HBA1C mayor de 8.5. 3. Terapia combinada doble o triple con hiperglicemia persistente y Hb A1c mayor a 7.
  61. 61. Tipos de insulina Tipo Insulina Inicio de Efecto Pico de acciòn Duraciòn del Efecto Cristalina 0.25-1 hora 1.5-5h 5-8 h NPH 0.5-2H 4-12H. 8-16-24 h. Glargina 0.5-2 h No tiene 24
  62. 62. Còmo ajustar dosis de Insulina 0-20 mg/dl +2 20-40 mg/dl +4 40-80 mg/dl +6 >80 mg/dl +8 Glicemia por debajo de meta terapéutica Reducción de dosis de insulina <20 mg/dl -2 <20-40 mg/dl -4
  63. 63. Insulina NPH Tx de los diabèticos tipo I. Diabetes gestacional. DM tipo I y II inestables Tx transitorio con cirugia Siempre en forma subcutanea.
  64. 64. Insulina Nph Iniciar con 0.3 u/kg de peso ideal. Si los requerimientos sobrepsan 0.6 u/kg considerar dos dosis. Mantener temp 6-8 grados, no congelar Lugar a temp. Ambiente hasta un mes
  65. 65. Antiagregantes Plaquetarios AAS 100 mgs en toda persona diabètica mayor de 45 años sin complicaciones o menor de 45con complicaciones vasculares.
  66. 66. Criterios de Control Glicemia Ayunas mgs/dl Posp HbA1c LDL HDL TG IMC PA >50 M. Bueno 80<120 Regular Malo 120<140 >140 80-<140 140<180 >180 <7 7-8 >8 <100 >100 >40 H. <150 <25 25-27 >27 <130/80
  67. 67. Conclusiòn Es muy importante que hagamos una adecuada prevenciòn primaria de la diabetes y la excelente prevenciòn secundaria y terciaria

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