Cancer de mama 2012

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  • Excelente presentacion. muy completa y didactica. Util para la docencia, Dr. Luis Uribe. Universidad Lamar Guadalajara, Mexikco
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Cancer de mama 2012

  1. 1. Dr. Leonel Saucedo Aquino R2GO
  2. 2.  Una vez al mes Al transcurrir una semana tras el inicio de la menstruación ◦ Durante el período pre-menstrual las mamas suelen estar endurecidas y dolorosas
  3. 3. Apenas 20% de lasmujeres se realizan elauto-examen de los senos
  4. 4.  Estudio radiológico de la glándula mamaria Mujeres a partir de los 40 años ◦ Ha reducido la mortalidad 25 - 30% Detecta cánceres mamarios no palpables Casi siempre son infiltrantes
  5. 5.  Mamografía de detección: ◦ Mujeres > 40 años ◦ Que no presentan signos ni síntomas de cáncer de mama Mamografía de diagnóstico: ◦ Mujeres con anomalías clínicas ◦ Imagen mamográfica sospechosa
  6. 6.  Masas Calcificaciones focales o segmentarias Bordes espiculados, irregulares Imagen estelar Cambios en la piel Cambios trabeculares Cambios en el pezón Anomalías en ganglios linfáticos axilares
  7. 7. Nódulo mamario
  8. 8. Microcalcificaciones
  9. 9.  Útil en: ◦ Diferenciación de masas sólidas o quísticas ◦ Diagnóstico de tumores  senos densos ◦ Localización de difícil acceso al examen mamográfico
  10. 10.  Eficacia insuficiente para el examen preventivo del cáncer ◦ No detecta microcalcificaciones ◦ No diferencia nódulos sólidos benignos o malignos Indicada antes de los 35 años
  11. 11.  Prueba diagnóstica definitivaTipos: Biopsia incisional ◦ Biopsia estereotáxica ◦ Biopsia por punción o aspiración con aguja fina Biopsia excisional ◦ Tumorectomía
  12. 12. TUMORECTOMIA
  13. 13. GANGLIO CENTINELA: «Es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático desde el tumor primario. Si contiene metástasis indica que los otros ganglios pueden contenerlas, pero que si no es así los otros tampoco las contendrán»
  14. 14.  Ayuda a determinar si el cáncer se ha diseminado (metástasis) o está limitado localmente. Cuando se detecta un cáncer el siguiente paso es encontrar el ganglio linfático más cercano al sitio del tumor y extraerlo para su análisis.
  15. 15. Consiste en inyectar un medio de contraste para señalar elganglio linfático que se encuentra más cercano al sitio del cáncer
  16. 16.  Tumores < 3 cm. Axila clínicamente negativa Tumores in situ de tipo comedo de alto grado o extensos o en aquellos que se sospecha microinvasión.
  17. 17.  Tumores > 3 cm Axilas sospechosa a la palpación Pacientes obesos Edad > a los 75 años Embarazo o lactancia Carcinoma localmente avanzado o inflamatorio
  18. 18.  CA 15-3 ◦ Antígeno glucoprotéico ◦ Normal  7.5 - 53 U/ml ◦ Es el primer signo de recidiva tumoral en el 50% de pacientes con metástasis ◦ Se eleva en enfermedades hepatobiliares y patología benigna de la mama
  19. 19. ◦ Niveles Elevados  Tumor grande  Estadio avanzado  Metástasis  Afección linfática
  20. 20.  Describe el crecimiento y la propagación del cáncer de mama por etapas T tamaño del tumor N propagación a ganglios linfáticos M metástasis
  21. 21. Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC) Tumor primario CaracterísticasTx No se puede valorarT0 Ausencia de indicios del tumorTis Carcinoma in situT1 Tumor de 2cm o menos en su > dimensión T1a  <0.5 T1b  0.5-1cm T1c  1-2cmT2 Tumor de 2-5cmT3 Tumor >5cmT4 Tumor de cualquier tamaño con extensión al tórax T4a  Extensión a la pared del tórax T4b  Edema (piel de naranja), ulceración, nódulos cutáneos  Ambos (T4a y T4b) T4c  Carcinoma inflamatorio T4d
  22. 22. Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC)Afectación ganglionar regional Clínica CaracterísticasNx No es posible valorar los ganglios linfáticos regionalesN0 Ausencia de metástasis ganglionaresN1 Metástasis a ganglios axilares ipsilateralesN2 Metástasis a ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijados entre ellosN3 Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales
  23. 23. Afectación ganglionarAnatomopatológica CaracterísticaspNx No es posible valorarpN0 Ausencia de metástasis a ganglios regionalespN1 Metástasis a ganglios ipsilaterales pN1a Solo micrometastasis (<.2cm) pN1b Metástasis a ganglios linfáticos, alguno mayor de 0.2cm 1. pN1bi Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos, alguno mayor de 0.2 cm 2. pN1bii Metástasis en 4 o mas ganglios, alguno mayor de 0.2cm Extensión del tumor mas allá de la cápsula 3. pN1biii Metástasis a un ganglio linfático de 2 o mas cm en su mayor 4. pN1biv dimensiónpN2 Metástasis a ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijados unos o otrospN3 Metástasis a ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales.
  24. 24. Clasificación en estadios el cáncer de mama (AJCC) Metástasis a Características distanciaMx No se puede valorarM0 Ausencia de metástasis a distanciaM1 Metástasis a distancia
  25. 25.  Formas más comunes: ◦ Carcinoma Ductal infiltrante o invasivo (70- 80%) ◦ Carcinoma Lobulillar (10%)  Mama izquierda se afecta con más frecuencia  Bilateral primario sólo 4%
  26. 26. Clasificación del carcinoma mamario.Carcinoma in situ Ductal Cribiforme Micropapilar Sólido o microacinar Papilar Comedocarcinoma con alto grado nuclear y necrosis Lobulillar Enfermedad de Paget (sin tumor infiltrante)Carcinoma infiltrante Ductal
  27. 27. Enfermedad de Paget (sin tumor infiltrante)Carcinoma infiltrante Ductal Común (sin un tipo especial) Medular Coloídeo (puro) Cribiforme o comedocarcinoma infiltrante Tubular Adenoide quístico Metaplásico Apocrino Secretor Tumor con manifestaciones clínicas significativas Enfermedad de Paget Carcinoma inflamatorio Lobulillar Otros (raros) Carcinoma invasor de histogénesis incierta Mixto (ductal + loulillar) Carcinoma ductal o lobullilar en lesión preexistente Carcinosarcoma verdadero
  28. 28.  In situ  cáncer confinado en los conductos o en los lobulillos y no se ha propagado al tejido adiposo circundante Dos tipos: ◦ Lobulillar in situ (LCIS) ◦ Ductal in situ (DCIS)
  29. 29.  Neoplasia lobulillar Se origina en los lobulillos, no atraviesa las paredes Aparentemente no se convierte en cáncer invasivo
  30. 30. ◦ Las mujeres con este carcinoma tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer invasivo
  31. 31.  Proliferación sólida, oclusiva en los lobulillos (en acinos y conductos intralobulillares) de células pequeñas de tamaño uniforme, que puede extenderse a conductos interlobulillares
  32. 32.  Un lobulillo con carcinoma lobulillar in situ que afecta a la totalidad de los acinos. La lesión se sitúa en la vecindad del margen (marcado con tinta china), lo que no determina una actitud quirúrgica posterior (H-E x 100).
  33. 33. Los acinos están ocupados por células uniformes, conpoca cohesividad. No se observa dilatación. (H-E x200).
  34. 34. Detalle de dos acinos ocupados por células de núcleos redondos,uniformes. En algunos citoplasmas se identifican vacuolas, adoptandolas células morfología en anillo de sello (H-E x400)
  35. 35.  Lobulillos con acinos dilatados y ocupados por células uniformes. Los acinos contactan entre si, sin apenas estroma. Corresponde a la neoplasia lobulillar grado 3 de Tavassoli (H-E x200).
  36. 36.  Carcinoma lobulillar in situ. La tinción para actina permite identificar la persistencia de células mioepiteliales en el acino dilatado (alfa actina x 400)
  37. 37.  Carcinoma lobulillar que se extiende a un conducto interlobulillar. En uno de los acinos se identifica una calcificación (H-E x100).
  38. 38.  Extensión de células de un carcinoma lobulillar in situ a un conducto. Las células lobulillares se disponen entre las células mioepiteliales teñidas con actina (alfa actina x 200).
  39. 39.  Tipo + común de cáncer no invasivo No se propaga hacia el tejido adiposo
  40. 40. Se origina en un conducto lácteo Penetra la pared del conducto Tejido adiposo Linfáticos Vasos sanguíneos Otras partes del cuerpo
  41. 41.  Se origina en las glándulas productoras de leche Se propaga a otras partes del cuerpo Representa 10-15%
  42. 42. Carcinoma tubularinfiltrante
  43. 43.  Límite marcado bien definido entre el tejido del tumor y el tejido normal Gran tamaño de las células cancerosas Presencia de células del sistema inmune en los bordes del tumor Responsable del 5% de los casos
  44. 44.  Es un fenotipo común de cáncer de mama hereditario y en mujeres que corren el riesgo de cáncer debido a mutaciones en el gen BRCA1 Macroscópicamente, tiene una consistencia blanda. Las características histológicas esenciales incluyen ◦ las islas de las células tumorales tienen bordes irregulares, sin aristas, ◦ que a menudo están conectados (patrón de crecimiento sincitial). Estas islas no invaden el tejido mamario adyacente,
  45. 45.  En el carcinoma medular, los núcleos son grandes y pleomórficas, con cromatina en grumos, nucléolos frecuentes y mitosis fácilmente identificable Otro rasgo histológico es un prominente infiltrado de linfocitos y células plasmáticas en el tejido conjuntivo laxo entre las islas celulares. Nodo-carcinoma medular negativos predice un buen pronóstico,
  46. 46. El carcinoma medular. Las células tumorales crecenen gran manera "sincicial", y están muy separados del estroma circundante, que está fuertemente infiltrado de linfocitos y células plasmáticas
  47. 47.  Carcinoma mucinoso ◦ Formado por células cancerosas que producen mucosidad Mejor pronóstico y menor probabilidad de metástasis que el ductal o lobulillar infiltrante
  48. 48. Carcinoma mucinoso•Mucinoso (coloide) cuando se presenta en suforma pura es asociado con un pronósticoexcelente.• Su característica histológica es la definición de laspiscinas de mucina extracelular.••Al igual que con el carcinoma tubular, laimportancia de los patrones puros es esencial paragarantizar un pronóstico excelente (90% desupervivencia a los 10 años) en ausencia de laquimioterapia adyuvante.
  49. 49. Carcinoma mucinoso•Mientras que el carcinoma mucinoso puro tieneun circunscrito, de contorno lobulado en lasmamografías; carcinomas mixtos tienen un maldefinidos, de contorno irregular mamográfico.•Esta falta de circunscripción correspondehistológicamente a la interfaz entre el carcinomainvasivo y la frecuencia estroma fibrótico.
  50. 50.  Responsable del 2% de los casos Mejor pronóstico ◦ Menor probabilidad de metástasis
  51. 51.  No es común  1-3% Piel Caliente Enrojecida Apariencia de cáscara de naranja Células cancerosas invaden piel y bloquean linfáticos
  52. 52.  Mayor probabilidad de metástasis Peor pronóstico que el ductal o lobulillar invasivo Siempre se clasifica en etapa IIIB Metástasis  etapa IV
  53. 53. Frecuencia Supervivencia a 5 Tipo Histológico (%) años (%)Carcinoma Ductal Infiltrante 63.6 79Carcinoma Lobulillar 5.9 84infiltranteCarcinoma Ductal & Lobular 1.6 85InfiltranteCarcinoma Medular 2.8 82Carcinoma Mucinoso 2.1 95Comedocarcinoma 1.4 87Enfermedad de Paget 1.0 79Adenocarcinoma No Esp. 7.5 65
  54. 54. Frecuencia Supervivencia a Tipo Histológico (%) 5 años (%)Carcinoma Intraductal 3.6 >99Carcinoma Lobular In Situ 1.6 >99Carcinoma Intraductal & 0.2 >99Lobulillar In SituCarcinoma Papilar 0.4 >99Comedocarcinoma 0.3 >99
  55. 55.  Se utilizan 4 tipos de tratamiento estándar:◦ Cirugía◦ Radioterapia◦ Quimioterapia◦ Terapia hormonal
  56. 56.  Consiste en realizar tumorectomía ◦ no se extrae la mama Incluye
  57. 57.  Tilectomía ◦ Extirpación del tumor y una pequeña cantidad de tejido normal circundante
  58. 58.  Mastectomía parcial o segmentaria ◦ Se extirpa la parte del seno que tiene cáncer y algo del tejido normal circundanteCirugía preservadora de mama.Las líneas de puntos encierran el tumorextirpado y los ganglios linfáticosextirpables
  59. 59.  Mastectomía total ◦ Remoción de toda la mama afectada ◦ También se le llama mastectomía simple ◦ Se podría llevar a cabo la remoción de algunos ganglios linfáticos bajo el brazo para someterlos a biopsia
  60. 60. Mastectomía totalLa línea de puntos encierra laextirpación total de la mama.Algunos ganglios linfáticos dela axila también podríanextirparse
  61. 61.  Mastectomía radical modificada (Patey) ◦ Respeta pectoral mayor  No altera pronóstico  Se retira tejido graso axilar  Limites  Clavícula (SUP)  Inserción de rectos abdominales (INF)  Inserción del dorsal ancho (LAT)  Inserción medial de pectoral mayor (MED)
  62. 62. Mastectomía radical modificadaLa línea de puntos encierra latotalidad de la mama y algunosganglios linfáticos extirpados.Podría extirparse parte de losmúsculos de la pared pectoral
  63. 63.  Mastectomía radical (Halsted) ◦ Extirpación de toda la mama ◦ Extirpación de ambos pectorales ◦ Margen de 6-8 cm de tejido sano ◦ Vaciamiento ganglionar
  64. 64.  El paciente puede ser sometido a radioterapia, quimioterapia o terapia hormonal después de lacirugía a fin de eliminar toda célula cancerosa que pueda quedar Terapia coadyuvante
  65. 65.  Para destruir células cancerosas remanentes en el seno, pared torácica y ganglios después de la cirugíaRadiación de la totalidad de la mama: 45-50 Gy ◦ 1.8 – 2.0 Gy/día ◦ 5 días a la semana/ 6-7 semanas
  66. 66.  Existen dos tipos: ◦ Radioterapia externa ◦ Radioterapia interna (braquiterapia, radiación intersticial)
  67. 67. Efectos secundarios de radioterapia Hinchazón Pesadez del seno Cansancio Cambios en la piel (quemaduras por sol) Disminución de tamaño del seno Linfedema
  68. 68. Tratamiento principal en caso de metástasis Quimioterapia Terapia hormonal
  69. 69.  Tratamiento sistémico que se administra sin evidencia de propagación del cáncer, pero que pudiera presentar propagación en el futuro Terapia adyuvante ◦ Destruir células que no han sido detectadas, que se han transportado al seno
  70. 70.  Tratamiento sistémico que se utiliza antes de la cirugía Terapia neoadyuvante Para tratar de reducir el tumor lo suficiente para posibilitar la extirpación quirúrgica
  71. 71.  Utiliza medicamentos para interrumpir la proliferación de células cancerosas, mediante la eliminación de las células o evitando su multiplicación Quimioterapia sistémica Quimioterapia regional
  72. 72.  Ciclofosfamida Metotrexate 5-Fluorouracilo
  73. 73.  5-FU Epirrubicina Ciclofosfamida
  74. 74.  Anticuerpo dirigido contra Her-2/neu Para pacientes con cáncer metastásico En combinación con quimioterapia como tto adyuvante ◦ Cáncer de mama Her-2/neu ◦ Ganglios linfáticos positivos Tumores de 1 cm Ganglio linfáticos negativos
  75. 75.  Sólo es eficaz en mujeres con cánceres que tienes receptor de estrógeno o progesterona
  76. 76.  Tamoxifeno Toremifeno Fulvestrant
  77. 77.  Tamoxifeno ◦ Premenopáusicas ◦ Usado con mayor frecuencia ◦ Terapia adyuvante después de la cirugía ◦ Cáncer de seno metastásico Efectos Adversos: ◦ Aumenta riesgo de cáncer endometrial ◦ Coágulos sanguíneos
  78. 78.  Toremifeno ◦ Mujeres posmenopáusicas con cáncer de seno metastásico Fulvestrant ◦ Reduce el # receptores de estrógenos ◦ Eficaz si el cáncer de mama no responde a tamoxifeno
  79. 79.  Detienen la producción de estrógeno en mujeres posmenopáusicas Anastrozol Letrozol Exemestano
  80. 80.  Menos efectos secundarios que tamoxifeno: ◦ Osteoporosis ◦ Fracturas óseas Previenen que el cáncer de mama regrese en la posmenopáusica
  81. 81.  Cirugía conservadora de mama con o sin radioterapia o terapia hormonal Mastectomía total con o sin terapia hormonal
  82. 82.  Biopsia Mamografías regulares a fin de detectar cambios Tamoxifeno para reducir el riesgo de padecer cáncer de mama Mastectomía total profiláctica bilateral ◦ Esta opción de tratamiento se utiliza en mujeres que tienen un alto riesgo de padecer cáncer de mama
  83. 83. Confinado a la mama y a los ganglios linfáticos bajo el brazo Cirugía conservadora de la mama, seguida por radioterapia. También se extirpan algunos de ganglios linfáticos bajo el brazo. Mastectomía radical modificada, con o sin cirugía para reconstrucción mamaria
  84. 84.  Biopsia de ganglios linfáticos centinela, seguida por cirugía Terapia coadyuvante, puede incluir: ◦ Radioterapia a los ganglios linfáticos cerca de la mama y la pared torácica después de mastectomía radical modificada ◦ Quimioterapia sistémica, con o sin terapia hormonal. ◦ Terapia hormonal
  85. 85. Etapa IIIB Quimioterapia sistémica. Quimioterapia sistémica seguida por cirugía (cirugía conservadora de la mama o mastectomía total) ◦ con extirpación de ganglios linfáticos seguida por radioterapia
  86. 86. Etapa IV o metastásico Terapia hormonal o quimioterapia con o sin trastuzumab Radioterapia y/o cirugía para el alivio del dolor y otros síntomas Bisfosfonato para reducir enfermedad en los huesos y el dolor cuando el cáncer se ha diseminado al hueso
  87. 87. Cáncer recurrente Cirugía (mastectomía radical o radical modificada) Radioterapia Ambas Quimioterapia sistémica o terapia hormonal
  88. 88. GRACIAS
  89. 89. 1. National Cancer Institute. Breast Cancer; Healt Professionals; EEUUA; Febrero, 2005; http://www.cancer.gov/2. Cáncer del seno. Guías de tratamiento. Sociedad Americana del Cáncer; National Comprehensive Cancer Network. Versión VII, Agosto 20053. Avances en cáncer de mama. Real Academia Nacional de Medicina; Madrid 20054. National Cancer Institute. http://www.cancer.gov/

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