Registros de Enfermeria

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Registros de Enfermeria

  1. 1. Lic Bruno Laura Lic . Doc Cavichi juan Carlos capacitadores_del_inap@hotmail.com
  2. 2. Registros de Enfermería   Definición : Soporte documental donde queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente a una persona concreta valoración, tratamiento recibido y su evolución.  Finalidad: Su principal finalidad es la asistencial, enfocada a prestar cuidados de máxima calidad, además de la finalidad docente – investigacion y de gestión, permitiendo el análisis que contribuye al desarrollo de nuestra profesión y la mejora de los cuidados.
  3. 3. Marco legal  Constitución Nacional Argentina. Ley del Ejercicio Profesional de la Enfermería.  Ley Nº 153/99 ( Básica de Salud) y su reglamentación. Normas de Organización y funcionamiento de los Servicios de Enfermería ( Programa Nacional de garantía de Calidad de la Atención Medica).
  4. 4. Constitución Nacional Argentina  Establece – entre otras cosas – que: Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud,…a una información adecuada y veraz; a la libertadad de elección y a condiciones de trato equitativo y digno. …..Art.12
  5. 5. Ley del Ejercicio Profesional de la Enfermería 24004  Les esta permitido a los Profesionales de Enfermería  Anexo I Inciso a) Organizar y controlar el sistema de informes o registros pertinentes a enfermería. Inciso d) Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen los registros adecuados para la documentación de las prestaciones.
  6. 6.  Observar, evaluar y registrar signos y síntomas que presentan los pacientes , decidiendo las acciones de enfermería a seguir. Planificar ,preparar, administrar y Registrar la administración de medicamentos por vía:   Enteral  Parenteral  Mucosa  Cutánea  Respiratoria  Natural  Artificial De acuerdo con la orden medica escrita completa firmada y actualizada.
  7. 7.  Realizar el control y registro de ingresos y egresos del paciente. Realizar el registro de evolución de pacientes y de prestaciones de enfermería del individuo y de la familia, consignando fecha ,firma y número de matrícula.
  8. 8. Ley Nº 153/99 ( Básica de Salud) y su reglamentación  Art 4,inc.d: la historia clínica y los registros profesionales y auxiliares deberán estar redactados en forma dejar espacios en blanco ni alterar el orden de los asientos. Las enmiendas o raspaduras deberán ser salvadas. Estos documentos serán llevados al día , fechados y firmados por el profesional actuante, con aclaración de su nombre, apellido y nº de matricula profesional.
  9. 9. Resolución ministerial 194/95  Normas de Organización y funcionamiento de los Servicios de Enfermería ( Programa Nacional de garantía de Calidad de la Atención Medica). Norma 56:los registros de enfermería reflejan la evolución del paciente, el planeamiento del cuidado y la continuidad de la atención de enfermería.
  10. 10. Norma 66   Se dispondrán de los registros necesarios para valorar la evolución de las personas y la producción de actividades con fines estadísticos. Los registros ,son la base del desarrollo profesional y una herramienta imprescindible para la comunicación dentro del equipo de salud. Por lo tanto ,necesaria para conseguir el mayor nivel de calidad en la atención del paciente.
  11. 11. Los Registros pues, pueden ser considerados como:  « Declaración jurada de las prestaciones profesionales» De allí nace el supuesto Lo que no esta escrito no fue realizado
  12. 12. Normas para un Ejercicio Seguro  antes de tiempo, o al  Nunca registre sus cuidados final de su turno , hágalo inmediatamente luego de realizarlos.  Utilice letra clara y legible.  No utilice abreviaturas que solo usted comprende.  Redacte sin faltas de ortografía.  No utilice corrector, ni deje espacios en blanco.  Ne delegue actividades o funciones de su competencia en personas no autorizadas para ello.
  13. 13. Normas para un Ejercicio Seguro   No administre medicación ni registre actividades que no haya realizado personalmente.  Sea preciso en sus registros ,no utilice términos como: parece, aparentemente ,creo (juicios de valor)  No cumpla con indicaciones verbales ( solamente en caso de emergencia) y exija su ratificación por escrito de parte del medico responsable lo antes posible.  Cada vez que solicite la presencia de un profesional para evaluar al paciente, registre horario y nombre del mismo ,si debió reiterar el pedido, lo que éste manifiesto y hora que ocurrió.
  14. 14. Propósito de los Registros de Enfermería   Contribuir al diagnostico y tratamiento del paciente  Proporcionar datos para evaluar la cantidad y calidad de cuidados de enfermería.  Contribuir a la información estadística.  Aportar datos para investigaciones.  Conocer los requerimientos de los recursos materiales, insumos y equipamientos.  Aportar datos para el sistema de facturación y de costos.  Programar actividades.
  15. 15. Los Registros de Enfermería desde la Perspectiva Ética   El derecho de los usuarios a tener una información por escrito de todas las lecciones que realizamos.  El derecho a la intimidad y confidencialidad.  El secreto profesional.  La obligación que tenemos los enfermeros de llevar adelante nuestro trabajo desde la autonomía profesional.  La obligación de asumir nuestras acciones.  La obligación de contribuir al desarrollo profesional.
  16. 16. Historia Clínica  Definición :  Documentación o registro que objetiva la actuación de los profesionales intervinientes en la atención de un paciente, comúnmente internado en un establecimiento.  Su finalidad primera es el registro de la atención médica del paciente : lo que se ha encontrado, lo que se ha pensado y lo que se ha hecho en relación de esa atención. Fuente del Diccionario Medico legal
  17. 17. Historia Clínica   Representa : una responsabilidad profesional de carácter Técnico legal y Administrativo.  Técnico: debe reflejar los caminos diagnósticos seguidos ,la conducta prescrita y su resultado.  Legal: es el documento o prueba de la atención medica.  Administrativa: porque actúa como declaración jurada de la atención brindada.
  18. 18. Ley 26.529 /09   Derechos del Paciente Historia Clínica y Consentimiento Informado Definición : « Es el documento obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que consta toda la actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud»
  19. 19. Legitimación   ¿Quien puede solicitar la copia de la HC?  El paciente o su representante legal.  El cónyuge o la persona que vive con el paciente en unión de hecho, sea o no del mismo sexo.  El medico que cuente con autorización del paciente o su representante legal.  El juez.
  20. 20. Titularidad de la H.C   El paciente es el titular de la HC A simple requerimiento de la H.C debe suministrársele copia de la misma autenticada por la autoridad asistencial. La entrega se realizara dentro de las 48 hs .
  21. 21. Registros de Enfermería 

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