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Talleresresidentes2020seguimientoycontrolasma 200327105718

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Ibamfic Asma seguimiento

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Talleresresidentes2020seguimientoycontrolasma 200327105718

  1. 1. Talleres de asma y EPOC para residentes y jóvenes medicos de familia Taller de ASMA Seguimiento de la enfermedad Miguel Román
  2. 2. ¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un paciente asmático? Criterios que utilizas para tratar a un paciente asmático inicialmente
  3. 3. Clasificación. Gravedad
  4. 4. ¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un paciente asmático? ¿Y después?
  5. 5. Tratamiento de mantenimiento
  6. 6. Ajuste cíclico del tratamiento en función de la evaluación periódica del control
  7. 7. © Global Initiative for Asthma Stepwise management: pharmacotherapy-new GINA 2019 * Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) † Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers PREFERRED CONTROLLER to prevent exacerbations and control symptoms Other controller options Other reliever option PREFERRED RELIEVER STEP 2 Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), or as-needed low dose ICS-formoterol * STEP 3 Low dose ICS-LABA STEP 4 Medium dose ICS-LABA Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or low dose ICS taken whenever SABA taken † As-needed low dose ICS-formoterol * As-needed short-acting β2 -agonist (SABA) Medium dose ICS, or low dose ICS+LTRA # High dose ICS, add-on tiotropium, or add-on LTRA # Add low dose OCS, but consider side-effects As-needed low dose ICS-formoterol ‡ Adults & adolescents 12+ years Personalized asthma management: Assess, Adjust, Review response Asthma medication options: Adjust treatment up and down for individual patient needs STEP 5 High dose ICS-LABA Refer for phenotypic assessment ± add-on therapy, e.g.tiotropium, anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R Symptoms Exacerbations Side-effects Lung function Patient satisfaction Confirmation of diagnosis if necessary Symptom control & modifiable risk factors (including lung function) Comorbidities Inhaler technique & adherence Patient goals Treatment of modifiable risk factors & comorbidities Non-pharmacological strategies Education & skills training Asthma medications 1 STEP 1 As-needed low dose ICS-formoterol * Low dose ICS taken whenever SABA is taken† ‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy # Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with allergic rhinitis and FEV >70% predicted
  8. 8. Seguimiento del asmático En grupos: 1. Define control del asma 2. ¿Crees que la mayoría de los asmáticos están bien controlados? 3. ¿Como medimos el control del asma? 4. ¿Debemos hacer espirometrías repetidas en el seguimieto del asma? 5. Actitud ante asma mal controlado
  9. 9. Seguimiento del asmático En grupos de 3: 1. Define control del asma
  10. 10. ¿Qué es el control del asma? Definición de la Global Initiative for Asthma (GINA), 2007  Síntomas diurnos mínimos o ausentes  No limitación de la actividad diaria  No síntomas nocturnos o despertares  No necesidad de medicación de rescate  Función pulmonar normal (FEV1 or PEF)  No exacerbaciones www.ginasthma.org
  11. 11. Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8. Componentes del control
  12. 12. Seguimiento del asmático 2. Crees que la mayoría de los asmáticos están bien controlados
  13. 13. Grado de control GINA 20% BIEN CONTROLADOS 35% PARCIALMENTE CONTROLADA 45% NO CONTROLADOS 20% Estudio REALISE 2014 45%
  14. 14. 40% de asmáticos utilizan salbutamol más de dos veces por semana
  15. 15. 44% Utilizó Corticoides orales 24% Visitaron Urgencias 12% Hospitalizados
  16. 16. Seguimiento del asmático 3. ¿Como medimos el control del asma?
  17. 17.  Historial  Revisión de la prescripción  Cuestionarios  Medidas objetivas Seguimiento del asmático
  18. 18. Asthma Control Test –ACT-
  19. 19. Asthma Control Test –ACT-
  20. 20. Asthma Control Test –ACT- Durante las últimas 4 semanas: • ¿Cuánto tiempo le ha impedido el asma completar sus actividades habituales? • ¿Con qué frecuencia ha notado que le faltaba el aire? • ¿Con que frecuencia le han despertado los síntomas? • ¿Con qué frecuencia ha utilizado su inhalador de rescate? • ¿Hasta que punto diría que su asma ha estado controlado?
  21. 21. En grupos de 3: 4. ¿Debemos hacer espirometrías repetidas en el seguimiento del paciente con asma? Seguimiento del asmático
  22. 22. “Recomendación: Es conveniente determinar el nivel de control del asma mediante visitas médicas regulares de seguimiento que al menos consten de una anamnesis específica y completa, un examen físico detallado y una espirometría forzada.” ¿Cuando pedir un espirometría en asma?
  23. 23. Asma mal controlada: ¿Qué deberíamos hacer?
  24. 24. Controlada (todos los siguientes) Parcialmente Controlada (cualquier medida en cualquier semana) No controlada Síntomas en el día Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semana Tres o más características de asma parcialmente controlado presentes en alguna semana Limitación de las actividades diarias Ninguna Alguna Síntomas nocturnos / despertares Ninguno Alguno Uso de medicación de rescate Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semana Función pulmonar (FEV1 o peak-flow) Normal < 80% de mejor marca personal ¿Está su asma controlada? www.ginasthma.org
  25. 25. Confirmar el diagnóstico  Si nuestra paciente no responde:  Descartar otras enfermedades que pudieran simular un asma mal controlado  Distinto diagnóstico diferencial según la edad  En este caso son muy importantes las medidas objetivas de función pulmonar y seguir el algoritmo diagnóstico del asma
  26. 26. Disfunción de Cuerdas Vocales • Se caracteriza por episodios paroxísticos de disnea y ruidos respiratorios, que frecuentemente se confunden con asma, debidos a la obstrucción de la vía respiratoria extratorácica causada por una aducción paradójica (en inspiración) de las cuerdas vocales. • El diagnóstico de certeza se realiza al observar el movimiento paradójico de las cuerdas vocales (incluso con pruebas de provocación). Los signos típicos de la espirometría (interrupciones en el asa inspiratoria y un incremento en el cociente flujo espiratorio/inspiratorio forzado al 50% de la CV) y los cuestionarios específicos validados, pueden facilitar el diagnóstico diferencial. • El tratamiento se puede realizar: • en fase aguda: Tranquilizar al paciente , respirar con resistencia inspiratoria (jadear, fruncir los labios), inhalar Heliox. • Preventivo: rehabilitación logofoniátrica, psicoterapia, agentes anticolinérgicos inhalados, y la inyección intralaríngea de toxina botulínica o de lidocaína.
  27. 27. 27 ¿Cómo medimos el cumplimiento? ¿Preguntando?
  28. 28. 28 ¿Cómo medimos el cumplimiento? ¿Dispensación en RELE?
  29. 29. . Regla del asma. ARC. Disponible en: http://www.sociedadgrap.com/assets/regla-del-asma-arc.pdf
  30. 30. Comprobar técnica inhalatoria
  31. 31. Descartar desencadenantes
  32. 32.  Rino-sinusitis crónica  Reflujo gastro-esofágico  Apnea del sueño  Problemas cardiológicos  Disfunción de cuerdas vocales  Anemia  Obesidad  Depresión y ansiedad Identificar co-morbilidades
  33. 33. Fármacos que agravan el asma  Antibióticos: penicilinas y cefas, tetraciclinas, eritro, sulfamidas  Hierro-dextrano  Carbamacepina  Vacunas  Extractos alergénicos (inmunoterapia)  AINES  Propelentes de inhaladores de cartucho presurizado  Beta-bloqueantes (orales y tópicos en colirio)  Parasimpaticomiméticos  Anticolinesterásicos: Tacrina y rivastigmina
  34. 34. Enfermedad Respiratoria Exacerbada por Aspirina (EREA) • Asociación: Asma grave+ rinosinusitis crónica con poliposis+ exacerbación de ambas patologías con la toma de AINE. • Edad adulta. • Fisipatología: no totalmente conocida. Hiperproducción de LTC4, LTD4 y LTE4 o cisteinil-leucotrienos (Cis-LT), por sobreexpresión de la LTC4 sintetasa. Puede explicarse parcialmente por el polimorfismo genético del gen de la LTC4 sintetasa. • Diagnóstico: clínico. Ante la duda, confirmación mediante provocación controlada con aspirina. • Tratamiento: los de las enfermedades de base. Evitación de AINE que inhiben la COX-1 y desensibilización en casos seleccionados.
  35. 35. Posibilidades de actuación en asma mal controlado sin causa identificada  Reforzar educación del paciente  Plan de acción escrito  Cambios en la medicación  ¿Derivar al paciente? ¿Qué hacer?
  36. 36. Información básica • Es una enfermedad inflamatoria crónica, variable, con fases de empeoramiento o crisis. • No se puede curar, pero se puede controlar con un tratamiento adecuado. Reforzar educación
  37. 37. Educación. Información y habilidades básicas
  38. 38. • El médico debería introducir los mensajes clave en las primeras visitas. • La enfermera debería dirigir al paciente y la familia en su proceso educativo • Todos los miembros del equipo deberían reforzar estos mensajes en las visitas de seguimiento y urgencias. ¿Quien debe realizar educación en asma?
  39. 39. Tareas educativas por visitas
  40. 40. Plan de actuación escrito  Su tratamiento habitual  Como reconocer la falta de control  Como incrementar la medicación en caso de mal control  Cuando acudir a urgencias  Síntomas de riesgo inminente Reforzar educación
  41. 41. Considerar derivación a neumología  Dudas en el diagnóstico  Test que no podemos realizar en atención primaria (metacolina, prick test, rinoscopia)  Estudio de asma ocupacional  Tratamientos no disponibles Pacientes que mantienen asma de difícil control a pesar de haber realizado todos los pasos anteriores

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