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Talleresresidentes2020epoc 200327105712

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Ibamfic Epoc

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Talleresresidentes2020epoc 200327105712

  1. 1. Talleres de asma y EPOC para residentes Taller de EPOC Ceci Amato Miguel Román
  2. 2. • La EPOC se define como una enfermedad respiratoria caracterizada por síntomas persistentes y limitación crónica al flujo aéreo, causada principalmente por el tabaco. Definición
  3. 3. E.Antón, Arch Bronconeumol.2007;43 Supl 1:10-7 Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2011. Disponibles en http://www.goldcopd.com/ Humo del tabaco (y otros irritantes) Anatomía patológica de la EPOC Bronquiolitis obstructiva Hipersecreción de moco Destrucción de las paredes alveolares Susceptibilidad genética Inflamación pulmonar • Células inflamatorias • Mediadores de la inflamación • Agresión oxidativa • Proteasas La inflamación tiene una importancia esencial
  4. 4. Dejar el tabaco tarde no recupera función pulmonar Kohansal , Soriano et al. The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis of the Framingham offspring cohort. Am J Respir Crit Care Med; 2009 180(1):3-10.
  5. 5. With permission of authors: Pedro Favila y Marta Gómez ¿ Tabaco = EPOC ?
  6. 6. 0 50 75 25 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 Accidentes Diabetes EPOC %por100.000habitantes%por100.000habitantes 0 300 200 100 400 500 250 150 50 350 450 1970 1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002 Cáncer Cardiopatía isquémica Ictus
  7. 7. Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 799-805 Recurso sanitario Utilización (%) • Hospitalización 12,8 • Urgencias 13,8 • Frecuencia de visitas al médico de atención primaria relacionadas con la EPOC: – Una vez al mes 23,8 – Cada pocos meses 12,0 – Al menos una vez cada 6 meses 29,7 – Una vez al año 14,7 – Nunca en el último año 19,2 Algunos datos sobre la EPOC
  8. 8. Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32 Infradiagnóstico de EPOC
  9. 9. GRAVEDAD HOMBRE MUJER TOTAL Leve 53.3 % 64 % 56.5% Moderado 40.4% 33.3% 38.3% Grave 6.3% 2.6% 5.2% Total 15.1% 5.7% 10.2% OR = 1.9 a favor de los hombres para ser correctamente diagnosticado de EPOC
  10. 10. 0 10 20 30 40 50 60 70 1980 1985 1990 1995 2000 Men Women NumberDeathsx1000 US Centers for Disease Control and Prevention, 2002 Mortalidad por EPOC según sexo
  11. 11. Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010. Disponibles en http://www.goldcopd.com/ • Disnea: progresiva, persistente y que empeora característicamente con el ejercicio • Tos crónica que puede ser intermitente • Expectoración crónica Síntomas en la EPOC
  12. 12. FEV11/FVC: 69% FVC: 3.1 l/s 92% FEV11: 2.1 l/s 81% FEF: 1.3 l/s 44% FEV1/FVC < 70% Postbroncodilatador Espirometría
  13. 13. 14 α1 AT ¿Qué otras pruebas te parecen imprescindibles en el diagnóstico de EPOC?
  14. 14. Paso 1: diagnóstico de la EPOC BD: broncodilatación; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; PBD: prueba broncodilatadora. Edad ≥35 años Tabaquismo (≥10 paquetes/año) Síntomas Sospecha clínica Espirometría + PBD Diagnóstico diferencial EPOC FEV1/FVC post-BD <0,7 Síntomas principales Disnea Tos ± expectoración Síntomas inespecíficos Sibilancias u opresión torácica, y en los estadios avanzados pérdida de peso, anorexia y síntomas de depresión y ansiedad
  15. 15. Paso 1: diagnóstico de la EPOC BD: broncodilatación; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; PBD: prueba broncodilatadora. Edad ≥35 años Tabaquismo (≥10 paquetes/año) Síntomas Sospecha clínica Espirometría + PBD Diagnóstico diferencial EPOC FEV1/FVC post-BD <0,7 Síntomas principales Disnea Tos ± expectoración Síntomas inespecíficos Sibilancias u opresión torácica, y en los estadios avanzados pérdida de peso, anorexia y síntomas de depresión y ansiedad
  16. 16. • La utilización del cociente FEV1/FVC tras broncodilatación en el diagnóstico de la EPOC comporta un riesgo de infradiagnóstico en edades jóvenes y de sobrediagnóstico en edades avanzadas1,2. Clasificación de la gravedad de la obstrucción bronquial en EPOC Grado de obstrucción FEV1 tras broncodilatador I. Leve ≥80% II. Moderada 50% ≤FEV1 <80% III. Grave 30% ≤FEV1 <50% IV. Muy grave FEV1 <30% 1. Hardie et al. Eur Respir J. 2002; 20: 1.117-1.122 2. Celli et al. Eur Respir J. 2003; 22: 268-273
  17. 17. Para la evaluación de la disnea se recomienda utilizar la escala mMRC Grado Actividad 0 Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada 2 La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso 3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 m o pocos minutos después de andar en llano 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece ante actividades como vestirse o desvestirse
  18. 18. Paso 3: caracterización del fenotipo FEV1: 33% 35% 32% Disnea: IMC: 6MWT: 2/4 34 kg/m2 280 m 4/4 18 kg/m2 157 m 1/4 26 kg/m2 410 m
  19. 19. © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ABCD Assessment Tool
  20. 20. Vamos a tratar a nuestros EPOC
  21. 21. Objetivos Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC : • Reducir los síntomas crónicos de la enfermedad. • Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones. • Mejorar el pronóstico. Se deben alcanzar tanto los beneficios a corto plazo (control de la enfermedad) como los objetivos a medio y largo plazo (reducción del riesgo). • «Se propone un tratamiento personalizado, estratificado por nivel de riesgo y condicionado por el fenotipo clínico.» Tratamiento de la EPOC estable
  22. 22. • VACUNA ANTIGRIPAL – Reduce la mortalidad por todas la causas – Reduce Nº de hospitalizaciones durante los periodos epidémicos • VACUNA ANTINEUMOCÓCICA • EPOC • Asma grave • Enfermedad intersticial difusa • Cirrosis hepática • ECV isquémica o ICC • DM en tratamiento • Bebedores de riesgo (28 UE/sem) • Fumadores (15-20 paq-año) Recomendar a todo EPOC Recomendar a TODO EPOC Picazo et al. Consenso sobre la vacunación anti-neumocócica en el adulto con patología de base. Rev Esp Quimioter 2013;26(3):232-25
  23. 23. Rehabilitación respiratoria Componente EVID Entrenamiento piernas Entrenamiento brazos Entrenamiento músc. respir. Educac, fisioterapia Apoyo psicosocial A A B B C • Cualquier EPOC puede beneficiarse (GOLD 2010) (A) • Persistencia de disnea, tos, y/o expectoración a pesar de tratamiento correcto: – síntomas respiratorios importantes en fase estable – Limitación actividad diaria y deterioro de calidad de vida – I Bode: 5-10 – Actitud colaboradora y motivadora para participar
  24. 24. Oxigenoterapia domiciliaria • Aumenta la SUPERVIVENCIA de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria aplicada 18 horas (A) • Criterios: –PaO2 < 55 mmHg –PaO2 55-60 mmHg con: • HTP, Insuficiencia cardiaca o arrtimias, Hematocrito > 55%
  25. 25. Tratamiento del paciente EPOC
  26. 26. Gold A
  27. 27. GOLD B
  28. 28. GOLD C
  29. 29. GOLD D
  30. 30. ¿Y luego…qué?
  31. 31. Tratamiento del paciente EPOC
  32. 32. Criterios para la estratificación en niveles de riesgo Estratificación Riesgo BAJO (Se deben cumplir todos los criterios) Riesgo ALTO (Se debe cumplir al menos 1 criterio) ≥50% <50% 0-2 >2 o =2 (con tratamiento) 0-1 (sin ingreso) 2 o más o 1 ingreso Obstrucción (FEV1 tras broncodilatación [%]) Disnea (mMRC) Exacerbaciones (último año)
  33. 33. Adecuación del nivel de intervención asistencial a los niveles de riesgo Nivel de riesgo Intervenciones terapéuticas N1: Bajo riesgo Deshabituación tabáquica • Consejo • Tratamiento específico Educación sanitaria Programa estructurado de educación terapéutica orientado a: • Fomentar el autocuidado • Adherencia terapéutica • Técnica inhalatoria Actividad física • Ejercicio regular Vacunación • Antigripal • Antineumocócica Tratamiento farmacológico • Broncodilatadores Comorbilidad • Tratamiento de la comorbilidad N2: Alto riesgo Añadir al tratamiento previo: • Tratamiento farmacológico • Tratamiento no farmacológico • Guiado por fenotipo • Rehabilitación respiratoria • Valorar oxigenoterapia continua domiciliaria • Valorar ventilación no invasiva
  34. 34. • Paciente ex-fumadora de 63 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude para resultados de mamografía de screening • Acude regularmente a controles en su médico de familia por HTA en seguimiento y tratada con fármacos • Activa con múltiples actividades sociales incluyendo caminatas frecuentes por la montaña • Preguntamos sobre su actividad física y nos comenta que últimamente se fatiga más de lo habitual aunque permanece activa. “los años no perdonan” Caso 1
  35. 35. Tras explorarla adecuadamente, ¿Qué pruebas solicitarías a la paciente?
  36. 36. Pro-BNP
  37. 37. FEV1/FVC < 70% FEV1: 42% v.ref. Obstrucción bronquial GRAVE, no reversible
  38. 38. Para la evaluación de la disnea se recomienda utilizar la escala mMRC Grado Actividad 0 Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada 2 La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso 3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 m o pocos minutos después de andar en llano 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece ante actividades como vestirse o desvestirse
  39. 39. 4 3 1 4 1 0 2 2 17
  40. 40. •Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 30 paquetes- año que acude por un esguince de tobillo leve-moderado. ¿Tenemos el día “de EPOC”? ‘Cargar con estas bolsas de la compra es más difícil de lo que solía ser.’ ‘Toso cada día cuando me levanto cada mañana, pero es sólo tos del fumador. Esto es normal y no es perjudicial para mi salud Caso 2
  41. 41. Cociente FEV1/FEV6 < 0,75 permite clasificar correctamente al 82,4% de los individuos como portadores de EPOC FEV1/FEV6 = 0,72 •Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 30 paquetes- año que acude por un esguince de tobillo leve-moderado. ¿Tenemos el día “de EPOC”? Caso 2
  42. 42. Miratvilles et al. Validation of the Spanish version of the COPD-Population Screener (COPD-PS). Its usefulness and that of FEV1/FEV6 for the diagnosis of COPD. Med Clin (Barc). 2012;139(12):522–530 Sensibilidad 92% COPD-PS
  43. 43. FEV11/FVC: 69% FVC: 3.1 l/s 92% FEV11: 2.1 l/s 75% FEF: 1.3 l/s 44% •Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 30 paquetes- año que acude por un esguince de tobillo leve-moderado. Caso 2
  44. 44. •Programas de deshabituación tabáquica •Vacunación antigripal anual y antineumocócica •Programas de ejercicio físico •Cambios de estilo de vida, disminuir sedentarismo •Manejo rápido y específico de exacerbaciones •Broncodilatadores Y total…¿para qué?
  45. 45. Paciente ex-fumador de 73 años con un consumo acumulado de 50 paquetes-año que acude por recetas Diagnósticos: • Diabetes Mellitus tipo 2 • HTA • Cardiopatía isquémica • EPOC • Sd. Prostático Tratamiento habitual: • Metformina • Ramipril • Alfuzosina • AAS • Bisoprolol • Fluticasona/salmeterol inhalador cartucho Caso 3
  46. 46. ¿Qué haríamos en nuestros 5-10 minutos?
  47. 47. ¿Qué haríamos en nuestros 5-10 minutos? Hacer las recetas y listo. No estamos para más figuras
  48. 48. ¿Qué haríamos en nuestros 5-10 minutos? Preguntar como se encuentra y pedir una espirometría y una analítica completa de control de RCV y PSA ¿Pedir una espirometría?
  49. 49. ¿Qué haríamos en nuestros 5-10 minutos? Preguntar por síntomas cardiorrespiratorios, incluyendo cuestionario CAT y medir el índice de disnea por el mMRC Preguntar por exacerbaciones
  50. 50. ¿Qué haríamos en nuestros 5-10 minutos? Citarle con la enfermera para control de diabetes, consejo sobre estilo de vida y educación en el uso de sus inhaladores
  51. 51. Citarle con la enfermera para control de diabetes, consejo sobre estilo de vida y educación en el uso de sus inhaladores Preguntar por síntomas cardiorrespiratorios, incluyendo cuestionario CAT y medir el índice de disnea por el mMRC y exacerbaciones Preguntar como se encuentra y pedir una espirometría y una analítica completa de control de RCV y PSA Hacer las recetas
  52. 52. Tratamiento del paciente EPOC
  53. 53. ¿por qué esta tratado con corticoides inhalados? ¿Cuál es la relación riesgo beneficio de los corticoides inhalados en este paciente? ¿Se le podrían retirar?
  54. 54. ¿Se le podrían retirar?
  55. 55. ¿Se le podrían retirar?
  56. 56. Mujer de 61 años acude por tos y pitos en el pecho con cierta dificultad respiratoria Es fumadora de medio paquete al día desde los 22 años Caso 4
  57. 57. Mujer de 61 años acude por tos y pitos en el pecho con cierta dificultad respiratoria Es fumadora de medio paquete al día desde los 22 años
  58. 58. Mujer de 61 años acude por tos y pitos en el pecho con cierta dificultad respiratoria Es fumadora de medio paquete al día desde los 22 años
  59. 59. Jones RC et al. Lancet Respir Med. 2014 Apr;2(4):267-76.
  60. 60. ¿Es asma o es EPOC?
  61. 61. Fuente: Reproducido con permiso de la European Respiratory Society ©: Eur Respir J. 2017; 49: 1700068 ≥35 años Tabaquismo (o exfumador) ≥10 paq/año FEV1/FVC post-PBD < 70%* No Sí PBD ≥15% y 400 mL, y/o eosinofilia en sangre ≥300 céls/µL Diagnóstico actual del asma Sí ACO * Mantenida tras tratamiento con LABA/GCI (6 meses). En algunos casos, además, 3 ciclos de glucocorticoides orales (15 días).
  62. 62. ¿Quienes son los ACO? • Asmáticos “de siempre” que han fumado • Fumadores con EPOC que presentan inflamación de predominio eosinofílico
  63. 63. • Más exacerbaciones • Más síntomas • Peor calidad de vida • Tratamiento específico • Co-morbilidades afectan de manera distinta ¿Por qué es importante identificarlos?
  64. 64. 81
  65. 65. 82  Dudas en relación al diagnóstico  Pruebas de función pulmonar: Volúmenes pulmonares: DLCO y Gasometría  Fenotipado  Programas de rehabilitación  EPOC grave: Cor pulmonale u Oxigenoterapia y tratamientos avanzados (bullectomía)  Rápido deterioro o exacerbaciones frecuentes ¿Cuándo derivar a neumólogo?
  66. 66. Talleres de asma y EPOC para residentes Y cuando llega el invierno, llega la flema
  67. 67. Agudizaciones Mayor mortalidad en hospitalizaciones debidas a agudización Mayor uso de recursos sanitarios y mayores costes directos Reducción de la calidad de vida relacionada con la salud Descenso acelerado en el FEV1 ¿Son importantes las exacerbaciones? 1. Spencer et al Eur Respir J. 2004;23:698-702. 2. Donaldson et al Thorax. 2002;57:847-852. 3. Gunen et al Eur Respir J. 2005;26:234-241. 4. Wouters et alRespir Med. 2003;97(Suppl C):S3-S14. .
  68. 68. “Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, que va más allá de las variaciones diarias. Los principales síntomas referidos son empeoramiento de la disnea, tos, incremento del volumen y cambios en el color del esputo”. Empeoramiento (síntomas respiratorios) Más allá de variaciones diarias Agudo ¿Qué es una exacerbación de la EPOC?
  69. 69. Estadio IVEstadio II Estadio III 0 60 40 20 80 50 30 10 70 Proporcióndepacientescon1 exacerbación/año 90 100 44% 57% 69% Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38. Historia natural: Exacerbaciones Estudio Eclipse
  70. 70. Estudio Eclipse Estadio IVEstadio II Estadio III 0.0 1.2 0.8 0.4 1.6 1.0 0.6 0.2 1.4 Exacerbacionesporpacienteyaño 1.8 2.0 Exacerbaciones Hospitalizaciones Historia natural: Exacerbaciones Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.
  71. 71. Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005; 64: 925-31 Sin exacerbaciones 1–2 exacerbaciones/año ³3 exacerbaciones/año Probabilidad de supervivencia 1,0 0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses) p<0,0002 p=0,069 p<0,0001 0,8 0,6 0,4 0,2 0 *Agudizaciones de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión Historia natural: Exacerbaciones
  72. 72. <4 sem Recaída Tiempo Síntomas Recurrencia ≥ 4 semanas ≥ 6 semanas Tiempo Síntomas Fracaso terapéutico Tratamiento inicial Tratamiento adicional Tiempo Síntomas Agudización habitual Tiempo Síntomas Historia natural: Exacerbaciones
  73. 73. PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 Diagnóstico de agudización de EPOC Valorar la gravedad de la agudización Etiología Ambulatorio Hospitalario Tratamiento Ambulatorio Hospitalario Manejo de la exacerbación
  74. 74. PASO 1 PASO 2 PASO 3 Diagnóstico de agudización de EPOC Valorar la gravedad de la agudización Etiología Ambulatorio Hospitalario Manejo de la exacerbación
  75. 75. PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC Sospecha clínica EPOC  Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia)+ ≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización+ Manejo de la exacerbación
  76. 76. PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC Sospecha clínica EPOC  Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia)+ ≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización+ Edad ≥ 35 años Tabaquismo* (≥10 años-paquete) Síntomas+ + FEV1/FVC postbd <0.7* (*valorar LIN en >70 años y < 50 años) Espirometría + PBD Manejo de la exacerbación
  77. 77. PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC Sospecha clínica EPOC  Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia)+ ≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización+ En ausencia de espirometría: PROBABLE agudización de EPOC Una vez estable (4 semanas): REALIZAR ESPIROMETRÍA - No se podrá establecer el diagnóstico de agudización de EPOC Manejo de la exacerbación
  78. 78. PASO 1 Diagnóstico de agudización de EPOC Sospecha clínica EPOC  Síntomas respiratorios (disnea, expectoración, purulencia)+ ≥ 4 semanas desde finalizar tratamiento por última agudización+ Diagnóstico diferencial Agudización de EPOC Embolia pulmonar Insuf. cardiaca Arrítmia Traumatismo torácico Derrame pleural Neumotórax Neumonía Manejo de la exacerbación
  79. 79. Valorar la gravedad de la agudización Muy grave Grave Moderada Leve Parada respiratoria Disminución del nivel de consciencia Inestabilidad hemodinámica Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30) Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios: Muy grave Grave Moderada Leve PASO 2 Manejo de la exacerbación
  80. 80. Valorar la gravedad de la agudización Muy grave Grave Moderada LeveMuy grave Grave Moderada Leve PASO 2 Disnea 3-4 de la mMRC Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los criterios de amenaza vital: SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg* PaO2 > 45 mm Hg Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35) Comorbilidad significativa grave* Manejo de la exacerbación
  81. 81. Valorar la gravedad de la agudización Muy grave Grave Moderada LeveMuy grave Grave Moderada Leve PASO 2 FEV1 < 50% Comorbilidad cardiaca Historial de agudizaciones en el último año Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes y ninguno de los anteriores: Riesgo de fallo terapéutico Manejo de la exacerbación
  82. 82. Valorar la gravedad de la agudización Muy grave Grave Moderada LeveMuy grave Grave Moderada Leve PASO 2 No se debe cumplir “ninguno” de los criterios previos Manejo de la exacerbación
  83. 83. PASO 3 Anamnesis y exploración física SpO2 Agudización de EPOC Otras causas de disnea aguda en EPOC Sospecha agudización ≥ 2 criterios de Anthonisen Dudas bacteriana* Bacteriana 1 criterio de Anthonisen (excluida purulencia) Vírica Etiología no aclarada ¿Esputo purulento? ECG Rx tórax Arrítmia C.Isquémica Neumonía Insuf.cardíaca Neumotórax Traumatismo Otras* Sí No Diagnóstico (ambulatorio) Manejo de la exacerbación
  84. 84. Valorar gravedad y etiología de la exacerbación Remitir al hospital (algoritmo 4) PASO 4 Esputo purulento ≥ 2 criterios Anthonisen 1 criterio Anthonisen No antibióticoNo antibiótico Antibiótico BD de acción corta Optimizar comorbilidad Corticoides ¿Esputo purulento? SíNo Leve Moderada Grave/muy grave Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría Tratamiento (ambulatorio) Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas BD de acción corta Optimizar comorbilidad Antibiótico Manejo de la exacerbación
  85. 85. Talleres de asma y EPOC para residentes y jóvenes medicos de familia Un caso de flemas Miguel Román
  86. 86. Tratamiento de la exacerbación • Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de EPOC grave. • Ex-fumadora de 50 paq/año. • Incontinencia de esfuerzo. • No otras enfermedades conocidas. • Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples agudizaciones (5 el último año). Ultimo ingreso hace dos meses con valores en espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61% Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda
  87. 87. Tratamiento de la exacerbación • Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de EPOC grave. • Ex-fumadora de 50 paq/año. • Incontinencia de esfuerzo. • No otras enfermedades conocidas. • Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples agudizaciones (5 el último año). Ultimo ingreso hace dos meses con valores en espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61% Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda
  88. 88. Tratamiento de la exacerbación • Afebril. • Frecuencia respiratoria 20 rpm • Auscultación respiratoria con abundantes roncus, sibilancias y disminución generalizada de murmullo vesicular. • Saturación de O2 93%
  89. 89. Criterios de gravedad en agudización de EPOC Disnea 3-4 de la mMRC Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg* PaO2 > 45 mm Hg Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35) Comorbilidad significativa grave*
  90. 90. • Metanálisis de 268 estudios entre 1979 y 2004. • 142,407 pacientes con EPOC • 18% ambulatorios y 82% hospitalizados – pO2 y frecuencia respiratoria fueron los más discriminativos para distinguir necesidad de hospitalización del paciente – La saturación de O2 disminuyó progresivamente de manera significativa para discriminar entre niveles de agudización Franciosi et al. Markers of exacerbation severity in chronic obstructive pulmonary Disease., Respiratory Research 2006, 7:74 ¿Cuál es el mejor parámetro para valorar la gravedad?
  91. 91. Factores de riesgo de gravedad en exacerbación de EPOC • Edad > 70 años • EPOC grave de base • Comorbilidades asociadas • Disnea importante • Tres o más agudizaciones en el último año • Fracasos terapéuticos anteriores • Malas condiciones sociales Riesgo de fallo terapéutico
  92. 92. Factores de riesgo de gravedad en exacerbación de EPOC • Edad > 70 años • EPOC grave de base • Comorbilidades asociadas • Disnea importante • Tres o más agudizaciones en el último año • Fracasos terapéuticos anteriores • Malas condiciones sociales Susan
  93. 93. Tratamiento de la exacerbación ¿Cuál sería la actitud más adecuada en este caso?
  94. 94.  OXIGENOTERAPIA - Según pulsioximetría - Concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min) - Vigilar el riesgo de hipercapnia (somnolencia, flapping)  BIPAP: uso hospitalario Tratamiento de la exacerbación
  95. 95.  BRONCODILATADORES • Preferibles los de corta duración • 2 adrenérgicos inicio (3-5’) algo + rápido que ipratropio (5-15’) • Formoterol: 3-5’, pero riesgo toxicidad con dosis repetidas • 2 + anticolinérgicos asociados en exacerbaciones graves (aunque pocas evidencias de que sea superior a 2 o IPRA) • Cámaras reducen toxicidad local y mejoran la administración en crisis • Nebulizadores en caso de uso de O2 asociado Tratamiento de la exacerbación
  96. 96.  CORTICOIDES SISTÉMICOS - ORAL de elección prednisona 30 mg/d - ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes)  r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-10) (hiperglucemia)  CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada (pero no hace falta suspender) Tratamiento de la exacerbación Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006
  97. 97.  METILXANTINAS - reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días - efectos adversos  sólo si no respuesta a BD + corticoide oral  ROFLUMILAST - no hay estudios sobre uso de este fármaco en exacerbaciones  MUCOLÍTICOS - no han mostrado mejorar función pulmonar en exacerbaciones Tratamiento de la exacerbación
  98. 98. Tratamiento de la exacerbación ¿Serían recomendables los antibióticos en este caso? Cambios en la coloración de la expectoración
  99. 99. • Según los criterios de Anthonisen, los antibióticos están indicados en aquellos pacientes que presenten la triada: – Aumento de la disnea – Aumento del volumen del esputo – Purulencia del mismo (coloración verdosa) o en aquellos con dos de estos síntomas, siempre que uno sea la purulencia del esputo. Tratamiento antibiótico de la exacerbación

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