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Talleresresidentes2020asma 200327105650

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Ibamfic Asma

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Talleresresidentes2020asma 200327105650

  1. 1. Talleres de asma y EPOC para residentes y jóvenes medicos de familia Taller de ASMA Empecemos por entender la enfermedad Pep Palmer Miguel Román
  2. 2. Definición El asma es un síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos que comparten manifestaciones clínicas similares, pero de etiologías probablemente diferentes. Desde un punto de vista pragmático se la podría definir como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.
  3. 3. Famosos asmáticos
  4. 4. ¿Conoceis estas cifras? Tráfico Asma Mujeres 1.9431 1.1181 ~82%1 De los cuales 1. Datos recogidos por el Instituto Nacional de Estadística (INE). Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/Datos.htm?path=/t15/p417/a2017/l0/&file=01001.px (Último Acceso 01/07/2019)
  5. 5. Prevalencia de Asma en España • En aumento por problemas medioambientales • Variabilidad alta en función de: .- Factores genéticos .- Factores medioambientales .- Factores organizativo-asistenciales .- Factores poblacionales . Alta Prevalencia en niños y adolescentes . 8,2-18,8% en niños y adolescentes .1,1-4,7% en adultos 5 - 10% de la población mundial
  6. 6.  factores ocupacionales  alérgenos tabaco  polución  infecciones: hipótesis de la higiene  Parásitos  dieta y fármacos  obesidad FACTORES DE RIESGO FR del huésped FR externos FACTORES GENÉTICOS ASMA Síntomas de Asma FACTORES DESENCADENANTES Ambientales Laborales Sistémicos atopia  atopia  sexo  raza  hiperreactividadbronquial
  7. 7. Edema Descamación del epitelio Tapón de moco Engrosamiento de la membrana basal Infiltración de neutrófilos y eosinófilosHipertrofia y contracción del músculo liso Hiperplasia de glándulas mucosas Patogenia. Proceso inflamatorio
  8. 8. Preguntas ante la sospecha de asma ¿Ha tenido alguna vez sibilantes o “pitos”? ¿Ha tenido tos que le moleste por la noche o le despierte? ¿Tiene tos, sibilantes u opresión en el pecho en ciertas situaciones (épocas del año, en el trabajo, en contacto con animales o plantas)? ¿Tiene tos o sibilantes después de un ejercicio intenso? ¿Tiene resfriados que le “bajan al pecho” o que le duran más de 10 días? ¿Le han recetado alguna vez medicación inhalada para estos síntomas? ¿Algún familiar suyo tiene asma o alergia?
  9. 9. SIGNOS Y SÍNTOMAS  Disnea  Sibilantes  Tos  Opresión torácica Juntos o aislados Persistentes o en crisis Empeoran por la noche o de madrugada
  10. 10. PresentaciónparausoenactividadesorganizadasporGSK.PM-ES-FFV-PPT-190005(v3)09/2019 HR Bronquial1 Inflamación vía respiratoria1 Exacerbaciones1 Síntomas1 Función Pulmonar1 10 1.Guía Española para el manejo del asma, GEMA 4.4. 2019. Disponible en: https:/www.gemasma.com (último acceso 08/07/2019). Lo que vemos debe hacernos pensar en lo que no vemos
  11. 11. Óxido nítrico y asma  La determinación de FEⁿº tiene mayor rentabilidad en el diagnóstico de asma que los test convencionales  En los pacientes con asma los valores de FEⁿº se elevan en una exacerbación de su enfermedad, aún en aquellos pacientes bajo tratamiento con corticoides inhalados  La disminución de los valores de la FEⁿº se correlacionaban con los aumentos de la FEV1 de los pacientes tras el tratamiento con corticoides sistémicos Smith AD et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; Lanz MJ Ann Allergy Asthma Inmunol 1999 ; Baraldi E. J Pediatr 1997 ; Arlloh A. Eur respir J 1999 ; Crater SE. Am J Respir Crit Care Med 1999
  12. 12. Función pulmonar ALTERACIONES FUNCIONALES Obstrucción al flujo aéreo Reversibilidad Variabilidad Hiperrespuesta
  13. 13. ALTERACIONES FUNCIONALES Obstrucción al flujo aéreo Reversibilidad Variabilidad Hiperrespuesta ESPIROMETRÍA PRUEBA BRONCODILATADORA PEF TEST HRB Función pulmonar
  14. 14. Pruebas diagnósticas en asma Características Pruebas Obstrucción Espirometría forzada Medida FEM Reversibilidad Prueba bronco-dilatadora Test terapéutico Hipereactividad Bronquial Pruebas inespecíficas (T.carrera, T.metacolina) Pruebas específicas Variabilidad Registro domiciliario FEM (RDFEM)
  15. 15. ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA Obstrucción PBD negativa Patrón normal Espirometría tras ciclo de corticoides orales DIAGNÓSTICO DE ASMA Positivo Test de Broncoprovocación (metacolina) Test Ejercicio Obstrucción PBD positiva Variabilidad del FEM FEM <20% FEM >20% PositivoNegativo Negativo Reevaluar
  16. 16. pbd
  17. 17. Pruebas diagnósticas en asma: Test de hiperrespuesta  Agentes directos: – Metacolina – Histamina  Agentes indirectos: – Adenosina – Manitol – Salino hipertónico
  18. 18. FENO (Fracción exhalada de óxido nítrico)  Inflamación eosinofílica bronquial  Elevada sensibilidad y especificidad en no fumadores/no tratamiento con glucocorticoides inhalados  Valor normal de FENO no excluye asma
  19. 19.  Diagnóstico de asma  Respuesta a la terapia antiinflamatoria  Control de la enfermedad  Predicción de exacerbaciones  Cumplimiento del tratamiento Óxido nítrico y asma
  20. 20. -
  21. 21. ESTUDIO DE ALERGIA • Puede realizarse a cualquier edad. • Especialmente indicado cuando la exposición a aeroalérgenos desencadena o empeora el asma, y/o cuando existen otras enfermedades atópicas asociadas. • Métodos diagnósticos: 1.- prick y/o IgE específica: uso de alérgenos completos 2.- IgE específica a componentes (diagnóstico molecular) 3.- Prueba de provocación bronquial específica • Es importante valorar la correlación entre la clínica y los resultados del estudio
  22. 22. Prick test • Método de elección • Alto valor predictivo • Variables que afectan a resultados • Variables que afectan a su valoración
  23. 23. IgE específica • Menor sensibilidad pero mayor especificidad que el prick • No tiene relación con la gravedad del asma • IgE elevada de forma mantenida: mayor probabilidad de síntomas persistentes
  24. 24. Otras pruebas en asma: RX de torax
  25. 25. Diagnóstico diferencial entre asma y EPOC
  26. 26. Talleres de asma y EPOC para residentes y jóvenes medicos de familia Peak-flow: Bueno, bonito y barato, pero...¿Lo usamos?
  27. 27. PEAK FLOW: UTILIDAD EN ATENCION PRIMARIA
  28. 28. FEM: flujo espiratorio máximo Medida de obstrucción bronquial ¿Qué medimos con el medidor de peak-flow? velocidad máxima a que se desplaza el aire por las vías respiratorias durante la espiración forzada
  29. 29. TECNICA  Posición de pie  Colocar el indicador a cero  Sujetarlo sin interferir con el trayecto del muelle  Inspirar profundamente  Sellar los labios alrededor de la boquilla  No bloquear la salida de aire con la lengua  Sostenerlo horizontal y soplar lo más fuerte y rápido posible  Realizar la lectura y anotarlo  Repetir la maniobra 3 veces y registrar el más alto
  30. 30. VENTAJAS  Cómodo  Pequeño  Portátil  Sencillo manejo (niños mayores de 5 años)  Reproducible en situaciones diversas  No precisa mantenimiento  Barato  Posibilidad de automanejo por el paciente  No precisa interpretación de resultados
  31. 31. LIMITACIONES  Depende del esfuerzo realizado  No da información sobre el estado de las pequeñas vías  No es útil para otras enfermedades como la EPOC.  No sustituye a la espirometría  Aprendizaje de la técnica  Variabilidad entre distintos aparatos  Posible descalibración  Vida útil aproximada de 3-4 años  No financiable por la S.S.
  32. 32. Normograma de Gregg y Nunn para el cálculo del valor teórico del FEM según edad, talla y sexo. VALORES DE NORMALIDAD DEL FEM 660 640 620 600 580 560 540 520 500 480 460 440 420 400 380 360 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 FEM l/m Edad en años Talla en cm HOMBRES MUJERES 190 183 175 167 160 175 167 160 152 145
  33. 33. TABLAS DE REFERENCIA Valores determinados por edad y talla. Son valores aproximativos Siempre en un paciente debemos usar su MEJOR VALOR PERSONAL y no el valor de referencia.
  34. 34. MEJOR MARCA PERSONAL  Medición tras inhalación de B.D.  Paciente estabilizado y en tratamiento  Posibilidad de tanda de corticoides orales  Desconfiar de un valor aislado o de valores < 80% de referencia  Revisión periódica, sobre todo en niños  Revisar siempre tras cambio de medidor
  35. 35. Cuando no es útil aconsejar un medidor de pico-flujo  Personas con técnica muy defectuosa  Asmáticos que no valoren su utilidad  Aquellos que no sepan interpretar o comprender los resultados  Aquellos que lo utilicen de forma obsesiva o con angustia  Niños pequeños (< 5 años)
  36. 36. UTILIDADES • Utilidad diagnostica Variabilidad Reversibilidad Asma ocupacional • Utilidad en seguimiento Diario del asmático Autocontrol • Utilidad en urgencias
  37. 37. UTILIDAD EN URGENCIAS  Determinar la gravedad de la crisis  Valorar la respuesta a broncodilatadores  Decidir el traslado al Hospital
  38. 38. MANEJO DE CRISIS DE ASMA Signos de extrema gravedad presentes ENVIAR AL HOSPITAL Crisis muy grave FEM >70% ALTA FEM <70% Repetir Beta-2 FEM <70% Beta-2 adrenergicos inhalados Corticoides orales FEM <70% FEM <50% Variabilidad <20% FEM >70% FEM 50-70% Signos de extrema gravedad ausentes FEM >70% FEM >70% Beta-2 inhalados
  39. 39. UTILIDAD DIAGNOSTICA 1 ESTUDIO DE VARIABILIDAD Sospechas de asma con espirometrías normales Medición durante 2 semanas del FEM matutino y el vespertino FEM max –FEM min / FEM max x 100 > 20%
  40. 40. UTILIDAD DIAGNOSTICA 2 REVERSIBILIDAD administración de un beta2 inhalado en un paciente que llega con clínica asmática. AUMENTO >15% SUGIERE ASMA
  41. 41. ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA Obstrucción PBD negativa Patrón normal Espirometría tras ciclo de corticoides orales DIAGNÓSTICO DE ASMA Positivo Test de Broncoprovocación (metacolina) Test Ejercicio Obstrucción PBD positiva Variabilidad del FEM FEM <20% FEM >20% PositivoNegativo Negativo Reevaluar
  42. 42. UTILIDAD DIAGNOSTICA 3 ESTUDIO DE ASMA LABORAL  Cambios de F.E.M.entre el trabajo y casa  Asociar siempre a periodos sintomáticos
  43. 43. UTILIDAD SEGUIMIENTO 1 RESPUESTA A TRATAMIENTO Inicio corticoides
  44. 44. UTILIDAD SEGUIMIENTO 1 RESPUESTA A TRATAMIENTO Inicio corticoides
  45. 45. UTILIDAD EN SEGUIMIENTO DIARIO DEL ASMATICO
  46. 46. UTILIDAD EN SEGUIMIENTO DIARIO DEL ASMATICO  Hoja en la que vamos a registrar cada día, por la mañana y por la noche, lo siguiente:  ¿cómo nos sentimos?  ¿qué medicación hemos utilizado?  ¿qué factores han desencadenado la crisis?  ¿qué valor obtenemos en el medidor del pico del flujo llamado FEM?
  47. 47.  Establecer la mejor marca personal  Clasificar al paciente  Detectar casos de asma inestable (de riesgo elevado)  Valorar la capacidad de reconocimiento de síntomas  Valorar la respuesta a tratamiento y cambios del mismo  Valorar posibles factores implicados en el empeoramiento  Estudio de asma laboral DIARIO DEL ASMATICO (Indicaciones de registros breves) UTILIDAD EN SEGUIMIENTO
  48. 48. Talleres de asma y EPOC para residentes y jóvenes medicos de familia Taller de ASMA Tratamiento
  49. 49. ¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un paciente asmático? Enumera los fármacos que utilizas en el asma y su indicación
  50. 50. Fármacos • Fármacos de control o mantenimiento: • Glucocorticoides (inhalados y sistémicos) • Agonista β2 adrenérgico de acción larga • Antagonistas de los leucotrienos • Tiotropio • Anticuerpos monoclonales • Teofilinas retardadas • Fármacos de alivio: • Agonista β2 adrenérgico de acción corta • Bromuro de ipratropio
  51. 51. Agonistas β2 adrenérgicos inhalados. Características
  52. 52. Broncodilatadores de corta duración  Fundamentales en el tratamiento de las crisis  La mayoría de los asmáticos “deberían” tenerlos prescritos ante la posibilidad de una crisis  Cuidado con los pacientes que “abusan” de ellos: – El uso abusivo o inadecuado (como tratamiento de fondo) aumenta hospitalizaciones y mortalidad – Utilizar “a demanda” y no pautados  Efectos secundarios frecuentes, no graves. – Temblor – Taquicardia
  53. 53. Broncodilatadores de larga duración  Sinergia de acción con corticoides inhalados  Aumento de mortalidad Siempre asociados a C.I.  Combinaciones a dosis fijas en un solo inhalador – Mejora la adherencia al tratamiento – Asegura que el broncodilatador se acompaña siempre de un corticoide  Efectos secundarios frecuentes, no graves. – Temblor – Taquicardia – Hipopotasemia.
  54. 54. Glucocorticoides inhalados. Dosis equipotentes
  55. 55. Efectos secundarios de los corticoides inhalados – Candidiasis oro-faríngea – Disfonía – Tos por irritación de la vía aérea – ¿neumonías?  Altas dosis de corticoides inhalados durante largos periodos de tiempo o corticoides orales: – Osteoporosis y fracturas. (monitorizar) – Cataratas – La supresión de eje adrenal es muy rara
  56. 56. Antagonistas de los leucotrienos  Alternativa a C.I. sobre todo en hipersensibilidad a AAS  Cuidado: en pacientes que presentan un buen control mediante el uso de corticoides inhalados, el cambio por los antagonistas de leucotrienos podría suponer una pérdida de control  Su adición a corticoides inhalados a dosis bajas reduce la dosis necesaria para el control  No efectos secundarios graves. Su asociación con el desarrollo de síndrome de Churg-Strauss no ha sido claramente excluida aunque no parece debida a un efecto pernicioso directo de estos fármacos.
  57. 57. Teofilinas de liberación retardada  Opción en desuso  Cierto efecto antiinflamatorio a dosis bajas  Alta frecuencia de efectos secundarios  Difícil dosificación – A dosis altas, obligado monitorizar niveles – Cuidado con interacciones • cimetidina, macrólidos y quinolonas podrían aumentar toxicidad • antituberculosos podrían reducirlas. El uso de dosis bajas parece seguro y no precisa monitorizar niveles plasmáticos excepto ante la sospecha de toxicidad.
  58. 58. Inmunoterapia con alérgenos • IT subcutánea: • Eficaz en asma alérgica bien controlada, indicada en los escalones terapéuticos 2-4, básicamente en alérgicos a un solo alergeno • Sensibilización IgE frente a alérgenos clínicamente relevantes • Extractos bien caracterizados • No mezclas complejas de extractos • IT sublingual: • Niños, adolescentes y adultos con asma alérgica • Buen perfil de seguridad
  59. 59. Inmunoterapia (vacunas de extractos alergénicos purificados) Un metaanálisis de la Cochrane demuestra, tras examinar 54 estudios, la eficacia de estos tratamientos en disminución de síntomas y mejora de la HRB • ¿qué subgrupos de asmáticos y ante qué alergenos? • ¿efectividad a largo plazo? • alto riesgo de complicaciones Abramson et al. Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. Allergy 1999; 54:1022-41
  60. 60. • Asma insuficiente o mal controlada a pesar de una estrategia terapéutica apropiada y ajustada al nivel de gravedad clínico. • Subtipos. Útiles en asma grave que no responde (escalón 6) Anticuerpos monoclonales
  61. 61. Tratamiento del asma (GEMA 4.2)
  62. 62. © Global Initiative for Asthma Stepwise management: pharmacotherapy-new GINA 2019 * Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form) † Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers PREFERRED CONTROLLER to prevent exacerbations and control symptoms Other controller options Other reliever option PREFERRED RELIEVER STEP 2 Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS), or as-needed low dose ICS-formoterol * STEP 3 Low dose ICS-LABA STEP 4 Medium dose ICS-LABA Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or low dose ICS taken whenever SABA taken † As-needed low dose ICS-formoterol * As-needed short-acting β2 -agonist (SABA) Medium dose ICS, or low dose ICS+LTRA # High dose ICS, add-on tiotropium, or add-on LTRA # Add low dose OCS, but consider side-effects As-needed low dose ICS-formoterol ‡ Adults & adolescents 12+ years Personalized asthma management: Assess, Adjust, Review response Asthma medication options: Adjust treatment up and down for individual patient needs STEP 5 High dose ICS-LABA Refer for phenotypic assessment ± add-on therapy, e.g.tiotropium, anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R Symptoms Exacerbations Side-effects Lung function Patient satisfaction Confirmation of diagnosis if necessary Symptom control & modifiable risk factors (including lung function) Comorbidities Inhaler technique & adherence Patient goals Treatment of modifiable risk factors & comorbidities Non-pharmacological strategies Education & skills training Asthma medications 1 STEP 1 As-needed low dose ICS-formoterol * Low dose ICS taken whenever SABA is taken† ‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy # Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with allergic rhinitis and FEV >70% predicted
  63. 63. Fenotipos de asma grave
  64. 64. Anticuerpos monoclonales en asma grave • Anti-IgE: Omalizumab • Anti-IL5: Mepolizumab, reslizumab, benralizumab • Anti-IL4 e IL13: Dupilumab, lebrikizumab, tralokinumab • AntiTSLP: tezepelumab
  65. 65.  Inmuno-reguladores – Metotrexato, ciclosporina, sales de oro, inmunoglobulinas e.v. – Desde la eclosión de los fármacos biológicos han perdido utilidad  Antihistamínicos y cromoglicatos – No son útiles Otros tratamientos
  66. 66.  Vacunación antigripal – Revisión Cochrane 2000: no existe suficiente evidencia para recomendarla, no obstante GINA recomienda el uso anual de esta vacuna  Terapias alternativas – Yoga, homeopatía, acupuntura, espeleoterapia... – No recomendadas – Se recomienda continuar siempre el tratamiento convencional ante el uso de estas terapias Otros tratamientos
  67. 67. Educación. Información y habilidades básicas
  68. 68. Control ambiental • Abandono del tabaquismo activo • Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes ambientales • Recomendaciones específicas en casos de asma alérgica • Intervenciones específicas combinadas • Medidas individuales aisladas ineficaces • Diagnóstico de la intolerancia a AINE

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