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Talleresresidentes2020 200327105722

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IBAMFIC Abordaje Tabaco

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Talleresresidentes2020 200327105722

  1. 1. Abordaje tabaco Cecilia Amato. MFyC Grupo Enfermedades Respiratorias AP. Grupo Abordaje Tabaco
  2. 2. Tabaco es la primera causa de morbimortalidad EVITABLE
  3. 3. LAS 5 AS para el tratamiento del tabaquismo  Ask: anotar en la historia clínica de cada persona que acude a la consulta si fuma o no  Advise: aconsejar a todos los fumadores que lo dejen  Assess: evaluar la fase del proceso y quienes están preparados para hacer un intento de abandono  Assist: ayudar a utilizar el método más efectivo para cada caso concreto i reforzar la motivación al cambio  Arrange: acordar con el paciente el programa de seguimento. ”Treating tobacco use and dependence”. Ministeri de Sanitat i Seguretat Social dels EUA. Octubre de 2000
  4. 4. Tipos de Intervenciones  Consejo Sanitario: “información verbal breve y personalizada sobre los beneficios de dejar de fumar y/o los riesgos de seguir fumando, así como una propuesta cuyo objetivo principal es motivar para e cambio, ya sea de actitud o de conducta” Es la primera piedra del edificio terapéutico, fundamental en todos los casos  Intervención breve: “<= 3 sesiones de <10 min duración”  Intervención avanzada: “> 3 sesiones de > 10 min duración”
  5. 5. Intervención mínima Intervención breve Intervención avanzada TODOS CASI TODOS Requiere formación
  6. 6. Intervención mínima Consejo
  7. 7. Síntesis de la evidencia El porcentaje de abstinencia un año después de un único consejo en atención primaria es del 5-7% La abstinencia al cabo de tres años del consejo es del 4,5% (1,2% en grupo control) Si se aplicase a la población que acude sólo a atención primaria, el impacto sería enorme: unas 450.000 personas al año, el triple de las que han dejado de fumar en España en los últimos 10 años EFECTIVIDAD
  8. 8. INTERVENCIÓN MÍNIMA Todos… y a todos Consejo mínimo Aprovechar cualquier motivo de consulta
  9. 9. • orientado a dejar de fumar • claro, sencillo, contundente • empático, motivador • específico y personalizado • adecuado a la etapa del proceso del cambio • de manera continuada: breve y repetitivo “LO MEJOR QUE PUEDE HACER POR SU SALUD ES DEJAR DE FUMAR… INTERVENCIÓN MÍNIMA: CONSEJO MÍNIMO (…y, si quiere, podemos ayudarlo)"
  10. 10. Intervención breve
  11. 11. Intervención breve: Protocolo de tres visitas Fumador preparado que lo intentará por su cuenta pero con nuestro soporte y seguimiento • Consejo • Pactar el día “D” • Guía de autoayuda • Tratamiento farmacológico • Carboximetria • Seguimiento al cabo de 15 i 30 días
  12. 12. Intervención avanzada
  13. 13. Intervención avanzada Fumador preparado que solicita ayuda para dejar de fumar • Intervenciones estructuradas • Protocolos sistematizados • Mayor duración • Visitas de seguimiento
  14. 14. Intervención avanzada: protocolo de seis sesiones Tratamiento multicomponente: Cognitivo-conductual Farmacológico
  15. 15. Técnicas cognitivo-conductuales Soporte psicológico Tratamiento farmacológico TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE
  16. 16. INTERVENCIÓN AVANZADA INDIVIDUAL GRUPAL Información general sobre el tabaquismo Técnicas de reducción del consumo Ejercicios de desautomatización Medicioón del monóxido de carbono Técnicas para aumentar la motivación Fijación del día D Técnicas de relajación Prescripción de fármacos Control de la síndrome de abstinencia Recursos per afrontar las recaídas Seguimento
  17. 17. Tratamiento Farmacológico Tabaco
  18. 18. ¿Cuándo estaría indicado el tratamiento farmacológico? Los últimos estudios demuestran que acompañar la terapia con un tratamiento farmacológico DUPLICA las posibilidades del éxito al año El tratamiento farmacológico debe ser ofertado a todo paciente fumador que quiera hacer un intento serio de abandono
  19. 19. La elección del fármaco de primera línea debe hacerse en base a diversos factores, como la experiencia del profesional en su manejo, las contraindicaciones del fármaco, las preferencias del paciente, su experiencia previa y ciertas características del paciente
  20. 20. TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA (TSN)
  21. 21. TSN  Existe poca evidencia en fumadores de menos de 10 cigarrillos/día, aunque parecen el tratamiento de elección. En estos casos, es aconsejable utilizar dosis bajas.  En pacientes con fracasos previos pueden utilizarse 2 formas de TSN de manera simultánea, por ejemplo parches (como tratamiento de base) y chicles (para situaciones agudas).
  22. 22. èTodos los fumadores è Fumadores moderados < 10-15 cig./dia A quienes? Fundamento è Administración de nicotina por una vía diferente de la del consumo de cigarrillos y en una cantidad suficiente para reducir los síntomas del síndrome de abstinencia pero insuficiente para crear dependencia TSN
  23. 23. Chicles è Dispepsia, dolor de mandíbula: è Leves y transitorios è Se atenúan cuando se emplean correctamente Efectos secundarios Consideraciones è Uso correcto: masticación lenta è Compatible con cualquier actividad  Presentación de 2 o 4 mg. Permite liberación lenta de nicotina  Mantiene el pH básico y facilita la absorción de nicotina a través de la mucosa bucal  En 3 minutos llega a los receptores neuronales
  24. 24. Comprimidos  Presentación de 1 mg, equivalente a 2 mg de chicles.  Uso a demanda, como los chicles. Efectos secundarios Consideraciones è Se debe chupar el comprimido lentamente è La nicotina se libera al cabo de 30 minutos è Es compatible con cualquier actividad è Ligera irritación de la garganta, aumento de la salivación, trastornos leves de la digestión
  25. 25. Parches è Reacción cutánea local Concentració absorbida: 16 hores: 5, 10, 15 mg 24 hores: 7, 14, 21 mg Efectos secundarios è No se puede fumar è Se debe orear antes de colocarlo è Se debe aplicar en zonas sin vello y alternar è Es compatible con cualquier actividad Consideraciones
  26. 26. Mastegar lentament fins a sentir un gust fort (és la nicotina, que s’allibera) Deixar de mastegar fins que el gust desaparegui i deixar el xiclet entre la galta i la geniva Repetir aquest procés fins que s’hagi alliberat tota la nicotina Aproximadament 30 minuts de masticació
  27. 27. - Enfermedad cardiovascular aguda o inestable (IAM, angina inestable, arritmias graves, ACV reciente) - No recomendado en niños. Se puede utilizar en adolescentes (12-17 años) bajo control médico - HTA no controlada, úlcera péptica activa, feocromocitoma, hipertiroidismo, daño hepático o renal grave. Precauciones (TSN)
  28. 28.  Antidepresivo  Actúa a nivel del sistema nervioso central  Inhibidor selectivo de la recaptació de catecolaminas (noradrenalina i dopamina) Bupropión
  29. 29. Posología recomendada  Inicio del tratamiento: 7-14 días antes del día D  Comenzar con 1 comprimido de 150 mg cada mañana durante los primeros 6 días  Después, 1 comprimido de 150 mg por la mañana y otro al cabo de 8 horas  Tratamiento durante 7-9 semanas Bupropión
  30. 30.  Hipersensibilidad al bupropión o a cualquiera de los componentes del comprimido  Historia actual o previa de crisis convulsivas  Antecedentes de traumatismo craneoencefálico  Consumo de anorexígenos o estimulantes  Cirrosis hepatica grave Interacciones con otros fármacos: sí Bupropión Contraindicaciones
  31. 31.  Insomnio  Cefaleas  Sequedad de boca  Sabor metálico  Sensación de inestabilidad Bupropión Efectos adversos
  32. 32. Contraindicaciones -Hipersensibilidad al bupropion o a los excipientes. -Trastornos convulsivos o antecedentes de convulsiones. -Trastornos bipolares y de la conducta alimentaria (anorexia y bulimia nerviosa). - Toma de IMAOS. - Antecedente de TCE. - Tumor del SNC. - Pacientes en tratamiento de deshabituación alcohólica o retirada de benzodiacepinas. - Cirrosis hepática. - Embarazo y lactancia. - Niños, niñas y adolescentes
  33. 33. Ventajas - Facilidad de cumplimentación - No interfiere con alimentos - Con dosis de 300 mg consigue abstinencias al año frente a placebo de hasta un 30 %. - Disminuye el deseo de fumar y los síntomas de la abstinencia de nicotina y ayuda a controlar el aumento de peso - Bien tolerado. Bajo potencial de abuso.
  34. 34. Precauciones  Mitad de dosis: mayores de 65 años, insuficiencia hepática y renal, efectos adversos a dosis superiores, personas con bajo peso, insomnio pertinaz  Interacciones (polimedicados) - disminuyen su eficacia: carbamazepina, fenobarbital y fenitoína - aumentan la toxicidad: cimetidina, ac valproico, ritonavir, antidepresivos (tricíclicos, ISRS), antipsicóticos, levodopa, zolpidem, carvedilol, metoprolol, flecainida
  35. 35. Precaución Fármacos que disminuyen el umbral convulsivo: antipsicóticos, antidepresivos, antimaláricos, teofilina, tramadol, quinolonas, corticoides sistémicos, antihistamínicos sedantes Situaciones con riesgo de convulsiones aumentado: uso abusivo de OH, TCE, DM tratados con insulina o hipoglucemiantes orales, uso de estimulantes o productos anorexígenos
  36. 36. Propuesta de uso  Iniciar el tratamiento con 150 mg por la mañana durante 6 días  Continuar con 300 mg/d separadas por 8 h entre tomas (ej: 1 comp a las 8h y otro a las 16 h) hasta completar 7-9 semanas de tratamiento.  Es conveniente separar la última toma de la hora de irnos a dormir para evitar el insomnio.  En mayores de 65 años no pasar de 150 mg/d
  37. 37. Agonista parcial de los receptores nicotínicos Vareniclina
  38. 38.  Agonista: estimula los receptores de la dopamina Síndrome de abstinencia  Antagonista: evita la acción de la nicotina sobre el sistema nervioso central Control del deseo de fumar Vareniclina
  39. 39.  Día D: en la segunda semana de tratamiento  Comenzar con 1 comprimido de 0,5 mg por día durante 3 días  Continuar con 2 comprimidos de 0,5 mg por día desde el día 4 hasta el 7º día  Después, incrementar la dosis a 1 mg dos veces al día y continuar hasta las 12 semanas de tratamiento Vareniclina Posología recomendada
  40. 40. Presentaciones
  41. 41.  Hipersensibilidad al principio activo  Estudio Eagles: excepciones en pacientes psiquiátricos Vareniclina Contraindicaciones Interacciones con otros fármacos: no
  42. 42.  Náuseas  Sueños anormales  Insomnio  Cefaleas Vareniclina Efectos adversos
  43. 43. Precauciones  No se recomienda su uso en < 18 años  No usar en embarazo ni lactancia  Insuficiencia renal grave disminuir dosis a 1 mg/día  No existe experiencia en pacientes con epilepsia  Se puede utilizar en enfermedades psiquiátricas tratadas y estables
  44. 44. FINANCIACIÓN DE FÁRMACOS
  45. 45. Los dos medicamentos que se financian son Vareniclina (Champix®) y Bupropión (Zyntabac®) y las condiciones establecidas por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social son:  Pacientes incluídos dentro de un programa de tabaquismo individual o grupal para dejar de fumar.  Pacientes que tengan motivación expresa de dejar de fumar que se pueda constatar, con un intento de dejar en el último año.
  46. 46.  Pacientes que fumen >=10 cigarrillos/día y tengan, un alto nivel de dependencia calificado por el test de Fagerström ≥ 7 o su equivalente con el test reducido.  La prescripción de este medicamento se restringe a los/las médicos profesionales que así se definan en el programa de tratamiento de tabaquismo, que deberán estar formados de forma específica para ello.  Se financiará un intento anual por paciente.
  47. 47.  Cada prescripción se realizará por un envase, lo que equivale a 1 mes de tratamiento, debiéndose valorar la evolución de la efectividad del tratamiento con carácter previo a la emisión de la siguiente receta.  La duración de tratamiento deberá ajustarse a la ficha técnica por lo que será como máximo hasta las 12 semanas para Vareniclina y de 9 semanas para Bupropión.
  48. 48. Grupo de Abordaje al tabaquismo (GAT) de semFYC . Decálogo USO DE FÁRMACOS EN LA CESACIÓN TABÁQUICA: DIEZ COSAS QUE DEBES CONOCER:  1. Las guías clínicas basadas en la evidencia recomiendan que la elección del fármaco se realice en base experiencias previas y preferencias del paciente.  2. La vareniclina parece ser más eficaz que el bupropion o la TSN simple pero no que la TSN combinada. Por otro lado, la vareniclina podría ser más eficaz que los otros dos tratamientos en mujeres, pero no en varones.  3. La TSN es más efectiva si se combina un parche de liberación sostenida con una forma rápida (chicle, comprimido de chupar o spray bucal), para utilizar como rescate en momentos de craving. Es muy importante la técnica adecuada del uso del chicle o el comprimido.
  49. 49.  4. Aunque la pauta del bupropion es de 150 mg dos veces al día, los resultados a largo plazo de 150 mg al día son similares, por lo que un solo comprimido diario podría ser una muy buena opción de tratamiento  5. Los tres tratamientos de primera línea (terapia sustitutiva con nicotina, vareniclina y bupropion) tienen un adecuado perfil de eficacia y seguridad. La FDA y la EMA retiraron hace años su advertencia sobre efectos neuropsiquiátricos. El ensayo EAGLES no encontró diferencias significativas en las tasas de efectos neuropsiquiátricos entre los tres tratamientos y el grupo control con placebo.  6. El bupropión puede aumentar el riesgo convulsivo, está contraindicado en antecedente de crisis convulsivas, y en aquellos trastornos o enfermedades que pueden reducir el umbral convulsivo, como anorexia nerviosa o bulimia, tumores del SNC, antecedentes de traumatismos craneoencefálicos, deshabituación alcohólica o de benzodiacepinas o diabéticos con frecuentes hipoglucemias.
  50. 50.  7. Uno de los efectos adversos de bupropión es el insomnio, que es dosis dependiente, y se puede solucionar dando la segunda toma al menos con 8 horas de diferencia con la primera, o reduciendo la dosis a 150 mg, tomada por la mañana.  8. Los efectos secundarios de la vareniclina son las náuseas y las alteraciones del sueño (típicamente sueños muy vívidos). Las náuseas se minimizan si se ingiere con alimento sólido y con un gran vaso de agua. Si se producen alteraciones del sueño, pueden reducirse si la segunda toma se adelanta (manteniendo un intervalo mínimo de 8 horas entre ambas tomas). Si a pesar de estas recomendaciones, existe intolerancia a vareniclina, la reducción de dosis a 1 mg diario reduce efectos secundarios y también resulta efectiva.
  51. 51.  9. La cesación tabáquica con fármacos produce una menor ganancia de peso que sin fármacos, siendo menor el aumento de peso con TSN y bupropión que con vareniclina.  10. Uno de los problemas más frecuentes es el abandono precoz del tratamiento farmacológico, lo cual repercute negativamente en las tasas de cesación a largo plazo. Es importante plantear el mantenimiento de la adherencia como un objetivo terapéutico más, considerando las posibles ideas erróneas del paciente al respecto y las dificultades con la medicación, así como los factores psicosociales que puedan interferir con el tratamiento.
  52. 52. Estado actual de la utilización de ENDs y THP De qué hablamos?
  53. 53.  Distintos tipos de e-cigs: Mas de 400 marcas y 7.700 variaciones en los líquidos de recarga  Efectos de la nicotina  Efecto de resto de sustancias
  54. 54. Estado actual de la utilización de ENDs y THP. Estrategia de publicidad
  55. 55. Estado actual de la utilización de ENDs y THP  Ayudan a dejar de Fumar?  Como afecta a la incorporación de los jóvenes a la adicción? Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Notes from the field: electronic cigarette use among middle and high school students - United States, 2011-2012 Alarmante incremento de uso de e-cigs por menores Uso del cigarrillo electrónico en estudiantes Primaria e Instituto EEUU (2011-2012)
  56. 56. Conclusiones estudios de e-cigs y cesación tabaco (n=30): El 83% muestran que no son útiles para la cesación
  57. 57. Estado actual de la utilización de ENDs y THP. Regulación y estrategias de prevención  • Declaración de Madrid 2018 ENSP-CNPT  • Productos “novedosos” del tabaco
  58. 58. Muchas gracias por su atención

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