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QUERATOPATÍA BULLOSA

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QUERATOPATÍA BULLOSA

  1. 1. Luisa Guijarro Hernández R2 oftalmología. Hospital de Jerez QUERATOPATÍA BULLOSA
  2. 2. Queratopatía bullosa postquirúrgica: introducción. <ul><li>Una de las causas más frecuentes de edema corneal iatrogénico. </li></ul><ul><li>Mayoría leve edema estromal 1º s días. </li></ul><ul><li>Alta presión hidrostática de las soluciones de flujo de irrigación. </li></ul><ul><li>Manipulación: daño localizado. </li></ul><ul><li>Soluciones de irrigación actuales con pH equilibrado con bicarbonato, sin epinefrina,con glutatión. Pérdida de células endoteliales, de 8% o menos </li></ul>
  3. 3. Queratopatía bullosa postquirúrgica: factores asociados . <ul><ul><li>Enfermedades endoteliales preexistentes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Soluciones de riego mal toleradas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Duración y técnica quirúrgica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Contacto vítreo con las suturas (tb EMC): vitrectomía en pocas semanas con córnea clara Vs PK. </li></ul></ul><ul><ul><li>Espesor estroma corneal (córnea guttata) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li><600 micras: extracción cuidadosa si no edema epitelial. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>> 620 micras: combinar PK. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Habitual: sólo catarata y PK según evolución. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Controversia de la mejor combinación, cálculo de la LIO. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>LIO CP: asocia pérdida de cs endoteliales. Actualmente 2-5%. </li></ul></ul><ul><ul><li>LIO CA > pérdida: hoy menos; flexibles, cuatro puntos de fijación. </li></ul></ul>
  4. 4. Queratopatía bullosa postquirúrgica: factores asociados. <ul><li>Sd. Brown-McLean: </li></ul><ul><ul><li>Edema corneal periférico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Posterior a e.intra, extracapsular, faco, vitrectomía via pars plana. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio inferior y se extiende lateralmente hacia superior. </li></ul></ul><ul><ul><li>Participa 2-3mm de la periferia corneal, puede progresar. </li></ul></ul><ul><li>El edema corneal va disminuyendo </li></ul><ul><ul><li>Mejora de LIO ( CP 95%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnica qx ( microqx) </li></ul></ul><ul><ul><li>Instrumentación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistemas de irrigación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Viscoelásticos. </li></ul></ul><ul><li>Pero aumento de nºqx por edad avanzada (aun 16-26% de los tx) </li></ul>( Dobbins et al.2000; Maeno et al 2000; Aiken-O´Neill& Mannis 2002; Kang et al.2005; Storr-Paulsen et al 2007) (Vail 1997; Kang2005)
  5. 5. Queratopatía bullosa postquirúrgica: factores asociados. <ul><li>Cirugía vitreo-retiniana: </li></ul><ul><ul><li>Aceite de silicona ,gas perfluorocarburo, vítreo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor en fáquicos y pseudo que en afáquicos: barrera a CA. </li></ul></ul><ul><ul><li>Iridotomía inferior en afáquicos con retención de silicona puede limitar el paso a CA por el paso de acuoso. </li></ul></ul><ul><li>Cirugía refractiva: </li></ul><ul><ul><li>Queratotomía radial (variación diurna del espesor corneal por un aumento de hidratación con las tapas cerradas por la noche) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ratas: láser excimer: apoptosis cs endoteliales y queratocitos del estroma. </li></ul></ul><ul><ul><li>LASIK: edema corneal transitorio y microquístico, alterando morfología celular. </li></ul></ul>
  6. 6. Corneal oedema after cataract surgery: predisposing factors and corneal graft outcome. Margareta Claesson, W.John Armitage and Ulf Stenevi. Acta Ophthalmol.2009: 87: 154-159 <ul><ul><li>Estudio de cohortes retrospectivo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Datos del registro sueco de trasplantes período 1998-2003. </li></ul></ul><ul><ul><li>273 ptes con indicación de tx córnea tras qx catarata. </li></ul></ul><ul><ul><li>Análisis de regresión logística y univariantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Objetivo: encontrar factores de riesgo relacionados con el edema corneal posterior a la cirugía de cataratas y factores que influyeran en la posterior supervivencia del tx y resultado visual expresado como la probabilidad de lograr AV>0.1 </li></ul></ul>
  7. 7. Corneal oedema after cataract surgery: predisposing factors and corneal graft outcome. Margareta Claesson, W.John Armitage and Ulf Stenevi. Acta Ophthalmol.2009: 87: 154-159 <ul><li>Mecanismos de daño endotelial no bien conocidos. </li></ul><ul><li>Un 20% de los tx fueron por PBK: peor resultado que para un grupo de edad similar con patología primaria endotelial, con altas tasas de rechazo y fallo del injerto en los primeros 2 años. </li></ul><ul><li>De los 3001 tx registrados en el periodo 1998-2003 ( 5 bancos suecos y 1 Danés), se recibieron datos de 1909 tx, que incluían los 340 con indicación por PBK. Datos de 273 de éstos. </li></ul><ul><li>Aunque los registros disponibles eran de 273 pacientes, los incluidos en cada análisis variaron según la conformidad de los datos de cada uno de los ptes. </li></ul>
  8. 8. Corneal oedema after cataract surgery: predisposing factors and corneal graft outcome. Margareta Claesson, W.John Armitage and Ulf Stenevi. Acta Ophthalmol.2009: 87: 154-159 <ul><li>Tipo de intervención </li></ul><ul><li>Complicaciones. </li></ul><ul><li>Tiempo de inicio del edema corneal. </li></ul><ul><li>Duración del edema previa PK. </li></ul><ul><li>Otras causas de alt visual. </li></ul><ul><li>Gran limitación: No se incluyeron datos de la densidad de la catarata ni espesores corneales pre o postcirugía. </li></ul><ul><li>Edad y sexo. </li></ul><ul><li>Fecha de PK. </li></ul><ul><li>Complicaciones 2 años post. </li></ul><ul><li>Episodios de rechazo. </li></ul><ul><li>Comorbiliadad ocular. </li></ul><ul><li>Astigmatismo, qx refractiva. </li></ul><ul><li>Mejor AV corregida. </li></ul>
  9. 9. Corneal oedema after cataract surgery: predisposing factors and corneal graft outcome. Margareta Claesson, W.John Armitage and Ulf Stenevi. Acta Ophthalmol.2009: 87: 154-159
  10. 10. Corneal oedema after cataract surgery: predisposing factors and corneal graft outcome. Margareta Claesson, W.John Armitage and Ulf Stenevi. Acta Ophthalmol.2009: 87: 154-159 EDEMA CORNEAL INMEDIATO <ul><li>Del total, un 43% presentó edema corneal inmediato persistente durante la cirugía ( no se aclaró la córnea tras la intervención) </li></ul>
  11. 11. Corneal oedema after cataract surgery: predisposing factors and corneal graft outcome. Margareta Claesson, W.John Armitage and Ulf Stenevi. Acta Ophthalmol.2009: 87: 154-159 Mediana de aparición para el resto fue 5 años ( 90%CR:2-20)
  12. 12. Corneal oedema after cataract surgery: predisposing factors and corneal graft outcome. Margareta Claesson, W.John Armitage and Ulf Stenevi. Acta Ophthalmol.2009: 87: 154-159 De los ptes con alt endoteliales, el 70% desarrolló edema, frente al 49% sin estas alteraciones. El edema inmediato apareció en el 63% de los ptes tras faco, frente al 27% tras otra técnica quirúrgica.
  13. 13. Corneal oedema after cataract surgery: predisposing factors and corneal graft outcome. Margareta Claesson, W.John Armitage and Ulf Stenevi. Acta Ophthalmol.2009: 87: 154-159 TRASPLANTE DE CÓRNEA En inmediato, PK en mediana de 1 año; tardías 1,6 años
  14. 14. Corneal oedema after cataract surgery: predisposing factors and corneal graft outcome. Margareta Claesson, W.John Armitage and Ulf Stenevi. Acta Ophthalmol.2009: 87: 154-159 FALLO DEL INJERTO Suturas, queratitis, úlceras, perforaciones espontáneas, vascularización...
  15. 15. Corneal oedema after cataract surgery: predisposing factors and corneal graft outcome. Margareta Claesson, W.John Armitage and Ulf Stenevi. Acta Ophthalmol.2009: 87: 154-159 FALLO DEL INJERTO Pacientes con episodios de rechazo previos sufren fallo del injerto en un 76% frente al 24% sin rechazos ( no significativo) Se encontró menos fallo en cirugía combinada de KP y recambio de LIO ( de CA a fijación escleral o CP)
  16. 16. Corneal oedema after cataract surgery: predisposing factors and corneal graft outcome. Margareta Claesson, W.John Armitage and Ulf Stenevi. Acta Ophthalmol.2009: 87: 154-159 DESARROLLO VISUAL
  17. 17. Corneal oedema after cataract surgery: predisposing factors and corneal graft outcome. Margareta Claesson, W.John Armitage and Ulf Stenevi. Acta Ophthalmol.2009: 87: 154-159 DESARROLLO VISUAL Otras alt visuales y los PK por alivio del dolor afectan negativamente; rechazos (no sign)
  18. 18. Corneal oedema after cataract surgery: predisposing factors and corneal graft outcome. Margareta Claesson, W.John Armitage and Ulf Stenevi. Acta Ophthalmol.2009: 87: 154-159 DESARROLLO VISUAL <ul><li>El 85% de los ptes sin comorbilidad conocida presentaron AV>0.1, frente al 37% que tenían alt, xej DMAE. </li></ul><ul><li>AV>0.1 se logró en el 37% de ptes con rechazo, frente al 51% sin el mismo. </li></ul><ul><li>Una corta duración del edema y una PK con recambio de LIO influyeron positivamente sobre la visión, con AV>0.1 en 59% en recambio de LIO frente al 49% sobre los que se hizo sólo PK. </li></ul>
  19. 19. Corneal oedema after cataract surgery: predisposing factors and corneal graft outcome. Margareta Claesson, W.John Armitage and Ulf Stenevi. Acta Ophthalmol.2009: 87: 154-159 DISCUSIÓN <ul><li>Los pacientes sometidos a tx de córnea por PBK son sólo un pequeño % de los pacientes intervenidos de catarata, pero sigue siendo una de las principales indicaciones para PK. </li></ul><ul><li>Dado que la supervivencia del injerto y la mejora visual suele ser superior en distrofias endoteliales que en los casos de PBK, la cirugía de catarata debe perjudicar la propia evolución del injerto. </li></ul><ul><li>Puede explicarse parcialmente por alta I de comorbilidad en ptes con BK y que la PK a veces se realiza para calmar el dolor. </li></ul>
  20. 20. Corneal oedema after cataract surgery: predisposing factors and corneal graft outcome. Margareta Claesson, W.John Armitage and Ulf Stenevi. Acta Ophthalmol.2009: 87: 154-159 DISCUSIÓN <ul><li>Los resultados pueden plantear triple procedimiento como de elección para estos ptes; más complicado y con mayor recuperación visual. </li></ul><ul><li>Se sugiere en ptes con espesor corneal >640 micras sin edema epitelial. </li></ul><ul><li>En ptes con daño endotelial previo retrasar la PK hasta desarrollar PBK puede comprometer la evolución posterior del injerto. </li></ul>
  21. 21. Corneal oedema after cataract surgery: predisposing factors and corneal graft outcome. Margareta Claesson, W.John Armitage and Ulf Stenevi. Acta Ophthalmol.2009: 87: 154-159 DISCUSIÓN <ul><li>Suecia >90% faco: si mismo riesgo de PBK en cualquier qx catarata se habrían encontrado con un 90% de los tx por PBK en qx faco y no fue así ( 73%), lo que sugiere que con faco hay globalmente menor riesgo ( > para inmediato) </li></ul><ul><li>Éstos mejor sv al tx, mediana realización PK: 1 año (90%CR:0.5-6.4 años); frente al resto: 1.6 años (90%CR: 0.25-10.1 años), influyendo la corta duración del edema. </li></ul>
  22. 22. Corneal oedema after cataract surgery: predisposing factors and corneal graft outcome. Margareta Claesson, W.John Armitage and Ulf Stenevi. Acta Ophthalmol.2009: 87: 154-159 DISCUSIÓN <ul><li>En un estudio prospectivo aleatorizado, se compara faco con EECC y pérdida de cs endoteliales . Al año era similar. </li></ul><ul><li>-En núcleos densos la EECC conlleva menor pérdida. </li></ul><ul><ul><ul><li>En este estudio no se pudo confirmar por la ausencia de datos. </li></ul></ul></ul><ul><li>Un 21% AV>0.5 en 2 años postPK pero el 50% <0.1 (otras alt visuales asociadas) </li></ul><ul><li>Los pacientes deberían ser estudiados detenidamente antes de la cirugía de cataratas, valorando técnica según factores de riesgo parar desarrollar PBK. </li></ul>
  23. 23. Corneal oedema after cataract surgery: predisposing factors and corneal graft outcome. Margareta Claesson, W.John Armitage and Ulf Stenevi. Acta Ophthalmol.2009: 87: 154-159 DISCUSIÓN <ul><li>PK: método de elección desde 1950 para el reemplazo endotelial. </li></ul><ul><li>Nuevas técnicas lamelares , como alternativa: </li></ul><ul><ul><li>DLEK ( queratoplastia lamelar profunda endotelial) </li></ul></ul><ul><ul><li>DSEK ( QP endotelial con pelado de Mb Descemet) </li></ul></ul><ul><ul><li>DMEK (QP endotelial de Mb Descemet) </li></ul></ul><ul><li>Ventajas: no perforación, estabilidad, mínimo astigmatismo, rehabilitación. </li></ul><ul><li>A los 2-3 años la pérdida endotelial inicial no era mayor que para PK. </li></ul><ul><li>Sugieren que en casos de incisiones pequeñas, las pérdidas son mayores. </li></ul>

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