Trastornos sexuales dolorosos

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Trastornos sexuales dolorosos

  1. 1. Compan y LOG O ANDERSON F. MONDRAGON TRASTORNOS SEXUALES DOLOROSOS
  2. 2. PRESENTACION  Vulvodinia  Dispareunia  Vaginismo Definición Epidemiologia Fisiopatología Enfoque Dx Tratamiento
  3. 3. CLASIFICACION CIE- 10 DSM- V Desorden de la identidad de género Eyaculación retardada Ausencia/pérdida deseo sexual Disfuncion eréctil Parafilias Trastorno orgásmico femenino Rechazo y ausencia del placer sexual Trastorno del Deseo /excitación sexual femenina Fracaso de la respuesta genital Dolor pélvico genital / Trastorno por Penetración Disfunción orgásmica Trastorno del Deseo Sexual hipoactivo masculino Eyaculación precoz Eyaculación precoz Dispareunia no orgánica Disfunción sexual inducida por medicacion/sustancia Vaginismo no orgánico Otros trastornos sexuales especificados Disfunciones sexuales no organicas Trastorno sexual no especificado
  4. 4. CLASIFICACION Manual Diagnóstico en Sexología. MDS III, 2012 ALTERACIONES A NIVEL DE LOS MÚSCULOS PUBOCOCCÍGEOS B48 Hipertonía de Los Músculos Puboccocígeos (Vaginismo) B49 Hipotonía de Los Músculos Puboccocígeos ALTERACIONES A NIVEL DE LA SENSIBILIDAD B50 Hipersensibilidad del Glande B51 Hipersensibilidad del Clítoris ALTERACIONES ANATÓMICAS A NIVEL GENITAL B52 Priapismo B53 Enfermedad de La Peyronie B54 Otras alteraciones Anatómicas a Nivel Genital SÍNDROMES DOLOROSOS QUE APARECEN DURANTE LA FASE RESPUESTA DE LA FUNCIÓN SEXUAL B69 Síndrome de Dolor Antes del Coito B69.1 Síndrome de Dolor Pene- Escrotal B69.2 Síndrome de Dolor Vulvar B45. Síndrome de dolor después de la penetración B70 Síndrome de Dolor Durante el Coito B71 Síndrome de Dolor Posterior al Coito B62 Cefalea Postcoital
  5. 5. DEFINICION DISPAREUNIA • Dolor recurrente o persistente asociado con el coito (Basson, et al. 2004) VAGINISMO • Contracción involuntaria, recurrente o persistente, de la vagina ante la introducción de algo VULVODINIA • Dolor vulvar crónico en ausencia de lesión estructural (Basson, et al. 2004) Graziottin A. Sexual pain disorders in: Porst H. Buvat J. (Eds), ISSM (International Society of Sexual Medicine) Standard Committee Book, Standard practice in Sexual Medicine, Blackwell, Oxford, UK, 2006, p. 342-350
  6. 6. Compan y LOG O VULVODINIA
  7. 7. HISTORIA  Skene (1881), “excesiva sensibilidad vulvar”  Kelly 1928  Sensibilidad y eritema en introito  ISSVD (1976)  Burning vulvar syndrome  1983, la ISSVD  vulvodinia  ISSVD (1985), dos tipos, la disestesia vulvar y la vestibulitis  En 1999, se utiliza el término vestibulodinia  ISSVD (2003)  Generalizada o localizada, y según la presencia o ausencia de estímulos para dolor Ricci P. Vulvodinia: un diagnóstico olvidado frente al dolor vulvar. REV CHIL OBSTET GINECOL 2010; 75(1): 64 - 76
  8. 8. INTRODUCCION  Es una entidad clínica compleja y multifactorial  Reviste dificultad diagnóstica y en el manejo  poca uniformidad en criterios diagnósticos (escalas, pruebas neurofisiológicas) y en Tto  Avances en etiología  PNIE  Factores psicosexuales contribuyen en la complejidad de la condición (Green J, 2005)  El abordaje interdisciplinario y multicomponente es el más efectivo  Coexistencia de MUS (fibromialgia, SSC, SII) Itza F, et al. Puesta al día en el diagnóstico y tratamiento de la Vulvodinia. Actas Urol Esp. 2012
  9. 9. DEFINICION International Society for the Study of Vulvar Disease (ISSVD), 2003:  “Irritación, escozor o quemazón vulvar crónico, que ocurre en ausencia de hallazgos visibles relevantes o una alteración infecciosa, inflamatoria, neoplásica o neurológica específica o clínicamente identificable” Itza F, et al. Puesta al día en el diagnóstico y tratamiento de la Vulvodinia. Actas Urol Esp. 2012
  10. 10. PREVALENCIA Harlow BL. A population-based assessment of chronic unexplained vulvar pain. J Am Med Women's Assoc 2003;58:82-88  La incidencia del dolor vulvar crónico se encuentre subestimada (Green J, 2005)  16% de en EEUU reportaron Vulvodinia, en una población de 16000, 18-64ª  Goetsch, 1991  15% usando definición ISSVD y el Q-Tip Test  Las ptes consultan entre 5-6 especialistas, entre 5-7 años, antes del Dx (Reed, 2005)  Es más frecuente en casadas, latinoamericanas
  11. 11. FACTORES DE RIESGO  Biológicos:  Candidiasis vulvovaginal, HPV  Cristales de oxalato cálcico en orina  Infección por Herpes virus  ITUs recurrentes (cistitis intersticial, Sx uretral)  Polimorfismo genético proinflamatorio  Psicosociales:  Historia de abuso o violencia sexual  Trastornos ansiosos o depresivos  Traumáticas:  Historia de parto traumático  Episiotomía o episiorafia Itza F, et al. Puesta al día en el diagnóstico y tratamiento de la Vulvodinia. Actas Urol Esp. 2012
  12. 12. CLASIFICACION VULVODINIA Sitio Local Generalizada Causa Estímulos Espontanea Mixta ACOG Committee on Gynecologic Practice. ACOG Committee Opinion: Number 345, October 2006: Vulvodynia. Obstet Gynecol 2006;108(4):1049-52.
  13. 13. CLASIFICACION • El dolor no es provocado • Ausencia de hallazgos al E.F • Frecuente en postmenopausia Vulvodinia Disestèsica • Friedrich,1987  3 criterios: sensibilidad, dolor y eritema • Es provocado y localizado • Frecuentes en premenopausia Vestibulodinia (Vestibulitis) Itza F, et al. Puesta al día en el diagnóstico y tratamiento de la Vulvodinia. Actas Urol Esp. 2012
  14. 14. FISIOPATOLOGIA  Etiología multifactorial, interdependiente y poco clara  Anormalidades embriológicas (Reed V, 2008)  Perfil inmunológico proinflamatorio (Th2>Th1), con evidencia histológica (mastocitos, NKs, FNT- , IL-1 )  Polimorfismo genético: IL-1 RN y MBL- 1, IFN- (Foster, 2004)  Trastornos funcionales del piso pélvico  origen 1rio o 2rio? Gerber S, et al. Immunological and genetic characterization of women with vulvodynia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 696-700.
  15. 15. FISIOPATOLOGIA  Sensibilización del sistema nervioso (central y periférico) conduce a una hiperestesia y produce un intraepitelial de la densidad de fibras nerviosas (Tympanidis P, 2003)  nociceptores y actividad de células del asta dorsal  de Factores de crecimiento neuronal  flujo metabólico en áreas corticales con ESPECT-TAC  de la expresión de receptores estrogénicos en la mucosa vestibular (Eva LJ, 2005)  Factores neuropsicológicos perpetuadores Smart OC, MacLean AB. Vulvodynia. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15(6):497-500.
  16. 16. Respuesta sexual anormal Dolor complejo crónico Respuesta inflamatoria local Respuesta nociceptiva anormal Estímulos o disparadores Factores predisponentes
  17. 17. Infección (HPV, HVH, Cándid a ssp) recurrente Procesos inflamatorios crónicos (Liquen plano) Procesos atópicos Procesos traumáticos repetitivos Citoquinas inflamatorias (FNT- , IL-1 ) Factores neuronales y angiogenesis Degranulación de mastocitos Liberación de radicales libres Disparador es crónicos Proliferación celular Sensibiliza cion central Susceptibilidad genética (IL-1, IL-1 y MBL, IFN- ) Cambios tisulares HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
  18. 18. CLINICA  Dolor tipo quemazón vulvar que puede ser irritativo, lancinante o picazón, oscilando su intensidad desde leve hasta severa.  Alodinia e hiperalgesia son también habituales, como en el dolor neuropático  Localizado frecuentemente en la mucosa alrededor del ducto de salida de la glándula de Bartholino  El «test del algodón» refleja de forma confiable el dolor percibido por las (Foster DC, 2009 ) Itza F, et al. Puesta al día en el diagnóstico y tratamiento de la Vulvodinia. Actas Urol Esp. 2012
  19. 19. Smart OC, MacLean AB. Vulvodynia. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15(6):497-500. Validación del Q-Tip Test
  20. 20. EVALUACION  Anamnesis y Ex. Físico (sensibilidad: 96)  Q–tip test: variabilidad interobservador para criterios de Friederich (kappa: 0,66-0,68)  Frotis vaginal: Ph, células  Bx de áreas sospechosas  Uroanálisis: Oxalato cálcico  Citología: HPV  Eco pélvico TV  Evaluación psicosocial: ECOMAPA, APGAR Edwards L. New concepts in vulvodynia. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: S24-S30.
  21. 21. Itza F, et al. Puesta al día en el diagnóstico y tratamiento de la Vulvodinia. Actas Urol Esp. 2012 Enfoque de las lesiones según hallazgos al examen físico
  22. 22. TRATAMIENTO Farmacológico:  ATC a bajas dosis (B)  Gabapentina (C) Tópicos:  Lidocaína gel, capsaicina crema (C)  Atropina crema (C) • Uso diario por 20 min. Por 3 meses  Estrógenos tópicos (B) Infiltraciones:  Toxina botulínica tipo A (C) Bachmann G, et al. Vulvodynia: a state-of-the-art consensus on definitions, diagnosis and management. J Reprod Med. 2006;51(6):447-456.
  23. 23. TRATAMIENTO No farmacológico: Dieta baja en oxalato de Ca Psicoterapia, TCC Terapia sexual Terapia del piso pélvico  Masaje, liberación de puntos dolorosos  Conciencia de estructuras y función Biofeedback electromiografico Acupuntura Quirúrgico Glazer H, Ledger WJ. Clinical Management of Vulvodynia. Rev Gynecol Pract. 2002;2:83-90.
  24. 24. Compan y LOG O DISPAREUNIA
  25. 25. DEFINICION Dolor recurrente o persistente experimentado antes, durante y después del coito, tanto en como en Es un síntoma complejo que resulta de múltiples factores No deben ser atribuibles a efectos psicológicos del uso de psicoactivos Requiere que el coito se haya producido con un tiempo suficiente de excitación Biggs W. Medical Human Sexuality in Rakel Integrative Medicine. Cap. 43. p 1000-1012. 2010
  26. 26. PREVALENCIA Varia según definición  2 al 30% en APS 10% de las consultas ginecológicas Con frecuencia hay policonsulta  5 MD Esta asociado al DPC en el 80%  44% laparoscopias (Walter, 1991) La incidencia durante la vida puede ser de un 33% (Howard et al., 1993) Es más frecuente en perimenopáusicas Gordon AS, et al. Characteristics of women with vulvar pain disorders: responses to a webbased survey. J Sex Marital Ther 2003;29:45e58.
  27. 27. Socio- culturales Psicológicos MédicosBiológicos Interperso- nales Shing Sung W, et al. Sexual health care for women with dyspareunia. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 50 (2011) 268e-274 ETIOLOGIA
  28. 28. ETIOLOGIA
  29. 29. Dispareunia superficial / introito y / o medio-vaginal Infecciosa: la vulvitis, vestibulitis vulvar, vaginitis, cistitis Inflamatoria: respuesta anormal en mastocitos Hormonal: la atrofia vulvo-vaginal Anatómica: fibrosa himen, la agenesia vaginal, síndrome de Rokitansky Muscular: hiperactividad primaria o secundaria del músculo elevador del ano Iatrogénica: los malos resultados de la cirugía genital o perineal; RTR pelviana Neurológico, incluido el dolor neuropático Conectivo y inmunitaria: el síndrome de Sjogren BIOLOGICAS Vascular: Sx. Congestión Vulvar Dispareunia profunda Endometriosis Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) Varicocele pélvico Dolor pélvico crónico y dolor referido Secuelas de la radioterapia pélvica o endovaginal síndrome de atrapamiento del N. cutáneo abdominal Trastornos de la excitación Y deseo sexual, vaginismo Acoso sexual en el pasado y / o abuso PSICOSEXUAL Trastornos afectivos: depresión y ansiedad Catastrofismo como mecanismo de afrontamiento la falta de intimidad emocional PSICOSOCIAL Juegos previos insuficientes Maltrato de pareja Incompatibilidad anatómica entre la pareja
  30. 30. Se requiere integridad anatómica y funcional para la adecuada respuesta sexual: Trofismo normal: Cutáneo y mucoso Adecuada impregnación hormonal Ausencia de inflamación Tonicidad normal en musculatura paravaginal y perineal Respuesta neuromuscular normal Respuesta inmune normal Equilibrio entre los factores mentales, psicosexuales e interpersonales FISIOPATOLOGIA
  31. 31. Neurodistonia primaria del piso pélvico contracción defensiva involuntaria Perpetuación Efecto inhibidor directo sobre la excitabilidad genital y receptividad vaginal, e indirecto sobre el deseo y satisfacción Biológico a lo psicosexual Hiperreactividad de mastocitos vaginitis recurrente, microabrasiones, irritantes físicos y químicos, neurogénicos ambiente proinflamatorio Graziottin A. Dyspareunia: clinical approach in the perimenopause. J Endocrinol Invest 2003;26:115-21. FISIOPATOLOGIA
  32. 32. FACTORES PSICOSOCIALES Alteraciones sexuales, interpersonales y psicosociales la vergüenza, la culpabilidad, la pérdida de la autoestima, la frustración, la preocupación Depresión, ansiedad  Alteración cognitiva Hipervigilancia, tolerancia al dolor, ideas catastróficas, insatisfacción sexual, conversión DISPAREUNIA CRONICA Boardman LA, Stockdale CK. Sexual pain. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:682e90
  33. 33. CICLO DE LA DISPAREUNIA Spano L, Lamont JA. Dyspareunia: a symptom of female sexual dysfunction. Cancer Nurs 1981;71(8):22–5. Spano and Lamont Dispareunia
  34. 34. HISTORIA CLINICA Inicio: Primaria o secundaria Intensidad Circunstancias en que aparece Localización: Unilateral o bilateral Tipo: urente, lancinante, tenebrante… Superficial o profundo Duración, momento de aparición Relación con las posiciones sexuales o pareja Respuesta emocional Morris e, et al. Dyspareunia in gynaecological practice. obstetrics, gynaecology and reproductive medicine 19:8. 2012
  35. 35. HISTORIA CLINICA  Médicos: DPC, EPI, fármacos (ACO)  Endocrinos: Menopausia, HipoT4  Psiquiátricos: Trast. del afecto, personalidad  Quirúrgicos: Pexias, rafias  Psicosociales: problemas conyugales, familiares, modelo explicativo, prostitución  Sexuales: Abuso sexual, desordenes en la respuesta sexual, calidad del acto sexual  Erótico‐sexual: preludios suficientes, apetencia sexual, nivel de excitación Morris e, et al. Dyspareunia in gynaecological practice. Obstetrics, gynaecology and reproductive medicine 19:8. 2012
  36. 36. EXAMEN FÍSICO Evaluar caracteres sexuales secundarios y desarrollo vulvovaginal Notar tensión de músculos pélvicos Inspección vaginal externa Examen digital localizando puntos dolorosos Reproducir el dolor con examen bimanual Es valioso postergar el examen con espéculo si es necesario Frank JE, Diagnosis and Treatment of Female Sexual Dysfunction, Am Fam Physician.�2008�Mar�1;77(5):635-642.
  37. 37. ESTUDIOS Test del hisopo de algodón (Q-tip) Frotis vaginal…cultivo?? Colposcopia Uroanálisis y urocultivo Ecografía TV Laparoscopia López Sosa C. Dispareunia femenina. En: Actualizaciones en sexología clínica. Cap. 8, págs. 155‐72. Bilbao Ediciones Universidad País Vasco. 2007
  38. 38. EXAMEN FISICO
  39. 39. ENTREVISTA Como excusa para evitar una relación sexual no deseada por desagrado hacia la pareja o temor  Dolor pretexto En caso de rechazo al propio cuerpo Dolor rechazo Como un castigo que se impone ante un sentimiento de culpabilidad frente a algo Dolor castigo Para captar la atención de compañero ante la sensación de soledad o distanciamiento Dolor llamada Como respuesta a una experiencia emotiva importante. Ej: tragedias, pérdidas, etc. Dolor depresivo López Sosa C. Dispareunia femenina. En: Actualizaciones en sexología clínica. Cap. 8, págs. 155‐72. Bilbao Ediciones Universidad País Vasco. 2007
  40. 40. ENFOQUE Zwang G. Pathologie Sexuelle. Paris: Maloine. 1990 Según el tipo de dolor en la vulva Según el tipo de dolor en la vagina
  41. 41. ENFOQUE Zwang G. Pathologie Sexuelle. Paris: Maloine. 1990 Según el tipo de dolor en el fondo de la vagina Según el tipo de dolor en la pelvis
  42. 42. DISPAREUNIA POST PARTO  El 90% reinician actividad sexual a los 3 meses 80% reportan algún síntoma sexual  20% la reportan dentro de los 6 meses siguientes  Se asocia a:  Trauma perineal, tipo y calidad de rafia  Lactancia  Actividad sexual durante el embarazo  Edad y etnia (cultura)  La denervación asociada al trauma de partos instrumentados o difíciles generan Sx. Miofasciales Reinervación Caótica Mukhopadhyay S. Dyspareunia in gynaecological practice. Obstetrics, gynaecology and reproductive medicine 19:8. 2009
  43. 43. TRATAMIENTO Debe ser orientado a la patología especifica con un enfoque integral Rescatar la sexualidad y genitalidad El objetivo es garantizar el retorno a la actividad sexual regular y satisfactoria López Sosa C. Dispareunia femenina. En: Actualizaciones en sexología clínica. Cap. 8, págs. 155‐72. Bilbao Ediciones Universidad País Vasco. 2007
  44. 44. MODELO PLISSIT Permiso: se da permiso al pte para aliviar el sentido de culpa y ansiedad  masturbación, caricias Información Limitada: psicoeducación  anatomía, fisiología, envejecimiento Sugerencias Especificas: Practicas o ejercicios  posiciones, juguetes, juegos, ambientes Terapia Intensiva: Uso de TCC, fármacos, procedimientos Kellogg-Spadt S, et al. Clinical update: dysparenunia in women. Female Patient. 2008;33:26-31.
  45. 45. TRATAMIENTO  Biofeedback electromiografico  Analgesia local y sistémica  Terapia de piso pélvico: control de la musculatura pubococcígea  Terapia sexual:  Penetraciones suaves sin movimiento, en las que sea la mujer la que dirija la actividad vaginal  Movimientos de la mujer hasta que encuentre el punto de inflexión no doloroso  Coito semiactivo por parte del varón, con movimiento controlado en posición «del misionero» y «lateral» Kellogg-Spadt S, et al. Clinical update: dysparenunia in women. Female Patient. 2008;33:26-31.
  46. 46. TRATAMIENTO Farmacológico: Amitriptilina  rta inflamatoria local Control de factores descencadenantes Terapia de reemplazo hormonal Sildenafilo? Andrógenos? Tópicos: Lubricantes: K-Y ® Estrógenos Testosterona al 2% en vaselina Mukhopadhyay S. Dyspareunia in gynaecological practice. Obstetrics, gynaecology and reproductive medicine 19:8. 2009
  47. 47. TRATAMIENTO Rescatar: Lo afectivo, expresado en deseo sexual Lo estético, vivido como atracción física Lo lúdico, que produce el juego sexual La fantasía o el mundo interno que habita en cada persona Ello mejora: El deseo y placer sexual La congestión pélvica y peneana, la lubricación La respuesta sexual López Sosa C. Dispareunia femenina. En: Actualizaciones en sexología clínica. Cap. 8, págs. 155‐72. Bilbao Ediciones Universidad País Vasco. 2007
  48. 48. Compan y LOG O VAGINISMO
  49. 49. CASO CLINICO  «Acude a consulta una paciente de 34 años que presenta imposibilidad para tener relaciones sexuales con penetración vaginal. Tiene pareja, varón, desde hace 14 años, y a pesar de que han probado diferentes posturas estando relajada, cuando lo intentan no lo consiguen. Nunca ha utilizado tampones, ni ha tenido penetraciones ni exploraciones con los dedos.  Por miedo, nunca ha ido a una revisión ginecológica. No tiene ninguna enfermedad de base, no es alérgica a ningún medicamento y no ha tenido intervenciones quirúrgicas previas.  Su pareja insiste en saber si tendrá solución, porque en caso contrario podría ser la justificación para una ruptura de su relación».
  50. 50. CONCEPTO  DSM IV‐TR: “contracción involuntaria, de manera recurrente o persistente, de los músculos perineales del tercio externo de la vagina, frente a la introducción del pene, de los dedos, los tampones o los espéculos, a pesar del deseo de la mujer de realizarlo; presencia de miedo anticipatorio al dolor y ausencia de alteraciones estructurales relacionadas” Froilan Sanchez. Trastornos sexuales por dolor. Salud Sexual en atención primaria. SEMERGEN. 2012
  51. 51. PREVALENCIA Masters y Johnson 2 y un 3% de la población general de mujeres 10% de la población que acude a consulta de ginecología Brosens  10‐15% de las demandas de terapia sexual Subregistro por temor a divulgar su problema al MD Crowley T, Goldmeier D, Hiller J. Diagnosing and managing vaginismus. BMJ 2009;338:b2284
  52. 52. ANATOMIA La vagina se diferencia en dos porciones:  Proximal: es embriológico, funcional y morfológica/ diferente; se localiza la mayor parte de la musculatura estriada, voluntaria; se relaja tras la activación parasimpática en la fase de la excitación.  Distal: dos tercios superiores, es una estructura insensible Froilan Sanchez. Trastornos sexuales por dolor. Salud Sexual en atención primaria. SEMERGEN. 2012
  53. 53. “En una penetración participan siempre dos actores, un pene y una vagina. Si no existiese el éxito, este podrá deberse a que la vagina no ha sabido abrirse o a que el pene no ha sabido entrar. Por ello, cuando se hable de una disfunción como el vaginismo, se debería hablar de parejas vaginísticas o acoitales y no, simplemente, de mujeres vaginísticas” Froilan Sanchez. Trastornos sexuales por dolor. Salud Sexual en atención primaria. SEMERGEN. 2012
  54. 54. Anticipación y temor causa la contracción de la musculatura del piso pélvico Se impide la penetración, Lo que la insatisfacción, y el deseo sexual Si lo intenta sin la relajación y la excitación suficientes, se produce dolor (dispareunia) Se activa el espasmo muscular en la vagina y se impide la penetración Froilan Sanchez. Trastornos sexuales por dolor. Salud Sexual en atención primaria. SEMERGEN. 2012
  55. 55. MODELO CIRCULAR Spano L, Lamont JA. Dyspareunia: a symptom of female sexual dysfunction. Cancer Nurs 1975;71(8):22–5. Vaginismo Modelo conductual anticipatorio generador de la experiencia dolorosa
  56. 56. FISIOPATOLOGIA Graziottin A. Etiology and diagnosis of coital pain. J Endocrinol Invest 2003;26:115-21.
  57. 57. ETIOLOGIA Orgánicas:  Himen hipertrófico  2rio a Dispareunia, Vulvodinia Psicológicas:  Trastornos de personalidad  Historia de abuso o violencia sexual Culturales  Mitos, temores La pareja  Sexualidad centrada en el coito Graziottin A. Etiology and diagnosis of coital pain. J Endocrinol Invest 2003;26:115-21.
  58. 58. PERFIL DE LAS MUJERES  Personalidad dependiente, depresivas, ansiosas  presencia de otros trastornos sexuales: aversión al sexo, deseo sexual hipoactivo  Victimas de acoso y abuso sexual temprano o tardío  Mitifican la sexualidad Froilan Sanchez. Trastornos sexuales por dolor. Salud Sexual en atención primaria. SEMERGEN. 2012
  59. 59. LA PAREJA  Demandan ‐en ocasiones presionan, incluso amenazan‐ relaciones coitales a sus parejas  Su pensamiento sexual esta centrado en el coito  Muchas parejas, pese al vaginismo, desarrollan encuentros amorosos, cómplices y gozosos  Se dan mensajes perentorios que empeoran la condición:  «o se soluciona esto o la relación se rompe; aunque te quiero» Froilan Sanchez. Trastornos sexuales por dolor. Salud Sexual en atención primaria. SEMERGEN. 2012
  60. 60. FASES DE LA PAREJA Fase de comprensión y espera  Hay entendimiento y paciencia  La erótica suele ser no coital  Todo tipo de caricias, masturbación, sexo oral, juegos Fase de ineptitud e intranquilidad  Intentan, cada vez que tienen un encuentro amoroso, la penetración  Ciclo de fracasos que incrementa la insatisfacción y reduce la erotización  Dudas sobre sus mutuas atracciones, sobre su feminidad o su virilidad Froilan Sanchez. Trastornos sexuales por dolor. Salud Sexual en atención primaria. SEMERGEN. 2012
  61. 61. FASES DE LA PAREJA Fase de imprescindible resolución y/o aceptación de la derrota  Quiere que solucione «su problema», la culpa a ella  Busca consejería  Él necesita saber si puede tener un problema físico y si este tiene solución o no, o si es «solo» psíquico  La mujer suele sentirse “mujer objeto”  Puede concluir con la resolución, la aceptación del problema o la negación a futuros coitos! Froilan Sanchez. Trastornos sexuales por dolor. Salud Sexual en atención primaria. SEMERGEN. 2012
  62. 62. CLASIFICACION Según su aparición (temporo‐espacial) PRIMARIO: 90% de casos, nunca ha ocurrido penetración SECUNDARIO: Aparece después de evento estresante. Ej: ITS SITUACIONAL: Sucede sólo en algunas circunstancias GENERALIZADO: No hay penetración de ningún objeto y bajo ninguna circunstancia PARCIAL: La contracción de la musculatura permite la penetración parcial y dolorosa
  63. 63. DIAGNOSTICO Las causas en su gran mayoría son psicológicas, asociadas al miedo al dolor, al embarazo, a contraer una ITS; las experiencias sexuales traumáticas o por el sentimiento de culpa Las mujeres que sufren vaginismo tienen lubricación normal, conservan su deseo sexual y son capaces de tener orgasmos; consultan tardíamente por sentirse avergonzadas o anormales Durante el ex. Físico la paciente suele estar tensa y con la musculatura perineal y de los muslos, contraída. Crowley T, Goldmeier D, Hiller J. Diagnosing and managing vaginismus. BMJ 2009;338:b2284
  64. 64. HISTORIA SEXUAL Educación afectivo‐sexual recibida Relaciones incestuosas o “prohibidas” Miedos, mitos, culpas y conocimientos respecto a su sexualidad Satisfacción con su pareja: erotismo, orgasmos Orientación sexual Conocer si ha podido introducirse dedos, vibradores, tampones en la vagina  Abuso sexual o violaciòn Crowley T, Goldmeier D, Hiller J. Diagnosing and managing vaginismus. BMJ 2009;338:b2284
  65. 65. TRATAMIENTO OBJETIVO Desensibilizar a la paciente de su pánico y ayudarle a lograr un control en un encuentro sexual o un examen pélvico Female Sexual Disorders: Assessment, Diagnosis, and Treatment Sheryl A. Kingsberg, PhD*, Jeffrey W. Janata, PhD Urol Clin N Am 34 (2007) 497–506 Se requiere intervenciones multimodales dado su etiología multifactorial: neurobiológica, muscular y psicosexual
  66. 66. DESENSIBILIZACIÓN La pareja deberán ir realizando ejercicios progresivos de acercamiento al pene y a su introducción hasta el objetivo final, que será la consecución de la penetración peneal en vagina no sólo sin dolor, sino con deseo, excitación y gozo Enseñar con un espejo cómo son sus genitales, y explicar qué es lo que están viendo, dónde se sitúan el clítoris, la vagina, los labios mayores y menores Kingsberg SA, Janata JW. Female Sexual Disorders: Assessment, Diagnosis, and Treatment. Urol Clin N Am 34 (2007) 497–506
  67. 67. REEDUCACION SEXUAL EXPLORACION DE LOS GENITALES EN EL CONSULTORIO TOCAR – JUGAR – TOCAR APRENDIZAJE DE MASTURBACION CON OBJETOS Y DEDOS INTRODUCCION DEL PENE EN FORMA PASIVA INTRODUCCION DEL PENE EN FORMA ACTIVA DESENSIBILIZACIÓN Female Sexual Disorders: Assessment, Diagnosis, and Treatment Sheryl A. Kingsberg, PhD*, Jeffrey W. Janata, PhD Urol Clin N Am 34 (2007) 497–506
  68. 68. TRATAMIENTO REEDUCACIÓN SEXUAL Froilan Sanchez. Trastornos sexuales por dolor. Salud Sexual en atención primaria. SEMERGEN. 2012
  69. 69. TRATAMIENTO Exploración, tocar, jugar… masturbación Froilan Sanchez. Trastornos sexuales por dolor. Salud Sexual en atención primaria. SEMERGEN. 2012
  70. 70. DESENSIBILIZACION Froilan Sanchez. Trastornos sexuales por dolor. Salud Sexual en atención primaria. SEMERGEN. 2012
  71. 71. INTRODUCCIÓN DEL PENE DE FORMA PASIVA Y ACTIVA TRATAMIENTO Froilan Sanchez. Trastornos sexuales por dolor. Salud Sexual en atención primaria. SEMERGEN. 2012
  72. 72. TRATAMIENTO Farmacológico:  Ansiolíticos, antidepresivos  Analgésicos tópicos: Lidocaína  Lubricantes a base de agua Terapia cognitiva conductual  Modifica la visión fatalista del problema  Mejor control de síntomas y recaídas  Reduce tensión del piso pélvico  Es coadyuvante en la terapia de desensibilización Bachmann G, et al. Vulvodynia: a state-of-the-art consensus on definitions, diagnosis and management. J Reprod Med. 2006;51(6):447-456.
  73. 73. TRATAMIENTO Biorretroalimentación  Retroalimentación biofisiológica del proceso coital  Mejora autoconciencia vulvar y piso pélvico  Ayuda a controlar respuesta autonómica y somática anticipatoria  No es claro el mecanismo fisiológico Técnicas de relajación Hipnosis Acupuntura Técnicas de Afrontamiento Landry T, at al. The Treatment of Provoked Vestibulodynia A Critical Review. Clin J Pain Volume 24, Number 2, February 2008
  74. 74. FORTALECIMIENTO P.P Arnold H. Kegel (1894-1981)  El objetivo principal del EMPP es potenciar la musculatura del suelo de la pelvis (elevador del ano):  Tono muscular  Fuerza de la contracción del esfínter externo (voluntario)  Se realizan c/4 días, sesiones de 20min  Se pueden hacer 50-60 repeticiones de contracción – relajación al día  Resultados a los 4-6 semanas Staskin K, et al. Anatomía y fisiología. En: Incontinencia urinaria en atención primaria

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