DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
LOLA FERNÁNDEZ DE LA FUENTE BURSÓN
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RADIOLOGÍA
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CÓMO SOLICITAR UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
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Observamos una lesión de densidad agua en el lóbulo medio del...
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En la radiografía distinguimos múltiples lesiones de densidad...
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A: El TC muestra torsión del mesenterio, signo de Whirlpool, ...
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A: Imagen ECO de apendicitis, donde L=Aumento del grosor lumi...
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La imagen en radiología. Diagnóstico por la imagen. LolaFFB

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Apuntes de clase ampliados. 4º HUVM - Facultad Medicina - Universidad Sevilla - Curso 2012-2013.

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La imagen en radiología. Diagnóstico por la imagen. LolaFFB

  1. 1. DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN LOLA FERNÁNDEZ DE LA FUENTE BURSÓN TEMA 1. LA IMAGEN EN RADIOLOGÍA IMPORTANCIA DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN Las pruebas de imagen son una herramienta tremendamente útil en el diagnóstico de las patologías, de hecho, hoy en día se llega a cerca del 80% de los diagnósticos hospitalarios gracias a las mismas. Es por esto que se consideran un procedimiento casi obligado en la exploración de los pacientes. Éstas técnicas están en continuo desarrollo y, tanto por su rápido avance como por su complicidad y utilidad, hacen necesaria la formación de múltiples profesionales sanitarios, por lo que es una de las especialidades de la medicina con mayor salida laboral. CÓMO INTERPRETAR UNA RADIOGRAFÍA En las radiografías no hablaremos de colores, sino de densidades radiológicas. Estas densidades atraviesan una gama de grises en cuyos extremos se encuentran el negro y el blanco. Así podemos distinguir, de menor a mayor densidad:  DENSIDAD AIRE. Es la densidad más baja (hipodensa) y se ve reflejada en color negro. Podemos verla en cavidades que contengan aire, como los pulmones, el estómago, los intestinos…  DENSIDAD GRASA. Se representa con un gris oscuro. Delimita la silueta corporal (TC subcutáneo) y es más abundante en el abdomen, sobretodo en pacientes obesos.  DENSIDAD AGUA. De color gris medio. La observamos en músculo y vísceras sólidas como el corazón, el hígado…  DENSIDAD CALCIO. De color gris claro a blanco. Así aparecen todas las estructuras óseas del organismo, por su elevada densidad.  DENSIDAD METAL. Es la densidad más alta (hiperdensa) y se representa con un blanco brillante y nítido. Como su nombre indica, nos permite identificar objetos metálicos internos como válvulas cardíacas protésicas, marcapasos…y externos, considerados artefactos, como piercings, cremalleras, botones… PÁGINA 1
  2. 2. DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN LOLA FERNÁNDEZ DE LA FUENTE BURSÓN CÓMO SOLICITAR UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Existen tres modalidades diferentes a la hora de hacer una radiografía torácica: 1. PA-POSTEROANTERIOR. Es la modalidad de elección, la que se hace por defecto. Los rayos X entran por la espalda del paciente y son recibidos por una placa situada sobre su torso. Para su correcta realización el paciente debe encontrarse en bipedestación (BPD) y ejercer una inspiración máxima que permita que la radiografía refleje el mayor volumen de parénquima pulmonar posible. Un detalle que nos indica que la radiografía se ha hecho con el paciente de pie es la sombra hipodensa que se produce a nivel de la cámara gástrica debido a su contenido en aire cuando el estómago está vacío y se desplaza hacia arriba. 2. AP-ANTEROPOSTERIOR. Esta variante se realiza exclusivamente en pacientes con mal estado general que no se pueden mantener en pie. Estos pacientes permanecen sentados o en decúbito supino y se le aplican los rayos X de frente, para ser recibidos por la placa situada en sus espaldas. Debido a la cercanía del foco de rayos, en estas radiografías el corazón aparece agrandado, por lo que debemos tener cuidado y no confundirlo con una cardiomegalia. 3. LATERAL. Se trata de una proyección complementaria a la PA, que se utiliza para localizar mejor las lesiones observadas. Nos conviene tener presente la anatomía del mediastino para su lectura.  EXAMEN – La proyección complementaria para la RX tórax es → RX lateral. CASOS CLÍNICOS  Paciente con fiebre, tos, y expectoración. PÁGINA 2
  3. 3. DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN LOLA FERNÁNDEZ DE LA FUENTE BURSÓN Observamos una lesión de densidad agua en el lóbulo medio del hemitórax derecho, delimitada por las cisuras pulmonares, por lo que se dice que es una lesión lobar (afecta a un único lóbulo pulmonar). La lesión tiene densidad heterogénea, ya que se distinguen unas ramas hipodensas, correspondientes a los bronquios sanos y ventilados (lo que se denomina broncograma aéreo) sobre un fondo más claro, correspondiente al pus que rellena los alveolos infectados. Como buenos médicos, debemos asociar la clínica que conocemos con los hallazgos radiológicos, para así poder emitir el juicio clínico de una neumonía clásica de la comunidad.  Paciente rumano con febrícula vespertina y pérdida de peso durante meses, además de tos seca no expectorante de carácter crónico. PÁGINA 3
  4. 4. DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN LOLA FERNÁNDEZ DE LA FUENTE BURSÓN En la radiografía distinguimos múltiples lesiones de densidad agua, con bordes irregulares y no delimitadas, sino repartidas por ambos hemitórax. Los síntomas y la procedencia del paciente, unidas a los hallazgos radiológicos, nos indican casi exclusivamente que el paciente posee TBC. El problema es que la TBC es difícil de diagnosticar a partir de las pruebas de imagen, ya que imita las lesiones causadas por otras patologías, como una neumonía atípica, así que probablemente necesitemos realizar más pruebas para confirmar nuestro sospecha. CÓMO SOLICITAR UNA RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN Las radiografías abdominales sirven, fundamentalmente, para el diagnóstico de obstrucciones y perforaciones intestinales. Sus distintas modalidades se clasifican más bien según la motivación con que se realizan: 1. En ESTUDIOS DE RUTINA, pediremos una radiografía abdominal en SUPINO. Su proyección es AP y, tal como su nombre indica, se realizan con el paciente tumbado para que las vísceras del abdomen, más laxas que las torácicas, se mantengan en su posición anatómica original y no bajen por efecto de la gravedad. Además, al contrario que en las RX de tórax, el paciente debe estar en apnea, para lo que debe aguantar la respiración durante el procedimiento. 2. En pacientes con síntomas agudos indicativos de patología abdominal, pediremos lo que se denomina una SERIE DE ABDOMEN AGUDO, compuesta por:  RX ABDOMINAL SUPINO.  RX PA TÓRAX. Para observar las posibles masas de aire que asciendan hacia el tórax acumulándose en el estómago y bajo el diafragma.  RX ABDOMINAL BPD. Se considera una variante complementaria. Nos permite ver si existen niveles hidroaéreos en las asas intestinales.  EXAMEN – La proyección complementaria a las RX abdominales es → RX ABD BPD. CASOS CLÍNICOS  Paciente con antecedentes de colecistectomía, que sufrió peritonitis hace dos años y ahora presenta dolor abdominal y vómitos. PÁGINA 4
  5. 5. DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN LOLA FERNÁNDEZ DE LA FUENTE BURSÓN En la RX SUPINO se observan unas zonas densidad aire de disposición central, por lo que decimos que se corresponden con dilataciones de las asas del intestino delgado. En la RX ABD BPD confirmamos que el paciente posee una obstrucción intestinal, ya que presenta niveles hidroaéreos en las asas intestinales, signo casi patognomónico de esta patología. Como el paciente está en pie, por efecto gravitatorio, las asas se ven rellenas de aire en su mitad superior y de líquido en su mitad inferior. Esto ocurre porque la obstrucción impide el paso tanto de los gases fermentativos como del alimento hacia las zonas más distales del colon. La causa más frecuente de obstrucción de ID son las cirugías previas. Las estenosis de las asas se deben al giro que provocan los movimientos peristálticos sobre las cicatrices postquirúrgicas, haciendo que se enrollen sobre sí y cierren la luz intestinal. Por otro lado, la causa más frecuente de obstrucción de IG son las patologías tumorales, por lo que debemos descartar la presencia de tumor mediante otras pruebas si es necesario y tener mayor delicadeza.  EXAMEN - Prueba complementaria a solicitar en este caso → TAC. Es una técnica muy buena en estos casos para determinar el punto de la obstrucción, pero no se debe abusar de ella porque irradia mucho al paciente y, a largo plazo y tras muchas pruebas, puede tener efectos cancerígenos. PÁGINA 5
  6. 6. DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN LOLA FERNÁNDEZ DE LA FUENTE BURSÓN A: La mayoría son bridas postquirúrgicas y el resto inflamatorias o congénitas. El diagnóstico de OI por bridas es de exclusión no se evidencia la causa obstructiva. Es importante valorar los signos de complicación por isquemia como son la falta de captación de la pared intestinal (flecha), líquido en el mesenterio (cabeza de flecha) y gas extraluminal por perforación (asterisco). PÁGINA 6
  7. 7. DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN LOLA FERNÁNDEZ DE LA FUENTE BURSÓN A: El TC muestra torsión del mesenterio, signo de Whirlpool, (flecha continua) y cambio de calibre en asa de intestino delgado, sin signos de sufrimiento intestinal (flecha discontinua).  Paciente que presenta dolor abdominal, neutrofilia, PCR elevada, fiebre y signo de Blumberg positivo. En la imagen vemos una lesión de densidad calcio en la fosa ilíaca derecha (rodeada por un círculo amarillo). Esta lesión se corresponde con un apendicolito que bloquea el drenaje del apéndice, causando una infección y su correspondiente inflamación. Si diagnosticamos una apendicitis, debemos intervenir quirúrgicamente con prontitud.  EXAMEN – Prueba complementaria a solicitar en este caso → ECO. Técnica más rápida, que no irradia y que nos da buenos resultados, salvo en pacientes obesos. En la ECO, para confirmar una apendicitis, éste debe medir más de 6mm. PÁGINA 7
  8. 8. DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN LOLA FERNÁNDEZ DE LA FUENTE BURSÓN A: Imagen ECO de apendicitis, donde L=Aumento del grosor luminal, M=Aumento hiperecogenicidad mesentérica y Flecha=Apendicolito. CONCLUSIONES  RX TÓRAX – PA, BPD, INSPIRACIÓN MÁXIMA, RX LATERAL COMO COMPLEMENTARIA.  RX TORAX – AP SIMULA CARDIOMEGALIA.  NEUMONIA TÍPICA – LESIÓN LOBAR, BIEN DELIMITADA Y DE DENSIDAD HETEROGÉNEA.  NEUMONIA ATÍPICA Y TBC – LESIONES MÚLTIPLES EN AMBOS HEMITÓRAX Y DE CONTORNO INDEFINIDO.  RX ABDOMINAL – AP, SUPINO, APNEA, RX BPD COMO COMPLEMENTARIA.  OBSTRUCCIÓN INTESTINAL – DILATACIÓN DE ASAS Y NIVELES HIDROAÉREOS.  CAUSA OBSTRUCCIÓN – ID CIRUGÍA PREVIA, IG PATOLOGÍA TUMORAL. PÁGINA 8

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