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Claudia Caroline PiovesanOrientada por Dra. Carolina Ribeiro de Miranda
Definição Doença inflamatória crônica; Hiperrresponsividade de VAS, limitação ao  fluxo aéreo, reversível ou não; Genét...
Epidemiologia 4º causa de hospitalização pelo SUS; Brasil : 230.000 hospitalizações / ano; ISAAC – Brasil aparece em 8°...
Fatores desencadeantes dacrise Infecções virais, ou micoplasma e clamídia; Exposição a alérgenos ( poeira doméstica, pól...
Patologia e patogenia Inflamação brônquica   Alérgenos       Linf. Th2                 Citocinas          Mastóc   ambien...
Patologia e patogenia :
Processo inflamatório da ASMA    Inflamação         Inflamação       Remodelamento das      Aguda              Crônica    ...
Patologia e patogenia
Diagnóstico clínico :1 ou mais dos sintomas:             Principalmente à Dispnéia;                           noite ou pe...
Diagnóstico funcional Pico de fluxo expiatório (Peak flow): Quantifica a melhora com o tratamento; Avalia a necessidade...
Diagnóstico funcional VEF 1 é preferível ao peak flow, se disponível; Peak flow e VEF 1 não são indicados em crises  gra...
Diagnóstico no pronto –  socorro: A crise deve ser identificada prontamente,  baseada em: História clínica Exame físico...
Diagnóstico diferencial :Anel vascular              Anomalias traqueobrônquicasIVAS                       Massas mediastin...
Frequência respiratória< 2 meses: < 60 rpm2 – 12 meses: < 50 rpm1 – 5 anos: < 40 rpm6 – 8 anos: < 30 rpm
Fatores de gravidade : Ventilação mecânica ou internação prévia em  UTI, devido a crise asmática; 3 ou mais visitas à em...
Exames complementares Gasometria arterial: se sinais de gravidade,  PFE < 30% após tratamento ou Sat. O2 < 93%. Hemogram...
Exames complementares Rx de tórax Pneumonia ou atelectasia; Pneumotórax ou pneumomediastino; Insuficiência respiratóri...
Tratamento  Oxigênio : está sempre indicado. Administrar da forma mais confortável( cateter, máscara, tenda ); Manter sa...
Tratamento medicamentoso Broncodilatadores: Beta 2-agonista de curta duração na primeira hora a cada 20 min. Salbutamol: ...
Tratamento medicamentoso Nebulização contínua (salbutamol/fenoterol):Dose: 0,3 a 0,5 mg/kg/hora + 10 ml SF0,9%Frequência:...
Tratamento medicamentoso Beta 2 - agonistas: Tremores, irritabilidade,  taquicardia, hipopotassemia, …Ativa receptores   ...
Tratamento medicamentoso Anticolinérgico ( Brometo de ipratrópio ): Potencializa a ação do Beta 2 – agonista; Bloqueia re...
Tratamento medicamentoso                                       Iniciar na 1º hora - ação                                  ...
Tratamento medicamentoso Hidrocortisona: Ataque 10 mg/kg.  Manutenção 2 a 5 mg/kg/dose – 6/6h. Metilprednisolona: 0,5 a ...
Corticoterapia sistêmicaMeia-Vida Plasmática:tempo necessário para reduzir em 50% osníveis plasmáticos iniciais de um fárm...
Perfil Farmacológico dos  Glicocorticóides                     Meia-vida   Meia-vida      AçãoFármaco             plasmáti...
Tratamento medicamentoso Sulfato de magnésio:  Indicado para crises graves ( VEF < 50% );  Efeito broncodilatador adicion...
Tratamento medicamentoso Heliox®Hélio – menor densidade – fluxo mais laminar,menos turbulento que o ar e o oxigênio, dimi...
Tratamento c/ Heliox                       Analisador                        de O2 Misturador de      O2      com  Medidor...
Nebulizador x ID-EspaçadorNebulizador                 ID - Espaçador Custo elevado              Mais econômico Necessid...
ID + espaçadores x nebulizadoresGrau de deposição de medicamento no               pulmão  25  20  15  10   5   0       NBZ...
Reavaliação Crise grave: após a dose inicial de beta – 2; Demais pacientes: após 3 doses de beta – 2( 60 a 90 minutos ap...
Critérios de alta Se possível, avaliar função pulmonar – PEF/VEF1 70% do previsto e Sat o2 > 94%; Criança estável em ar ...
Critérios de internação Asma grave; Asma moderada com resposta insuficiente ao tto    inicial;   Uso intenso de muscula...
Indicações de CTI e     intubação Parada respiratória Esforço respiratório progressivo e sinais de fadiga Alteração do ...
Parâmetros ventilatórios Ventiladores ciclados a volume ou a tempo com  pressão controlada; FR baixas ( 15 a 20 rpm ); ...
Orientações da altahospitalar Corticóide oral por 3 a 5 dias ( prednisolona 1 a 2    mg/kg/dia );   Manter uso de beta-2...
Tratamento    Crise leve          Crise mod          Crise graveHospitalar    Não                 Provável           SimO2...
Trata         Crise               Crise             Crisemento         leve                mod.              graveSulfato ...
Faltam estudos… Antileucotrienos ( Singulair ); Beta-2 de longa ação + corticóide inalatório  (CI); Dose duplicada do C...
Referências bibliográficas1. IV Consenso Brasileiro de Tratamento da Asma.   J. Bras Pneumol. 2006;32Supl 7 : S 447 – S 47...
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ASMA - Aula residência Pediatria Santa Casa
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  1. 1. Claudia Caroline PiovesanOrientada por Dra. Carolina Ribeiro de Miranda
  2. 2. Definição Doença inflamatória crônica; Hiperrresponsividade de VAS, limitação ao fluxo aéreo, reversível ou não; Genética Exposição Ambiental Alérgenos Irritantes
  3. 3. Epidemiologia 4º causa de hospitalização pelo SUS; Brasil : 230.000 hospitalizações / ano; ISAAC – Brasil aparece em 8° lugar ( ranking de 56 países ); Prevalência de 20% de asma ativa na infância ( variação de 1,6 a 36,8% ); Mortalidade baixa, com tendência a aumentar em determinadas localidades; Incidência aumentando em paises em desenvolvimento.
  4. 4. Fatores desencadeantes dacrise Infecções virais, ou micoplasma e clamídia; Exposição a alérgenos ( poeira doméstica, pólen, baratas, ácaros, etc ); Inalação de irritantes ( produtos de limpeza, inseticidas, perfumes, tintas ); Medicações ( aspirina, AINEs, IECA, betabloqueador, pilocarpina ); Exercício; Poluição; Exposição à fumaça de cigarro; Falta de aderência ao tratamento.
  5. 5. Patologia e patogenia Inflamação brônquica Alérgenos Linf. Th2 Citocinas Mastóc ambientais (Ag) Il4 e Il5 itos e Eosinóf ilos Alt. epiteliais, neurais, tônus e permeabilidade vascular; Hipersecreção de muco; Alt. função muco – ciliar; Hiperreatividade do músculo liso IgE Alt. membrana basal secret Lesões irreversíveis ada pelos linf. B
  6. 6. Patologia e patogenia :
  7. 7. Processo inflamatório da ASMA Inflamação Inflamação Remodelamento das Aguda Crônica Vias AéreasBroncoconstricção Recrutamento cel. Dano Epitelial Proliferação Celular Edema Modificações Aumento da Matriz Secreção Estruturais Extracelular Tosse Precoces
  8. 8. Patologia e patogenia
  9. 9. Diagnóstico clínico :1 ou mais dos sintomas: Principalmente à Dispnéia; noite ou pela manhã Tosse crônica; Sibilância ( 3 ou mais no ano ); Aperto no peito ou desconforto respiratório; Melhora espontânea ou não; Variabilidade sazonal dos sintomas; História familiar positiva ( asma ou atopia ) Estertoração ( não significa infecção )
  10. 10. Diagnóstico funcional Pico de fluxo expiatório (Peak flow): Quantifica a melhora com o tratamento; Avalia a necessidade de gasometria (< 25% do previsto); Indica a possibilidade de internação (melhora < de 50% do basal); Esforço dependente; Válido apenas para crianças maiores de 6 anos; Aumento de pelo menos 15 % no PFE após broncodilatador ou um curso oral de corticosteróide; Variação diurna do PFE > 20 % ( medidas pela manhã e tarde, em 2 – 3 semanas ).
  11. 11. Diagnóstico funcional VEF 1 é preferível ao peak flow, se disponível; Peak flow e VEF 1 não são indicados em crises graves ou com risco de morte; Recomenda – se as medidas do VEF1 e peak flow em crises menos graves após 30 a 60 minutos do tratamento inicial; Técnica pouco utilizada devido à complexidade da manobra, atraso no início do tratamento e falta de materiais e profissionais para realizar essas medidas.
  12. 12. Diagnóstico no pronto – socorro: A crise deve ser identificada prontamente, baseada em: História clínica Exame físico Saturação arterial de oxigênio Medidas de função pulmonar (quando possível)
  13. 13. Diagnóstico diferencial :Anel vascular Anomalias traqueobrônquicasIVAS Massas mediastinaisAspiração de CE ImunodeficiênciasAspiração recidivante TuberculoseDBP Síndrome de LoefflerFibrose cística ToxocaríaseAnomalias vasculares ICCDiscinesia da laringe BronquiectasiasFístula traqueoesofágica
  14. 14. Frequência respiratória< 2 meses: < 60 rpm2 – 12 meses: < 50 rpm1 – 5 anos: < 40 rpm6 – 8 anos: < 30 rpm
  15. 15. Fatores de gravidade : Ventilação mecânica ou internação prévia em UTI, devido a crise asmática; 3 ou mais visitas à emergência ou, 2 ou mais internações no último ano; Uso frequente de corticosteróides sistêmico; Uso frequente de broncodilatador; Problemas psicossociais; Presença de co – morbidades; Má percepção do grau de obstrução.
  16. 16. Exames complementares Gasometria arterial: se sinais de gravidade, PFE < 30% após tratamento ou Sat. O2 < 93%. Hemograma: Suspeita de infecção. Neutrófilos aumentam após 4 h de uso de corticosteróides sistêmicos. Eletrólitos: dçs cardiovasculares, uso de diuréticos ou beta – 2 agonistas. Exames laboratoriais são dispensáveis no pronto – socorro, não devem atrasar o início do tto.
  17. 17. Exames complementares Rx de tórax Pneumonia ou atelectasia; Pneumotórax ou pneumomediastino; Insuficiência respiratória iminente; Pacientes que necessitam internação; Pacientes que não responderam ao tto inicial; Presença de co-morbidades; Primeiro episódio de sibilância.
  18. 18. Tratamento Oxigênio : está sempre indicado. Administrar da forma mais confortável( cateter, máscara, tenda ); Manter sat. O2 acima de 91% Hidratação: Reparação – 20 ml/kg Manutenção Monitoração criteriosa
  19. 19. Tratamento medicamentoso Broncodilatadores: Beta 2-agonista de curta duração na primeira hora a cada 20 min. Salbutamol: agonista de escolha, mais seletivo; início do efeito em minutos, persiste por 2 a 5 horas. Spray: 50mcg/kg/dose ( 1 jato/2kg ), máx. 10 puffs. Nebulização ( salbutamol / fenoterol ): 0,15mg/kg/dose – máx. 5 mg/dose + O2 6l/min.
  20. 20. Tratamento medicamentoso Nebulização contínua (salbutamol/fenoterol):Dose: 0,3 a 0,5 mg/kg/hora + 10 ml SF0,9%Frequência: a cada 1 a 8 horas. Salbutamol / terbutalina (EV):PaCO2 > 40 mmHg, PaO2 < 60 mmHg, PFE< 25%Dose ataque: 10 mcg/kg, min.Dose manutenção: 0,4 mcg/kg/min. Aumento de0,2 mcg/kg/min. a cada 15 min., até 4mcg/kg/min.
  21. 21. Tratamento medicamentoso Beta 2 - agonistas: Tremores, irritabilidade, taquicardia, hipopotassemia, …Ativa receptores Aumenta AMPc AtivaEspecíficos canais de K Broncodi Hiperpolarização cel. latação Inibição influxo Ca
  22. 22. Tratamento medicamentoso Anticolinérgico ( Brometo de ipratrópio ): Potencializa a ação do Beta 2 – agonista; Bloqueia receptores de acetilcolina na junção neuromuscular do músculo liso brônquico; Início de ação com 20 min., pico com 60 min. meia-vida de 3 a 4 h. 20 a 40 gotas (250 a 500 mcg/dose) por inalação. No geral, é bem tolerado.
  23. 23. Tratamento medicamentoso Iniciar na 1º hora - ação antiinflamatória (tardia) e Corticosteróides: broncodilatadora (precoce) – aumenta número e afinidade dos receptores beta – agonistas.Inibição da formação e atuação de citoquinas ( Il1,3 – 8, tnf);Inibe a formação de leucotrienos, PGL e FAP;Modificam metabolismo de mediadores ( bradicinina ), porinduzir atividade de enzimas de degradação;Efeito inibitório na expressão de moléculas de adesão;Diminuem a permeabilidade microvascular;Diminuem a secreção de muco na via aérea.
  24. 24. Tratamento medicamentoso Hidrocortisona: Ataque 10 mg/kg. Manutenção 2 a 5 mg/kg/dose – 6/6h. Metilprednisolona: 0,5 a 1 mg/kg/dose – 6/6h. Prednisona ou prednisolona: 1 a 2 mg/kg/dia – máx. 60 mg. Uso prolongado: Ganho de peso, retardo do cresc., aumento apetite, imunossupressão, HAS, hiperlipidemia, …
  25. 25. Corticoterapia sistêmicaMeia-Vida Plasmática:tempo necessário para reduzir em 50% osníveis plasmáticos iniciais de um fármaco.Meia-Vida Biológica:Corresponde ao tempo de disponibilidade dofármaco ao nível do tecido, e reflete aduração da sua ação ou efeito terapêutico.
  26. 26. Perfil Farmacológico dos Glicocorticóides Meia-vida Meia-vida AçãoFármaco plasmática biológica terapêutica (minutos) (horas)Cortisol (HC) 90 8 - 12 curtaCortisona 30 8 - 12 curtaPrednisona 60 12 - 36 intermediáriaPrednisolona 200 12 - 36 intermediáriaMetilprednisolona 180 12 - 36 intermediáriaTriamcinolona 300 12 - 36 intermediáriaBetametasona 100 – 300 24 - 72 prolongadaDexametasona 100 - 300 24 – 72 prolongada
  27. 27. Tratamento medicamentoso Sulfato de magnésio: Indicado para crises graves ( VEF < 50% ); Efeito broncodilatador adicional; Diminui necessidade de internação hospitalar; Ação: Relaxa musculatura lisa do brônquio (inibe canais de cálcio ); Evita degranulação de mastócitos Dose: 25-100 mg/kg ( máx 2g. ) EV. Efeitos adversos: Rubor cutâneo, náuseas, arreflexia, depressão respiratória (níveis séricos > 12 mg/dl).
  28. 28. Tratamento medicamentoso Heliox®Hélio – menor densidade – fluxo mais laminar,menos turbulento que o ar e o oxigênio, diminuiesforço respiratório.Mistura de 80:20 ou 70:30.Administrado por via inalatória ( cuidado comhipoxemia ).
  29. 29. Tratamento c/ Heliox Analisador de O2 Misturador de O2 com Medidor de Máscara Fluxo de Nebulização 60 a 80% He 40 a 20% O2 O2 He Hollman G. Crit Care Med 1998
  30. 30. Nebulizador x ID-EspaçadorNebulizador ID - Espaçador Custo elevado  Mais econômico Necessidade de fonte de  Mais higiênico energia  Portátil Deposiçao pulmonar  Administração rápida ineficiente  Maior deposição pulmonar da medicação  Possibilidade de menores doses de beta-agonista  < efeitos colat.
  31. 31. ID + espaçadores x nebulizadoresGrau de deposição de medicamento no pulmão 25 20 15 10 5 0 NBZ ID ID + Espaçador
  32. 32. Reavaliação Crise grave: após a dose inicial de beta – 2; Demais pacientes: após 3 doses de beta – 2( 60 a 90 minutos após o início do tratamento ); Saturação O2: após 20 min. da inalação.
  33. 33. Critérios de alta Se possível, avaliar função pulmonar – PEF/VEF1 70% do previsto e Sat o2 > 94%; Criança estável em ar ambiente; Casos leves: considerar alta do pronto – socorro; Casos moderados e graves: observar por 2 a 12 horas.
  34. 34. Critérios de internação Asma grave; Asma moderada com resposta insuficiente ao tto inicial; Uso intenso de musculatura acessória; Comprometimento do parênquima pulmonar; Sat. O2 93% após tto inicial; Risco de desidratação; Pais não confiáveis ou acesso difícil à serviços de emergência; Má resposta terapêutica prévia.
  35. 35. Indicações de CTI e intubação Parada respiratória Esforço respiratório progressivo e sinais de fadiga Alteração do nível de consciência Hipercapnia progressiva PaO2 < 60% e Sato2 < 90%, persistentes após atendimento inicial e suplementação de O2.
  36. 36. Parâmetros ventilatórios Ventiladores ciclados a volume ou a tempo com pressão controlada; FR baixas ( 15 a 20 rpm ); Volume corrente 6 a 10 l/kg; Relação insp./exp. 1 :3 ou 1:4; Pico de pressão insp. Máx. 45 cm de água; Pressão exp. Positiva final ( PEEP ) níveis fisiológicos.
  37. 37. Orientações da altahospitalar Corticóide oral por 3 a 5 dias ( prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia ); Manter uso de beta-2 de curta ação INALATÓRIO; Encaminhar o paciente para o pediatra responsável ou especialista para orientar plano de controle da crise; Rever aderência e técnicas de tratamento; Evitar fatores que precipitam as crises; Orientar para retorno ao PS se piora; Atividades físicas conforme tolerância da cç e ao ar livre, de preferência.
  38. 38. Tratamento Crise leve Crise mod Crise graveHospitalar Não Provável SimO2suplementar Não Provável. Sim; Sat O2 Sat. o2 Gasometria arterialSalbutamol < 6a: 4 a 6 jatos < 6a: 6 jatos < 6a: 6 jatos50mcg/puff >6a: 8 a 10 jatos > 6a: 10 jatos > 6a: 10 jatosFenoterol Reavaliar Repetir 2 ou 3 x 3 x, 20/20min5mg/ml em 20 min. 20/20 min. se boa resposta - Nebulização - Nebulização - nebulização cont. salb 0,15 mg/kg 0,15mg/kg se não responde - salbutamol EV 10 mcg/kg em 10 min. Manutenção 0,4mcg/kgIpratrópio Não Opcional 20 a 40 gotas 3 x 20/20 min.Corticóide Considerar Prednisolona Prednisolonasistêmico 1 mg/kg/dia 1 mg/kg/dose 3 dias 5 dias
  39. 39. Trata Crise Crise Crisemento leve mod. graveSulfato de Não Não Sulf. M g 50%magnésio 0,1 ml/kg EV em 20 min. Manutenção 0,06 ml/kg/hAminofilina Não Não CTIRxtórax Não Não Sim, se não se evidência se evidência responde ao tto infecções, etc. infecções, etc. inicial; susp. pneumotóraxObservação 20 min. da última 1 h da última Internção dose de tto dose de tto
  40. 40. Faltam estudos… Antileucotrienos ( Singulair ); Beta-2 de longa ação + corticóide inalatório (CI); Dose duplicada do CI de manutenção no início da exacerbação; Sulfato de magnésio inalatório; Corticóide inalatório; CI + corticóide sistêmico; Beta-2 de curta ação + beta-2 oral.
  41. 41. Referências bibliográficas1. IV Consenso Brasileiro de Tratamento da Asma. J. Bras Pneumol. 2006;32Supl 7 : S 447 – S 4742. Schavartsman C.; Reis, G.A.; Farhat, L.C.S. – Pronto Socorro. – Barueri, SP : Manole, 2009. – ( Coleção Pediatria. Instituto da Criança HC- FMUSP / ed. Benita G. Soares Schvartsman, Paulo Taufi Maluf Jr.)3. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. – 2.ed. – Barueri, SP: Manole 2010
  42. 42. Obrigada !

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