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1 CURSO DE PRACTICAS BÁSICAS EN SALA DE GUARDIA CASA DE LA EDUCACIÓN – COLEGIO DE MÉDICOS DE LA SEGUNDA CIRCUNSCRIPCIÓN Coordinador – Docente: Prof. Dr. Luis del Rio Diez Jefe de Guardia de Cirugía – H.E.C.A. HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO – DR. CLEMENTE ÁLVAREZCURSO DE PRACTICAS BÁSICAS EN SALA DE GUARDIA CASA DE LA EDUCACIÓN – COLEGIO DE MÉDICOS DE LA SEGUNDA CIRCUNSCRIPCIÓN CONTENIDOS CLASE 1ANTISÉPTICOS – LAVADO DE MANOS – USO DE GUANTES – INSTRUMENTAL BÁSICO EN CIRUGÍA – COLOCACIÓN DE GUANTES ESTÉRILES (PRACTICA) HOSPITAL DE EMERGENCIAS CLASE 2 DE ROSARIOTIPOS DE HERIDAS - ANESTÉSICOS LOCALES – MATERIALES PARA SUTURAS “DR. CLEMENTE ALVAREZ” QUIRÚRGICAS – REPARACIÓN DE HERIDAS CLASE 3 ROSARIO – SANTA FE - ARGENTINA NUDOS QUIRÚRGICOS (PRACTICA) CUARTA CLASE PUNTOS QUIRÚRGICOS – TÉCNICAS DE SUTURA – VÍAS VENOSAS QUINTA CLASE TIPOS DE PUNTOS Y SUTURAS. DISTINTOS NUDOS (PRACTICA) EVALUACIÓN DEL CURSO Coordinador – Docente: Prof. Dr. Luis del Rio Diez VIAS VENOSAS PUNCIONES VENOSAS CENTRALES COMO LO HAGO? PROF. DR. LUIS DE L RIO DIE Z DR. LUIS DE L RIO DIE Z Extracto del libro PUNCIONES VENOSAS CENTRALES Vías y Técnicas de Abordaje Segunda Edición Año 2004 Librería AKADIA Editorial ISBN: 950-9020-98-2 Todos los derechos reservados por el Autor Prof. Dr. Luis del Rio Diez E-mail: drdl@intramed.net

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2 Es muy común en nuestra práctica diaria que nos llamen de la sala de internación informándonos quealguno de nuestros pacientes “se quedo sin vía”, o “no le encontramos vía a la cama……” o bien algúnpaciente requiere por su patología, por sus necesidades, de la confección de una vía venosa central. Es probable que si estoy en un centro con cierta complejidad, pueda acudir a un médico clínico conmayor experiencia o a un cirujano entrenado y la situación se resuelva con la colocación de una vía venosacentral por punción o la disección quirúrgica y canulación de una vena. Pero…….. Y si estoy solo? Que hago? Mas de una vez, nos enfrentaremos a situaciones como estas y este trabajo busca e intenta ayudar aquienes deban responder a la pregunta: Tengo que realizar una vía venosa central por punción. Como y Cual hago? UNA VIA VENOSA. CUAL? Creo que un buen comienzo es repasar mentalmente algunas cuestiones que a continuación detallo y quenos ayudaran a elegir la mejor opción para “ese” paciente en particular. Las respuestas correctas a estaspreguntas minimizaran los riesgos que toda práctica conlleva, a la vez que ofrecerán al paciente la mejor opción. Repasémoslas juntos: Se hacer venopunciones? Si nunca las realice y estoy solo, no es un buen momento para empezar!!! En medicina y sobretodo en practicas como estas, se sigue aplicando el viejo aforismo “see one, do one and teach one” – ver como hacer una primero, hacer una después bajo la supervisión de alguien experimentado y por último y cerrando el proceso de enseñanza aprendizaje, el enseñarle a otro a confeccionar una venopunción. Cual se hacer? Si conozco todas las vías de abordaje, las he practicado, no cabe dudas que optaré por la que menor riesgo implique, para ese pacientes en sus condiciones. Si por el contrario solo conozco alguna de las vías de abordaje, seria conveniente que me replanteara la opción o pida la ayuda de alguien con mayor experiencia. Donde la puedo hacer? Cuantas veces nos encontramos con el hecho de que la vía que yo sabía hacer, esta contraindicada por alguna situación especial (Ej.: Superficies quemada o, áreas de piel con patologías infecciosas). En estas situaciones debo tener alternativas y si yo no las tengo, deberé pedir ayuda. Nada peor que el empecinamiento por hacer solo lo que yo se hacer. Primero esta el paciente!!! Para que la necesitan? A todos nos ha pasado recibir el pedido de una vía venosa centra y que al evaluar el paciente nos damos cuenta que esta tomando líquidos o que come, o que la vía venosa periférica es reciente, tiene buen flujo y se utiliza solo para una hidratación parenteral. Las indicaciones para la confección de vías venosas centrales deben ser precisas (ver tabla) y siempre que se puedan evitar y/o resolver de otra manera, tanto mejor. VIA VENOSA CENTRAL PARA QUE ? HIDRATACION PARENTERAL HABITUAL PARA UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO COMPLEJO PARA REPONER GRANDES VOLUMENES PARA ALIMENTACION PARENTERAL PARA REALIZAR QUIMIOTERAPIA PARA HEMODIALIZAR PARA PASAR SUSTANCIAS IRRITANTES PARA ADMINISTRAR SANGRE Y/O HEMODERIVADOS PARA MONITOREO HEMODINAMICO

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3Algunas de las indicaciones más frecuentes (existen muchas más por cierto), se resumen en la siguiente tabla: VIAS VENOSAS CENTRALES - INDICACIONES FLUIDOTERAPIA (U.T.I./U.C.I.C./CIRUGIAS ESPECIFICAS,OTRAS) MON ITOREO HEMODINAMICO INVASIVO (CATETER DE TERMODILUCION) MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO) ALIMEN TACION PARENTERAL (N.P.T. O N.P.C.) QUIMIOTERAPIA INFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTES AUSENCIA DE CAPITAL VEN OSO PERIFERICO *QUEMADOS, TOXICOM ANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATIZADOS TOXICOMANOS,COLAPSADOS, OB ESOS,TRAUMATIZADOS RENALES CRONICOS PARA PRESERVA R VENAS PERIFERICAS MADURACION DE FISTU LAS A -V FISTULAS HEMODIALISIS AGUDA Por que una Punción Venosa Central <P.V.C>.? Va de la mano de la pregunta anterior. Siempre que se pueda y contando con un paciente con adecuado capital venoso periférico, las vías venosas periféricas, colocadas con adecuada técnica (cuidado de la piel <antisepsia>) y cuidados mínimos, son excelentes alternativas y resuelven la mayoría de los abordajes venosos que los pacientes requieren. Se deben limitar las venopunciones para los casos que realmente lo requieren. VIA VENOSA CENTRAL POR QUE? POR QUE NO PUEDE ALIMENTARSE ILEO / SNG / LESIONES DE BOCA / SECUELARES /ESOFAGOPATIAS POR QUE ESTA RECIEN OPERADO POR QUE NO TIENE VENAS PERIFERICAS POR QUE ES UN GRAN QUEMADO POR QUE REQUERIRA H.P. PROLONGADA POR QUE NECESITO CONTROLES HEMODINAMICOS POR QUE TIENES TARAS PREVIAS Tengo algún acceso vascular periférico? Si estos existen y las sustancias a infundir no son irritantes para las venas periféricas (flebitis químicas precoces), no dudemos que son la opción. Sin embargo si la indicación de una vía venosa central es precisa, esta no deberá dilatarse. Por cuanto tiempo la necesita? Esta es una pregunta que nos orientara no solo en la necesidad real de una PVC, sino que nos marca el tipo de material a utilizar. Ej. El uso de catéteres implantables para quimioterapia, semiimplantables para NPT o PICCs para la administración ambulatoria de drogas. LA VIA VENOSA POR CUANTO TIEMPO? VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIA VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO Quien es el paciente? Como está? Que le pasa? Que patología tiene? Son preguntas que me orientaran a realizar la mejor opción para cada caso en particular. Por ejemplo, un que no colabora, excitado

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4 o muy ansioso, es probable que sea un verdadero problema para un abordaje por punción y los riesgos aumentaran. O por ejemplo un paciente en AMR, con elevados valores de PEEP, representan un riesgo mayo de punción pleural incidental ante una punción en busca de la vena subclavia. Para cada paciente se deberá elegir la vía venosa más adecuada teniendo en cuenta su situación. QUIEN ES EL PACIENTE? COMO ESTA? QUE LE PASA? PACIENTE CRITICO PACIENTE NO CRITICO PACIENTE LUCIDO PACIENTE NO LUCIDO COLABORA? NO COLABORA? EXCITADO? ESTA EN SITUACION ESPECIAL? A.M.R.? EN SHOCK? COLAPSADO? URGENTE? EMERGENTE? TRAUMATIZADO? Existen contraindicaciones? Muchas veces actuamos sin pensar en ellas. Si bien existen algunas que son contraindicaciones “relativas”, alunas otras son “absolutas” y nos obligan a no realizar el procedimiento. CONTRAINDICACIONES PARA UNA P.V.C. PACIENTE QUE NO COLABORA O SE NIEGA PACIENTES OBESOS CON CUELLOS MUY CORTOS TRAUMATISMOS CERVICALES CIRUGIAS DE CUELLO SOBRE EL MISMO LADO HIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIOR HTA SISTEMICA - P.S. > 180 mmHg. mmHg. LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSILAT. LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC. COAGULOPATIAS / DISCRASIAS SANGUINEAS QUEMADURAS DE LA REGION A PUNZAR TRAQUEOSTOMIA PREVIA FISTULAS A/V IPSILATERALES TROMBOSIS VENOSAS DE LA ZONA INFECCIONES CUTANEAS DE LA REGION A.M.R. CON PEEP ELEVADA A.M.R. ATENCION INICIAL DEL PACIENTE HIPOVOLEMICO Aunque parezca algo evidente, siempre deberemos explicarle al paciente (si esta en condiciones decomprenderlo), el procedimiento que hemos de llevar adelante, indicándole como será, el tipo de anestesia, comose hará, para que, que le permitirá, que necesitaremos de el como colaboración y otros aspectos que permitan quepaciente colabore, nos brinde su confianza y nos permita hacer un mejor procedimiento. Desde el punto de vista laboratorial es muy importante que antes de realizar un acceso vascular porpunción, evaluemos la hemostasia del paciente, a través de los tiempos que un coagulograma básico nos muestre. Si el paciente esta lucido y colabora es muy importante colocarlo en la posición mas adecuada para lapractica (rodillo inter escapular, trendelemburg, etc.). Siempre que se pueda es muy beneficioso y se podría decir“obligatorio”, el traslado del paciente a quirófanos, no solo por una cuestión de comodidad para el cirujano (Luz,Camilla, Altura, Rotación Movimientos especiales, etc.), sino por una cuestión infectológica (disminución deI.R.C.: Infecciones relacionadas con el catéter). Todo procedimiento quirúrgico invasivo como lo es unaVenopunción y la introducción de un catéter en el torrente sanguíneo deberá realizarse en una sala con lascondiciones de un quirófano. Habrá que evaluar si no tiene lesiones de piel en el área a trabajar, si tiene accesos previos en ese sitio oexiste la posibilidad de patologías vasculares motivadas por punciones anteriores (Ej. Trombosis venosas de lasvenas a punzar), las cuales pueden necesitar para su diagnostico de una ecografía con efecto doppler. Es importante tener en cuenta si no se realizaran procedimientos ulteriores sobre el área (Ej.Vaciamientos de cuello en el sitio de colocación del catéter) para los cuales el catéter actuaría como impedimentoy requeriría su extracción.

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5 Estas contraindicaciones resumidas en la tabla anterior pueden ser totales (absolutas), o bien serrelativas de acuerdo a la experiencia del operador, las posibilidades físicas del centro y los recursos disponibles. Existen otras contraindicaciones (podría decirse que relativas) que pueden sumarse a las anteriores,entre ellas mencionaremos: No contar con la posibilidad de controles radiológicos. No poseer equipos / dispositivos adecuados No saber el operador resolver una eventual complicación Pacientes donde los reparos anatómicos no son adecuados (cicatrices previas, obesidad mórbida, posiciones viciosas, etc.). Patología pleuropulmonar contralateral (para el caso de elegir venas de la región cérvico- torácica). Donde estoy? No cabe dudas que estar en un centro de cierta complejidad, con áreas quirúrgicas para las prácticas, o contar con especialistas que puedan resolver eventuales complicaciones es el “desiderátum”. Pero muchas veces no tengo la posibilidad de trasladar el paciente a un ámbito quirúrgico (LO CORRECTO!!), o no cuento con especialistas o estoy solo. En estos casos se deberá rever la opción de una PVC. UNA VIA VENOSA DONDE ESTOY? EN LA ETAPA P.H. (ESCENA/TRANSLADO) EN EL SHOCK ROOM (E.R.)- (E.D.) - A.E.P. (E.R.)- EN EL QUIROFANO (O.R.) EN LA SALA DE CUIDADOS CRITICOS (UTI/UCIC) EN LA SALA GENERAL EN UNA GUARDIA EN UN CENTRO DE SALUD Con que cuento? Recuerdo que en mi época de residencia, los únicos elementos que teníamos para punciones venosas centrales eran las agujas Enelsen 10 (N10), verdaderas “armas” de punción. Por suerte la industria medica lanzo al mercado elementos mas delicados, mas finos, con mejores materiales y demás, que han llevado a que la tasa de complicaciones durante y sobretodo post punción sean muy bajas. A la hora de elegir el dispositivo a utilizar deberá pensar no solo para que, por que, por cuanto tiempo y otras preguntas que ya repasamos, sino que deberé elegir el dispositivo que represente el menor riesgo para el paciente y no ceder ante las presiones de su confección con materiales riesgosos. Muchas veces es preferible una venodisección en manos hábiles, que una venopuncion con elementos inadecuados. DECIDIENDO UNA VIA VENOSA CON QUE CUENTO? SOLO CON DISPOSITIVOS PERIFERICOS ANGIOCATHS / M ARIPOSAS CON DISPOSITIVOS P.I.C.Cs./ MIDLINE CATs. P.I.C.Cs./ CATs. CON AGUJAS TIPO ENELSEN CON CATETERES DE PVC Y CAJA DE DISECCION. CON EQUIPOS DE INSERCION CON TODO CON NADA

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6 Puedo hacer controles post-punción? La confección de PVC en el área cérvico-torácica, impone la necesidad de un control radiológico ulterior. Si esta posibilidad no existe, se debe pensar que ante el riesgo de una complicación (sobre todo las pleuro-pulmonares), su diagnostico será solo clínico y por ende su resolución basada en elementos incompletos. Es por ello, que debería pensar antes de lanzarme a la confección de una PVC, si cuento con este recurso o no. Conozco las posibles complicaciones? Se hace necesario el tener presentes las complicaciones que una PVC puede deparar, aun en las manos mas expertas. Solo se puede reconocer aquello en lo que se piensa, se sospecha, se conoce y que por ende podemos ir a buscar, diagnosticar y tratar. Si no las conocemos asumimos un riesgo extra. En las tablas que siguen se repasan algunas de las tantas complicaciones que una venopunción puede presentar. Algunas son poco frecuentes, pero debemos necesariamente; CONOCERLAS, SOSPECHARLAS y DIAGNOSTICARLAS. Las complicaciones de una vía venosa y específicamente las realizadas por punción, pueden dividirse de la siguiente manera: PUNCIONES VENOSAS CENTRALES COMPLICACIONES 1. RELACIONADAS CON LA VENOPUNCION 2. RELACIONADAS CON LA POSICION DEL CATETER. 3. RELACIONADAS CON UNA MALA TECNICA DE COLOCACION (INADECUADA/SIN REG LAS) Si bien han sido descriptas muchas complicaciones, en las siguientes dos tablas se colocan las principalesy siguiendo un orden que tiene que ver con la frecuencia con que se observan. Las complicaciones pleuro-pulmonares son colocadas a la cabeza de las mismas no solo por su frecuencia, sino por que su sub-diagnosticopuede provocar consecuencias catastróficas para el paciente (pasaje de soluciones al espacio pleural, Nxhipertensivo) que pueden comprometer la vida del mismo, por lo cual la importancia de pensarlo y obligadamentebuscarlo, descartarlo o confirmarlo y tratarlo. PUNCIONES VENOSAS CENTRALES COMPLICACIONES VENOPUNCIONES COMPLICACIONES A. CONOCERLAS CONTROL RADIOGRAFICO B. PENSARLAS - SOSPECHARLAS POST PUNCION C. RECONOCERLAS - DIAGNOSTICARLAS D. TRATARLAS (POR SI O POR OTRO) NEUMOTORAX E. NO CONFIARSE - CATETER SUBCLAVIO “ TODOS LAS SUFRIMOS “

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7 PUNCIONES VENOSAS CENTRALES - COMPLICACIONES • NEUMOTORAX • HEMOTORAX • PUNCION ARTERIAL • HEMATOMAS • TROMBOSIS VENOSAS • INFECCIONES RELACIONADAS CON EL CATETER (IRC) • INFECCIONES SOBRE EL SITIO DE LA PUNCION • SEPSIS POR CATETER • MAL POSICION DEL CATETER • EMBOLIA POR CATETER • HIDROTORAX (SUEROTORAX/HEMOTORAX/OTROS) • EMBOLIA AEREA • RUPTURA VENOSA • HEMATOMA MEDIASTINAL • HEMATOMA RETROPERITONEAL Se vuelve a insistir en que el neumotórax por punción accidental de la cúpula pleural es sin lugar adudas la complicación que tenemos que tratar de evitar, diagnosticar y tratar. Es por ello su ubicación en primerlugar, una fotografía de una Nx y el recuerdo permanente. No se debe dejar de sospechar en esta complicación ydeberemos hacer todo lo necesario para diagnosticarlo, por eso el control radiográfico posterior a una punción enlas venas de la región cervical o torácica, aun en aquellos casos en que la técnica fue realizada sin dificultades,debe ser la regla. Nunca será poco el esfuerzo para recordar: PENSARLO, SOSPECHARLO,DIAGNOSTICARLO O DESCARTARLO Y TRATARLO. El control radiográfico post punción esOBLIGATORIO. COMPLICACIONES CONTINUACION CONTINUACION • SEUDOANERISMAS • ISQUEMIAS DEL S.N.C. • LESIONES PLEXUALES • DISFONIAS • DISNEA • ENFISEMA SUBCUTANEO (SIN Nx) • HIDROMEDIASTINO • ENDOCARDITIS • PERFORACION MIOCARDICA • SANGRADO RETROGRADO PERICATETER • PARESIA/PARALISIS DEL NERVIO FRENICO • FLEBITIS QUIMICA/SEPTICA/TROMBOFLEBITIS • LESION TRAQUEAL • QUILOTORAX • FISTULAS ARTERIO-VENOSAS • EROSION DE LA PARED VENOSAS POR EL CATETER • PUNCION DEL DUCTO TORAXICO

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8 Con quien estoy? Un poco lo comentaba al responder a la pregunta de donde estaba? No cabe dudas que el hecho de contar con personas de mayor experiencia, con especialistas que puedan resolver una eventual complicación (NADIE ESTAMOS EXCENTOS DE SUFRIRLAS!!!) y con las condiciones físicas y los recursos adecuados para ello, la situación es otra y los riesgos para el paciente serán menores. Cual elijo? Al finalizar la lectura de este trabajo, deberíamos estar en condiciones de responder a esta última pregunta. Como se ve, no es cuestión de decidir “alegremente” una PVC. Su correcta indicación y confección,el material, la vía y la técnica a elegir, deberían ser fruto de un proceso de razonamiento queconsidera como mínimo algunos de los elementos que vimos precedentemente. Es nuestra obligación,deseable y muy pertinente a la vez, que a la hora de elegir un acceso vascular, cualquiera de nosotrosdefinamos adecuadamente cual es la mejor opción para ese paciente en particular. Por todo ello, se hace necesario conocer las opciones con que cuento para dicha practica, siempre priorizandoel hecho de que debemos limitar los accesos vasculares centrales, para aquellas situaciones que realmente loameriten, pues son practicas invasivas, algunas más que otras y que todas (SIN EXCEPCION) conllevan riesgosque pueden ser en cierto casos, de mucha gravedad. A los fines prácticos e intentando ser lo mas didáctico posible, he agrupado a las vías venosas, según unaserie de parámetros, lo cual es muy beneficioso a la hora de definirnos por una o por otra. De esta manera, lasvías venosas, se pueden clasificar teniendo en cuenta: SU LOCALIZACION PERIFERICAS CENTRALES CENTRALES DE ACCESO PERIFERICO EL TIEMPO DE PERMANENCIA PARA ESTANCIAS CORTAS DE TIEMPO INTERMEDIO PARA ESTANCIAS PROLONGADAS LA TECNICA DE COLOCACION POR VENOPUNCION DIRECTA TECNICA DE SELDINGER TECNICA DE SELDINGER MODIFICADO POR DISECCION VENOSA EL TIPO DE DISPOSITIVO A UTILIZAR EL TIPO DE MATERIAL EL NUMERO DE LUCES DEL CATETER

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9 LOCALIZACION DE UNA VIA VENOSA Las vías venosas pueden ser agrupadas y clasificadas según su localización de la forma en que muestro en la siguiente tabla: CLASIFICACION DE LAS VIAS VENOSAS DE ACUERDO A SU LOCALIZACION 1. VIAS VENOSAS PERIFERICAS DISPOSI TIV OS CON ALETA S DISPOSI TIVOS CON ALETA S ANGIOCATHS ANGIOCATHS DISPOSI TIV OS MIXTOS DISPOSI TIVOS MIXTOS MIDLINE CATHETER S - CATETERES DE LI NEA MEDIA MIDLINE CATHETER S - CATETERES DE LI NEA MEDIA 2. VIAS VENOSAS CENTRALES PUNCION DIRECTA PUNCION DIRECTA CANALIZACION (VE NODISECCION) CANALIZACION (VE NODISECCION) 3. VIAS VENOSAS CENTRALES DE ACCESO PERIFERICO CATETERES P.I.C.Cs. CATETERES . Si bien este trabajo habla puntualmente de la Vías Venosas Centrales (VVC) y específicamente de lasVVC por punción, me parece oportuno que repasemos las otras opciones, para saber con que alternativascontamos. Así como las disecciones venosas, por medios quirúrgicos, han caído hasta “casi” su abandono, lasPVC, deberán sufrir un proceso de selección muy preciso a los fines de ser utilizadas solo para los casos en queson estrictamente necesarias. Como podemos ver en la tabla que sigue, las Vías Venosas Periféricas (V.V.P.), y más aún con losexcelentes dispositivos que la industria médica ha confeccionado, siguen siendo la primera opción, sobretodo porla posibilidad de contar con elementos poco trombogénicos, duraderos, fáciles de colocar, fijar y cuidar, quepermiten grandes volúmenes en cortos tiempos (catéteres cortos y gruesos), entre otras cualidades. VIAS VENOSAS PERIFERICAS DISPOSITIVOS CON ALETAS DISPOSITIVOS CON ALETAS ANGIO CATHS ANGIO CATHS CATETER DE CATETER DE LINEA MEDIA LINEA MEDIA MIDLINE CATHETER MIDLINE CATHETER DISPOSITIVO S MIXTOS (ALETAS/TEFLON) DISPOSITIVO S MIXTOS (ALETAS/TEFLON)

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10 Pero también existen otras opciones a las VVP y a las VVC, son las Vías Venosas Centrales perocolocadas a través de accesos periféricos. Están representadas por los Catéteres Centrales de Inserción Periférica,conocidos como P.I.C.Cs. (Peripherally Inserted Central Venous Caheters). Esos dispositivos nos permitenmantener vías venosas centrales, con menores riesgos de infecciones relacionadas con el catéter, menostrombogénesis, comodidad para el paciente, practicas ambulatorias, usos más prolongados y la posibilidad deinfundir sustancias que no podían ser colocadas en venas periféricas por ser muy irritantes. En el siguienteesquema se ve el funcionamiento y acceso de un PICC. VIAS VENOSAS CENTRALES COLOCADAS POR VENAS PERIFERICAS PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL VENOUS CATHETERS: P.I.C.C.s CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA P.I.C.Cs. SITIOS DE INSERCIONPara llegar finalmente a las Vías Venosas Centrales (VVC), dentro de las cuales están aquellas que sonconfeccionadas por punción de la vena (no por disección quirúrgica) y que son el centro de este trabajo. Veremosluego que son muchas las vías de abordaje (diferentes venas), muchas las técnicas para llegar a esas venas, másaun los dispositivos para utilizar, los materiales con los que están confeccionados y las formas de acceder altorrente venoso, según la necesidad de la VVC, el tiempo de estancia, entre otras variables. VIAS VENOSAS CENTRALES

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11 TIEMPO DE PERMANENCIA DE UNA VIA VENOSA Tomando la variable “tiempo de permanencia o estancia” del dispositivo, las vías venosas pueden serclasificadas de la forma en que aparecen en la siguiente tabla: VIAS VENOSAS CLASIFICACION SEGÚN EL TIEMPO DE PERMANENCIA CATETERES DE CORTO TIEMPO * VIAS VENOSAS PERIFERICAS CATETERES DE TIEMPO INTERMEDIO * MIDLINE CATHETERS * P.I.C.Cs. * VENOPUNCIONES CENTRALES * DISECCIONES VENOSAS CATETERES DE TIEMPO PROLONGADO * CATETERES SEMIIMPLANTABLES O TUNELIZADOS * CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES / CATÉ- TERES CON RESERVORIO / PORTALES / SIVAMs De acuerdo al tiempo que ese paciente necesite el dispositivo, las vías venosas deberán serconfeccionadas de una u otra forma, se deberán elegir los catéteres ad hoc y se tomaran los cuidadoscorrespondientes para cada caso (cuidado posterior de los catéteres – técnicas de antisepsia, de infusión, cebadodel dispositivo, punción de los reservorios, etc.). 1. LAS VIAS VENOSAS DE CORTO TIEMPO, están representadas básicamente porlas VVP, y en general en nuestro medio utilizamos dos tipos de dispositivos: Dispositivos con aletas (mal llamados genéricamente “Butterflies” o mariposas, pues esta denominación es la marca registrada del laboratorio Abbot). Los Angiocath (sin aletas), mal llamados y reconocidos como Abbocaths, dado que este termino indica la marca especifica y registrada que el laboratorio Abbott dio a sus dispositivos E.V. sin aletas. Existe un tercer grupo de dispositivos periféricos de corta estancia representados por aquellos que poseen aletas para su fácil colocación y fijación, con punta de teflón <no acero como en los de aletas puros> y que poseen una aguja interna con guía metálica para su inserción. Los vemos en las fotos que siguen. VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIA

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12 DISPOSITIVOS CON ALETAS Los dispositivos con aletas, como dijéramos anteriormente mal llamados genéricamente Butterflies, seclasifican según la escala G ó GA ó Gauche y son comercializados en números impares, siendo los de menordiámetro los número 27 Ga, estando en el otro extremo los de mayor diámetro los 19 Ga. Cabe aclarar que existenpara hemodiálisis dispositivos con aletas especiales, de un diámetro especial y son los únicos dispositivos conaletas en número par. Son los 16 Ga para punción de fístulas A-V en hemodiálisis. Los dispositivos con aletas se utilizan para estancias venosas cortas (Ej. Anestesias o hidratacionesbásicas) y presentan algunas ventajas tales como:Bajo costo, fáciles y cómodos para colocar, poco trombogénicos (el acero inoxidable de la aguja es casi inerte), sefijan adecuadamente por sus aletas, entre otros. Como contras están que poseen flujos bajos (aun los de mayor diámetro) debido a que son largos y dediámetros de sección pequeños, que el acero de la aguja lesiona fácilmente la pared venosa con los movimientos ydeben ser removidos, lo cual no los hace aptos para una hidratación o reposición volumétrica agresiva (envolumen y en tiempo). DISPOSITIVOS CON ALETAS ANGIOCATHS Este grupo esta representado por los conocidos genéricamente como “abbocaths”, que ya lomencionamos es la marca registrada solo de los que elabora el laboratorio Abbott. Los angiocath están agrupados según su diámetro de sección de mayor a menor en escala Ga y ennúmeros pares, siendo los mas gruesos los de calibre (diámetro) 14Gs y llegando en el otro extremo a losdiámetros mas finos como los 22 Ga o 24 Ga. ANGIOCATHS Las ventajas de estos dispositivos se reflejan en que permiten en sus diámetros mayores, grandesvolúmenes de líquidos en cortos tiempos, al ser cortos y gruesos, permiten que el teflón de la vaina que quedacolocada en la luz venosa no lesione la pared, por lo cual son ideales para pacientes inquietos o excitados.Si le buscamos alguna desventaja podríamos decir que son algo más costosos que los de aletas y que son mástrombogénicos.

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13 DISPOSITIVOS MIXTOS Agrupamos aquí una serie de elementos que intentan sumar las ventajas de los dos tipos de dispositivosvistos precedentemente. Para ello cuentan con aletas, tubuladura y vaina endovenosa de teflón. DISPOSITIVOS MIXTOS 2. LAS VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO, están representadasprincipalmente por las PVC que hacemos habitualmente en nuestra practica diaria para un paciente que requierede una vía expedita y que no cuenta con un capital venoso periférico, son vías que se logran a través de unapunción de vena central. Pero existen dentro de este grupo dos tipos de dispositivos que son también accesosvasculares para ser utilizados por tiempos intermedios. Nos referimos a los catéteres de línea media y a loscatéteres centrales, pero de inserción periférica. Por ultimo en este grupo se encuentran los accesos logrados pordisección venosa quirúrgica. VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO * CATETERES DE LINEA MEDIA MIDLINE CATHETERS * CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA P.I.C.Cs. (Peripherally Inserted Central Venous Catheters) * CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERCUTANEA * CATETERES CENTRALES COLOCADOS POR DISECCION CATÉTERES DE LINEA MEDIA

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14 Si bien estos dispositivos han caído prácticamente en el desuso, todavía se pueden encontrar comoalternativa en alguna guardia o sala de cuidados intermedios o críticos de algún centro asistencial. El principio de los mismos era acceder a una vena periférica (habitualmente en las venas de la “M”anastomótica del codo) por punción y desde allí y gracias a la longitud del catéter, avanzarlo varios centímetrosdentro del lumen venoso, intentado de esta forma que el “tip” del catéter quedara lo mas alejado del sitio deinserción en la piel, como forma de disminuir las complicaciones infecciosas relacionadas con el catéter. En la foto que sigue se muestra un catéter de línea media o Midline catheter de los mas conocidos. CATETERES DE LINEA MEDIA * MIDLINE CATHETERS INTRACATH® VIALON® CON CATETER DE 16 Ga Y 12 IN (30,5 cm) (30,5 Los catéteres de Línea Media se introducen con técnica adecuada de antisepsia, con guantes, pese a lacobertura que la bolsa de polietileno les brinda evitando el contacto directo del operador con el catéter. Seresumen los pasos más importantes de la técnica de colocación en la foto que sigue. TECNICA DE COLOCACION DE UN CATETER DE LINEA MEDIA INTRACATH® VIALON® CATÉTERES P.I.C.C. (CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA)

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15 Dijimos anteriormente que estos catéteres, por su longitud (60 a 70 cm) son capaces de llegar al sistemacavo, vale decir que son centrales, pero accediendo por la punción de una vena periférica. Los PICCs, soncolocados a través de accesos vasculares periféricos, habitualmente desde una vena del pliegue del codo.(PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL VENOUS CATHETERS) y desde allí avanzan hacia la venacava superior. CATETER CENTRAL DE INSERCION PERIFERICA <P.I.C.C.> <P.I.C.C.> ((CATETERES DE 60 A 70 CM DE LONGITUD) PICC DE LA CASA ARROW® DRUM® O TAMB OR DE ABBOTH® Si bien en el mercado durante muchos años el único exponente era el dispositivo de la casa Abbott, elDRUM ó tambor, en los últimos años han aparecido otros catéteres PICC de materiales mas nuevos y de técnicade colocación superior .En la foto que sigue se muestran dos de los PICC mas utilizados. P.I.C.C. DE DOBLE VIA DE ARROW® ARROW® CATETER DRUM CARTRIDGE® DE ABBOTT® CARTRIDGE® ABBOTT® 3. LAS VIAS VENOSAS PARA ESTANCIAS PROLONGADAS, estánrepresentadas por aquellos catéteres y dispositivos que son colocados en el sistema venoso central y dejados insitu por periodos que pueden alcanzar años, siempre y cuando sean adecuadamente cuidados y que

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16principalmente no sufran complicaciones infecciosas. Este grupo de vías esta representado por dos tipos decatéteres: A. Los semiimplantables y B. Los implantables <totalmente implantados>. VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO * CATETERES SEMIIMPLANTABLES O TUNELIZADOS CATETERES TIPO BROVIAC CATETERES TIPO HICKMAN * CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES PORTS ó PORTALES SIVAMs VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO CATETERES TOTALMEN TE IMPLANTABLES PORTS SIVAMS CATETERES SEMIIMPLANTABLES LOS CATÉTERES SEMIIMPLANTABLES Los catéteres semiimplantables o catéteres tunelizados son muy utilizados en nuestro medio paraaquellos pacientes que por diversas causas (patologías neurológicas, secuelares, síndromes de intestino cortoentre otras) requieren NPT o NPC ya sea en internación o bien domiciliaria. Son de fácil manejo para losoperadores (habitualmente personal de enfermería) debido a que su parte externa, que sobresale por fuera de lapiel es de fácil acceso y conexión con las tubuladuras del alimento o la medicación. Requieren un mínimo decuidado. Las diferencias entre los distintos modelos (Hickman, Broviac) simplemente pasan por el número delúmenes o luces del catéter. (Simple o doble vía).

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17 CATETER SEMIIMPLANTABLE TIPO BROVIAC CATETER SEMIIMPLANTABLE TIPO HICKMAN CATETER DE BROVIAC - AÑO 1973 - CATETER DE CAUCHO SILICONADO CATETER DE HICKMAN (MULTILUMEN) - AÑO 1979 COOK INC .  COOK INC.  LOS CATETERES SEMIIMPLANTABLES O CATETERES TUNELIZADOS CUFF DE DACRON VIDA UTIL: 40 A 110 DIAS El principio de su creación fue la confección de un catéter que si bien estuviera colocado en una venacentral, su ingreso cutáneo fuera seguido de “un túnel” subcutáneo hasta el acceso a la vena, agregándose a estoscatéteres un cuff de material sintético (habitualmente un poliéster <dacron®>), que al ser colocado en un puntointermedio entre estos dos puntos mencionados (ingreso cutáneo e ingreso a la vena), actuara generando unafibrosis que disminuye la posibilidad de migración de gérmenes y las infecciones relacionadas por el catéter. LOS CATÉTERES TOTALMENTE IMPLANTABLES CATETERES TOTALMENTE IMPLATABLES CATETERES CON RESERVORIO PORTAL, PORT, SIVAM (SISTEMA INTRAVE NO PARA (SISTEMA PARA ADM INIST RACION DE M EDI CAMENTOS) ADMINIST RACION DE M EDI CAMENTOS) VIDA UTIL DE 300 A 400 DIAS UTIL DE 300 A 400 DIAS AGUJAS HUBER PORTALES O PORTS A Ñ O 1982 AÑO SIVAMS Los dispositivos totalmente implantables son conocidos de diversas maneras: PORTs, PORTALES,CATETERES CON RESERVORIO ó SIVAMs (Sistema Intravenoso de Administración de Medicamentos). Se trata de catéteres que poseen una cámara (reservorio) que implantada totalmente debajo de la piel delpaciente, posee una membrana o septo, que permite su punción transcutanea y el ingreso al torrente vascularcentral en razón de que el catéter conectado al reservorio queda ubicado en el sistema cavo. Las ventajes de este tipo de catéteres es la independencia, comodidad y estética para los pacientes, masallá de que utilizados adecuadamente (antisepsia, uso de agujas especiales <Huber> para punza la membrana yun adecuado cierre heparínico o cebado del sistema para evitar trombosis), los mismos soportan miles depunciones y pueden ser dejados in situ por meses y aun años.

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18 LAS VIAS VENOSAS SEGÚN SU PERMANENCIA1. CATETERES PERIFERICOS DE CORTO TIEMPO DISPOSITIVOS PERIFERICOS VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIA2. CATETERES DE TIEMPO INTERMEDIO M IDLINE CATHETERS O CATETERES PERIFERICOS INTERMEDIOS CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERCUTANEA CATETES CENTRALES COLOCADOS POR DISECCION QUIRURGICA CATETERES CENTRALES DE INSERCION PERIFERICA - P.I.C.Cs. O CATETERES NO TUNELIZADOS. VIAS VENOSAS DE TIEMPO INTERMEDIO CATETER DE DOBLE LUME N UNA LUZ CATETER DE LINEA MEDIA VENOPUNCIONES CATETERES PICC VENODISECCION3.CATETERES DE TIEMPO PROLONGADO CATETERES SEMIIMPLANTABLES O CATETERES TUNELIZADOS VIAS VENOSAS DE TIEMPO PROLONGADO CATETERES TOTALMENTE CATETERES TOTALMENTE IMPLANTABLES - PORTALES IMPLANTABLES PORTS SIVAMS PORTS - CATETERES CON RESERVORIO O S.I.V.A.M s. CATETERES SEMIIMP LANTABLES

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19 LAS VIAS VENOSAS CENTRALES POR PUNCION SEGÚN LA TECNICA UTILIZADA De acuerdo a la técnica con la cuál realice la punción e introducción del catéter en la vena, puedoclasificar las venopunciones como muestro en la tabla que sigue: PUNCIONES VENOSAS CENTRALES CLASIFICACION SEGÚN LA TECNICA UTILIZADA VENOPUNCION DIRECTA PUNCION CON TECNICA DE SELDINGER PUNCION CON TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA * TECNICA DE LITTLEFORD (USO DE CATETER CORTO) * CON JERINGA DE RAULERSON /ARROW  VENOPUNCION CON TECNICA DE SELDINGER Es desde su publicación en un acta radiológica del año 1953, “La técnica” de elección no solo para elacceso a una vena, sino que esta técnica es utilizada para el acceso vascular arterial para estudioshemodinámicos, angioplastias, dilataciones con stents, cirugía percutánea, etc. Los nuevos dispositivos para accesos vasculares venosos vienen preparados con agujas, jeringas, guíasmetálicas finas y sistemas introductores, que hacen que esta técnica sea la de elección, pues logra conjugaralgunos elementos de la práctica que redundan en beneficio para el paciente. Entre ellos destaco: o La venopunción se realiza con una aguja muy fina, lo cual minimiza los riesgos de lesiones tanto venosas, como de hematomas ante una eventual punción arterial, como así también la entrada de aire durante el procedimiento... o La guía colocada a través de la aguja, con su punta en “J”, garantiza la delicadeza de la introducción y su forma y elasticidad hacen que las lesiones endoteliales y futuras trombosis, se vean francamente disminuidas. o La colocación de la guía en la luz venosa, permite trabajar luego con más comodidad y disminuye una posible embolia gaseosa. Estas ventajas, a las cuales se suman la de los distintos sistemas introductores (muestro el que la casaArrow® patentara), que hacen que esta verdadera practica quirúrgica, pueda ser resuelta con cierto margen deseguridad en manos adiestradas. A los fines didácticos me pareció muy interesante reproducir como el propio Seldinger publicara allá por1953 su artículo, con la técnica que hoy lleva su nombre.

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20 LA TECNICA DE SELDINGER (ACTA RADIOLOGICA AÑO 1953) (ACTA RADIOLOGICA AÑO 1953) 1. PUNCION PERCUTANEA DEL VASO 2. INTRODUCCION DE GUIA METALICA ( “PELO ”) POR L A AGUJA 3. RETIRO DE LA AGUJA 4. CON LA GUIA COLOC AD A COLOCADA EN LA VENA APER TURA DE PIEL APERTURA CON BISTURI 5. INTRODUCCION DEL CATETER SOBRE LA GUIA METALICA 6. RETIRO DE LA GUIA MODIFICACIONES A LA TECNICA DE SELDINGER La técnica original de Seldinger ha sido modificada por algunos fabricantes de dispositivosendovasculares, en la búsqueda de darle mayor comodidad al operador, en el momento de realizar la venopunión. En esa búsqueda, hay dos modificaciones que la casa Arrow® le “aportara” a la técnica de Seldinger.Ellas son: La Jeringa de Raulerson® y El uso de un catéter corto con la Técnica de Litlteford. LA JERINGA DE RAULERSON® EMBOLO PERFORADO EMBOLO PERFORADO GUIA METALICA GUIA METALICA PUNTA EN “J ” PUNTA EN “J ” SISTEMA DE SISTEMA DE AVANCE DE AVANCE DE ARROW® ARROW® JERINGA DE RAULERSON ARROW   TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA (PRIME RA MODIFI CACION) JERINGA, SISTEMA DE AVANCE Y AGUJA FORMAN UN SOLO CUERPO POR JERINGA, SISTEMA DE AVANCE Y AGUJA FORMAN UN SOLO CUERPO POR EL QUE ACCEDE LA GUIA METALICA CON PUNTA EN “J” EL QUE ACCEDE LA GUIA METALICA CON PUNTA EN “J ”

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21 La jeringa de Raulerson®, patentada por el laboratorio Arrow®, busca disminuir el riesgo de salida dela aguja del lumen venoso una vez que ha sido ubicada la misma. Como sabemos, uno de los riesgos que todavenopunción conlleva es la salida de la luz venosa en el momento que se intenta desconectar el pabellón de laaguja de la punta de la jeringa, independientemente del sistema que esta tenga (Luer Slip o Luer Lock). Es en esemomento en el que se debe fijar muy bien la aguja y pese a todo la posibilidad está. Igualmente es en estemomento de desconexión, cuando se produce la entrada de aire a la luz venosa, por lo cual se le pide al pacienteque realice un Valsalva suave y prolongado o que no respire. Esta jeringa tiene de ingenioso que no es necesario desconectarla de la aguja una vez encontrada la luzvenosa. Directamente y sin sacar la punta de la jeringa del pabellón de la aguja, se puede hacer progresar la guíametálica a través del embolo de la jeringa, lo cual hace que jeringa-aguja sean una sola unidad y la guía pasedirectamente a la luz de la vena. TECNICA DE LITTLEFORD (uso de catéter corto) La inteligencia de esta modificación esta orientada en el mismo sentido que la variante de la jeringa deRaulerson, vale decir disminuir riesgos al desconectar y separar la aguja de la jeringa. En este sentido la casa Arrow® presenta una variante a la técnica de Seldinger original, al agregar enlos kits de venopunción, un catéter de teflón (normalmente de 18 Ga), el cual permite ensamblarlo con la agujapara la venopunción (habitualmente de calibre 20 Ga) y que a diferencia de los angiocaths de uso común, enlugar de tener las 2” (dos incas o pulgadas) o los 5 cm de longitud, estos catéteres son un poco mas largos (casi6,5 cm), lo que permite, aun en cuellos gruesos, llegar adecuadamente a la luz venosa y quedar ubicados en sulumen, para luego pasar la guía metálica por su interior. TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA (SEGU NDA MODIFICACION) CATETER 18 Ga DE 6. 35 cm SOBRE AGUJA 20 Ga SISTEMA AVANZADO R DE GUI A M ETALICA ARROW® ADVANCE R - GUI A CO N P UNTA EN “J” Y P UNTA SUAVE E N CADA EXTRE MO USO DE CATETER CORTO / TECNICA DE LITTLEFORD Como se deduce de la imagen, el procedimiento se inicia con la ubicación de la vena con aguja unida a lajeringa, pero montada sobre la vaina de teflón del catéter corto. Una vez en la luz del vaso y sin mover la aguja yla jeringa, se avanza el catéter hasta hacer tope su pabellón. Luego si, y con la tranquilidad de estar en la luzvenosa, se retira en bloque, la aguja y la jeringa, para luego proceder al pasaje de la guía, retiro del catéter corto yseguir luego con el procedimiento tal cual lo detallara Seldinger.

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22 LAS VIAS VENOSAS CENTRALES SEGUN LOS MATERIALES UTILIZADOS Y SU DISEÑO En la siguiente foto se resumen tres de las preguntas que deberíamos formularnos antes de elegir elcatéter a colocar, más aún si su finalidad no es la de una simple hidratación o reposición volumétrica en unpaciente que no posee venas periféricas. Es en esos casos en donde las respuestas a las siguientes preguntas,deberán ser precisas, a fin de no equivocar la elección del dispositivo. PUNCIONES VENOSAS CENTRALES QUE TIPO DE CATETER VOY A COLOCAR? * QUE MATERIAL ELIGIRE? * DE CUANTAS LUCES? * DE QUE CALIBRE? EL MATERIAL DE UN CATETER La industria de los dispositivos endovasculares viene desde hace años buscando el material “ideal” parala fabricación de sus catéteres, y como su nombre lo dice, este material “ideal”, todavía no existe, sin dejar dereconocer que todos los días nos sorprenden con nuevos y mejores materiales que se aproximan bastante a estanoción. Dentro de las características que un material ideal debería tener podemos mencionar: ALTA BIOCOMPATIBILIDAD BUENA HEMOCOMPATIBILIDAD ESCASA TROMBOGENICIDAD ALTA TROMBORESISTENCIA BUENA ELASTICIDAD LA MAYOR SUAVIDAD ALTA FLEXIBILIDAD BUENA RESISTENCIA AL ACODAMIENTO CAPACIDAD PARA TECNICAS PERCUTANEAS. POCA MEMORIA AL ACODAMIENTO RESISTENCIA QUIMICA A LOS FLUIDOS POCA COLAPSABILIDAD TOLERANCIA A LAS PRESIONES NEGATIVAS ESCASA CITOTOXICIDAD FACILMENTE ESTERILIZABLE RELATIVO BAJO COSTO En los inicios de las venounciones el Látex, la goma, fue el material disponible. Sin lugar a dudas quelas complicaciones de estos materiales (trombogénesis, endurecimiento, colapsabilidad, dificultad para suesterilización, maniobrabilidad, diámetros, etc.), fueron demasiadas y llevaron a su descarte para tal fin. Apareció así el PVC (cloruro de Polivinilo), más conocido por todos nosotros, pues fue y es el materialde muchas sondas y catéteres que aun hoy utilizamos (SNG, Tubos de Aspiración, Drenajes de todo tipo entre

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23otros).Pero su rigidez, endurecimiento y maleabilidad hicieron que se buscaran alternativas, y así aparecieron loscatéteres de siliconas y sus elastómeros, que vinieron a resolver muchos de los déficits que el PVC presentaba. PUNCIONES VENOSAS CENTRALES MATERIAL DE LOS CATETERES ♥P.V.C. ♥SILICONA ♥POLIURETANO ♥TEFLON TEFLON ♥CON ANTISEPTICOS ♥RECUBIERTOS CON ATB Durante mucho tiempo las SNG pediátricas de PVC, clasificadas en la serie K “Kastner” desde las masgruesas K 30 a las mas finas K 35, fueron utilizadas para accesos vasculares venosos, ya se por disecciónquirúrgica, como así también por venopunción directa, a través del uso de agujas gruesas como son las agujasEnelsen “N”, las mas conocidas y utilizadas fueron las N 10. CATETERES DE P.V.C. (CLORURO DE POLIVINILO) AGUJAS ENELSEN (N) AGUJA N 11 C ON CATETER DE SILICONA TIPO N9 AGUJA N 11 C ON CATETER DE SILICONA TIPO N9 CONECTOR TIPO LUER CONECTOR TIPO LUER AGUJAS ENELSEN 10 (N 10) AGUJAS ENELSEN 10 (N 10) CATETERES DE LA SERIE “K” - KASTNER Mas tarde aparecieron los catéteres de silicona y/o los siliconados (elastómeros de silicona) que venían aresolver los problemas del PVC referidos a su rigidez, trombogénesis, diámetro, flexibilidad, suavidad entre otros. CATETERES DE SILICONA Y SILICONADOS AGUJA E NELSEN 10 AGUJA E NELSEN 10 AGUJA N 10 CATETER DE SILI CONA CATETER DE SILI CONA AGUJA N 10 CONE CTOR LUE R SLIP CONE CTOR LUE R SLIP CATETER DE SILI CONA CO N CATETER DE SILI CONA CO N CONE CTOR LUE R SLIP CONE CTOR LUE R SLIP CATETERES S ILICONADOS CATETERES S ILICONADOS DE LA LINEA SIL MAG® DE LA LINEA SIL MAG® Mas recientemente el Poliuretano y la Polisulfona, mejoraron aun mas la calidad del material de loscatéteres haciéndolos más flexibles, menos traumáticos, menos trombogénicos, mas inertes, de fácil colocación, nocolapsables, mas durables, etc.

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24 Sin embargo hoy por hoy, el reinado de los materiales esta disputado básicamente solo entre dos de ellos,LA SILICONA Y EL POLIURETANO. Y justamente la mayoría de los catéteres de uso diario, están fabricadoscon algunos de estos compuestos o sus elastómeros o polímeros. A todo esto debemos sumarle que desde algunos años los catéteres se están presentando con la opción decontar con coberturas de sustancias ANTISEPTICAS, ANTIBIOTICOS y las que disminuyen la posibilidad detrombosis peri catéter, lo cual agrega algunas características especiales a los catéteres habituales, que de por sison de muy buena calidad. CATETERES CENTRALES SEGÚN EL NÚMERO DE LUCES No cabe dudas que en determinadas circunstancias, el número de luces del catéter, no tiene alternativas.Por ejemplo si debo colocar un catéter central para hemodiálisis, no existe otra posibilidad que un catéter de dosluces (doble lumen). PUNCIONES VENOSAS CENTRALES ELIGIENDO UN CATETER CUANTAS LUCES? CATETERES DE UNA LUZ CATETERES DE DOBLE LUMEN (Hemodiálisis, NPT) (Hemodiá CATETERES MULTILUMEN CATETERES DE TERMODILUCION Sin embargo en otras circunstancias la elección del número de luces del catéter deberá ser más meditaday la opción deberá responder a las preguntas: Por que y sobre todo Para que? Para estas preguntas la industria medica ha diseñado catéteres que pueden presentar una, dos, tres ycuatro luces (catéteres multilumen), que permiten pasar varias sustancias a la vez sin riesgos de interaccionesentre ellas y que llegan a la luz venosas cada una por separado, evitándose así complicaciones. En la foto que sigue se representan las características del diseño y los diámetros de los catéteres queposeen más de una luz (multilumen). CATETERES MULTILUMEN - DIAMETROS - SECCION A los fines de que se comprenda mejor, el por que de responder adecuadamente a las dos preguntas queanteceden estas líneas (por que y para que?), me limitaré a dar solo dos ejemplos:

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25 a. Un paciente al que debo practicarle una venopunción central para recibir una adecuada H.P. y el pasode sustancias comunes, que no precipitan al mezclarse o que pueden ser asociadas sin contraindicaciones ointeracciones, puedo resolver la situación con el uso de un catéter de simple luz, como el que muestro acontinuación. (Catéter de una sola vía de 14 Ga del laboratorio Arrow®). CATETERES DE UNA LUZ - SIMPLE LUMEN b. Por el contrario, para un paciente que debe recibir NPT, además de HP, medicación y/u otrassustancias que podrían interactuar con algunos de los compuestos de la nutrición, seguramente que la mejoropción será un catéter multilumen (probablemente lo resuelva con uno de dos vías) que me permita pasar lasdistintas soluciones por lúmenes separados, que evitan su mezcla antes de llegar al torrente vascular de alto flujode una vena central. En este caso un catéter de dos o tres vías y 7 a 9 French, será la opción. DOBLE VIA ARROW DOBLE VIA ARROW CATETER DE TRES VIAS CATETER DE TRES VIAS DE 9 Fr. DE COOK DE 9 Fr. DE COOK DOBLE VIA ADULTOS DE 7 Fr COOK COOK DOBLE LUMEN PARA SUBCLAVIAFEMORAL DE ARROW 12 French ARROW CATETERES MULTILUMEN CATETERES MULTILUMEN ARROW gar dBlue® CATHETER (( Cober tur a Antiséptica) ARROW gar dBlue® CATHETER Cober tur a Antiséptica) KIT PARA COLOCACION CATETER DE TRIPLE KIT PARA COLOCACION CATETER DE TRIPLE VIA 7 French DE ARROW VIA 7 French DE ARR OW CATETER DE CUATRO VIAS DE ARROW CATETER DE CUATRO VIAS DE ARROW CATETER YOU BEND ARROW BEND ARROW   CATETER DOBLE VIA PEDIATRICO DE 4 French ARROW ARROW  Queda claro que existe un catéter para cada situación en particular y cada uno tiene sus cualidades. Es tan importante elegir el número de luces correcto, como el diseño del catéter, lo cual redundara encomodidad para el paciente. A tal fin los laboratorios lanzan altercado distintas formas y diseños de catéter, condistintas propiedades que se adecuan a la anatomía de la región anatómica elegida. A los fines de ser gráficos darétres ejemplos de catéteres de diseño especial, adaptados al sitio elegido para el acceso venoso. Por Ejemplo, si debo colocar un acceso venoso de doble lumen para hemodiálisis en la vena subclavia oen la vena femoral, elegiré no solamente un catéter de dos vías para diálisis, sino que buscaré catéteres rectos quepermitan fijar y acomodarlo a la región en cuestión, como se ve en la foto.

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26 CATETER DE DOS VIAS “RECTO” PARA HEMODIALIS VIA SUBCLAVIA/FEMORAL Por el contrario, si el acceso vascular para la hemodiálisis lo debo practicar en la vena yugular interna,buscare un catéter en “J” como los de la imagen, o un catéter “moldeable” como los YOU BEND® de la casaArrow®, que al ser maleables y tener memoria, se adaptan a la anatomía del paciente y conservan (memoria) laforma que le damos externamente, sin alterar su flujo o propiedades. CATETER YOU BEND® CATETERES DE DOBLE VIA EN “J” PARA V.Y.INTERNA

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27 COMO ELEGIR UN CATETER ALGUNOS FACTORES A CONSIDERAR En la foto que aparece al pie, se enumeran algunos de los factores a tener en cuenta a la hora de elegir undispositivo endovascular. Como se puede ver existen elementos propios del catéter (diámetro, longitud), perotambién habrá que considerar las características o propiedades de la sustancia a infundir (viscosidad por Ej.),como así algunas variables externas tanto al catéter como al liquido infundido, como son la altura (gravedad) o lapresión a la que se somete la sustancia. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA VELOCIDAD, TIEMPO Y VOLUMEN DE LIQUIDOS INFUNDIDOS POR UN CATETER VENOSO DIAMETRO INTERNO DEL CATETER LONGITUD DEL CATETER VISCOSIDAD DEL LIQUIDO INFUNDIDO ALTURA DEL LIQUIDO INFUNDIDO (GRAVEDAD) (GRAVEDAD) PRESION DEL SISTEMA INFUSOR Veremos a continuación el factor “diámetro interno” de un catéter. A este fin, debemos tener presenteque existen muchas escalas y sistemas para medir la luz (diámetro interno, que es el que realmente nos interesa)de un catéter. Las más utilizadas se resumen en el cuadro siguiente. EL DIAMETRO DE UN CATETER QUE CALIBRE SELECCIONO? EN QUE ESCALA LO MIDO? ESCALA GAUCHE, Ga ó G. ESCALA FRANCESA, FRENCH ó F. PULGADAS, INCH, In ó “ SERIE K (Kastner) SERIE ENELSEN (N) -TIPO N Como es muy frecuente ver que los operadores al momento de tener que realizar una venopunción yelegir el mejor catéter, no están muy familiarizados con estas escalas, se muestran las relaciones que estaspresentan y sus comparaciones.

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28 DISTINTAS SERIES - MEDIDAS UTILES UNA PULGADA : 25mm / 2.5 cm UN FRENCH: 0.33 mm (Aprox.) ESCALA GAUCHE – Ga - G 14 Ga = 2.1 mm D.I.* 16 Ga = 1.7 mm D.I.* 18 Ga = 1.3 mm D.I.* * PARA A NGIOCATH MARCA ABBOTT AGUJA N (ENELSEN) 10 = 2.3 A 2.6 mm (S/Marca) D.I. GUIAS METALICAS: 0.032/0.035/0.038”: 0.81/0.89/0.97 mm ESCALA KASTNER - K CATETER K 31: 2.2/2.3 mm D.I. CATETER K 35: 1.4/1.6 mm D.I. * PAR A EL PVC EL D.E. VARIA SEGÚN EL FABRICANTE POR EL GROSOR DE LA PARED. Con todos estos datos hemos de elegir el calibre del catéter que deseamos colocar. Pero si con todos estos datos, aun no se alcanza a comprender los distintos diámetros, tal vez elsiguiente esquema que compara diferentes catéteres, tomando en cuenta D.I. (diámetro interno) del catéter yLongitud del mismo y los distintos volúmenes que permiten infundir, pueda ayudar a la selección del mejorcatéter para cada situación en particular. VOLUMENES DE INFUSION SEGÚN EL D.I.DEL CATETER ANGIOCATH 14 Ga / 2”....................... 195 cc/min * ANGIOCATH 16 Ga / 2”....................... 150 cc/min * CATETER CENTRAL 16 Ga / 14 cm .......... 91 cc/min* CATETER CENTRAL 16 Ga / 30 cm .......... 54 cc/min* * Medido con agu a corriente a caííd a libr e segúúnn la fuer za d e gr avedad (( Ann E merg Med 1983 ;12:149) Medido con agu a corriente a ca d a libr e seg la fuer za d e gr avedad Ann E merg Med 1983 ;12:149) CATETER CENTRAL 16 Ga / 20 cm .......... 3400cc/hr Con Solución s alin a nor mal, a temper atura ambiente y a 100 c m de altur a desde la cab ecer a del paciente.(Arrow) Con Solución s alin a nor mal, a temper atura ambiente y a 100 c m de altur a desde la cab ecer a del paciente.(Arrow) CATETER DE DOBLE LUMEN 12 Fr. / 20 cm (8”) y 12Ga de D.I. Cada lumen (Prox. Y Distal)........... 9000cc/hr* *Valores aproximados (varíían en ccada lluz) Valores aproximados (var an en ada uz) CATETER DOBLE LUMEN 12 Fr/16 cm/12Ga..11000cc/hr* *Valores aproximados qu e vvaríían segúúnn ssii tom amos la tubuladura proximal oo la distal, Valores aproximados qu e ar an seg tom amos la tubuladura proximal la distal,

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29RESUMIENDO COMO CLASIFICAR LAS VIAS VENOSAS SEGÚN EL SITIO O LOCALIZACION PERIFERICAS CENTRALES CENTRALES DE ACCESO PERIFERICO SEGÚN EL TIEMPO DE PERMANENCIA ESTANCIAS CORTAS DE TIEMPO INTERMEDIO ESTANCIAS PROLONGADAS SEGÚN LA TECNICA DE COLOCACION POR VENOPUNCION• DIRECTA• SELDINGER• SELDINGER MODIFICADO POR DISECCION SEGÚN EL TIPO DE CATETER MATERIAL NUMERO DE LUCES DIAMETRO INTERNO

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30 VIAS VENOSAS CENTRALES POR PUNCION Hechas todas las consideraciones que vimos hasta llegar a este punto, podremos ahora dedicarnos delleno al abordaje de las punciones venosas centrales y desarrollar los aspectos siguientes: LAS VIAS VENOSAS CENTRALES * INDICACIONES * PUNTOS ESENCIALES * ANATOMIA * LAS DIFERENTES VIAS DE ABORDAJE INDICACIONES DE P.V.C. (Punción Venosa Central) Si bien las vimos al inicio del trabajo, es un buen momento para repasarlas, sin dejar de reconocer que esprobable que existan algunas otras más: FLUIDOTERAPIA (U.T.I./U.C.I.C./CIRUGIAS ESPECIFICAS,OTRAS) MONITOREO HEMODINA MICO INVASIVO (CATETER DE TERMODILUCION) MEDICION DE P.V.C. (COMO UNICO REGISTRO INVASIVO) ALIMENTACION PAREN TERAL (N.P.T. O N.P.C.) QUIMIOTERAPIA INFUSION DE DROGAS/SUST. HIPERTONICAS O IRRITANTES AUSENCIA DE CAPITAL VEN OSO PERIFERICO *QUEMADOS, TOXICOMANOS,COLAPSADOS, OBESOS,TRAUMATIZADOS OB ESOS,TRAUMATIZADOS RENALES CRONICOS PARA PRESERVAR VENAS PERIFERICAS MADURACION DE FISTULAS A -V HEMODIALISIS AGUDA COLOCACI ÓN DE MARCAPASOS PUNTOS ESENCIALES A TENER EN CUENTA EN UNA P.V.C. Una P.V.C. (Punción Venosa Central), debe ser asumida como una verdadera practica quirúrgica,independientemente de quien la realice y que puede acompañarse de complicaciones, algunas de las cuales puedencomprometer la vida del paciente. Es por ello que se remarcaran algunos puntos “esenciales” que deberántomarse en cuenta al momento de practicarlas. Los repasamos en las siguientes tablas.

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31CONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA DE LA REGIONCONOCIMIENTO DE LA TECNICA ELEGIDACONOCIMIENTO DE TECNICAS ALTERNATIVASCONOCIMIENTO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONESCONOCER COMO TRATAR LAS COMPLICACIONESEXPERIENCIA O SUPERVISION ADECUADASADECUADA ANTISEPSIA DE LA REGIÓNINFILTRACION CON ANESTESICO LOCAL DE TODA/SLA/S REGION/NES A PUNZAR.EXPLICACION AL PACIENTE (SI ESTA LUCIDO)MANIOBRAS PARA REPLETAR EL S.V. POSICION DE TRENDELEMBURG RODILLO INTERESCAPULAR INCLINACION DEL PACIENTE MANIOBRA DE VALSALVA CON TINUA VER LA V.Y.E.AVANCE SUAVE POR LOS PLANOS (“No pasarse de largo”)PRESION NEGATIVA CONTINUAUSO DE JERINGA ADECUADA (TAMAÑO 5 a 10cc)ALINEAR/DIRECCIONAR LA AGUJA SIGUIENDO ELEJE DE LA VENA QUE SE INTENTA PUNZARINTRODUCCION DE LA AGUJA CON EL BISEL HACIAARRIBAROTACION DEL BISEL HACIA ABAJO CUANDO LAAGUJA ENTRO EN LA LUZ VENOSAOBTENER BUEN RETORNO VENOSO (ASP/INFUSION)CAR ACTERISTICAS DE LA SANGRE (VENOSA/N O EN JET / C OLOR ACION /NO LATE) OLORACNO RETIRAR EL CATETER ESTANDO LA AGUJACOLOCADA EN LA VENASUAVE DESCONEXION DE AGUJA/JERINGA (USAR LUER SLIP) (USAR LUER SLIP)CORROBORAR ESTANCIA EN VENA (RETORNO/EFEC TO SIFON)FIJACION ADECUADA DEL CATETER

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32 VOLVER A CORROBORAR UBICACIÓN DEL CATETER MEDICION DE PVC (TECNICA ADECUADA) CONTROL RADIOGRAFICO SUSPENDER LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS Y NO INTENTAR EN LADO CONTRALATERAL SIN RX. REALIZAR P.V.C. EN HEMITORAX AVENADOS AUMENTAR LOS CUIDADOS EN PACIENTES EN AMR. PUNZAR ZONAS DE PIEL SANA ( NO QUEMADAS/LESIONADAS) NO LLENADO DE LA FICHA DE CONTROL SEGUIR LOS LINEAMIENTOS PARA EL CUIDADO DE LAS VIAS VENOSAS DE CADA CENTRO. * * CAMBIO DEL SISTEMA INFUSOR DEL * * LAVADO DE LOS LUMENES LOS LUMENES * * CIERRE HEPARINICO HEPARINICO * * CURACION DEL SITIO DE INGRESO (TIPO, PERIODICIDAD) DEL SITIO INGRESO RECORDAR LA INCIDENCIA DE I.R.C. RECORDAR QUE UNA PUNCION VENOSA ES UN VERDADERO ACTO QUIRURGICO (CUIDADOS --ANTISEPSI A--CAMPO) (CUIDADOS ANTISEPSI A CAMPO) Se han detallado algunas de los cuidados a tener en cuenta antes, durante y luego de realizar unavenopunción central. A continuación se describirán algunos de los reparos anatómicos a tomar en cuenta para laconfección de las PVC de uso mas frecuente (Vena Yugular Interna, Vena Subclavia, Vena Yugular Externa yVena Femoral). Se mostraran además los sitios de abordaje a estas venas y por ultimo se detallaran algunas de lastécnicas (las más representativas para cada abordaje de cada una de las venas). Existen muchas otras técnicasdescriptas para el abordaje por punción a una vena central, aquí solo me limito a mostrar de cada vía y para cadavena, las de uso mas frecuente y que menor incidencia de complicaciones presenta.

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33 LA ANATOMIA DE LA REGIÓN A PUNZAR Es insoslayable, que aquel profesional que decida hacer una venopunción central, conozca la anatomíanormal de la región a abordar (Región lateral del cuello, región supra e infraclavicular, región inguino-crural,axilar, etc.). No se debe abordar una región sin saber reconocer sus reparos anatómicos, los planos superficiales ylos elementos <vasculares y no vasculares> que se hallan en profundidad. Solamente aquel que sabe estaanatomía estará en condiciones de hacer una adecuada punción, minimizar el riesgo de una complicación yeventualmente darse cuenta de que se ha producido. CONOCIMIENTO DE LA ANATOMIA DE LA REGION A PUNZAR Los gráficos y fotos que siguen intentan mostrar los reparos anatómicos que en las regionescervicotoraxicas y femoral (inguino-crural) deberemos buscar, para identificar los sitios y direcciones en las quese realizará la punción. REGION CERVICO-TORACICA En la foto se han representado los puntos de abordaje a los distintos vasos de la región y las vías por lascuales puedo acceder a ellos. VENA YUGUL AR INTERNA VIA AN TERIOR YUGULAR INTERNA VENA YUGUL AR INTERNA VIA MEDIA h VIA POSTERIOR TRONCO VEN OSO h BRAQUIOCEF ALICO hh h VEN A SUBCLAVIA SUPRACLAVICULAR h VENA YUGUL AR h EXTERNA VENA SUBCLAVIA INFRACLAVICULAR

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34 REPAROS ANATOMICOS A TOMAR EN CUENTA El abordaje a las venas de la región cérvico-torácica (Venas Subclavia, Yugular interna, YugularExterna o Tronco Venoso Braquiocefálico), tiene puntos de reparo en común, como se ven en las fotos. Lasestructuras óseas (esternón y clavícula), como los haces del músculo esternocleidomastoideo que en ellos seinsertan son los reparos a identificar. HUECO SUPRAESTERNAL E.C.M. HAZ ESTERNAL ESTERNON V.Y.E. TRIANGULO DE HUECO SEDILLOT SUPRACLAVICULAR FOSITA DE MOHRENHEIM CLAVICULA Los relieves (fositas, depresiones) que estas estructuras dejan entre si, serán los sitios donde realizaré lapunción con la aguja. Luego la dirección de la misma deberá seguir los reparos que fueron tomados previamente,de acuerdo a la técnica que haya seleccionado. HUECO SUPRAESTERNAL HAZ ESTERNAL DEL ECM TRIANGULO DE SEDILLOT HAZ CLAVICULAR DEL ECM CLAVICULA VENA YUGULAR EXTERNA FOSITA DE MOHRENHEIM ACROMIOM

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35 ACCESO VENOSO A LA VENA YUGULAR INTERNA Repasaremos juntos algunas de las ventajas e indicaciones que esta vía venosa, y este acceso poseen,independientemente de la vía que elijamos para su abordaje. En las tablas que siguen se describen tanto lasventajas e indicaciones, como así también algunas desventajas y contraindicaciones que la punción de esta venapueden tener. PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA ALGUNAS VENTAJAS / INDICACIONES ANATOMIA CONSTANTE Y DE FACIL UBICACIÓN CERCANIA A LA PIEL DIVERSAS VIAS PARA ABORDARLA ES UN VASO DE BUEN CALIBRE SISTEMA LIBRE DE VALVULAS BUENA ACCESIBLIDAD AUN EN COLAPSADOS DISTANCIA AL SISTEMA CAVAL CORTA FACIL ABORDAJE EN UN PACIENTE ANESTESIADO MAYOR DISTANCIA A LA CUPULA PLEURAL VENA DE ALTO FLUJO CON SUS IMPLICANCIAS DEJA LIBRE LOS MMSS PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA ALGUNAS DESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES PACIENTE QUE NO COLABORA PACIENTE CON CUELLO CORTO Y GORDO TRAUMATISMOS CERVICALES CIRUGIAS DE CUELLO HIPERTENSION DEL SISTEMA CAVO SUPERIOR HTA - P.S. > 180 mmHg . LUEGO DE PUNZAR LA ARTERIA CAROTIDA IPSIL. LUEGO DE TRES INTENTOS FALLIDOS PATOLOGIAS DEL SNC CON AUMENTO DE LA PIC. COAGULOPATIAS / DISCRASIAS INFECCIONES/ QUEMADURAS DE LA REGION TRAQUEOSTOMIA PREVIA FISTULAS A/V IPSILATERALES TROMBOSIS PREVIAS ¿?

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36 Vías de Abordaje a la Vena Yugular Interna La vena Yugular Interna, puede ser abordada por tres vías diferentes como se puede ver, y a su vez cadavía, puede tener distintas variantes si cambiamos la altura de la punción, la dirección de la aguja, los ángulos ylos reparos. Las tres vías de abordajes básicos a la Vena Yugular Interna son: ANTERIOR, MEDIA YPOSTERIOR. En general, el abordaje de la VYI se asocia a un menor numero de complicaciones pleuro-pulmonares (Nx ó Hx) si la comparamos con la Vena Subclavia, motivo por el cual para la mayoría de lassituaciones es el abordaje de elección. Pese a lo antepuesto, la vena subclavia es el sitio de elección para la colocación de vías venosas de largoplazo como pueden ser Sistemas con reservorio (Portales – SIVAM), o catéteres semiimplantables. ABORDAJES A LA VENA YUGULAR INTERNA VIA ANTERIOR AN TERIOR VIA POSTERIOR VIA MEDIA PUNCION DE LA VENA YUGULAR INTERNA POR LA VIA ANTERIOR VIA ANTERIOR PARA LA VENA YUGULAR INTERNA