1.
TRAUMATISMOS COLORECTOANALES <ul><li>Prof. Dr. Luis del Rio Diez </li></ul><ul><li>JEFE DE GUARDIA DE CIRUGIA DEL A.E.P. HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO- DR. CLEMENTE ALVAREZ . ROSARIO . SANTA FE . ARGENTINA </li></ul><ul><li>DOCENTE DE LA CATEDRA DE CLINICA QUIRURGICA. FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO U.N.R. ROSARIO – SANTA FE - ARGENTINA </li></ul>

2.
<ul><li>TEMAS A TRATAR Y DISCUTIR </li></ul><ul><li>HISTORIA DE LOS TRATAMIENTOS DE LOS TRAUMATISMOS COLORECTALES. </li></ul><ul><li>EL ROL DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA EN SU PRACTICA </li></ul><ul><li>TRABAJOS QUE MARCARON CAMBIOS DE CONDUCTA POR SU EVIDENCIA CIENTIFICA </li></ul><ul><li>ALTERNATIVAS A LA EVIDENCIA CIENTIFICA </li></ul><ul><li>EN DEFINITIVA: COMO LO HAGO? </li></ul><ul><li>(ALGUNAS GUIAS) </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez

3.
TRAUMA COLO-RECTO-ANAL MANEJO INICIAL – UNA MIRADA AMPLIA DEL TRAUMA <ul><li>PRIMERO LA VIDA </li></ul><ul><li>LUEGO EL ORGANO </li></ul><ul><li>POR ULTIMO LA FUNCION </li></ul><ul><li>EL A-B-C- DE LA VIDA </li></ul><ul><li>PACIENTE CRITICO – NO CRITICO </li></ul><ul><li>PACIENTE COMPENSADO-DESCOMPENSADO </li></ul><ul><li>CIRUGIA DE EMERGENCIA- SIN ESTUDIOS </li></ul><ul><li>CIRUGIA DE URGENCIA- PUEDO ESTUDIARLO </li></ul><ul><li>TENER EN CUENTA DONDE ESTOY? </li></ul><ul><li>QUE PUEDO HACER? </li></ul><ul><li>EQUIPO ENTRENADO – TECNOLOGIA A DISPOSICION (SOPORTE EN E.R/E.D – DIAGNOSTICOS COMPLEMENTARIOS – QUIROFANOS – PERSONAL ENTRENADO – SOPORTE INTRA OP – BANCO DE SANGRE - SOPORTE POP – UTI). </li></ul><ul><li>RECORDAR: ES PREFERIBLE CURAR AL PACIENTE EN DOS VECES QUE NO MATARLO EN UNA (OSTOMIAS , CONTROL DE DAÑO, LAPAROSTOMIAS, OTROS). </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez

4.
LESIONES COLO-RECTALES DILEMAS <ul><li>NO PASAR INADVERTIDAS LESIONES (PRE - INTRA O POST OPERATORIAS) </li></ul><ul><li>SUTURA PRIMARIA VS OSTOMIAS </li></ul><ul><li>CIERRE PRIMARIO VS LAPAROSTOMIAS </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez

5.
TRAUMA COLORECTOANAL TRATAMIENTO EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE DEBERA INDIVIDUALIZARSE PARA CADA CASO EN PARTICULAR TENIENDO EN CUENTA LA ETIOLOGIA, EL TIPO DE PACIENTE, SU ESTADO PREVIO (PATOLOGIAS PREEXISTENTES), LESIONES ASOCIADAS, ESTABILIDAD HEMODINAMICA, PRESENCIA DE SHOCK, TIEMPO DE EVOLUCION, GRADO DE CONTAMINACION FECAL, SITUACION DEL ORGANO LESIONADO, CARACTERISTICAS DEL CENTRO QUIRURGICO Y EXPERIENCIA DEL CIRUJANO (ENTRE OTRAS) CODINA-CAZADOR Y COLS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

6.
TRAUMATISMOS DEL COLON Y DEL RECTO QUE COSAS CAMBIARON? Prof. Dr. Luis del Rio Diez CUAL FUE EL ROL DE LA M.E.B?

7.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez

8.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y CIRUGIA PASOS A SEGUIR PARA PRACTICAR M.B.E. <ul><li>DEFINIR UNA PREGUNTA ESPECÍFICA Y ÚTIL. </li></ul><ul><li>IDENTIFICAR PUBLICACIONES PERTINENTES AL PROBLEMA. </li></ul><ul><li>DEFINIR EL DISEÑO DE LAS PUBLICACIONES. ENCONTRADAS, Y ANALIZARLAS CRÍTICAMENTE DE ACUERDO AL CONTENIDO Y METODOLOGÍA EMPLEADA. </li></ul><ul><li>APLICAR LA EVIDENCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez

9.
<ul><li>LA M.B.E., NO SUSTITUYE A LA EXPERIENCIA, SINO QUE LA COMPLEMENTA. </li></ul><ul><li>NO REQUIERE QUE EL MÉDICO SEA CIENTÍFICO, SINO QUE USE LA CIENCIA A SU FAVOR. </li></ul><ul><li>NO SUSTITUYE EL BUEN JUICIO CLÍNICO. </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y CIRUGIA PERO …….. PUES

10.
<ul><li>ADEMAS, EN M.B.E., NO TODA LA INFORMACION PESA LO MISMO, POR LO CUAL DEBEMOS BUSCAR: </li></ul><ul><li>NIVELES DE ESA EVIDENCIA </li></ul><ul><li>Y </li></ul><ul><li>GRADOS DE RECOMENDACIÓN </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez

11.
<ul><li>NIVELES DE EVIDENCIA </li></ul><ul><li>(Canadian Task Force) </li></ul><ul><li>I UN META-ANÁLISIS O VARIOS ENSAYOS CLÍNICOS </li></ul><ul><li>II UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO DE BUEN TAMAÑO </li></ul><ul><li>III ENSAYOS CLÍNICOS NO ALEATORIOS, ESTUDIOS DE COHORTE O CASO-CONTROL </li></ul><ul><li>IV ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES (SERIES DE CASOS DE MÁS DE UN CENTRO) </li></ul><ul><li>V OPINIÓN DE EXPERTOS BASADAS EN EVIDENCIAS CLÍNICAS, ESTUDIOS DESCRIPTIVOS O COMITÉS DE CONSENSO </li></ul>2ª JORNADAS DE EPIDEMIOLOGIA DE LA S..A.P. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

12.
“ NUEVOS” NIVELES DE EVIDENCIA <ul><li>“ MI CASUISTICA PERSONAL” (NUNCA PUBLICADO) </li></ul><ul><li>“ YO RECUERDO UN CASO” </li></ul><ul><li>“ ASI ES COMO YO LO HAGO Y ES LA MEJOR” </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez

13.
CANADIAN TASK FORCE Prof. Dr. Luis del Rio Diez GRADOS DE RECOMENDACIÓN EXISTE EVIDENCIA INSUFICIENTE (EN CANTIDAD Y EN CUALIDAD) PARA HACER UNA RECOMENDACIÓN ; SIN EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN. I EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN E EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN D LA EVIDENCIA DISPONIBLE ES CONFLICTIVA Y NO PERMITE HACER RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA PREVENTIVA; SIN EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN. C EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN B EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN A

14.
M.B.E. EN RESUMEN <ul><li>DEFINO LA PREGUNTA ADECUADAMENTE. </li></ul><ul><li>BUSCO LA LITERATURA PERTINENTE. </li></ul><ul><li>ANALIZO LAS PRUEBAS. </li></ul><ul><li>APLICO LO HALLADO EN LA LITERATURA </li></ul><ul><li>A MI PRÁCTICA Y EN “ESE” PACIENTE. </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez

15.
QUE HACER CUANDO NO EXISTE EVIDENCIA SOBRE LA CUAL BASAR UNA CONDUCTA A SEGUIR? Prof. Dr. Luis del Rio Diez

16.
LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA Javier Escrig Sosa y Eduardo Alcobilla Ferraraba Servicio de Cirugía. Hospital General de Castellón. Castellón. Servicio de Cirugía. Hospital de la Cruz Roja de Ceuta. Ceuta. España. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

17.
LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA <ul><li>CIRUGÍA BASADA EN LA PREPOTENCIA. </li></ul><ul><li>Las habilidades manuales-técnicas parece que todo lo pueden y constituyen el motor principal de la toma de decisiones, sobre todo en el campo operatorio. Todo es operable, todo es resecable, y curable . </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez

18.
LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA 2. CIRUGÍA BASADA EN LA EXCELENCIA. Las técnicas y actitudes punteras e innovadoras en un tema específico, sobre todo si están más allá del alcance de los “cirujanos corrientes”, parece que pueden escapar, por novedosas, al juicio de la evidencia y constituyen su buque insignia. El carácter exclusivo y la complejidad de la técnica y de los conceptos son sus rasgos distintivos: “Esto sólo lo podemos hacer unos pocos en servicios muy especializados” resulta ser una sentencia habitual. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

19.
LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA 3. CIRUGÍA BASADA EN LA ELOCUENCIA. Se fundamenta en el discurso elegante y pausado, y en el aspecto externo cuidado e impecable de sus practicantes. La puesta en escena resulta muy convincente y ayuda a presentar resultados mediocres o malos como buenos. La bibliografía sólo es un adorno más. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

20.
LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA 4. CIRUGÍA BASADA EN LA INCONSCIENCIA . El uso indiscriminado de la literatura científica, sin criterio de ninguna clase y de forma confusa, permite refrendar prácticamente cualquier actuación o afirmación por desacertada que sea. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

21.
LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA 5. CIRUGÍA BASADA EN LA OCURRENCIA. La constante introducción de aportaciones personales a las prácticas quirúrgicas consolidadas es la marca de este tipo. Se trata de personalizar la técnica, no para simplificarla o adaptarla a las propias características técnicas o a las limitaciones de una mayoría de cirujanos, sino para dotarla de un rasgo distintivo propio por mero afán de trascender. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

22.
LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA 6. CIRUGÍA BASADA EN LA EMULACIÓN. Es inherente a la propia naturaleza del aprendizaje quirúrgico. Sin embargo, se convierte en una alternativa poco deseable cuando la emulación y la transmisión oral son la única fuente de conocimientos, y el conocimiento colectivo del grupo de trabajo el único referente. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

23.
LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA 7. CIRUGÍA BASADA EN LA CONVENIENCIA. Las indicaciones se adaptan a las limitaciones intelectuales, técnicas, físicas, emocionales o del entorno. Las técnicas que se realizan a media mañana no tienen indicación en la madrugada. Lo practicado en el sector público no se aplica en el privado, etc. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

24.
LAS OCHO ALTERNATIVAS A LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA 8. CIRUGÍA BASADA EN LA COMPLACENCIA. Lo que importa es lo que más vende, los resultados inmediatos, comúnmente en el contexto del ejercicio privado. La hemorroidectomía con láser de última generación es un buen ejemplo. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

25.
ESTAS FORMAS DE PRÁCTICA QUIRÚRGICA, CRITICABLES BAJO EL PRISMA DE LA FALTA DE EVIDENCIA, NO SON EN ABSOLUTO DESDEÑABLES, POR CUANTO QUE SU ARRAIGO ES IMPORTANTE EN EL EJERCICIO COTIDIANO Y, EN GRAN MEDIDA, EL ESTADO ACTUAL DE LA CIRUGÍA DERIVA DE ELLOS. Javier Escrig Sosa y Eduardo Alcobilla Ferrarab aServicio de Cirugía. Hospital General de Castellón. Castellón. España. Servicio de Cirugía. Hospital de la Cruz Roja de Ceuta. Ceuta. España. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

26.
TRAUMA COLORECTOANAL <ul><li>“ TODO TIPO DE LESION QUE AFECTA EL COLON, EL RECTO O EL ANO, SEA CUAL FUERE SU ETIOLOGIA O EL MECANISMO LESION (AGRESION EXTERNA O INTERNA, </li></ul><ul><li>FORTUITA O INTENCIONADA” </li></ul><ul><li>SE TRATA DE TRAUMATISMOS RELATIVAMENTE POCO FRECUENTES. </li></ul>CODINA-CAZADOR Y COLS 2006 Prof. Dr. Luis del Rio Diez

27.
QUE CAMBIO EN EL TRAUMA DEL COLON-RECTO Y ANO? ALGO DE HISTORIA <ul><li>GUERRA DE SESESION EEUU . 90-100% MORTALIDAD </li></ul><ul><li>PRIMERA GUERRA MUNDIAL. 60-90% MORTALIDAD </li></ul><ul><li>SEGUNDA GUERRA MUNDIAL. 30 A 40% MORTALIDAD </li></ul><ul><li>GUERRA DE COREA 15 A 20% MORTALIDAD </li></ul><ul><li>GUERRA DE VIETNAN 13 A15% MORTALIDAD </li></ul><ul><li>GUERRA DE YUGOSLAVIA 8% MORTALIDAD </li></ul><ul><li>SIGLO XXI LA MORTALIDAD ES CERCANA AL 5% </li></ul>WWW.ASCRS.ORG WWW.TRAUMA.ORG Prof. Dr. Luis del Rio Diez

28.
OSTOMIAS? TRASLADOS PRECOCES ANTIBIOTICOTERAPIA SUTURAS HEMODERIVADOS TECNICAS QUIRURGICAS RESUCITACION ANTISEPSIA DESINFECCION Y ESTERILIZACION ANESTESICOS DRENAJES TECNICAS DE EXTERIORIZACION Prof. Dr. Luis del Rio Diez

29.
TRAUMA DE COLON – RECTO Y ANO QUE NOS ENSEÑARON DURANTE AÑOS? QUE APRENDIMOS EN TANTOS AÑOS? EN TERMINOS GENERALES Prof. Dr. Luis del Rio Diez

30.
VIAS DE ABORDAJE INCISION MEDIANA UNIVERSAL O DE MAYO Prof. Dr. Luis del Rio Diez

31.
QUE EN LAS LESIONES DEL COLON DERECHO SE PUEDEN PRACTICAR RESECCIONES Y ANASTOMOSIS EN UN SOLO TIEMPO SIN MAYOR RIESGO PARA EL PACIENTE Prof. Dr. Luis del Rio Diez

32.
LESIONES DE DE LA REGION ILEO-CECAL LESIONES DEL COLON ASCENDENTE ILEOTRASVERSOSTOMIA T-T ILEOTRANSVERSOSTOMIA LATEROLATERAL Prof. Dr. Luis del Rio Diez

33.
LESION EXTENSA DEL C.D. RESUELTA CON RESECCION Y ILEOTRANSVERSOSTOMIA T/L CON OSTOMIA (PERMITIA VER VITALIDAD Y A LA VEZ DESCOMPRIMIA) Prof. Dr. Luis del Rio Diez

34.
QUE LAS LESIONES DEL COLON TRANSVERSO SE TRATABAN DIVORCIANDO LOS CABOS (COLOSTOMIA A CABOS DIVORCIDADOS) Prof. Dr. Luis del Rio Diez

35.
QUE ALGUNAS LESIONES PODIAN SER SUTURADAS Y LUEGO EXTERIORIZADAS A LA ESPERA DE SU SINTESIS DEFINITIVA EVITANDO ASI UNA OSTOMIA (TECNICA DE OKIES) Prof. Dr. Luis del Rio Diez

36.
QUE EN ALGUNOS CASOS “SELECCIONADOS” NOS PODÍAMOS “ARRIESGAR” A REALIZAR UNA SUTURA PRIMARIA DE LA LESION (INTRAPERITONEAL) Prof. Dr. Luis del Rio Diez

37.
LESIONES DE COLON TRANSVERSO OPCIONES TERAPEUTICAS 1. RESECCION Y COLOSTOMIA A CABOS DIVORCIADOS 2. SUTURA Y EXTERIORIZACION TECNICA DE OKIES 3. SUTURA PRIMARIA 4. RESECCION Y ANASTOMOSIS 5. OSTOMIA PROXIMAL???? Prof. Dr. Luis del Rio Diez

38.
QUE EN LAS LESIONES DEL COLON IZQUIERDO LA RESECCION Y EL ABOCAMIENTO DE LOS CABOS ERA UNA DE LAS OPCIONES MAS SEGURAS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

39.
LESION DEL COLON DESCENDENTE RESECCION Y COLOSTOMIA A CABOS DIVORCIADOS <ul><li>LA RESECCION Y OSTOMIA APARECE COMO “LA ELECCION” </li></ul><ul><li>LAS SUTURAS PRIMARIAS PASABAN A SER SEGUNDAS OPCIONES. </li></ul><ul><li>LA SUTURA Y COLOSTOMIA PROXIMAL PUEDE SER UNA OPCION. </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez

40.
QUE HACER??? LESIONES DEL COLON SIGMOIDES Y/O RECTO ALTO Prof. Dr. Luis del Rio Diez

41.
1. RESECCION - CIERRE DEL CABO DISTAL Y COLOSTOMIA TERMINAL PROXIMAL PROCEDIMIENTO DE HARTMANN PRIMERA OPCION : HARTMANN Prof. Dr. Luis del Rio Diez

42.
2. CONFECCION DE UNA FISTULA MUCOSA A LO LAHEY ES UNA OPCION VALIDA PROCEDIMIENTO DE LAHEY SEGUNDA OPCION: TECNICA DE LAHEY Prof. Dr. Luis del Rio Diez

43.
3. SUTURA PRIMARIA DE LA LESION CON CONFECCION DE COLOSTOMIA PROXIMAL TERCERA OPCION: SUTURA PRIMARIA PERO CON OSTOMIA PROXIMAL DE PROTECCION. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

44.
4. SUTURA PRIMARIA DE LA LESION SIN OSTOMIAS DE PROTECCION CUARTA OPCION: SUTURA PRIMARIA DIRECTA COMO UNIGO GESTO SIN OSTOMA DE PROTECCION Prof. Dr. Luis del Rio Diez

45.
Y PARA LAS LESIONES RECTALES INFRAPERITONEALES? QUE NOS ENSEÑARON DURANTE ESTOS AÑOS? Prof. Dr. Luis del Rio Diez

46.
<ul><li>SUTURA DE LA LESION </li></ul><ul><li>COLOSTOMIA PROXIMAL </li></ul><ul><li>LAVADO DE CAVIDAD </li></ul><ul><li>DRENAJE/S (PRESACROS) </li></ul><ul><li>SUTURA PRIMARIA </li></ul><ul><li>HARTMANN </li></ul><ul><li>LAHEY </li></ul><ul><li>ABORDAJE PERINEAL </li></ul>LESIONES DE RECTO INTRAPERITONEALES Prof. Dr. Luis del Rio Diez

47.
<ul><li>COLOSTOMIA PROXIMAL </li></ul><ul><li>CIERRE DEL MUÑON </li></ul><ul><li>FISTULA MUCOSA </li></ul><ul><li>LAVADO DEL CABO DISTAL </li></ul><ul><li>LAVADO DE CAVIDAD </li></ul><ul><li>DRENAJES ABDOMINALES </li></ul><ul><li>DRENAJES PERINEALES </li></ul>LESIONES DE RECTO Y/O DE ANO (OPCIONES) (SOBRETODO SI SE HACE DIFICIL REPARAR PRIMARIAMENTE) Prof. Dr. Luis del Rio Diez

48.
LESION DE RECTO PERITONEAL E INFRAPERITONEAL REPARACION PRIMARIA (SUTURA DE LA LESION) LESION SIN EXPLORAR Y SIN REPARAR OSTOMIA EN ASA DE DERIVACION OSTOMIA SIGMOIDEA EN ASA, SOBRE BARRA DE DERIVACION DESTRANSITAMIENTO PARCIAL Prof. Dr. Luis del Rio Diez

49.
LESION DE RECTO CON CIERRE DEL CABO DISTAL DE LA OSTOMIA DE DERIVACION CIERRE DEL CABO DISTAL DEL OSTOMA TA/ROTICULATOR PARA EL CIERRE SUTURA PRIMARIA DE LA LESION RECTAL Prof. Dr. Luis del Rio Diez

50.
OPERACIÓN DE HARTMANN OSTOMIA TERMINAL CIERRE DEL CABO DISTAL Prof. Dr. Luis del Rio Diez

51.
FASCIA PRESACRA DE WALDEYER DRENAJES PRESACROS LESION SIN REPARAR OSTOMIA EN ASA LESION DE RECTO INFRAPERITONEAL REPARACION CON OSTOMIA EN ASA (DE DERIVACION) , DRENAJE PERIANEAL PRESACRO Y ABANDONO DE LA LESION SIN REPARAR. DRENAJES PRESACROS PERINEALES Prof. Dr. Luis del Rio Diez

52.
LESIONES RECTALES SUTURA PRIMARIA LESIONAL COLOSTOMIA TERMIAL Y FISTULA MUCOSA A LO LAHEY Prof. Dr. Luis del Rio Diez

53.
<ul><li>COMO SE FUE TRASMITIENDO ESTE CONOCIMIENTO? </li></ul><ul><li>SOBRE QUE EVIDENCIAS SE BASO SU ENSEÑANZA Y APRENDIZAJE? </li></ul><ul><li>COMO SE CONSTRUYO EL SABER TEORICO Y LUEGO LA PRACTICA DE UN RESIDENTE? </li></ul><ul><li>COMO EL SABER EXPERTO SE TRANSFIRIO A LOS RESIDENTES? </li></ul><ul><li>FUE CORRECTO? ES CORRECTO ACTUALMENTE? </li></ul>EL PROCESO DE ENSEÑANZA-APRENDIZAJE EN CIRUGIA Prof. Dr. Luis del Rio Diez

54.
<ul><li>DONDE NOS UBICAMOS NOSOTROS? </li></ul><ul><li>DONDE ESTAN UBICADOS NUESTROS MAESTROS? </li></ul><ul><li>QUE CLASE DE EVIDENCIA UTILIZAN? </li></ul>INTERROGRANTES Prof. Dr. Luis del Rio Diez

55.
TRAUMATISMOS DEL COLON DEL RECTO Y DEL ANO QUE COSAS CAMBIARON? Prof. Dr. Luis del Rio Diez CUAL FUE EL ROL DE LA M.E.B?

56.
ADAPTADO DE: TRAUMA DE COLON – XIX PANAMERICAN TRAUMA CONGRESS – DANIEL LUDI M.D. SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS <ul><li>QUE NOS ENSEÑA LA HISTORIA? </li></ul><ul><li>QUE NOS PERMITE APRENDER LA HISTORIA? </li></ul><ul><li>POR QUE ESTAMOS EN DONDE ESTAMOS EN EL TRATAMIENTO ACTUAL? </li></ul><ul><li>QUE DEBEMOS CUESTIONARNOS DE LA HISTORIA Y NO REPETIR ERRORES SOLO POR QUE “HISTORICAMENTE” SE HIZO ASI? </li></ul><ul><li>COMO APRENDER DE LA HISTORIA PARA PRODUCIR LOS CAMBIOS NECESARIOS QUE LLEVEN A UNA MEDICINA FUNDADA EN BASES CIENTIFICAS Y EN LA MEJOR EVIDENCIA? </li></ul><ul><li>QUE Y COMO CAMBIO EL MANEJODE LAS LESIONES TRAUMATICAS DEL COLON? </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez

57.
CAMBIAR PERMANENTEMENTE ES PERJUDICIAL. NO CAMBIAR NUNCA ES NECIO!!!! DEL PROLOGO DEL LIBRO SUTURAS Y ANASTOMOSIS DEL APARATO DIGESTIVO Prof. Dr. Luis del Rio Diez

58.
“ SABEMOS Y COMPRENDEMOS QUE TAN DIFÍCIL ES RECONOCER ESTAR ERRADOS, PERO ES MUCHO MÁS CUESTIONABLE Y REPROBABLE PERSISTIR EN PRÁCTICAS OBSOLETAS EN DETRIMENTO DE NUESTROS PACIENTES” Rev Cubana Cir v.47 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2008 Radamés Isaac Adefna Pérez,I Armando Leal Mursulí,II Francoise T. Izquierdo Lara,III Juan A. Castellanos González,IV Ángel Gutiérrez RojasV LESIONES TRAUMATICAS DEL COLON ,DEL RECTO Y DEL ANO Prof. Dr. Luis del Rio Diez

59.
CAMBIA LA MEDICINA CAMBIAN LAS CONDUCTAS QUIRURGICAS POR QUE CAMBIAN? LESIONES TRAUMATICAS DEL COLON Y DEL RECTO Prof. Dr. Luis del Rio Diez

60.
POR LA APLICACIÓN DE LA MEJOR EVIDENCIA CIENTIFICA EN LA PRACTICA DE LA CIRUGIA?. (M.B.E./C.B.E) POR QUE FUERON CAMBIANDO LAS CONDUCTAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL COLON, RECTO Y DEL ANO? Prof. Dr. Luis del Rio Diez

61.
UPDATED SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CLINICAL TRIALS ON THE ROLE OF MECHANICAL BOWEL PREPARATION BEFORE COLORECTAL SURGERY Slim, Karem MD; Vicaut, Eric MD, PhD; Launay-Savary, Marie-Véronique MD; Contant, Caroline MD; Chipponi, Jacques MD, PhD PREPARACIÓN MECÁNICA DEL COLON ANTES DE LA CIRUGÍA COLORRECTAL Ann Surg 2009; 249(2): 203-209 Aunque no confirmó el efecto perjudicial de la preparación mecánica del colon (sugerido por meta-análisis previos) este meta-análisis, que incluyó casi 5.000 pacientes, demuestra con un alto nivel de evidencia que cualquiera de las formas de preparación mecánica del colon debería ser omitida antes de la cirugía colónica. CONCLUSION: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

62.
EVIDENCIA TOMADA PARA ESTA PRESENTACION CUALES FUERON LAS FUENTES DE LA INFORMACION Prof. Dr. Luis del Rio Diez

63.
TRAUMA DE COLON TENDENCIA ACTUAL DEL TRATAMIENTO http://www.encolombia.com/ http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia16101-traumadecolon2.htm Meza L.F., MD*; Mulett E., MD, SCC**; Osorio M., MD, SCC***; Del Río J.A., MD, MS****. AÑO 2000 Prof. Dr. Luis del Rio Diez

64.
Current Management of Colon Trauma Robert A. Maxwell 1 and Timothy C. Fabian 2 Published online: 2 May 2003 Abstract This article offers a comprehensive review of colon trauma from World War I to the present. The process of evidence-based medicine was used to analyze the data from the past 25 years and define standards of care in the field. Where data are less compelling, recommendations and suggestions are provided for future research. Topics highlighted include destructive and nondestructive colon injuries, rectal injuries, on-table colonic lavage, colonic bypass tubes, risk factors, perioperative antibiotics, and colostomy closure. Current Management of Colon Trauma Robert A. Maxwell 1 and Timothy C. Fabian 2 Published online: 2 May 2003 Abstract This article offers a comprehensive review of colon trauma from World War I to the present. The process of evidence-based medicine was used to analyze the data from the past 25 years and define standards of care in the field. Where data are less compelling, recommendations and suggestions are provided for future research. Topics highlighted include destructive and nondestructive colon injuries, rectal injuries, on-table colonic lavage, colonic bypass tubes, risk factors, perioperative antibiotics, and colostomy closure. World J Surg. 2003 Jun;27(6):632-9. Epub 2003 May 2. CURRENT MANAGEMENT OF COLON TRAUMA. Maxwell RA , Fabian TC . Department of Surgery, University of Tennessee, 979 East Third Street, Suite 401, Chattanooga, Tennessee 37403, USA. [email_address] MANEJO ACTUAL DEL TRAUMA DE COLON. RA Maxwell , Fabián TC . Resumen : Este artículo ofrece una revisión exhaustiva de trauma de colon desde la Primera Guerra Mundial hasta el presente. El proceso de la medicina basada en la evidencia se utilizó para analizar los datos de los últimos 25 años y definir las normas de atención en el campo. Cuando los datos son menos concluyentes, las recomendaciones y sugerencias se proporcionan para futuras investigaciones. Los temas continúan centrándose en las lesiones de colon destructivas y no destructivas, las lesiones rectales, en el lavado del colon, tubos de derivación, los factores de riesgo, los antibióticos perioperatorios y cierre de la colostomía. Prof. Dr. Luis del Rio Diez jueves, 19 de febrero de 2004 Fecha de SpringerLink Medicina. Subject Collection 632-639 Páginas 10.1007/s00268-003-6762-9 DOI Invited Review Article Categoría Volume 27, Number 6 / junio de 2003 Fascículo/ejemplar/número 0364-2313 (Print) 1432-2323 (Online) ISSN Springer New York Publisher World Journal of Surgery Publicación Department of Surgery, University of Tennessee, 979 East Third Street, Suite 401, Chattanooga, Tennessee 37403, USA (1) Department of Surgery, University of Tennessee, 956 Court Avenue, Suite G228, Memphis, Tennessee 38163, USA (2) jueves, 19 de febrero de 2004 Fecha de SpringerLink Medicina. Subject Collection 632-639 Páginas 10.1007/s00268-003-6762-9 DOI Invited Review Article Categoría Volume 27, Number 6 / junio de 2003 Fascículo/ejemplar/número 0364-2313 (Print) 1432-2323 (Online) ISSN Springer New York Publisher World Journal of Surgery Publicación Department of Surgery, University of Tennessee, 979 East Third Street, Suite 401, Chattanooga, Tennessee 37403, USA (1) Department of Surgery, University of Tennessee, 956 Court Avenue, Suite G228, Memphis, Tennessee 38163, USA (2)

65.
Trauma de Colon: De la Sutura a la Resección sin Grandes Temores Expositor: Dr. Rubén Romero. Filiación: Cirujano digestivo, Hospital Dipreca, Clínica Tabancura. Conferencia dictada en el XLVII Congreso del Capítulo Chileno del American College of Surgeons, Santiago, 21-24 de mayo de 2003. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

66.
Diseases of the Colon & Rectum A Ten-Year Study of Penetrating Injuries of the Colon Adesanya, Adedoyin A. F.M.C.S., F.W.A.C.S., F.I.C.S.; Ekanem, Ekanem E. B.S., M.P.H., Ph.D Dis Colon y recto. diciembre 2004; 47 (12) :2169-77. AA Adesanya , EE Ekanem . Departamento de Cirugía, Hospital Universitario de la Universidad de Lagos y el Colegio de Medicina de la Universidad de Lagos, Lagos, Nigeria. UN ESTUDIO DE DIEZ AÑOS DE LESIONES PENETRANTES DE COLON. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

67.
ESTADO ACTUAL DE LOS TRAUMATISMOS COLORRECTOANALES Revisión de conjunto Cir Esp. 2006;79(3):143-8 Antonio Codina-Cazador, José Ignacio Rodríguez-Hermosa, Marcel Pujadas de Palol, Adán Martín-Grillo, Ramón Farrés-Coll y Francesc Olivet-Pujol Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. España. http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2006/Marzo1_2006.pdf Prof. Dr. Luis del Rio Diez

68.
COLOSTOMÍA FRENTE A REPARACIÓN PRIMARIA DE LESIONES TRAUMÁTICAS DE COLON: ¿CUÁNTAS MÁS EVIDENCIAS SE NECESITAN? Revista Cubana de Cirugía versión impresa ISSN 0034-7493 Rev Cubana Cir v.47 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2008 Radamés Isaac Adefna Pérez,I Armando Leal Mursulí,II Francoise T. Izquierdo Lara,III Juan A. Castellanos González,IV Ángel Gutiérrez RojasV Sociedad Cubana de Cirugía TRABAJO DE REVISIÓN AÑO 2008 http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-74932008000300013&script=sci_arttext Scientific Electronic Library Online Prof. Dr. Luis del Rio Diez

69.
TRAUMA DE COLON Y RECTO José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois . Facultad de Medicina de Chicago UNA REVISION COMPLETA DE LOS POSIBLES TRATAMIENTOS DE LAS LESIONES COLONICAS Y RECTALES DESDE LA PRIMERA GUERRA MUNDIAL HASTA NUESTRA EPOCA, BUSCANDO LAS MEJORES EVIDENCIAS CIENTIFICAS, CENTRANDO SUS CONCLUSIONES EN TRABAJOS CON SUFICIENTE EVIDENCIA PARA SU RECOMENDACIÓN. SE REPASAN LAS TECNICAS Y SE PROPONEN ALGORITMOS DE TRATAMIENTO SOBRE LAS EVIDENCIAS ENCONTRADAS. http://www.fascrs.org/physicians/education/core_subjects/2006/colon_rectal_trauma Copyright © 2010 ASCRS. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

70.
http://www.panamtrauma.org/Lectures/Lectures.htm SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA TRAUMA DE COLON, COLOSTOMIA VS. CIERRE PRIMARIO Daniel Ludi, M.D. Profesor Asistente de Cirugia Loma Linda University California XIX Panamerican Trauma Congress Prof. Dr. Luis del Rio Diez

71.
EL CAMBIO A TRAVES DE LA HISTORIA UN REPASO DESDE LA PRIMERA GUERRA MUNDIAL HASTA NUESTROS DIAS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

72.
TRAUMATISMOS COLORECTALES HACIENDO UN POCO DE HISTORIA TRAUMA DE COLON, COLOSTOMIA VS. CIERRE PRIMARIO Daniel Ludi, M.D. XIX Panamerican Trauma Congress http://www.panamtrauma.org/Lectures/Lectures.htm ADAPTADO DE Prof. Dr. Luis del Rio Diez

73.
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS <ul><li>PRIMERA GUERRA MUNDIAL </li></ul><ul><li>WALLACE,C. B.M.J. 4:679 – 1916 (CIRUJANO BRITANICO QUE REPORTA LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN 1200 HERIDAS POR ARMA DE FUEGO, DE LAS CUALES 155 FUERON EXCLUSIVAMENTE COLONICAS) </li></ul><ul><li>“ A STUDY OF 1.200 CASES OF GUNSHOT WOUNDS OF THE ABDOMEN” </li></ul><ul><li>155 LESIONES DE COLON </li></ul><ul><li>66% REPARACION PRIMARIA </li></ul><ul><li>50% DE MORTALIDAD EN LAS R.P. </li></ul><ul><li>73% DE MORTALIDAD PARA LAS COLOSTOMIAS </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez

74.
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS PRIMERA GUERRA MUNDIAL FRASER, J. Y & DRUMMOND, H. B.M.J. X:321 AÑO 1917 “ TRHEE HUNDRED PERFORATING WOUNDS OF THE ABDOMEN” PRESENTAN LOS RESULTADOS DE LAS REPARACIONES DE 55 LESIONES COLONICAS AISLADAS. CONLUYEN EN RECOMENDAR LA REPARACION PRIMARIA DE LAS HERIDAS AISLADAS DEL COLON, EXCEPTO PARA AQUELLAS LESIONES EXTENSAS. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

75.
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS SEGUNDA GUERRA MUNDIAL OGLIVIE WH. SURG. GYNECOL. OBSTET. (S.G.O.) 1944; 78: 225-238. “ABDOMINAL WOUNDS IN THE WESTERN DESERT” OBTIENEN UNA ALTISIMA MORTALIDAD UTILIZANDO LA REPARACION PRIMARIA DE LAS LESIONES COLONICAS, POR LO QUE CONCLUYEN QUE LA DERIVACION COLONICA ES EL METODO MANDATORIO PARA ESOS CASOS. LOS CASOS REPORTADOS FUERON TRATADOS POR CIRUJANOS AMERICANOS SIN EXPERIENCIA QUE IBAN AL FRENTE DE COMBATE HACIENDO SUS PRIMERAS EXPERIENCIAS Y GENERANDO ASI QUE LAS “OSTOMIAS” FUERAN EL “DOGMA” DE AQUELLOS TIEMPOS Y POR MUCHOS AÑOS MAS AÑOS ‘40 Prof. Dr. Luis del Rio Diez

76.
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS WOODHALL Y OSCHNER COMIENZAN A CUESTIONAR LA REAL NECESIDAD DE DERIVAR OBLIGATORIAMENTE LAS LESIONES COLONICAS. SE REPLANTEAN EL USO “SISTEMATICO” DE LAS COLOSTOMIAS PARA LAS LESIONES AISLADAS DEL COLON. WOODHALL JP., OSCHSNER A. SURGERY. 1951; 29: 305-320 “ THE MANAGEMENT O PERFORATING INJURIES OF THE COLON AND RECTUM IN CIVILIAN PRACTICE” AÑOS ‘50 AÑO 1951 Prof. Dr. Luis del Rio Diez

77.
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS AÑOS ‘60 EN 1967 AXELROD Y HANLEY, REPLANTEAN NUEVAMENTE EL ESTADO DE SITUACION Y PROPONEN LA REPARACION PRIMARIA DE LAS HERIDAS PERFORANTES DEL COLON Y DE RECTO. PRESENTAN SU CASUISTICA DE 103 CASOS. 103 PACIENTES LOS SOMETIDOS A REPARACIONES PRIMARIAS 0% DE MORTALIDAD LOS SOMETIDOS A DERIVACIONES (COLOSTOMIAS) TUVIERON UNA MORTALIDAD DEL 9,3% AXELROD,AJ. & HANLEY, PH. SOUTH MEDI.J. 1967: 60; 811 “ TREATMENT O PERFORATING WOUNDS OF THE COLON AND RECTUM: A RE-EVALUATION” Prof. Dr. Luis del Rio Diez AÑO 1967

78.
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS AÑOS ‘70 “ LA EXTERIORIZACION DE LAS LESIONES SUTURADAS” APARECE EL CONCEPTO Y LA PRACTICA DE LA “EXTERIORIZACION” DE LAS LESIONES COLONICAS REPARADAS . LOS RESULTADOS OBTENIDOS FUERON PRACTICAMENTE DESASTROSOS, POR LO CUAL FUE TOTALMENTE DESACONSEJADO SU USO. 1975: KIRKPATRICK Y RAIPAL 1977: MATOLOG Y WOLFMAN MATOLOG NM, WOLFMAN EF. “PRIMARY REPAIR OF COLONIC INJURIES: A CLINICAL EVALUATION” J.TRAUMA 1977. KIRKPATRICK J, & RAJPAL S. “THE INJURED COLON: THERAPEUTIC CONSIDERATIONS”. AM. J. SURG. 1975 Prof. Dr. Luis del Rio Diez

79.
SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA http//www.panamtrauma.org/lectures/trauma HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS AÑOS ‘70 PRIMER ESTUDIO RANDOMIZADO STONE HH, FABIAN TC. “ MANAGEMENT OF PERFORATING COLON TRAUMA: RANDOMIZATION BETWEEN PRIMARY CLOUSE AND EXTERIORIZATION” ANN. SURG. 1979; 190:430-436 AÑO 1979 Prof. Dr. Luis del Rio Diez

80.
Management of Perforating Colon Trauma: Randomization Between Primary Closure and Exteriorization MANEJO DEL TRAUMA PERFORANTE DE COLON: ASIGNACIÓN AL AZAR ENTRE EL CIERRE PRIMARIO Y EXTERIORIZACIÓN. H. Harlan Stone and Timothy C. Fabian Ann Surg. 1979 October; 190(4): 430–435. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

81.
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS STONE HH, FABIAN TC. “ MANAGEMENT OF PERFORATING COLON TRAUMA: RANDOMIZATION BETWEEN PRIMARY CLOUSE AND EXTERIORIZATION” ANN. SURG. 1979; 190:430-436 AÑO 1979 Prof. Dr. Luis del Rio Diez <ul><li>PACIENTES QUE FUERON “EXCLUIDOS” PARA LA RANDOMIZACION </li></ul><ul><li>PACIENTES EN ESTADO DE SHOCK (P.A.S. < 90) </li></ul><ul><li>HEMORRAGIA MAYOR DE UN LITRO </li></ul><ul><li>MAS DE DOS ORGANOS LESIONADOS </li></ul><ul><li>CONTAMINACION DIFUSA </li></ul><ul><li>DEMORA A LA CIRUGIA MAYOR DE 8 HORAS </li></ul><ul><li>LESIONES DE TAL MAGNITUD QUE REQUERIAN RESECCION </li></ul><ul><li>PERDIDA SIGNIFICATIVA DE LA PARED ABDOMINAL </li></ul>

82.
Moore EE, Dunn EL, Moore JB, Thompson S. Penetrating Abdominal Trauma Index. J Trauma 1981; 21(6): 439-45. AÑO 1981 Prof. Dr. Luis del Rio Diez PATI = Factor de Riesgo (de 1 a 5) multiplicado por el segundo Factor, según gravedad lesión. La suma de todas las puntuaciones es el Abdominal Trauma Index (ATI). A mayor ATI, mayor probabilidad de complicaciones sépticas: con ATI >25 por ejemplo habrá más de 50% de probabilidad de complicaciones PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA INDEX (PATI) LESIÓN SEROSA LESIÓN PARIETAL SIMPLE DESGARRO < 25% DE LA CIRCUNFERENCIA DESGARRO > 25% DE LA CIRCUNFERENCIA SECCIÓN COMPLETA O DEVASCULARIZACIÓN 1 4 2 3 4 5 COLON GRAVEDAD FACTOR DE RIESGO ORGANO

83.
FLINT COLON INJURY SCORE (FCIS) Flint LM, Vitale GC, Richardson JD, et al. The injured Colon. Relationships of management to complications. Ann Surg 1981;193;5:619-623. AÑO 1981 Prof. Dr. Luis del Rio Diez PÉRDIDA SEGMENTARIA DESVASCULARIZACIÓN CONTAMINACIÓN IMPORTANTE GRADO III DOBLE PERFORACIÓN DESGARRO IMPORTANTE CONTAMINACIÓN MODERADA GRADO II LESIÓN COLÓNICA AISLADA AUSENCIA DE SHOCK MÍNIMA CONTAMINACIÓN MÍNIMO RETRASO DE INTERVENCIÓN GRADO I

84.
ORGAN INJURY SCALING (OIS) (C.O.I.S.) ESCALA DE INJURIA DE ORGANOS Tunkey DD. Trauma care at mild-passage. A personal viewpoint:1987 AAST Presidencial Address. J Trauma 1988;28:889. CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE COLON En lesiones múltiples, aumentar 1 grado hasta grado III Prof. Dr. Luis del Rio Diez J TRAUMA 1988 4 863.50 863.54 SECCIÓN TRANSVERSAL DEL COLON CON PÉRDIDA SEGMENTARIA DEL TEJIDO V DESGARRO 4 863.50 863.54 SECCIÓN TRANSVERSAL DEL COLON IV DESGARRO 3 863.50 863.54 >/= 50% DE LA CIRCUNFERENCIA SIN SECCIÓN TRANSVERSAL III DESGARRO 3 863.50 863.54 < 50% DE LA CIRCUNFERENCIA II DESGARRO 2 2 863.40 863.44 863.40 863.44 CONTUSIÓN O HEMATOMA SIN DEVASCULARIZACIÓN ESPESOR PARCIAL. NO HAY PERFORACIÓN I HEMATOMA DESGARRO AIS-90 ICD-9 DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN GRADO

85.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS RECTALES En lesiones múltiples, aumentar 1 grado hasta grado III ORGAN INJURY SCALING (OIS) R.O.I.S. Tunkey DD. Trauma care at mild-passage. A personal viewpoint:1987 AAST Presidencial Address. J Trauma 1988;28:889. J TRAUMA 1988 Prof. Dr. Luis del Rio Diez 5 863.55 SEGMENTO DEVASCULARIZADO V DESGARRO 5 863.55 DESGARRO DEL ESPESOR TOTAL CON EXTENSIÓN HASTA EL PERINEO IV DESGARRO 4 863.55 >= 50% DE LA CIRCUMFERENCIA III DESGARRO 3 863.55 < 50% DE LA CIRCUMFERENCIA II DESGARRO 2 2 863.45 863.45 CONTUSIÓN O HEMATOMA SIN DEVASCULARIZACIÓN ESPESOR PARCIAL. I HEMATOMA DESGARRO AIS-90 ICD-9 DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN GRADO

86.
Ann Surg. 1989 Jun;209(6):728-33; 733-4. Primary repair of colon wounds. A prospective trial in nonselected patients. George SM Jr , Fabian TC , Voeller GR , Kudsk KA , Mangiante EC , Britt LG . LA REPARACIÓN PRIMARIA DE LAS HERIDAS DE COLON. UN ESTUDIO PROSPECTIVO EN PACIENTES NO SELECCIONADOS. Prof. Dr. Luis del Rio Diez AÑO 1989

87.
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS AÑOS ‘80 EN EL AÑO 1989 (DIEZ AÑOS DESPUES) SE REALIZA UN ESTUDIO, EN EL CUAL SE INCLUYEN LOS PACIENTE QUE HABIAN SIDO EXCLUIDOS EN EL PRIMER TRABAJO DEL AÑO ’79. NO HUBO AQUÍ EXCLUSIONES POR SHOCK U OTROS ORGANOS LESIONADOS. SE PRESENTARON LOS PACIENTES CON LESIONES COLONICAS, EN UN ESTUDIO PROSPECTIVO, EN PACIENTES NO SELECCIONADOS. SE PRACTICARON R.P., R.y A.P. HUBIERON: 83 REPARACIONES PRIMARIAS 12 RESECIONES Y ANASTOMOSIS PRIMARIAS Y LOS RESULTADOS NO MOSTRARON DIFERENCIA ESTADISTICAMENTE SINIFICATIVA DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN COMPARACION CON LAS COLOSTOMIAS AÑO 1989 GEORGE SM Jr., FABIAN TC., VOELLER G.R., KUDSK K.A., MANGIANTE EC, BRITT L.G. ANN. SURGERY 1989 “ PRIMARY REPAIR OF COLON WOUNDS: A PROSPECTIVE TRIAL IN NONSELECTED PATIENTS” Prof. Dr. Luis del Rio Diez

88.
AÑO 1991 Prof. Dr. Luis del Rio Diez

89.
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS AÑOS ‘90 OTRO ESTUDIO RANDOMIZADO, EN EL AÑO 1991, DEMUESTRA QUE SOBRE 56 PACIENTES CON LESIONES PENETRANTES DEL COLON, LA REPARACION PRIMARIA NO TUVO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ESTADISTICAMENTE HABLANDO, CON LAS COLOSTOMIAS DE DERIVACION. 56 PACIENTES REPARACION PRIMARIA VS. COLOSTOMIA NO HUBO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS CHAPPUIS CW., FREY D., DIETZEU C, ET AL. ANN. SURG. 1991 “ MANAGEMENT O PENETRATING COLON INJURIES. A PROSPECTIVE RANDOMIZED TRIAL” AÑO 1991 Prof. Dr. Luis del Rio Diez

90.
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS AÑOS ‘90 AÑO 1995 ES EL PRIMER ESTUDIO RANDOMIZADO QUE PONE EN EVIDENCIA LAS VENTAJAS DE LA REPARACION PRIMARIA, OBSERVANDO UN ELEVADO Y MAYOR PORCENTAJE DE COMPLICACIONES PARA EL GRUPO DE PACIENTES COLOSTOMIZADOS. SE PRESENTA UNA SERIE 71 PACIENTES CON REPARACION PRIMARIAS VS. COLOSTOMIA SASAKI LS., ALLABEN RD., GOLWALA R., MITTAL VK. J. TRAUMA NOV. 1995. “ PRIMARY REPAIR OF COLON INJURIES. A PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY” JOURNAL OF TRAUMA Prof. Dr. Luis del Rio Diez

91.
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS AÑO 2001 PRIMER ESTUDIO MULTICENTRICO QUE MUESTRA CUALES ERAN LOS FACTORES A TENER Y TOMAR EN CUENTA A LA HORA DE DECIDIR POR UNA REPARACION PRIMARIA, ANASTOMOSIS PRIMARIA LUEGO DE RESECCION O BIEN UNA OSTOMIA. FUE EL PRIMER ESTUDIO PROSPECTIVO MULTICENTRICO QUE LLEVO ADELANTE LA A.A.S.T., PARA LAS LESIONES PENETRANTES DEL COLON. J. TRAUMA Prof. Dr. Luis del Rio Diez

92.
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS AÑO 2001 PENETRATING COLON INJURIES REQUIRING RESECTION: DIVERSION OR PRIMARY ANASTOMOSIS? AN AAST PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY THE JOURNAL OF TRAUMA INJURY, INFECTION AND CRITICAL CARE PARTICIPARON CENTROS DE VARIOS ESTADOS DE AMERICA DEL NORTE, COLOMBIA, ESPAÑA, SUDAFRICA ENTRE OTROS. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

93.
J TRAUMA. 2001 MAY;50(5):765-75. PENETRATING COLON INJURIES REQUIRING RESECTION: DIVERSION OR PRIMARY ANASTOMOSIS? AN AAST PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY. LAS LESIONES PENETRANTES DE COLON QUE REQUIEREN RESECCIÓN: DIVERSIÓN O ANASTOMOSIS PRIMARIA? UN ESTUDIO PROSPECTIVO, MULTICÉNTRICO, AAST. Demetriades D , JA Murray , Chan L , C Ordoñez , Bowley D , KK Nagy , EE tercera Cornwell , Velmahos GC , Muñoz N , C Hatzitheofilou , Schwab CW , Rodríguez A , C Cornejo , Davis KA , N Namias , DH Wisner , Ivatury RR , EE Moore , Acosta JA , KI Maull , MH Thomason , DA España , Comisión de Estudio multicéntrico sobre ensayos clínicos. Asociación Americana para la Cirugía de Trauma Prof. Dr. Luis del Rio Diez

94.
JOURNAL OF TRAUMA 2001 Prof. Dr. Luis del Rio Diez

95.
Las lesiones penetrantes de colon que requieren resección: Desviación o anastomosis primaria? Un estudio prospectivo, multicéntrico, AAST. Discusión Reunión Anual de la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma N ° 60. SanAntonio.Texas.(11/10/2000). 2001, vol. 50, No. 5, pp. 765-825 (18 ref.), Pp. 765-775 Antecedentes: El tratamiento de las lesiones del colon que requieren resección es un tema no resuelto, porque las prácticas existentes se derivan principalmente de la clase de evidencia III. Debido a la incapacidad de cualquier centro de trauma solo para acumular suficientes casos para el análisis significativo estadística, un estudio prospectivo multicéntrico se realizó para comparar la anastomosis primaria con derivación e identificar los factores de riesgo para complicaciones abdominales relacionados con dos puntos. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo de 19 centros de trauma y se incluyeron pacientes con resección de colon debido a un traumatismo penetrante, que sobrevivieron por lo menos 72 horas. El análisis multivariado de regresión logística se utilizó para comparar los resultados en pacientes con anastomosis primaria o la desviación e identificar los factores de riesgo independientes para el desarrollo de complicaciones abdominales. Resultados: los pacientes Doscientos noventa y siete cumplían los criterios para la inclusión y el análisis. En total, 197 pacientes (66,3%) fueron gestionados por anastomosis primaria y 100 (33,7%) por el desvío. La mortalidad global por dos puntos relacionados fue de 1,3% (cuatro defunciones en el grupo de diversión, no hubo muertes en el grupo con anastomosis primaria, p = 0,012). complicaciones abdominales Colón relacionados ocurrió en el 24% de todos los pacientes (la reparación primaria, 22%; la desviación, el 27%, p = 0.373). El análisis multivariado incluyendo todos los factores de riesgo potenciales con valores de p <0,2 identificó tres factores de riesgo independiente para las complicaciones abdominales: la contaminación fecal severa, la transfusión de ≥ 4 unidades de sangre en las primeras 24 horas, y como agente único profilaxis antibiótica. El tipo de gestión de colon no se consideró un factor de riesgo. Comparación de la anastomosis primaria con derivación mediante análisis multivariado ajustado por encima de los tres factores de riesgo identificados o los factores de riesgo previamente descritos en la literatura (el choque al ingreso, el retraso> 6 horas de funcionamiento habitación, penetrando trauma abdominal índice de> 25, la contaminación fecal severa, y la transfusión de más de 6 unidades de sangre) no mostró diferencias estadísticamente significativas en el resultado. Del mismo modo, el análisis multivariante y la comparación de los dos métodos de gestión de colon en pacientes de alto riesgo no mostró ninguna diferencia en el resultado. Conclusión: El método quirúrgico de la gestión de colon después de la resección de un traumatismo penetrante no afecta a la incidencia de complicaciones abdominales, independientemente de los factores de riesgo asociados. profilaxis de la contaminación fecal severa, la transfusión de ≥ 4 unidades de sangre en las primeras 24 horas y único agente de los antibióticos son factores de riesgo independientes de complicaciones abdominales. En vista de estos resultados, la calidad de vida, y la necesidad de una posterior operación en los pacientes de colostomía, anastomosis primaria se debe considerar en todos los pacientes. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

96.
CONCLUSIÓN: EL MÉTODO QUIRÚRGICO EN EL MANEJO DEL COLON DESPUÉS DE LA RESECCIÓN DE UN TRAUMATISMO PENETRANTE, NO AFECTA A LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES ABDOMINALES. ES INDEPENDIENTE DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. LA PROFILAXIS DE LA CONTAMINACIÓN FECAL SEVERA, LA TRANSFUSIÓN DE ≥ 4 UNIDADES DE SANGRE EN LAS PRIMERAS 24 HORAS Y UN ÚNICO AGENTE COMO ANTIBIÓTICO SON FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES DE COMPLICACIONES ABDOMINALES. EN VISTA DE ESTOS RESULTADOS, LA CALIDAD DE VIDA, Y LA NECESIDAD DE UNA POSTERIOR OPERACIÓN EN LOS PACIENTES DE COLOSTOMÍA, LAS ANASTOMOSIS PRIMARIAS SE DEBEN CONSIDERAR EN TODOS LOS PACIENTES. Las lesiones penetrantes de colon que requieren resección: Desviación o anastomosis primaria? Un estudio prospectivo, multicéntrico, AAST. Discusión Prof. Dr. Luis del Rio Diez Reunión Anual de la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma N ° 60. SanAntonio.Texas.(11/10/2000). 2001, vol. 50, No. 5, pp. 765-825 (18 ref.), Pp. 765-775

97.
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS PENETRATING COLON INJURIES REQUIRING RESECTION: DIVERSION OR PRIMARY ANASTOMOSIS? AN AAST PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY THE JOURNAL OF TRAUMA INJURY, INFECTION AND CRITICAL CARE ESTE ESTUDIO MULTICENTRICO LLEVO A SUGERIR QUE LA REPARACION PRIMARIA DE LAS LESIONES COLONICAS PENETRANTES, ERA EL METODO DE TRATAMIENTO OPTIMO PARA AQUELLAS LESIONES MENORES O MODERADAS . PERO PARA LAS LESIONES COLONICAS SEVERAS ?????? Prof. Dr. Luis del Rio Diez

98.
HISTORIA DEL MANEJO DE LAS LESIONES COLONICAS TRAUMATICAS LESIONES NO DESTRUCTIVAS VS LESIONES DESTRUCTIVAS DEL COLON UN DILEMA Prof. Dr. Luis del Rio Diez

99.
Current Management of Colon Trauma Robert A. Maxwell 1 and Timothy C. Fabian 2 Published online: 2 May 2003 Abstract This article offers a comprehensive review of colon trauma from World War I to the present. The process of evidence-based medicine was used to analyze the data from the past 25 years and define standards of care in the field. Where data are less compelling, recommendations and suggestions are provided for future research. Topics highlighted include destructive and nondestructive colon injuries, rectal injuries, on-table colonic lavage, colonic bypass tubes, risk factors, perioperative antibiotics, and colostomy closure. Current Management of Colon Trauma Robert A. Maxwell 1 and Timothy C. Fabian 2 Published online: 2 May 2003 Abstract This article offers a comprehensive review of colon trauma from World War I to the present. The process of evidence-based medicine was used to analyze the data from the past 25 years and define standards of care in the field. Where data are less compelling, recommendations and suggestions are provided for future research. Topics highlighted include destructive and nondestructive colon injuries, rectal injuries, on-table colonic lavage, colonic bypass tubes, risk factors, perioperative antibiotics, and colostomy closure. World J Surg. 2003 Jun;27(6):632-9. Epub 2003 May 2. CURRENT MANAGEMENT OF COLON TRAUMA. Maxwell RA , Fabian TC . Department of Surgery, University of Tennessee, 979 East Third Street, Suite 401, Chattanooga, Tennessee 37403, USA. [email_address] MANEJO ACTUAL DEL TRAUMA DE COLON. RA Maxwell , Fabián TC . AÑO 2003 Resumen : Este artículo ofrece una revisión exhaustiva de trauma de colon desde la Primera Guerra Mundial hasta el presente. El proceso de la medicina basada en la evidencia se utilizó para analizar los datos de los últimos 25 años y definir las normas de atención en el campo. Cuando los datos son menos concluyentes, las recomendaciones y sugerencias se proporcionan para futuras investigaciones. Los temas continúan centrándose en las lesiones de colon destructivas y no destructivas, las lesiones rectales, en el lavado del colon, tubos de derivación, los factores de riesgo, los antibióticos perioperatorios y cierre de la colostomía. Prof. Dr. Luis del Rio Diez jueves, 19 de febrero de 2004 Fecha de SpringerLink Medicina. Subject Collection 632-639 Páginas 10.1007/s00268-003-6762-9 DOI Invited Review Article Categoría Volume 27, Number 6 / junio de 2003 Fascículo/ejemplar/número 0364-2313 (Print) 1432-2323 (Online) ISSN Springer New York Publisher World Journal of Surgery Publicación Department of Surgery, University of Tennessee, 979 East Third Street, Suite 401, Chattanooga, Tennessee 37403, USA (1) Department of Surgery, University of Tennessee, 956 Court Avenue, Suite G228, Memphis, Tennessee 38163, USA (2) jueves, 19 de febrero de 2004 Fecha de SpringerLink Medicina. Subject Collection 632-639 Páginas 10.1007/s00268-003-6762-9 DOI Invited Review Article Categoría Volume 27, Number 6 / junio de 2003 Fascículo/ejemplar/número 0364-2313 (Print) 1432-2323 (Online) ISSN Springer New York Publisher World Journal of Surgery Publicación Department of Surgery, University of Tennessee, 979 East Third Street, Suite 401, Chattanooga, Tennessee 37403, USA (1) Department of Surgery, University of Tennessee, 956 Court Avenue, Suite G228, Memphis, Tennessee 38163, USA (2)

100.
Diseases of the Colon & Rectum A Ten-Year Study of Penetrating Injuries of the Colon Adesanya, Adedoyin A. F.M.C.S., F.W.A.C.S., F.I.C.S.; Ekanem, Ekanem E. B.S., M.P.H., Ph.D Dis Colon y recto. diciembre 2004; 47 (12) :2169-77. AA Adesanya , EE Ekanem . Departamento de Cirugía, Hospital Universitario de la Universidad de Lagos y el Colegio de Medicina de la Universidad de Lagos, Lagos, Nigeria. UN ESTUDIO DE DIEZ AÑOS DE LESIONES PENETRANTES DE COLON. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

101.
Diseases of the Colon & Rectum A Ten-Year Study of Penetrating Injuries of the Colon Adesanya, Adedoyin A. F.M.C.S., F.W.A.C.S., F.I.C.S.; Ekanem, Ekanem E. B.S., M.P.H., Ph.D AÑO 2004 Prof. Dr. Luis del Rio Diez

102.
UN ESTUDIO DE DIEZ AÑOS DE LESIONES PENETRANTES DE COLON. (AÑO 2004) Dis Colon y recto. diciembre 2004; 47 (12) :2169-77. RESULTADOS: Las heridas fueron causadas por arma de fuego en 55 (91,7 por ciento) pacientes y arma blanca en 5 (8,3 por ciento). Hubo un retraso de más de 12 horas antes de la laparotomía en 30 pacientes. Moderada a importante contaminación fecal de la cavidad peritoneal en 58 (96,7 por ciento) pacientes. El promedio de puntuación del indice de trauma penetrante abdominal fue de 25,9 . 20 (33,3 por ciento) pacientes sufrieron lesiones de grado 3 de la escala de Flint . Las lesiones asociadas intra-abdominal se produjeron en el intestino delgado (73,3 por ciento), hígado (25 por ciento), estómago (23,3 por ciento), y el mesenterio (16,7 por ciento). La heridas del colon derecho (35) fueron tratadas con reparación primaria en 24 (68.6 por ciento) de los pacientes y colostomía proximal en casos 11 (31,4 por ciento). Mientras que las lesiones izquierdas (25) se trataron mediante colostomía en 22 (88.0 por ciento) de los pacientes y reparación primaria en 3 (12,0 por ciento) pacientes. Las complicaciones más comunes incluyeronn infección de la herida (56,7 por ciento), sepsis (31,7 por ciento), y la fístula enterocutánea (16,7 por ciento). La tasa de mortalidad global fue del 33,3 por ciento y la mortalidad relacionada con las lesiones del colon fue de 21,7 por ciento. La presencia de lesiones de colon destructivas se asoció con un aumento de cuatro veces la incidencia de la muerte. Otros factores de riesgo significativos fueron el choque al ingreso, la contaminación fecal importante, duración de la operación de más de cuatro horas, un PATI de puntuación > 25, y más de dos complicaciones postoperatorias. No hubo diferencia en el resultado entre los pacientes que tenían la reparación primaria y aquellos sometidos a colostomía. La morbilidad relacionada con el cierre de colostomía fue de 21 por ciento y la mortalidad fue del 5,3 por ciento. CONCLUSIÓN : UN USO MÁS AMPLIO DE LA REPARACIÓN PRIMARIA ES NECESARIA EN NUESTROS PACIENTES CON LESIONES PENETRANTES DE COLON. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

103.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez

104.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez

105.
RECOMENDACIONES Y GUIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PRESENTADA A LA FECHA INTENTANDO UNA SINTESIS CONDUCTA FRENTE A LAS LESIONES TRAUMATICAS DEL COLON Y DEL RECTO Prof. Dr. Luis del Rio Diez

106.
ESTADO ACTUAL DE LOS TRAUMATISMOS COLORRECTOANALES Revisión de conjunto Cir Esp. 2006;79(3):143-8 Antonio Codina-Cazador, José Ignacio Rodríguez-Hermosa, Marcel Pujadas de Palol, Adán Martín-Grillo, Ramón Farrés-Coll y Francesc Olivet-Pujol Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. España. http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2006/Marzo1_2006.pdf Prof. Dr. Luis del Rio Diez

107.
El tratamiento se ha de individualizar en cada caso según los antecedentes patológicos del paciente, su estado actual, el tiempo de evolución, la situación del intestino lesionado, el grado de contaminación fecal, las lesiones asociadas y la experiencia del cirujano. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

108.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez

109.
LESIONES COLONICAS CLASIFICACION - CATEGORIZACION <ul><li>A.T.I. (ABDOMINAL TRAUMA INDEX) (PARA ID E IG) </li></ul><ul><li>RIESGO DE DESARROLLAR UNA SEPSIS. SURGE DE MULTIPLICAR UN FACTOR DE RIESGO (DE 2 PARA YEYUNO-ILEON Y 4 PARA COLON) POR UN SCORE (DE 1 A 5 PARA AMBOS) </li></ul><ul><li>CLASIFICACION DE FLINT (SOLO PARA EL COLON) </li></ul><ul><li>PERMITE TOMAR CONDUCTAS. </li></ul><ul><li>ESCALA DE LESIONES ORGANICAS (DE LA A.A.S.T. ASOCIACION AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL TRAUMATISMO O CIRUJANOS DE TRAUMA). </li></ul><ul><li>OTRAS </li></ul><ul><li>I.C.D. (CLASIFICACION INTERNACIONAL) </li></ul><ul><li>A.I.S. (ABREVIATED INJURY SCALE) </li></ul><ul><li>I.S.S. (INJURY SEVERITY SCALE O SCORE DE SEVERIDAD DE INJURIA) </li></ul><ul><li>P.A.T.I. (INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE) </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez

110.
CATEGORIZACION EN TRAUMA COLONICO COMPARACION ENTRE LA ESCALA DE LESIONES ORGANICAS DE LA A.A.S.T. Y LA I.C.D. Y LA A.I.S. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

111.
PARA PODER TENER UN CONSENSO DEL GRADO DE LAS LESIONES COLORRECTALES Y CATEGORIZARLAS DE IGUAL MANERA EN LOS DIFERENTES CENTROS, SE HAN UTILIZADO EN LOS ÚLTIMOS 25 AÑOS 2 ÍNDICES O ESCALAS. SE PUEDE LLEGAR A UN CONSENSO? Prof. Dr. Luis del Rio Diez

112.
* FLINT LM, VITALE GC,RICHARDSON JD, ET AL. THE INJURED COLON: RELATIONSHIPS OF MANAGEMENT TO COMPLICATIONS. ANN SURG. 1981;193:619-23 CATEGORIZACION EN TRAUMA COLORECTAL COLON INJURY SCORE (CIS) CLASIFICACION EN GRADOS O GRUPOS DE FLINT Prof. Dr. Luis del Rio Diez

113.
En 1981, Flint et al17 elaboraron el Colon Injury Score (CIS), que clasifica estas lesiones en 3 grupos de gravedad creciente y con valores establecidos en el quirófano C.I.S. COLON INJURY SCORE CLASIFICACION DE FLINT Prof. Dr. Luis del Rio Diez

114.
CLASIFICACION DE FLINT PARA LESIONES COLONICAS SOLAMENTE <ul><li>GRADO I </li></ul><ul><li>LESION AISLADA DEL COLON </li></ul><ul><li>CONTAMINACION MINIMA </li></ul><ul><li>SIN SHOCK </li></ul><ul><li>DEMORA MINIMA </li></ul><ul><li>SIN LESIONES ASOCIADAS </li></ul><ul><li>GRADO II </li></ul><ul><li>PERFORACION TRANSPASANTE </li></ul><ul><li>CONTAMINACION MODERADA </li></ul><ul><li>LACERACION </li></ul><ul><li>GRADO III </li></ul><ul><li>SEVERA PERDIDA TISULAR </li></ul><ul><li>DESVASCULARIZACION </li></ul><ul><li>CONTAMINACION INTENSA- MAS DE DOS CUADRANTES </li></ul><ul><li>PRESENCIA DE SHOCK </li></ul><ul><li>LESIONES ASOCIADA </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez

115.
SCORE O CLASIFICACION DE FLINT PARA LESIONES COLONICAS. (C.I.S.) Prof. Dr. Luis del Rio Diez

116.
En 1990, Moore et al18, de la Asociación Americana de Cirujanos de Traumatología, elaboraron una serie de escalas de lesiones de órganos. Entre ellas, la Colon Organ Injury Scale (COIS) y la Rectal Organ Injury Scale (ROIS), que describen las diversas lesiones traumáticas de colon y recto siguiendo una gradación que va desde la contusión simple a la desvascularización. CLASIFICIACION DE LA A.A.S.T O.I.S. ORGAN INJURY SCALE. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

117.
CATEGORIZACION EN TRAUMA COLORECTAL ESCALAS DE ORGANOS INJURIADOS DE LA A.A.S.T. * COLON ORGAN INJURY SCALE (COIS) *RECTAL ORGAN INJURY SCALE (ROIS) MOORE EE, COGBILL TH, MALANGONI MA, ET AL. ORGAN INJURY SCALING,.... J.TRAUMA 1990;30:1427-9 (ASOCIACION AMERICANA DE CIRUJANOS DE TRAUMATOLOGIA) A.A.S.T. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

118.
ESCALA DE INJURIA DEL COLON ASOCIACION AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL TRAUMA (A.A.S.T.) – (O.I.S.) – (C-O-I-S) Prof. Dr. Luis del Rio Diez

119.
ESCALA DE LESION DEL COLON DE LA A.A.S.T C.O.I.S Prof. Dr. Luis del Rio Diez

120.
ESCALA DE INJURIA DE ORGANO (O.I.S.) ESCALA DE INJURIA PARA EL RECTO – (R.O.I.S.) DE LA ASOCIACION AMERICANA PARA LA CIRUGIA DEL TRAUMA (A.A.S.T.) Prof. Dr. Luis del Rio Diez

121.
ESCALA DE LESION O INJURIA RECTAL DE LA A.A.S.T. (R.O.I.S.) R.O.I.S Prof. Dr. Luis del Rio Diez

122.
LAS LESIONES DE PARED DE COLON Y RECTO NO DESTRUCTIVAS CORRESPONDEN A UN CIS-FLINT DE GRADOS I Y II, A UN COIS DE GRADOS I, II Y III, Y A UN ROIS DE GRADOS I, II Y III. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

123.
Las lesiones “DESTRUCTIVAS” del colon y/o del recto que corresponden a una CIS-Flint de GRADO III, se homologan a una COIS de grados IV y V y a una ROIS de similar graduación (IV yV). Prof. Dr. Luis del Rio Diez

124.
CATEGORIZACION EN TRAUMA COLONICO COMPARACION DE LA C.I.S. (FLINT) Y LA ESCALA C.O.I.S . DE LA A.A.S.T. CORRESPONDEN A GRADOS I Y II DE FLINT (C.I.S.) CORRESPONDEN AL GRADO III DE FLINT (C.I.S.) Prof. Dr. Luis del Rio Diez

125.
CATEGORIZACION EN TRAUMA RECTAL ESCALA DE LA A.A.S.T. R.O.I.S. CORRESPONDERIA A GRADOS I Y II DE FLINT (C.I.S.) CORRESPONDERIA A GRADOS III DE FLINT (C.I.S.) Prof. Dr. Luis del Rio Diez

126.
TRATAMIENTO FACTORES A TENER EN CUENTA Prof. Dr. Luis del Rio Diez

127.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS La intención de la mayoría de los cirujanos es realizar operaciones en un solo tiempo quirúrgico, pero la realidad es diferente. Dependiendo de una serie de parámetros clínicos, como el estado del paciente, la etiopatogenia de la lesión, la gravedad de las lesiones locales, el grado de contaminación fecal, si el intervalo hasta el tratamiento es menor o mayor de 6 h, la lesión o hematoma de los mesos, las lesiones asociadas, la experiencia del cirujano, etc., la localización de la lesión –intraperitoneal o extraperitoneal– y cómo afecta a los esfínteres, se debe individualizar , en cada caso, el tratamiento quirúrgico, que siempre se dirigirá hacia 2 objetivos: la curación del paciente y evitar la aparición de posibles secuelas locales. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

128.
Las recomendaciones generales del tratamiento de las lesiones anorrectocólicas las clasifican en 3 grupos, según el lugar de la lesión: RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

129.
TRAUMATISMO COLORRECTAL INTRAPERITONEAL RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

130.
TRAUMATISMO RECTAL EXTRAPERITONEAL RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

131.
TRAUMATISMO ANAL EN REALIDAD SON LESIONES PERINEALES QUE PUEDEN O NO COMPROMETER EL APARATO ESFINTERIANO, LOS ORGANOS GENITALES, VIA URINARIA (URETRA, VEJIGA, PROSTATA), ESTRUCTURAS NOBLES (VASOS,NERVIOS) O ESTRUCTURAS OSEAS PELVIANAS O SACROCOCCIGEAS. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

132.
En los TRAUMATISMOS COLORRECTALES INTRAPERITONEALES se recomienda principalmente la sutura primaria, pero también es válida la resección con anastomosis primaria y, en ocasiones , la resección con estoma. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS INJURIAS COLORECTALES INTRAPERITONEALES Prof. Dr. Luis del Rio Diez

133.
En los TRAUMATISMOS RECTALES EXTRAPERITONEALES se recomienda el desbridamiento de la herida, la reparación de la lesión rectal, si es posible, y la colostomía derivativa. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS INJURIAS RECTALES EXTRAPERITONEALES Prof. Dr. Luis del Rio Diez

134.
En los TRAUMATISMOS ANALES CON LESIÓN ESFINTERIANA, SEGÚN ESTÉ ASOCIADA O NO A LESIÓN RECTAL INTRAPERITONEAL O EXTRAPERITONEAL , se realiza sutura primaria y/o sutura diferida con o sin colostomía, dependiendo siempre del estado general del enfermo, el grado de contaminación, las condiciones locales y las lesiones asociadas RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS LESIONES RECTALES INFRAPERITONEALES, CON LESION ANAL ESFINTERIANA Prof. Dr. Luis del Rio Diez

135.
En los pacientes con LESIÓN COLORRECTAL CON TRAUMATISMOS COMPLEJOS O LESIONES MULTIVISCERALES CON SHOCK HEMORRÁGICO, HIPOTERMIA, COAGULOPATÍA Y ACIDOSIS METABÓLICA, se debe realizar una cirugía de “control de daños” o cirugía “por etapas” (DAMAGE CONTROL PROCEDURE), con un tratamiento en 3 tiempos: RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

136.
PRIMERO , una laparotomía expeditiva con control de la hemorragia (taponamientos) y control de la contaminación, donde el manejo de la lesión gastrointestinal se limita al control de la sepsis (sutura primaria de pequeñas lesiones y escisión de grandes lesiones con cierre de los bordes con grapadoras), drenaje externo de lesiones biliares y pancreáticas, y cierre temporal abdominal. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

137.
SEGUNDO , un tratamiento agresivo de reanimación en la unidad de curas intensivas, con la estabilización hemodinámica, la corrección de la coagulopatía, la hipotermia y la acidosis, con apoyo ventilatorio y realizando un estudio meticuloso de otras posibles lesiones. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

138.
TERCERO , la cirugía definitiva y planificada, a las 24- 48 h, donde se retiran taponamientos, se realiza la reparación definitiva y se acaba con el cierre formal del abdomen. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

139.
CONTROVERSIAS AL TRATAMIENTO Tal como se ha comentado, la experiencia en este tipo de lesiones proviene principalmente del campo militar. Sin embargo, hoy hay controversia sobre la aplicación del conocimiento militar a la práctica civil, fundamentalmente debido al cambio en la etiología de los traumatismos anorrectocólicos, y no se ha llegado a un consenso respecto a la aplicación sistemática de 3 pilares del tratamiento en tiempos de guerra: UTILIZACIÓN DE LA COLOSTOMÍA, DRENAJE PRESACRO Y LAVADO DISTAL DEL RECTO. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

140.
CONTROVERSIAS AL TRATAMIENTO Respecto a la colostomía, las controversias son: en primer lugar, la indicación, que depende de la etiología del traumatismo y del tipo de lesión (p. ej., en la lesión rectal extraperitoneal); en segundo lugar, el tipo de colostomía (terminal o derivativa) y el momento de cerrarla (en el mismo ingreso o de forma diferida); y en tercer lugar, qué equipo quirúrgico la debe efectuar: cirujanos generales o cirujanos con especial dedicación a la coloproctología. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

141.
CONTROVERSIAS AL TRATAMIENTO La realidad es que la sola colostomía en los pacientes de alto riesgo no protege de las complicaciones sépticas y, además, puede ser un factor de riesgo de infección de la herida quirúrgica si hay fuga fecal, por cercanía o contacto con la herida en fase de cicatrización Prof. Dr. Luis del Rio Diez

142.
CONTROVERSIAS AL TRATAMIENTO La indicación del drenaje presacro depende también de la etiología y la localización de la lesión, por ejemplo, en caso de una lesión rectal extraperitoneal. Puede que este tipo de drenajes tenga utilidad en el traumatismo rectal de alta energía, con fracturas pelvianas complejas o cuando hay un importante retardo en el tratamiento de las lesiones, pero en la práctica civil no son frecuentes esas etiologías. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

143.
CONTROVERSIAS AL TRATAMIENTO Respecto al lavado distal del recto, no están bien definidas sus indicaciones, pero parece efectivo, al disminuir la carga fecal, en las lesiones rectales con importante destrucción tisular ( ej., producidas por proyectiles de alta velocidad o por heridas de asta de toro), mientras que en las lesiones con escasa destrucción local, no disminuye la incidencia de complicaciones sépticas. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

144.
SINTESIS TRAUMATISMOS COLO-RECTO-ANO-PERINEALES Prof. Dr. Luis del Rio Diez

145.
QUE PUEDO HACER ANTE UNA LESION COLONICA? ALGUNAS DE LAS ALTERNATIVAS QUE SE DESCRIBIERON EN EL TIEMPO Prof. Dr. Luis del Rio Diez

146.
En la actualidad, al enfrentarse a las lesiones colorrectales, la tendencia es la sutura primaria o la resección y anastomosis primaria, mientras que la colostomía se reserva para graves lesiones de recto o destrucción perineal, asociando antibióticos de amplio espectro frente a gérmenes aerobios y anaerobios. Hay ciertas técnicas quirúrgicas utilizadas antiguamente en el manejo del paciente traumático que han quedado obsoletas en la actualidad y ya no se realizan, como el lavado intraoperatorio del colon, el bypass intracolónico con tubos de látex y la exteriorización por contraabertura de los segmentos colónicos reparados. Según las guías clínicas quirúrgicas de pacientes politraumatizados europeas, los traumatismos de víscera hueca con perforación pueden tratarse, en la mayoría de los casos, con sutura primaria, con poco riesgo para el enfermo. INTENTANDO UN CONSENSO Prof. Dr. Luis del Rio Diez

147.
INTENTANDO UN CONSENSO Según las guías clinicoquirúrgicas de pacientes politraumatizados , se debe tratar a los pacientes sin lesiones asociadas y estables mediante reparación primaria o resección y anastomosis, pero a los pacientes con lesiones severas o enfermedades subyacentes graves se les debe tratar con resección y colostomía. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

148.
TRAUMA DE COLON Y RECTO José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois . Facultad de Medicina de Chicago AÑO 2010 UNA REVISION COMPLETA DE LOS POSIBLES TRATAMIENTOS DE LAS LESIONES COLONICAS Y RECTALES DESDE LA PRIMERA GUERRA MUNDIAL HASTA NUESTRA EPOCA, BUSCANDO LAS MEJORES EVIDENCIAS CIENTIFICAS, CENTRANDO SUS CONCLUSIONES EN TRABAJOS CON SUFICIENTE EVIDENCIA PARA SU RECOMENDACIÓN. SE REPASAN LAS TECNICAS Y SE PROPONEN ALGORITMOS DE TRATAMIENTO SOBRE LAS EVIDENCIAS ENCONTRADAS. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

149.
TRAUMA DE COLON Y RECTO José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois . Facultad de Medicina de Chicago ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES COLONICAS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

150.
TRAUMA DE COLON Y RECTO José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois . Facultad de Medicina de Chicago ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES RECTALES Prof. Dr. Luis del Rio Diez

151.
ALGUNAS CONSIDERACION TECNICAS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

152.
VIAS DE ABORDAJE INCISION MEDIANA UNIVERSAL O DE MAYO Prof. Dr. Luis del Rio Diez

153.
MANIOBRA DE CATTELL Y BRAASCH PARA LA EMBRIONIZACION DEL COLON DERECHO MANIOBRA DE MATTOX PARA EL DECOLAMIENTO DEL COLON DESCENDENTE Prof. Dr. Luis del Rio Diez

154.
PREPARACION DE LOS CABOS BOCAS CONGRUENTES Prof. Dr. Luis del Rio Diez

155.
CONGRUENCIA DE LAS BOCAS <ul><li>BUENA IRRIGACION </li></ul><ul><li>SIN TENSIONES </li></ul><ul><li>EVITAR ROTACIONES </li></ul><ul><li>CIERRE DEL MESO </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez

156.
SOLIDARIZACION DE LESIONES Y REGULARIZACION CON RESECCRION DE TEJIDO CONTUNDIDO Prof. Dr. Luis del Rio Diez

157.
CIERRE DEL MESO COMPROBACION DE LA PERMEABILIDAD Y DEL TAMAÑO DE LA LUZ Prof. Dr. Luis del Rio Diez

158.
COMO HACER LA SUTURA INTESTINAL? QUE PUNTO ELEGIR? MONOPLANO? PLANOS MULTIPLES? TOTALES? EXTRAMUCOSOS? CUAL? Prof. Dr. Luis del Rio Diez

159.
4 3 2 1 <ul><li>MUCOSA </li></ul><ul><li>SUBMUCOSA </li></ul><ul><li>MUSCULAR </li></ul><ul><li>SEROSA </li></ul>CAPAS DEL INTESTINO Prof. Dr. Luis del Rio Diez

160.
ANASTOMOSIS COLONICAS PUNTOS TOTALES PUNTOS QUE TOMAN TODOS LOS PLANOS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

161.
ANASTOMOSIS COLONICA PUNTO DE GAMBEE PUNTO TOTAL EN UN SOLO PLANO Prof. Dr. Luis del Rio Diez

162.
PUNTO DE GAMBEE EN UN PLANO QUE EVITA LA EVERSION MUCOSA PUNTO DE GAMBEE MODIFICADO POR DEALMEDA PUNTO DE CONNELL Prof. Dr. Luis del Rio Diez

163.
ANASTOMOSIS COLONICA PUNTO DE LEMBERT SUTURA SEROMUSCULAR ( SEROSEROSA ) EXTRAMUCOSA DESCRIPTA EN 1817 COMO UNA SUTURA INVAGINANTE, QUE HACIA HINCAPIE EN EL CONTACTO DE LAS SEROSAS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

164.
ANATOMOSIS COLONICAS PUNTOS EXTRAMUCOSOS DE DONATI-JOURDAN PUNTOS QUE EVITAN LA INTERPOSICION DE LA MUCOSA INVIERTEN LA MUCOSA – BUEN AFRONTE – POCO RODETE Prof. Dr. Luis del Rio Diez

165.
SUTURA EVERTIENTE Prof. Dr. Luis del Rio Diez

166.
SUTURA EN DOS PLANOS A LO CZERNY UN PLANO DE PUNTOS TOTALES Y UNA PROTECCION DE PUNTOS SEROMUSCULARES SUTURA CONTINUA DE CZERNY Prof. Dr. Luis del Rio Diez

167.
SUTURA EN DOS PLANOS A LO CZERNY PLANO TOTAL (TODAS LAS CAPAS) PLANO DE PUNTOS SEROMUSCULARES (PUNTOS DE LEMBERT) Prof. Dr. Luis del Rio Diez

168.
SUTURA A LO CUSHING PUNTOS A LO HALSTED ANASTOMOSIS COLONICAS Prof. Dr. Luis del Rio Diez

169.
SUTURA MONOPLANO EXTRAMUCOSO Prof. Dr. Luis del Rio Diez

170.
SUTURA MONOPLANO, EXTRAMUCOSA, CONTINUA Y CON MONOFILAMENTOS Prof. Dr. Luis del Rio Diez LAS EVIDENCIAS LA MUESTRAN COMO LA SUTURA A ELEGIR

171.
OSTOMIAS <ul><li>HAY UNA MEJOR QUE OTRA? </li></ul><ul><li>COLOSTOMIA VS ILEOSTOMIA? </li></ul><ul><li>HARTMANN VS FISTULAS MUCOSAS (LAHEY)? </li></ul><ul><li>TIEMPO A LA RTI. </li></ul><ul><li>VENTAJAS DEL PROCEDIMIENTO A LA RTI. </li></ul><ul><li>COLOSTOMIA PLANA, TERMINAL, MADURA? </li></ul><ul><li>COLOSTOMIA EN ASA? CABOS DIVORCIADOS? </li></ul><ul><li>ILEOSTOMIA? BROOKE - TURNBULL O CUALQUIERA? </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez

172.
x 3 SITIOS PARA OSTOMIAS OMBLIGO E.I.A.S. REBORDE COSTAL Prof. Dr. Luis del Rio Diez

173.
ILEOSTOMIA A LO TURNBULL-WEAKLEY ILEOSTOMIA LATERAL DE EXCLUSION ILEOSTOMIA TERMINAL A LO BROOKE Prof. Dr. Luis del Rio Diez

174.
ILEOSTOMIAS EN CAÑOS DE ESCOPETA ILEOSTOMIA TERMINAL A LO RANKIN Prof. Dr. Luis del Rio Diez

175.
ILEOSTOMIA CON FISTULA MUCOSA ILEOSTOMIA CON SEPARACION DE BOCAS (CATELL / LAHEY) Prof. Dr. Luis del Rio Diez

176.
COLOSTOMIA EN ASA? COLOSTOMIA TERMINAL, PLANA, MADURADA? Prof. Dr. Luis del Rio Diez

177.
ALGUNOS INTERROGANTES ¿? Prof. Dr. Luis del Rio Diez

178.
ANTIBIOTICOTERAPIA QUE, COMO, CUANDO, CUANTO, POR CUANTO TPO? <ul><li>CUANDO? </li></ul><ul><li>PREOPERATORIO? </li></ul><ul><li>INTRAOPERATORIO? </li></ul><ul><li>2.POR CUANTO TIEMPO? </li></ul><ul><li>PROFILAXIS? </li></ul><ul><li>“ POSFILAXIS”? </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO? </li></ul><ul><li>3.QUE LE HAGO? </li></ul><ul><li>MONODROGA? </li></ul><ul><li>COMBINACION DE ATBs? </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez

179.
ANASTOMOSIS COLONICAS CUANTOS PLANOS? <ul><li>SUTURAS MONOPLANO EXTRAMUCOS PUNTOS DE LEMBERT/DONATI-JOURDAN </li></ul><ul><li>2. SUTURAS EN DOS PLANOS </li></ul><ul><li>TOTAL </li></ul><ul><li>SEROMUSCULAR </li></ul>SUTURA CONTINUA DE CZERNY Prof. Dr. Luis del Rio Diez

180.
<ul><li>PREFERENCIAS </li></ul><ul><li>ANASTOMOSIS LATEROLATERALES (T-T O T-L) </li></ul><ul><li>EN DOS PLANOS (TECNICA CLASICA) A LO CZERNY </li></ul><ul><li>PUNTOS TOTALES CON PUNTOS CONNELL EN LOS ANGULOS </li></ul><ul><li>SUTURA DE LEMBERT EN EL SEGUNDO PLANO </li></ul><ul><li>SUTURAS CONTINUAS </li></ul><ul><li>MATERIAL (LINO 100) </li></ul><ul><li>LARGOS Y ENVASELINADO </li></ul><ul><li>AGUJAS CURVAS – REDONDAS- LA MAS FINA POSIBLE </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez

181.
<ul><li>RECUERDE: </li></ul><ul><li>CADA CASO ES PARTICULAR </li></ul><ul><li>NO PODEMOS HACER SIEMPRE LO MISMO </li></ul><ul><li>EL QUE ESTA EN “ESE” MOMENTO ES EL QUE DEBE DECIDIR </li></ul><ul><li>LA OPCION DEBE BASARSE EN LA MEJOR OPCION PARA “ESE” PACIENTE </li></ul><ul><li>MEJOR CURARLO EN DOS GESTOS Y NO MATARLO EN UNO </li></ul><ul><li>EL CONTROL DEL DAÑO DEBE SIEMPRE SER UNA HERRAMIENTA FACTIBLE </li></ul><ul><li>SI NO SABE Y PUEDE HACERLO: DERIVE!! </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez

182.
LLEGANDO AL FINAL DE ESTE CAMINO, LES DEJO UNA HISTORIA CON MORALEJA. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

183.
EL TORNILLO <ul><li>Un ingeniero fue llamado a arreglar una computadora muy grande y extremadamente compleja... una computadora que valía 12 millones de dólares. </li></ul><ul><li>Sentado frente a la pantalla, oprimió unas cuantas teclas, asintió con la cabeza, murmuró algo para sí mismo y apagó el aparato. Procedió a sacar un pequeño destornillador de su bolsillo y dio vuelta y media a un minúsculo tornillo. </li></ul><ul><li>Entonces encendió de nuevo la computadora y comprobó que estaba trabajando perfectamente. </li></ul><ul><li>El presidente de la compañía se mostró encantado y se ofreció a pagar la cuenta en el acto. </li></ul><ul><li>-&quot; ¿ Cuánto le debo? &quot;-preguntó. </li></ul><ul><li>&quot;Son mil dólares, si me hace el favor.&quot; </li></ul>Prof. Dr. Luis del Rio Diez

184.
&quot;¿Mil dólares? ¿Mil dólares por unos momentos de trabajo? ¿Mil dólares por apretar un simple tornillito? ¡Ya sé que mi computadora cuesta 12 millones de dólares, pero mil dólares es una cantidad disparatada! La pagaré sólo si me manda una factura perfectamente detallada que la justifique.“ El ingeniero asintió con la cabeza y se fue. A la mañana siguiente, el presidente recibió la factura, la leyó con cuidado, sacudió la cabeza procedió a pagarla en el acto, sin chistar. La factura decía: Detalle de servicios prestados APRETAR UN TORNILLO................................... 1 DÓLAR SABER QUÉ TORNILLO APRETAR..................... 999 DÓLARES Prof. Dr. Luis del Rio Diez

185.
&quot;SE GANA POR LO QUE SE SABE, NO POR LO QUE SE HACE&quot;. LA MORALEJA Prof. Dr. Luis del Rio Diez

186.
“ No hagas a otro lo que para ti no quieras”. (CONFUCIO) “ Haz con tu prójimo lo mismo que quisieras que tu prójimo haga contigo” (Luc. 6, 31). ÉTICA MÉDICA: No es otra cosa que preguntarse frente a un enfermo: “¿Estoy haciendo con él lo que me gustaría que hicieran conmigo, de ser yo el paciente?” Prof. Dr. Luis del Rio Diez PARA RECORDAR SIEMPRE

187.
MUCHAS GRACIAS “ BUENA VIDA” PARA TODOS UDS. Luis TERMINE!! PARA AMPLIAR CUAQUIERA DE LOS TEMAS: drdl@intramed.net