ATENCION INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

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CLASE DESARROLLADA EN EL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO, PARA LOS M.I.R. DENTRO DEL MARCO DEL CURSO DEL C.D.I.I. (COMITE DE DOCENCIA E INVESTIGACION INTERDISCIPLINARIO) DE LA INSTITUCION. CHARLA DICTADA POR EL Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Jefe de Guardia de Cirugia del AEP (Areaq de Emergencias Primarias) HECA. Rosario - Santa Fe- Republica Argentina.

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ATENCION INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

  1. 1. ATENCION INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO Prof. Dr. Luis del Rio Diez – H.E.C.A. 2009
  2. 2. • EPIDEMIOLOGIA DEL TRAUMA• CAUSAS DE MUERTE POR TRAUMA• CURVAS DE MORTALIDAD• ETAPAS DE LA ATENCION• NORMAS/PROTOCOLOS• CINEMATICA DEL TRAUMA• TRIAGE - CRITERIOS• MANEJO EN LAS DISTINTAS ETAPAS - P.H. / I.H.• PRIORIDADES
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMAEL TRAUMA ES LA CAUSA PRINCIPAL DE MUERTEDE 1 A 44 AÑOS DE EDAD.EL TRAUMA ES LA TERCER CAUSA DE MUERTE ENTODOS LOS GRUPOS ETARIOS.MÁS DE 60 MILLONES DE INJURIAS OCURRENANUALMENTE EN LOS EEUU. CASI UN MUERTOPOR HORA POR ACCIDENTES VIALES EN LA R.A.ADEMÁS DE SU COSTO DIRECTO EL TRAUMAPROVOCA COSTOS INDIRECTOS POR LUCROCESANTE, DISMINUCIÓN EN LA PRODUCTIVIDAD YPÉRDIDA DE AÑOS DE VIDA.
  4. 4. CURVA TRIMODAL DE MORTALIDAD En la escena o en ruta Guardia o quirófano P.H. Tardía E.R U.T.I.
  5. 5. MUERTE POR TRAUMA -CURVA TRIMODAL• PRIMER PICO LESIONES DE HEMISFERIOS O TRONCO CEREBRAL LESIONES MEDULARES ALTAS LESIONES DE AORTA O GRANDES VASOS• SEGUNDO PICO HEMATOMAS EXTRA O SUBDURALES (T.E.C. / T.R.M.) HEMOTORAX - HEMOPERITONEOS OBSTRUCCION DE LA V.A.S. NEUMOTORAX HEMATOMAS RETROPERITONEALES• TERCER PICO SEPSIS D.O.M. / F.O.M.
  6. 6. EL 60% DE LOS POLITRAUMA FALLECEN EN LA VIA PUBLICA(ESCENA) SIN ACCEDER A SISTEMAS PREHOSPITALARIOS ADECUADOS DR. JORGE NEIRA - PROACI
  7. 7. CON UN BUEN SISTEMA DE ATENCIONPREHOSPITALARIO DE UN 20 A UN 40 % DE ESTAS MUERTES, PODRIAN EVITARSE DR. JORGE NEIRA - PROACI
  8. 8. EL MANEJO PREHOSPITALARIOADECUADO DEL PACIENTEPOLITRAUMATIZADO (PPT) DETERMINA CON FRECUENCIA, LAS POSIBILIDADES DE SUPERVIVENCIA DR. JORGE NEIRA - PROACI
  9. 9. ATENCION DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ∗ EN LA ESCENA - (Terreno)- P.H. ∗ EN EL TRASLADO- P.H. ∗ EN EL HOSPITAL - I.H. S.R. / O.R. / E.R. / E.D.
  10. 10. EN LA ATENCION DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ES FUNDAMENTAL SISTEMATIZAR YORDENAR LAS ACCIONES. SE DEBESEGUIR PAUTAS, LINEAMIENTOS Y PROTOCOLOS DE ENTIDADES ACREDITADAS, CON CONDUCTAS BASADAS EN LA MEJOR EVIDENCIA Y QUE NOS BRINDEN UN ADECUADO RESPALDO. (CIENTIFICO, MEDICO, LEGAL Y ETICO)
  11. 11. PROTOCOLOS / NORMASPARA EL TRAUMA:• P.H.T.L.S - N.A.E.M.T. - COT - A.C.S.• B.T.L.S.• A.T.L.S. - C.O.T. - A.C.S.• P.A.L.S. - A.I.T.P.PARA EL PACIENTE CRITICO:• R.C.P.C. BASICO Y AVANZADO /NEO• A.C.L.S. - A.H.A.• F.C.C.S. - S.C.C.M.• A.M.L.S. / A.L.S
  12. 12. EN LA ATENCION DELPACIENTE TRAUMATIZADO Y AL CONTRARIO DE LO HABITUAL EN MEDICINA, ES FRECUENTE QUE PRIMERO“TRATE” Y LUEGO REALICE ELDIAGNOSTICO ETIOLOGICO.
  13. 13. EVALUACIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADOETAPA PREHOSPITALARIA
  14. 14. MUERTES PREHOSPITALARIAS1. T.E.C. Y LESIONES MEDULARES ALTAS - 50 A 55 % DE LAS MUERTES2. HIPOVOLEMIA: HEMOTORAX, HEMOPERITONEOS - LESIONES DE PELVIS - 30 A 40 % DE LAS MUERTES3. HIPOXIA: OBSTRUCCION DE V.A.S. - NEUMOTORAX S/HP. - 10 A 15% DE LAS MUERTES.
  15. 15. LA ATENCIONPREHOSPITALARIA DEBEDETECTAR (DESCUBRIR O DESCARTAR) Y TRATAR LAS TRES CAUSASPRINCIPALES DE MUERTE EN UN PACIENTE TRAUMATIZADO DR. JORGE NEIRA - PROACI
  16. 16. DE QUE SE MUEREN LOS PACIENTES EN LA ETAPA P.H. OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA –HIPOVENTILACION ALVEOLAR – HIPOXIA E HIPERCAPNIA. HEMORRAGIA QUE CONDUCE A HIVOLEMIA SEVERA Y FINALMENTE SHOCK HIPOVOLEMICO. T.E.C. Y/O T.R.M. (TRAUMA ENCEFALOCRANEANO Y TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR)
  17. 17. MUERTES PREHOSPITALARIAST.E.C. Y LESIONESMEDULARES ALTAS 50 A 55 % DE LAS MUERTES
  18. 18. MUERTES PREHOSPITALARIAS HIPOVOLEMIA:HEMOTORAX, HEMOPERITONEOS LESIONES DE PELVIS 30 A 40 % DE LAS MUERTES
  19. 19. MUERTES PREHOSPITALARIAS HIPOXIAOBSTRUCCION DE V.A.S. NEUMOTORAX S/HP. 10 A 15% DE LAS MUERTES.
  20. 20. TRAUMA: UNA MUERTE ANUNCIADA LA LOSHORA DE ORO 10 MINUTOS DE PLATINO 10 LA IMPORTANCIA DEL FACTOR TIEMPO EN EL TRAUMA
  21. 21. EVALUACIÓNHORA DE ORO: 10 MINUTOS DE PLATINO TRANSPORTE SALA DE GUARDIA (E.R/E.D) QUIRÓFANO (O.R.)
  22. 22. EVALUACIÓN EN EL TERRENO (LA ESCENA) 10 MINUTOS DE PLATINO: PRE-EVAL PRE-PACIENTEEVAL PACIENTE:PRIMARIA: GLOBAL PROFUNDIDADRESUCITACIÓNCLASIFICACIÓN - TRIAGEINMOVILIZACIÓN - EMPAQ.
  23. 23. EVALUACIÓNLA EVALUACIÓN ES UN ARTE ESCUCHAR MIRAR SENTIR !!!EL QUE NO SABE LO QUE BUSCA, NO RECONOCE LO QUE ENCUENTRA¡¡¡¡ PENSAR
  24. 24. EVALUACIÓN EN LA ETAPA P.H. EVALUACIÓN PRE-PACIENTE: PRE-SEGURIDAD ESCENA SITUACIÓN RECURSOS EVALUACIÓN PACIENTE: PRIMARIA: 1. GLOBAL - 15 SEG – LOC (NIVEL DE CONCIENCIA) LATE, RESPIRA? 2. EN PROFUNDIDAD - 3`- ABC RESUCITACIÓN – R.C.P.C. (RESUCITACION CARDIOPULMONAR CEREBRAL) CLASIFICACIÓN - TRIAGE
  25. 25. EVALUACIÓN INICIAL HISTORIA DEL EVENTO MECANISMO LESIONAL EVALUACIÓN Y RESUCITACIÓN HISTORIA CLÍNICA
  26. 26. CINEMÁTICA EN TRAUMA
  27. 27. CINEMÁTICA EN TRAUMA“La piedra fundamental de la evaluación inicial es laconsideración precoz de la cinemática para predecir lesiones ocultas”P.H.T.L.S.
  28. 28. ENERGÍA CINÉTICA masa (Peso) x velocidad 2 EC = 2 o mv2 EC = 2La Energía Cinética es la energía del movimiento.
  29. 29. EL FACTOR VELOCIDAD
  30. 30. TRIPLE COLISION EN EL TRAUMA DEL VEHICULO. DEL CUERPO. DE LOS ORGANOS INTERNOS.La injuria es el producto de la energía transferida y de las estructuras anatómicas afectadas
  31. 31. ACELERACIÓN Y DESACELERACIÓN INJURIA POR COMPRESIÓN
  32. 32. ACELERACIÓN - DESACELERACIÓN INJURIA POR DESGARRO
  33. 33. CINEMATICA: INDICE DE SOSPECHA PENSAR EN ÓRGANOS POTENCIALMENTE LESIONADOS
  34. 34. TRAUMA ENCEFALOCRANEANO Y RAQUIMEDULARFRACTURASLESIONES DE LIGAMENTOSLESIONES DE TEJIDOSBLANDOSLESIÓN DE CEREBRODAÑO MEDULAR
  35. 35. LESIONES DE TÓRAX • FRACTURAS COSTALES • LESION DE PLEURA DE PULMON O CARAZON• LESION DE ÓRGANOS INTRAABDOMINALES• LESIONES DE GRANDES VASOS
  36. 36. TIPOS DE COLISIONES ENACCIDENTES VEHICULARESoIMPACTO FRONTAL IMPACTOoIMPACTO POSTERIOR IMPACTOoIMPACTO LATERAL IMPACTOoIMPACTO ROTACIONAL IMPACTOoVUELCO VUELCO
  37. 37. IMPACTO FRONTAL
  38. 38. IMPACTO FRONTAL TRAYECTO DE LOS OCUPANTESTRAYECTO POR ARRIBA Y HACIA ARRIBA
  39. 39. IMPACTO FRONTAL TRAYECTO DE LOS OCUPANTESTRAYECTO POR ARRIBA Y HACIA ARRIBA
  40. 40. LESIONES ASOCIADAS continuación Lesiones de cráneo Lesiones espinales Lesiones de tórax Fracturas Neumotórax Hemotórax Contusiones Lesiones de los grandes vasos
  41. 41. Lesiones asociadas  Lesiones abdominales. Organos macizos Oraganos huecos Diafragma  Fractura de pelvis
  42. 42. Impacto frontal - Trayecto delocupanteTRAYECTO PARA ABAJO Y HACIA ABAJO
  43. 43. Injurias asociadas Luxación posterior de rodilla y cadera Fractura de fémur Fractura de extremidades inferiores Fracturas pélvicas y del acetábulo
  44. 44. CINTURÓN DE SEGURIDAD Y AIR-BAGS  Cinturón de seguridad correctamente colocado  Cinturón de seguridad colocado en forma incorrecta  Bolsas de Aire - Tipos - Activadas o no .  Tipo de pacientes - Niños??
  45. 45. Peatón vs. AutomóvilDIFERENTES PATRONES LESIONALES ENTRE ADULTOS Y NIÑOS
  46. 46. PEATON VS AUTO TRIPLE COLISION EN ADULTOS 1 2 3
  47. 47. PEATON VS AUTO TRIPLE COLISION EN NIÑOS
  48. 48. CAÍDAS SUPERFICIE DE IMPACTO ZONA IMPACTADA ALTURA LAS CAÍDAS DESDE UNA ALTURA MAYOR A TRES VECES LA ALTURA DEL PACIENTE, PRODUCIRÁN LESIONES CRÍTICAS.
  49. 49. LESIONES POR EXPLOSIÓNΘ Triple mecanismo lesional: Primario Secundario Terciario
  50. 50. Injurias Primarias Causa: Onda de presión de la explosión Area afectada: órganos que contienen gas Injurias: Hemorragia pulmonar Neumotórax Embolia gaseosa Perforación del tracto digestivo Quemaduras La muerte puede ocurrir en ausencia de signos externos
  51. 51. Injurias Secundarias  Causa: Esquirlas  Area afectada: Superficie corporal Sistema esquelético  Lesiones: Laceraciones Fracturas Quemaduras
  52. 52. Injurias Terciarias Causa: La víctima es arrojada contra un objeto Area afectada: Area de impacto Lesiones: Similares a aquellas producidas por eyección vehicular
  53. 53. Consideraciones en Trauma penetrante Seguridad en la escena La prioridad es el cuidado del paciente! Tipo de arma / Velocidad del arma / tipo de proyectil Distancia del disparo Número de orificios de entrada y de salida Trayecto y anatomía subyacente Preservación de la escena del crimen
  54. 54. RESUMEN CINEMÁTICA LA PIEDRA FUNDAMENTAL DE LAEVALUACIÓN INICIAL ES LA CONSIDERACIÓNPRECOZ DE LA CINEMÁTICA PARA PREDECIR LESIONES OCULTAS
  55. 55. HORA DE ORO EN TRAUMA 10 MINUTOS DE PLATINO 10
  56. 56. ATENCION INICIAL DE P.P.T. HORA DE ORO:10 MINUTOS DE PLATINOTRANSPORTESALA DE GUARDIAQUIRÓFANO
  57. 57. ATENCION PREHOSPITALARIA1. SEGURIDAD – ESCENA – SITUACION (S-S-S)2. EVALUACION PREPACIENTE – INDICE DE SOSPECHA - CINEMATICA3. EVALUACION PRIMARIA GLOBAL DE 15 SEGUNDOSNIVEL DE CONCIENCIA – CONCIENTE – INCONSCIENTE – VENTILA- NO VENTILA – RESPIRA- NO RESPIRA – LATE – NO LATE – RCPC?4. EVALUACION PRIMARIA EN PROFUNDIDADA. VIA AREA PERMEABLE – CONTROL DE COLUMNA CERVICAL – SOSPECHA DE ESTOMAGO OCUPADO Y ASPIRACION Y REMOCION DE CUERPOS EXT.B. VENTILACION – OXIGENACION – ASPIRACIONC. ESTADO CIRCULATORIO – CONTROL DE HEMORRAGIAS – INICIO DE TERAPIA ANTISHOCKD. DEFICIT NEUROLOGICO – A.V.P.U. / P.R.R.I.L.E. EXPOSICION5. EMPAQUETAMIENTO – ESTABILIZACION – TRANSLADO – COMUNICACIÓN - REFERENCIA
  58. 58. EVALUACION GLOBAL EN SUPERFICIEDEBE DURAR NO MAS DE 15 SEGUNDOS Y BUSCAR L.O.C.: NIVEL DE CONCIENCIA – CONCIENTE/INCONCIENTE RESPIRA/NO RESPIRA – VENTILA/NO VENTILA LATE/NO LATE – PULSOS SI / PULSOS NO P. C. R. NO P. C. R.INICIO R.C.P.C. PASO A LA EVALUACION PRIMARIA PROPIAMENTE DICHA O EN PROFUNDIDAD
  59. 59. EVALUACION PRIMARIA (PROPIAMENTE DICHA)A. VIA AEREA PERMEABLE CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL, LA SOSPECHA DE UN ESTOMAGO OCUPADO Y LA ASPIRACION DE LA VIA AEREA.B. VENTILACION – OXIGENACION – CON EVENTUAL NUEVA ASPIRACION.C. CIRCULACION – CONTROL DE HEMORRAGIAS E INICIO DE LA TERAPIA ANTISHOCK.D.DEFICIT/DAÑO NEUROLOGICO CON MINIEXAMEN NEUROLOGICO.
  60. 60. A.VIA AEREA CONTROL DE COLUMNA CERVICALPOSICION NEUTRAL Y ALINEADA MANUAL O CON INSTRUMENTOS (CON AYUDA DE UN OPERADOR ADICIONAL – COLLAR CERVICAL – INMOVILIZADORES LATERALES Y STRAPS – CINTAS PARA FRENTE CON ABROJO – TABLAS CORTAS - ESPINALES ) VIA AEREA EXPEDITA (MANIOBRA DE ELEVACION DEL MENTON – SUBLUXACION ANTERIOR DE LA MANDIBULA – TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA – CANULAS OROFARINGEA – MAYO – GUEDEL – CANULAS NASOFARINGEAS – INTUBACION ENDOTRAQUEAL – VIA AEREA QUIRURGICA ( JET – CRICOTIROIDEOTOMIA – TRAQUEOSTOMIA) EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAÑOS (PINZA DE MAGILL – DEDO PROTEGIDO) ASPIRACION (EVITANDO APNEA PROLONGADA) SOSPECHA DE ESTOMAGO OCUPADO
  61. 61. CONTROL MANUAL DE LA COLUMNA CERVICAL EN POSICION NEUTRAL Y ALINEADA
  62. 62. LOS COLLARES CERVICALES PARA EL CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
  63. 63. LOS ESTABILIZADORES LATERALES EN LAS TABLASESPINALES PARA EL CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
  64. 64. TODO PACIENTE POLITRAUMATIZADOTIENE COMPROMISO DE LA COLUMNA CERVICALHASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO
  65. 65. A: VÍA AÉREACONTROL DE COLUMNA CERVICAL Y SOSPECHA DE ESTOMAGO OCUPADO
  66. 66. Control manual de la vía aérea Subluxación de la mandíbula: abre la VA sin comprometer la columna cervical. Elevación del mentón. Triple maniobra modificada
  67. 67. A: VIA AEREASin sospecha Con sospechade trauma de trauma
  68. 68. MÉTODOS MECÁNICOS  ASPIRACIÓN  CÁNULA OROFARÍNGEA  CÁNULA NASOFARÍNGEA
  69. 69. ASPIRACIÓN USADA PARA REMOVER SECRECIONES DE LA VACUIDADO: NO causar ó empeorar la hipoxia
  70. 70. CÁNULA OROFARÍNGEA Θ No indicada si existe reflejo nauseoso Θ Usarla temporariamen te Θ No protege la tráquea
  71. 71. CÁNULA NASOFARÍNGEA Θ Pacientes con reflejo nauseoso intacto.
  72. 72. OTROS METODOS Θ O.E.V.A. Θ COMBITUBE
  73. 73. MÁSCARA LARÍNGEA Y FASTRACH Diseñado para inserción a ciegas Estimula poco la VA superior Tamaños variados Reutilizable
  74. 74. INTUBACIÓN CON TUBO E.T.VIA OROTRAQUEAL CON COLUMNA ALINEADA
  75. 75. INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL Θ OPERADOR ENTRENADO Θ PACIENTE CONCIENTE
  76. 76. VENTILACIÓN TRANSTRAQUEALVENTILACION EN “JET” – NO MAS DE 20 A 30 MINUTOS
  77. 77. VENTILACIÓN TRANSTRAQUEALÚLTIMO RECURSO – “SALVATAJE”OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIORPUEDE VENTILARSE POR 20-30 MINUTOSPERO LUEGO AUMENTA EL CO2 (ESPACIOMUERTO)NO AISLA LA TRÁQUEA
  78. 78. B: VENTILACION – RESPIRACIONOXIGENACION - ASPIRACION *VENTILAR Y OXIGENAR NO SON SINONIMOS¡¡ * LA VIA AEREA TERMINA EN LOS ALVEOLOS - AUSCULTE AL PACIENTE.
  79. 79. OXÍGENACIÓN CONTROLADA LA VA DEBE ADMINISTRARSE O2 SUPLEMENTARIO ELEGIR UN DISPOSITIVO QUE SUMINISTRE UNA FIO2 DE POR LOS MENOS 0.85
  80. 80. B. VENTILACION – OXIGENACION ASPIRACION1. MASCARA DE CAMPBELL CON EFECTO VENTURI – ELEGIR BOQUILLAS DE 40 A 50% (PACIENTES QUE RESPIRAN ESPONTANEAMENTE)2. DISPOSITIVOS BVM (CON RESERVORIO – SIN RESERVORIO – CON O SIN CANULAS DE MAYO – GUEDEL O NASOFARINGEAS)3. INTUBACION ENDOTRAQUEAL (NASO TRAQUEAL U OROTRAQUEAL SEGÚN GRADO DE CONCIENCIA Y REFLEJOS)4. VIA AEREA QUIRURGICA (VENTILACION TRANSTRAQUEAL EN “JET” CRICOTIROIDEOTOMIA – TRAQUEOSTOMIA)RECORDAR: LA VIA AEREA TERMINA EN LOS ALVEOLOS – NO OLVIDARSE DE AUSCULTAR Y DESCARTAR SINDROMES DE COMPRESION ENDOTORAXICOS (Nx – Hx – HNx ) , BRONCOASPIRACIONES.
  81. 81. DISPOSITIVOS PARA VENTILAR Y OXIGENAR A PACIENTES CONCIENTES QUE VENTILAN ESPONTANEAMENTE.CON EFECTO VENTURICON Y SIN RESERVORIO
  82. 82. DISPOSITIVOS B.V.M.
  83. 83. DISPOSITIVOS BVMBOLSA - VÁLVULA - MÁSCARA Θ 85 - 100% O2 Θ Puede necesitar 2 ó 3 rescatadores Θ Mantener la columna cervical alineada y neutral.
  84. 84. C: CIRCULACIÓN CONTROL DE HEMORRAGIAS INICIO DE TERAPIA ANTISHOCK !!SIEMPRE SE DEBEN BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK, AUN ENPRESENCIA DE UN SANGRADO EVIDENTE¡¡
  85. 85. C: CIRCULACIÓN CONTROL DE HEMORRAGIAS E INICIO DE TERAPIA ANTISHOCK DESCARTAR O DIAGNOSTICAR UNESTADO DE SHOCK POR HIPOVOLEMIA !!!! FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA TENSION ARTERIAL RELLENO CAPILAR COLOR DE LA PIEL PILOROERECCION SUDORACION PRESION DE PULSO ESTADO DE CONCIENCIA PULSOS PALIDEZ OXIMETRIA DE PULSO
  86. 86. C: CIRCULACIÓN CONTROL DE HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS VISIBLESCOMPRESION DIRECTA (MANOS – DEDOS – COMPRESAS)MANGUITO DEL ESFIGMOMANOMETROCOMPRESION DE ARTERIA PROXIMALINFLADO A PRESION DE FERULAS INFLABLESMAST / PASTORNIQUETE HEMORRAGIAS NO VISIBLESFAJA PELVICAMAST-PAS ANOTAR HORA Y TIEMPO DE ISQUEMIA – REGISTRAR FRACTURAS DOCUMENTAR PULSOS (LEGAL) - BIOSEGURIDAD
  87. 87. EXTRICACION / INMOVILIZACION EMPAQUETAMIENTO• USO DE INMOVILIZADORES CERVICALES• COLLARES (TIPOS)• INMOVILIZADORES EN TABLA ESPINAL• K.E.D. (CHALECOS)• TABLAS CORTAS• TABLAS ESPINALES LARGAS• STRAPS/ PADS / TIPOS / USOS• MAST / PAS• FAJAS PELVICAS
  88. 88. CLASIFICACIÓN PREHOSPITALARIA CRÍTICO NO CRÍTICO Inmovilización Eval. secundaria Transporte Cuidados individuales Cuidados adicionales Inmovilización Eval. secundaria Transporte H. clínica - R. Radial Entrega/ Transferencia
  89. 89. PACIENTE INDICADO TRIAGE - CATEGORIZACION TIEMPO INDICADO BUENOS SISTEMAS DE ATENCION P.H. LUGAR INDICADO CENTROS DE ATENCION INTEGRAL – NORMATIZADOS –PROTOCOLIZADOS – CON RECURSOS TECNICOS Y HUMANOS CALIFICADOS Y ENTRENADOS
  90. 90. CATEGORIZACION EN TRAUMA “TRIAGE”• FACTORES FISIOLOGICOS• FACTORES ANATOMICOS• MECANISMO LESIONAL• EDAD• FACTORES CONCOMITANTES DE MORBILIDAD
  91. 91. TRIAGE FACTORES FISIOLOGICOS Toma en cuenta signos vitales y nivel de conciencia• TRAUMA SCORE - T.S.• TRAUMA SCORE REVISADO - R.T.S.• ESCALA CRAMP - CRAMS Scale
  92. 92. Trauma Score Continúa...Frec. respiratoria 10-24/min 4 24-35/min 3 36/min o mayor 2 1-9/min 1 nula 0Expansión respiratoria Normal 1 Retractiva 0Pres. arterial sistólica 90 mm Hg o mayor 4 70-89 mm Hg 3 50-69 mm Hg 2 0-49 mm Hg 1 Sin pulso 0Relleno capilar Normal 2 Retrasado 1 Nulo 0
  93. 93. Trauma Score cont...Escala de GlasgowApert. ocular Espontanea 4 Verbal 3 Dolor 2 Nula 1Respuesta verbal Orientado 5 Confuso 4 Inapropiada 3 Incomprensible 2 Nula 1Respuesta motora Obedece ordenes 6 Localiza dolor 5 Retira(dolor) 4 Flexión(dolor) 3 Extensión(dolor) 2 Nula 1
  94. 94. Trauma ScoreEscala de Glasgow, puntos totales 14 - 15 = 5 11 - 13 = 4 8 - 10 = 3 5-7= 2 3-4= 1TOTAL TRAUMA SCORE 1 - 16
  95. 95. TRIAGE FACTORES ANATOMICOS: HERIDA PENETRANTE EN TORSO: LESIONES PENETRANTES EN ABDOMEN: DOS O MAS FRACTURAS PROXIMALES EN MM: TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN: TORAX INESTABLE: LESIONES PENETRANTES ENTRE LAS L.M.C.: LESIONES DE COLUMNA CERVICAL (REAL O POTENCIAL): LESIONES PENETRANTES DEL CUELLO: LESIONES PENETRANTES EN CEREBRO: PERDIDA DE MASA ENCEFALICA: SOSPECHA DE FRACTURA PELVIANA
  96. 96. TRIAGE MECANISMO LESIONALMUERTE DE UN OCUPANTE EN EL MISMO HABITACULOEXTRICACION PROLONGADACAIDAS DE MAS DE CINCO METROS DE ALTURAACCIDENTE DE MOTORODAMIENTO (ARRASTRE) DE MAS DE 5 METROSAPLASTAMIENTO DEL COMPARTIMIENTO (45 CM / 60 CM)EYECCION DEL PACIENTEACCIDENTE AUTO/PEATON A MAS DE 32 KM/HEVIDENCIA DE GRAN IMPACTOACCIDENTES A MAS DE 60 KM/H ( 32 K/H S.C. O 40 KM/H C.C.)DEFORMIDAD DEL HABITACULO > DE 75 CM DEL EJE FRONTALVUELCO DEL VEHICULO
  97. 97. TRIAGE FACTOR EDAD • PACIENTES MENORES DE 5 AÑOS • PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOSFACTORES DE COMORBILIDAD •ENFERMEDADES PREVIAS CARDIOPATIAS/BRONCOPATIAS/DBT -ETC. •CONDICIONES DEL MEDIO AMBIENTE FRIO INTENSO CALOR EXCESIVO HUMO COMBUSTION INCOMPLETA
  98. 98. 2. TRANSPORTELLEVAR EL PACIENTE INDICADO AL LUGAR INDICADO EN EL TIEMPO INDICADO 3. COMUNICACIÓN C.T.1. TRIAGE: Criterios 4. TRANSFERENCIA AL C.T. CADA EQUIPO ADOPTA EL SUYO
  99. 99. EVALUACIÓN PRIMARIA EN LA ETAPA PH. EL OBJETIVO DE LA EVALUACIÓN PRIMARIAES ENCONTRAR Y TRATAR LESIONES POTENCIALMENTE LETALES. No se puede TRATAR lo que usted no ENCUENTRA • Mire - Sospeche - Busque
  100. 100. MANEJO P.H. DEL TRAUMATIZADO RESUMEN• SEGURIDAD / ESCENA / SITUACION• EVALUACION GLOBAL- L.O.C./ LATE? RESPIRA? CLASIFICACION : CONCIENTE / INCONCIENTE/ P.C.R? - R.C.P.C. EN PARALELO.• EVALUACION PRIMARIA A-B-Cs Control de Columna Cervical - Considerar E.O. - Inicio del tratamiento antishock. Examen pupilar (P.R.R.I.L.) - Miniexamen Neurologico (A.V.P.U.)• PRECLASIFICACION DEL PACIENTE - -INESTABLES O CRITICOS / ESTABLES O COMPENSADOS / POTENCIALMENTE CRITICOS• TRIAGE DE CAMPO• EMPAQUETAMIENTO• TRANSPORTE- REEVALUACION PERMANETE - A.B.C.• COMUNICACIÓN• SI HAY TIEMPO EXPOSICION Y EVALUACION SECUNDARIA
  101. 101. EVALUACIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ETAPA INTRAHOSPITALARIA C.T.: CENTRO DE TRAUMA E.R.: EMERGENCY ROOME.D.: EMERGENCY DEPARTMENT S.R.: SHOCK ROOM O.R.: OPERATING ROOM
  102. 102. CENTROS DE TRAUMAEQUIPO QUIRÚRGICO DE GUARDIA ACTIVA CIRUJANOS – ANESTESIOLOGOS – INSTRUMENTADORAS – TRAUMATOLOGOS – N.C. QUIRÓFANOS DISPONIBLES EXPERTOS EN EL MANEJO DE PACIENTES TRAUMATIZADOS CUIDADOS INTENSIVOS Y REHABILITACIÓN SERVICIOS DE APOYO (HEMOTERAPIA – IMAGENES)
  103. 103. ATENCION INICIAL I.H./ E.R./E.D./S.R.• TRANSFERENCIA - H.C. CINEMATICA- MECANISMO LESIONAL -HISTORIA CLINICA AMPLIA.• EVALUACION INMEDIATA AL ARRIVO - A.B.Cs.• ACCESO A LOS SISTEMAS DE APOYO DE VIDA Colocaciòn de Vias E.V. Reposicion Volumetrica . Oximetria -• DETERMINACION DEL ESTADO NEUROLOGICO (D)• EXPOSICION CORPORAL COMPLETA (E)• RESUCITACION -• EVALUACION SECUNDARIA -De cabeza a pies Dedos y tubos en todos los orificios- Interconsultas• SCREENING RADIOGRAFICO - ECO - TAC- Otros- Intercosultas• TRATAMIENTO DEFINITIVO
  104. 104. E.R.: MANEJO INICIAL DEL TRAUMA GRAVE1. EVALUACION INICIAL2. RESUCITACION3. EVALUACION SECUNDARIA4. TRATAMIENTO DEFINITIVO
  105. 105. 1.EVALUACION INICIAL - E.R. SE TRATA PRIMERO QUE SE DIAGNOSTICA S/PROTOCOLOS EVALUACION INMEDIATA ACCESO A LOS SISTEMAS DE APOYO A LA VIDA DETERMINACION DEL ESTADO NEUROLOGICO EXPOSICION CORPORAL COMPLETA
  106. 106. 1.A: EVALUACION INMEDIATA ♥ Evaluaciòn rapida, global y casi refleja. ♥ Luego A.B.C. en < 3 ‘. ♥ Debe detectar lesiones potencialmente mortales. ♥ Permite recategorizar pacientes (T.S.) : * Estables * Potencialmente Inestables * Inestables
  107. 107. 1.B: ACCESO A LOS SISTEMAS DE APOYO A LA VIDA ACCESO A UNA VIA AEREA PERMEABLE CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL (S.E.O.) FACILITAR LA VENTILACION OXIGENAR ADECUADAMENTE EVALUAR EL ESTADO CIRCULATORIO CONTROLAR HEMORRAGIAS ACCESO/S AL SISTEMA VENOSO
  108. 108. 1.C.: DETERMINACION DEL ESTADO NEUROLOGICO☺ NIVEL DE CONCIENCIA: A.V.P.U. A: ALERTA V: RESPONDE A ESTIMULOS VERBALES P: RESPONDE A ESTIMULOS DOLOROSOS U: NO RESPONDE - INCONCIENTE EVALUACION PUPILAR: P.I.R.R.L. P: PUPILAS I: IGUALES R: REDONDAS R: REACTIVAS L: LUZ
  109. 109. 1.D.: EXPOSICION CORPORAL TOTAL SE CORTAN LAS ROPAS DELPACIENTE SEGÚN PROTOCOLO SE RETIRAN ALHAJAS . SE DESPINTAN UÑAS SE LIMPIA AL PACIENTE
  110. 110. 2. RESUCITACION CONTROL DE LOS SISTEMAS DE APOYO A LA VIDA CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS URGENTES INDICACION DE TORACOTOMIA INMEDIATA
  111. 111. 2.A.: CONTROL DE LOS SISTEMAS DE APOYO A LA VIDADEBO GARANTIZAR EL DO2 - > V.M. / PaO2 / Hb / SpO2 • ASEGURAR LA VIA AEREA OBTENIDA • VENTILAR ADECUADAMENTE • OXIGENAR - LOGRAR FiO2 > 0.85 • OXIMETRIA DE PULSO • MANTENER LA PaO2 > 100 mm Hg • LOGRAR PaCO2 DE V.N. O < (28/32 mm Hg en T.E.C.) • REPONER VOLUMEN INTRAVASCULAR • MANTENER VALORES DE Hb
  112. 112. MANEJO DE LA VIA AEREA EN EL TRAUMATIZADO A: VIA AEREA B: VENTILACION - OXIGENACION Todo paciente politraumatizado tiene compromiso de la vía aérea y/o de la ventilación hasta que se demuestre lo contrario
  113. 113. Control manual de la vía aérea Subluxación de la mandíbula: abre la VA sin comprometer la columna cervical. Elevación del mentón. Riesgos: Intentar métodos invasivos antes que el soporte básico.
  114. 114. Oxígeno CONTROLADA LA VA DEBE ADMINISTRARSE O2 SUPLEMENTARIO ELEGIR UN DISPOSITIVO QUE SUMINISTRE UNA FIO2 DE POR LOS MENOS 0.85 RIESGOS: PENSAR QUE USAR UNA FIO2 ALTA VA A CORREGIR UN PROBLEMA VENTILATORIO
  115. 115. Ventilación / Oxigenaciòn DEBE MEJORAR EL VM Y LA OXIGENACIÓN BOLSA, VÁLVULA, MÁSCARA DEBE AUMENTAR LA Sp02 CONTROL CON OXIMETRO DE PULSO
  116. 116. MANEJO DE LA V.A. . Resumen El obtener precozmente una VA permeable y una correcta oxigenación, mejora la sobrevida de los pacientes traumatizados.
  117. 117. C: CIRCULACION CONTROL DE HEMORRAGIAS (I.E) TERAPIA ANTISHOCK ♥ Shock • Hipovolémico • Cardiogenico • Obstructivo • DistributivoEL SHOCK DEL TRAUMATIZADO SUELE SER MIXTO
  118. 118. C: HEMORRAGIA: VELOCIDAD Y MAGNITUD CLASIFICACION Hemorragia Interna u Oculta TASA DE SANGRADO = 60-200 ml x’ 60- Pelvis = 1,5 - 2 L o màs. Femur = 800 - 1,2 L. Costilla = 100 - 150 ml. T y Peroné = 300 - 500 ml. Cavidad Pleural = 3 L. Abdominal = 2 L x cm de diámetro.
  119. 119. TERAPIA ANTI-SHOCK ANTI-4VIAS E.V. - Nº / LUGARES / DISPOSITIVOS / CUANDO / DONDE4EXPANSORES PLASMATICOS - CUAL?4ETAPAS: DEL TRATAMIENTO REPOSICION DEL VOL. INTRAVASCULAR. REPOSICION CAPACIDAD TRANSPORTADORA DE O2 APORTE DE (Hb). CORRECCION DE LAS ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA.
  120. 120. 2.B.: CONSIDERACIONES DIAG/TERAP. URGENTES 4OBSTRUCCION MASIVA DE V.A. 4NX. HIPERTENSIVO 4NX. ABIERTO 4HX. MASIVO 4TAPONAMIENTO CARDIACO 4VOLET TORAXICO SEVERO
  121. 121. 2.C.: INDICACION DE TORACOTOMIA INMEDIATA4 HERIDAS PENETRANTES EN AREA CARDIACA QUE REALIZAN P.C. AL INGRESO AL S.R. Y DELANTE DEL MEDICO.4 EXAGUINACIÒN RAPIDA CON P.C.R.
  122. 122. EVALUACION SECUNDARIA DEL POLITRAUMATIZADO• EXAMEN SEMIOLOGICO SOMPLETO, MINUCIOSO Y SUCESIVO DEL PACIENTE, DE LA CABEZA A LOS PIES, INCLUYENDO LA EVALUACIÒN CUIDADOSA DE ORIFICIOS Y CAVIDADES (“DEDOS Y (“DEDOS TUBOS EN TODOS LOS ORIFICIOS”).• SE INTEGRAN EN ESTA ETAPA LOS PROCEDIMIENTOS DISGNOSTICOS COMPLEMENTARIOS.
  123. 123. 3. EVALUACION SECUNDARIA EN E.R.4CABEZA - C.C. / OIDOS / F.N. / OJOS / SIGNOS4MACIZO MAXILO FACIAL4CUELLO Y COLUMNA CERVICAL + Rx4TORAX + Rx4ABDOMEN - L.P.D.4PELVIS Y PERINE - SEMIO/ Rx/ URETROCISTO4EXAMEN ANO-RECTAL - T.R. ANO-4EXAMEN GINECOLOGICO / PENESCROTAL4EXTREMIDADES - MSC x 44EXAMEN NEUROLOGICO - G.C.S.4TRIAGE RADIOLOGICO - U.S. - T.A.C. - R.M.N. FINALIZADA LA EV.SEC. RECATEGORIZARE AL PACIENTE - I.S.S.
  124. 124. EVALUACION SECUNDARIA: CABEZA MACIZO MAXILO FACIAL / CUELLO Y COL. CERVICAL• CABEZA Y CUERO CABELLUDO: LESIONES EXTERNAS / PALPACION EN BUSCA DE ZONAS DEPRIMIDAS / PENETRACIONES EN CALOTA / CUERPOS EXTRAÑOS / PERDIDA DE L.C.R.• SIGNOS DE LESIONES DE BASE DE CRANEO: OTORRAGIA/OTORRAQUIA / RINORRAGIA/RINORRAQUIA / HEMOTIMPANO /OJOS DE MAPACHE/ SIGNO DE BATTLE.• EVALUACION OCULAR: TAMAÑO PUPILAR, FONDO DE OJO HEMORRAGIAS SUBCONJUNTIVALES / DISLOCACION DEL CRISTALINO / HERIDAS PENETRANTES. CONTINUA..
  125. 125. EVALUACION SECUNDARIA: CUELLO Y COL. CERV.• DIFERENCIAR PAC. CONCIENTE/ INCONSCIENTE. POSTURA• MANTENER EN TODO MOMENTO LA P.N.A. Y C.C. HASTA DESPISTAR LESIONES.• EN CUELLO SE BUSCARA CONTRACTURAS MUSCULARES, DOLOR ESPONTANEO O PROVOCADO A LA COMPRESION.• TRIAGE RADIOLOGICO: Rx. C.C. LATERAL.• RECORDAR PLACAS E INCIDENCIAS ESPECIALES. (DESCENSO DE HOMBROS, POSICION DE NADADOR, TRANSORAL, ETC)• EXAMEN VISUAL Y PALPATORIO (HEMATOMAS, EQUIMOSIS, PENETRACIONES, C.EXTRAÑOS, SANGRADOS, DISTENSION DE VENAS, POSICION TRAQUEAL, ENFISEMA SUBCUTANEO, ETC)
  126. 126. EVALUACION SECUNDARIA - TORAX• PACIENTE ESTABLE O INESTABLE• SE DEBE VOLVER A EVALUAR - BUSCAR / CONFIRMAR / DESCARTAR PRESUNCIONES DIAGNOSTICAS DE LA E.P.- E.P.- EXCEPTO EMERGENCIAS -• RADIOGRAFIA DE TORAX FRENTE (SENTADO) C.I. FRACTURA DE COLUMNA.• METODOS DIAG. ESPECIALES (TAC / ETE)
  127. 127. EVALUACION SECUNDARIA: ABDOMEN• INDICE DE SOSPECHA - PENSAR EN LA EXISTENCIA DE LESIONES S/T EN T.C.A.• CINEMATICA DEL TRAUMA• SIGNOS INDIRECTOS DE LESIONES I.A.• INDICACIONES DE LAPATOMIA.• SHOCK INEXPLICABLE• PACIENTES ESTABLES O INESTABLES• L.P.D. - INDICACIONES• ECOGRAFIA - U.S. -• T.A.C. CON O SIN CONTRASTE.• LAPAROSCOPIA?
  128. 128. EVALUACION SECUNDARIA: PELVIS Y PERINE• MANIOBRAS DE EVALUACION PELVIANA.• EXAMEN PERINEAL - BUSCAR HEMATOMAS / EQUIMOSIS.• T.R. ANTES DE LA SONDA VESICAL• SONDA VESICAL - C.INDICACIONES ?• SOSPECHA DE LESIONES DE URETRA: SANGRE EN MEATO SANGRE U ORINA PERINEAL,ESCROTAL O PENEANA PROSTATA ALTA EN EL T.R. GLOBO VESICAL TRAUMA PERINEAL / FRACTURA DE PELVIS / CINEMATICA• URETROCISTOGRAFIA
  129. 129. EVALUACION SECUNDARIA EXAMENES RECTAL Y GINECOLOGICO• TONO ESFINTERIANO/ SENSIBILIDAD• INTEGRIDAD DE LAS PAREDES RECTALES• UBICACIÓN PROSTATICA• PRESENCIA DE ESPICULAS OSEAS• PRESENCIA DE SANGRE EN LA LUZ• PRESENCIA DE LESIONES VAGINALES• BUSQUEDA DE FRACTURAS EN EL T.V.
  130. 130. EVALUACION SECUNDARIA EXAMEN NEUROLOGICO - E.C.G.• SE REEVALUA LA FUNCION MOTORA Y SENSITIVA DE LAS EXTREMIDADES.• NIVEL DE CONCIENCIA, FUNCION PUPILAR Y FOCO MOTOR .• CONSIDERAR Pa02 Y P.A.M.• DESPISTAR DROGAS Y/O ALCOHOL• CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL T.E.C. -
  131. 131. Escala de Glasgow continúa... Apertura ocular Puntos Espontánea 4 Al estímulo verbal 3 Al estímulo doloroso 2 Negativa 1 Respuesta motora Obedece órdenes 6 Localiza dolor 5 Retira frente al dolor 4 Flexión anormal (decortica) 3 Extensión anormal (decerebra) 2 Sin respuesta motora 1
  132. 132. Escala de Glasgow Respuesta verbal Puntos Orientado 5 Respuestas confusas 4 Respuestas inapropiadas 3 Ruidos ininteligibles 2 Sin respuesta verbal 1 TOTAL SCORE: 3 - 15
  133. 133. EVALUACION SECUNDARIA APARATO LOCOMOTOR• EXAMEN CUIDADOSO DE LOS M.M. (M.S.C. X 4)• BUSCAR CONTUSIONES, DEFORMACIONES- DEFORMACIONES-• PALPACION Y MOVILIZACION EN BUSQUEDA DE DOLOR, MOVIMIENTOS ANORMALES, CREPITACIONES.• PULSOS (ANTES, DURANTE Y DESPUES DE MOVILIZAR UN MIEMBRO) - REGISTRO!!!!!!
  134. 134. EVALUACION SECUNDARIA “TRIAGE” RADIOLOGICO Y CATEGORIZACION• PACIENTES ESTABLES O INESTABLES• ALERTAS O EN COMA• Rx BASICO: C.C.L / Rx TORAX F. (E.R.)• PACIENTES ESTABLES A D.xI.• PACIENTES ESTABLES EN COMA : DIAG. DEL T.E.C. -(Rx. CRANEO, TAC,COLUMNA, ETC)• PACIENTES INESTABLES: TRATAR PRIMERO.• CATEGORIZACION: LA PRIMERA T.S. / LA SEGUNDA CON OTRO (Ej: I.S.S.)
  135. 135. 4. TRATAMIENTO DEFINITIVOTRATAMIENTO ESPECIFICO ACARGO DE LOS ESPECIALISTAS.EL PACIENTE DEBERIA PODERESTAR ESTABILIZADO O CON LOSSIST. VITALES CONTROLADOS.DEBERIA HABERSE LOGRADO UNDIAGNOSTICO LO MAS ADECUADOY COMPLETO POSIBLE.
  136. 136. EVALUACION PRIMARIA SUPERFICIAL A: VIA AEREA B: VENTILACION C: CIRCULACION*EN EL A Y B EVALUAMOS: RESPIRA O NO RESPIRA – VENTILA O NO LO HACE. *EN LA C EVALUAMOS TIENE PULSO O NO – LATE O NO LATE PACIENTE EN PARO CARDIO RESPIRATORIO: CADENA DE VIDA E INICIO DE RCPC. PACIENTE CRITICO: RAPIDO CONTROL DE A Y B – INMOVILIZACION (FERULIZACION EN TABLA ESPINAL) – RAPIDO TRANSPORTE A CENTRO ESPECIALIZADO – CENTRO DE TRAUMA. PACIENTE NO CRITICO NO EMERGENTE: CONTINUO EVALUACION PRIMARIA EN PROFUNDIDAD Y EVENTUALMENTE D-E Y EVALUACION SECUNDARIA.

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