Meningitis en Pediatría

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Meningitis en Pediatría

  1. 1. 11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  2. 2. Concepto Proceso inflamatorio del sistema nervioso central causado por bacterias que afecta las leptomeninges. Un 80% ocurren en la infancia y el retraso en el diagnóstico puede tener fatales consecuencias.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  3. 3. 11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  4. 4. Etiología La sospecha etiológica de una meningitis bacteriana se basa en la edad, en la enfermedad de base y en el estado inmunitario del niño.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  5. 5. 11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  6. 6. Tipos de meningitis • Purulenta • A líquido claro (aséptica, viral) • Aguda • Crónica11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  7. 7. Meningitis bacteriana  Vía contigüidad.  Vía hematógena.  Trauma craneal / fractura craneal.  Septicemia.  Celulitis periorbitaria.  Otitis media.  Abscesos en cara.  Sinusitis.  Neumonía.  Otros.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  8. 8. MeningitisPurulenta: A líquido claro:• Líquido turbio o • LCR purulento transparente, “agu a de roca”• Leucocitos en LCR muy • Leucocitos en LCR aumentados, predo leve minio PMN aumento, predomini o MN• Glucosa disminuida • Glucosa normal• Cultivo positivo • Cultivo negativo• Cuadro séptico + signos meníngeos • En general, menos severa11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  9. 9. Patogenia MBA• Colonización epitelio respiratorio superior• Invasión epitelio nasofaringeo• Invasión del torrente sanguíneo• Bacteremia con sobrevida intravascular• Focalización meníngea11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  10. 10. PRODUCTOS BACTERIANOS: endotoxinas, ácido teicoico, peptidoglicanos MEDIADORES DE INLAMACION:TNF, ac. Araquidónico, IL1, otras IL, interferón, factor activador plaquetasActivación Lesión endotelial Cascada coagulaciónde leucocitos Permeabilidad BHE TrombosisEdema citotóxicoe intersticial Edema vasogénico  PIC  FSC 11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  11. 11. Clínica Existen dos patrones de presentación clínica: a) Presentación brusca y comienzo fulminante produciéndose hipertensión intracraneal, bradicardia, herniación cerebral y muerte. b) Instauración lenta. En este caso el pronóstico depende de un diagnóstico y tratamiento precoces y adecuados.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  12. 12. Clínica• Recién nacido• Lactante• Niños mayores y adultos11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  13. 13. Clínica: Recién nacidos• Fiebre/hipotermia• Letargia• Distress respiratorio• Ictericia• Rechazo alimentario• Vómitos• Convulsiones11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  14. 14. Clínica: lactantes • Fiebre • Irritabilidad • Vómitos, inapetencia • Alteración de conciencia • Convulsiones • Fontanela abombada • Exantema petequial11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  15. 15. Clínica: niños mayores y adultos• Cefalea• Fiebre• Signos meníngeos: rigidez de nuca, Kerning, Brudzinski• Signos de disfunción cerebral: confusión, delirio, compromiso de conciencia desde letargia al coma• Náuseas, vómitos, calofríos, debilidad, mialgias, fotofobia 11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  16. 16. Clínica: niños mayores y adultos • Parálisis nervios craneanos (IV, VI, VII) y otros déficits neurológicos focales (10-20%) • Convulsiones (40%) • Exantema petequial 11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  17. 17. Buscar rigidez de nuca -evitar llanto (falsa rigidez) -posible enmascaramiento por depresión de conciencia p r Signo de Brudzinski provocación (p): flexión nuca respuesta (r): flexión extr. inf. p r Signo de Kernig provocación (p): sentar al paciente o extenderle rodillas en flex. caderas respuesta: flexión rodillas11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  18. 18. Signo de Brudzinski11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  19. 19. Signo de Kerning11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  20. 20. Exploraciones complementarias  En un niño con una respuesta inflamatoria adecuada el recuento y formula presenta leucocitosis con desviación a la izquierda y/o neutrofilia.  La VS suele estar aumentada.  La proteína C reactiva (PCR) elevada (mayor de 40-45 mg/l)  Recientemente se ha introducido la determinación de los niveles séricos de procalcitonina, cuya elevación parece ser más específica de infecciones bacterianas que la PCR.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  21. 21.  Hemocultivo: Debe realizarse en todos los casos para detectar la bacteriemia. Suele ser positivo en el 50-80% de las meningitis bacterianas.  Cultivo: Nos da el diagnóstico etiológico definitivo en el 80-90% de los casos que no han recibido tratamiento antibiótico previo.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  22. 22.  Tinción de Gram: Ha de realizarse siempre en el LCR y se recomienda también en muestras de lesiones cutáneas petequiales.  Prueba de aglutinación de partículas de látex: Es una prueba sensible y tiene utilidad cuando la tinción de Gram no demuestra gérmenes en LCR, como en los casos de meningitis previamente tratadas.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  23. 23. Punción Lumbar (PL) Indicaciones de punción lumbar:  Siempre que haya sospecha o certeza diagnóstica de meningitis basada en criterios clínicos.  En niños menores de un año con síntomas inespecíficos y afectación del estado general.  Cuando se sospeche sepsis meningocócica.  En todo neonato con fiebre o sepsis.  En niños con hemocultivo positivo.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  24. 24. Contraindicaciones:  Inestabilidad hemodinámica.  Diátesis hemorrágica (menos de 50.0000 plaquetas).  Hipertensión intracraneal.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  25. 25. Indicaciones de punción lumbar de control:  En todos los neonatos a las 24-36 horas de iniciado el tratamiento.  Cuando no haya mejoría clínica a las 24-36 horas de iniciado el tratamiento.  En meningitis neumocócica por S .Pneumoniae resistente.  A las 48-72 horas si el cultivo de LCR es positivo. No necesaria en N. meningitidis.  En fiebre prolongada o secundaria.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  26. 26. 11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  27. 27. Características del LCR en sujetos sanos y con meningitis Niños y adultos RN MBA M. viralLeucocitos 0-6 0-30 > 1.000 10 – 1.000Neutrófilos 0 2-3 > 50% < 40%Glucosa (mg/dl) 40-80 32-121 < 30 > 30Proteínas (mg/dl) 20-30 19-149 > 100 50-100Eritrocitos 0-2 0-2 0-10 0-2 11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  28. 28. Punción lumbar en niños -correcta sujeción -referencia: crestas iliacas = L4 -aguja en espacio inmediato superior L3-4 L411/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  29. 29. Punción lumbar11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  30. 30. 11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  31. 31. TC y ecografía cerebral:  Son medios no cruentos para el diagnóstico preciso de algunas de las complicaciones intracraneales.  La TAC es de utilidad en la detección de colecciones subdurales, trombosis vascular cerebral, abscesos cerebrales y dilatación ventricular.  Se considera de poca utilidad en pacientes que presentan únicamente fiebre persistente.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  32. 32. Indicaciones de la TAC  Alteración prolongada del estado de conciencia.  Irritabilidad o convulsiones.  Alteraciones neurológicas focales.  Aumento del perímetro cefálico.  Cultivo mantenido positivo en el LCR.  Meningitis recurrente o recaída.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  33. 33. Tratamiento 1. Monitorizar constantes: TA, diuresis, nivel de conciencia y focalidad neurológica. 2. Administración de líquidos: no restricción sistemática. 3. Antitérmicos. 4. A n t i b i ó t i c o s 5. C o r t i c o i d e s11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  34. 34. Antibióticos  El tratamiento empírico de elección en el niño con meningitis bacteriana son las cefalosporinas de 3ª generación: cefotaxima (200-300 mg/kg/día, cada 8 horas) o ceftriaxona (100 mg/kg/día, cada 12 horas o en dosis única diaria).  En los lactantes menores de 3 meses, se debe añadir a este tratamiento la ampicilina, con el fin de cubrir Listeria monocytogenes y S. agalactiae11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  35. 35. 11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  36. 36. Corticoides Dexametasona intravenosa 0,15 mg/kg/dosis cada 6 horas durante 2 días, ó 0,8 mg/kg/día en 2 dosis durante 2 días, preferiblemente (1- 2 horas) antes del antibiótico.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  37. 37. Indicaciones de la dexametaxona — Recomendada en todos los niños con meningitis por Hib. — Considerarla en los niños con meningitis por N. Meningitidis y S. pneumoniae. — Considerarla en todos los niños > 6 semanas con diagnóstico o fuerte sospecha de meningitis despues de valorar el riesgo/beneficio.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  38. 38. Contraindicaciones de ladexametaxona  En meningitis parcialmente tratadas  En casos de S. pneumoniae los resistente,en los que se asocia vancomicina a la cefalosporina de 3ª generación, puede dificultar el paso de los antibióticos al LCR y por tanto incrementar el riesgo de fracaso terapéutico.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  39. 39. Duración aproximada del tratamiento — Meningitis meningocócica: 4-7 días. — Meningitis neumocócica y por H a e m o-philus influenzae: 10-14 días. — Meningitis por Listeria y bacilos gramnegativos: 21 días.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  40. 40. Quimioprofilaxis  El objetivo es erradicar N. meningitidis y H. influenzae de la nasofaringe de los contactos.  Se aplicará a las siguientes personas: — Conviventes en el domicilio del enfermo o que hayan dormido en la habitación del niño en los 10 días previos. — Personas que hayan tenido contacto frecuente y continuado con el niño.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  41. 41. Primera elección: Rifampicina oral. Niños: 10 mg/kg/12 horas, 2 días. Menores de 1 mes, 5 mg/kg/12 horas, 2 días. Adultos: 600 mg cada 12 horas, 2 días.  Alternativa:Ceftriaxona i.m. Adultos 250 mg dosis única, niños 125 mg dosis única. — El caso índice debe recibir también quimioprofilaxis, salvo aquellos niños tratados con ceftriaxona o cefotaxima.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  42. 42. Complicaciones — Fiebre prolongada de más de 10 días de duración a pesar del tratamiento antibiótico adecuado: investigar causa intracraneal (absceso cerebral, ventriculitis, empiema subdural, etc.). — Fiebre secundaria después de un período afebril de más de 24 horas: sospechar causa extracraneal (artritis, infección nosocomial, fiebre por drogas, etc.). — Cardiocirculatorias: sepsis, shock. — Secreción inadecuada de ADH. — Neurológicas (convulsiones, parálisis de pares craneales): pensar en empiema o higroma subdural. — Otras: artritis, celulitis, neumonía, pericarditis.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  43. 43. Secuelas — Hipoacusia uni o bilateral. — Retraso psicomotor, espasticidad y/o paresia. — Hidrocefalia comunicante u obstructiva (más frecuente por S. pneumoniae). — Alteración del comportamiento y aprendizaje (S. pneumoniae y H. influenzae).11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  44. 44. Información a los padres — Es una enfermedad infecciosa del sistema nervioso central potencialmente grave que requiere un diagnóstico y tratamiento precoces. — Se trasmite por vía respiratoria de persona a persona. — Los síntomas son dolor de cabeza, vómitos y fiebre alta. — Son signos de alarma la afectación importante del estado general del niño y la aparición de manchas rojas o moradas en el cuerpo. — En la última década su incidencia ha disminuido en nuestro país, gracias a la mejoría de las condiciones sanitarias y la aparición de vacunas seguras y eficaces.11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)
  45. 45. El que sabe comparte y crea; elque no, critica y blasfema. 11/03/2012 Dr. Carlos Piqué (MI)

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