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FISTULAS ANALES
Fístula-En cirugía viene a ser un tracto o trayecto anormal de granulación
crónica que conectan dos superf...
Síntomas
Abscesos repetitivos y periódicos en la región perineal con expulsión de pus
y aparente curación (síntomas de la ...
ABSCESO PERIANAL: Origen en la infección de una
cripta anal (criptitis). Se clasifican según sea su
LOCALIZACIÓN, en funci...
Fisura Anal
Concepto-ruptura lineal de la piel del ano o canal anal que muestra rechazo a
cicatrización.
Es encontrada en ...
PROLAPSO RECTAL
Implica un descenso circunferencial del recto a través del ano, a veces, solo compromete mucosa y se llama...
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14 patologia ano rectal

  1. 1. localizada en la zona “TRAPECIO ANO-RECTAL”PATOLOGÍA ANO-RECTAL porción final del tubo digestivo, los últimos 6 cms. (3cm recto /3cm ano) de tracto gastrointestinal Límite: SUPERIOR: el ANILLO RECTAL que de manera convencional estaría entre 2.5 a 3 cms. por encima de la línea pectinada INFERIOR el ANILLO ANAL situado en el triángulo posterior del periné. …El límite entre ellos esta dado por la LÍNEA PECTINADA. amplia cavidad de la AMPOLLA RECTAL, CANAL ANAL, en el sujeto normal, es un espacio colapsado como consecuencia de la contracción tónica de los esfínteres., más corto por delante que por detrás y oblicuo hacia abajo y hacia atrás. Es la zona de transición entre mucosa y piel. Es la unión del endodermo con el ectodermo.A la mitad interior de este cilindro mucoso, aparece una marca concreta, LA LÍNEA DENTADA O PECTÍNEA, constituida por los repliegues semicirculares de las válvulas anales, sus puntos de inserción son las papilas, dejando entre ellas las llamadas CRIPTAS DE MORGAGNI.(desembocan las glándulas anales, generalmente, en los adultos atrofiadas y su obstrucción por material extraño causa la mayoría de los abscesos anales. )Encima de estos repliegues semicirculares, se encuentran las llamadas COLUMNAS DE MORGAGNI, de 9 a 14. Su REVESTIMIENTO INTERIOR O CILINDRO MUCOSO
  2. 2. EL PECTEN, de color amarillento, se extiende entre la línea dentada, por arriba, y el surco interesfintérico por debajo. HISTOLÓGICO pueden distinguirse 3 zonas diferentes; la SUPERIOR, encima de la línea dentada, constituida por células cilíndricas monoestratificada. MEDIA, entre la línea dentada y la línea interesfintérica o sea el pecten, donde estas células cilíndricas monoestratificadas se hacen poli estratificadas y luego células planas. Esta zona media es la zona VERDADERAMENTE TRANSICIONAL. Aquí hay muchas variaciones individuales. INFERIOR tiene la conformación de una piel normal y se encuentra debajo de la línea interesfintérica, es la zona escamosa o también llamada margen anal. Rama terminal de MESENTERICCA INFERIOR, desciende por el mesosigma hasta altura de 3era vertebra sacra, se bifulca dere e izq y se divide en ant y post . (Por detrás del recto –parte mas alta conducto anal)Rama ARTERIA HIPOGASTRICA Rama ARTERIA PUDENDA INTERNA, irriga músculos de esfínter anal V.H superior: Nace: plexo hemorroidal superior o interno( submucosa de la pocion superor canal anal) Desemboca: vena mesenterica inferior VH medias; desemboca: vena hipogastrica VH inferior: nace:plexo hemorroidal externo en la porcion inferior canal anal desemboca: vena pudenda interna y V. hipogastrica (SV PORTAL (SISMA CAVA
  3. 3. MÚSCULO PUBORRECTAL- Debe ser considerado como un componente del esfínter interno. No tiene anclajes en el coxis. Se ORIGINA parte posterior del cuerpo del pubis y en la fascia superior del diafragma urogenital y sus fibras forman, posteriormente un lazo que circunda el recto. La percepción posterior con el tacto rectal de esta cincha en forma de U, llevó a Milligan Morgan a sugerir el nombre de anillo ano-rectal (anorectal ring), constituido por la porción superior del esfínter externo y el músculo puborrectal, delimita la unión entre el recto y el trapecio ano-rectal y su sección causa incontinencia. 2 cilindros fibras musculares: • interno (Esfínter externo) • externo (Esfínter externo) 2 cilindros fibras longitudinales : • Externo : entre esfínter ext e int (MUSCULO LONGITUDINAL DEL CANAL) • Interno: entre esfinter int y mucosa del canal anal (MUSCULO DE SUBMUCOSA ANAL) MUSCULOS: disposición en TUBOS CONCENTRICOS: ESFÍNTER EXTERNO-Músculo estriado. De manera artificial se ha dividido en 3 partes, subcutánea, superficial y profunda. Para el cirujano el esfínter externo y los músculos elevadores del ano son una hoja muscular continua. • SUBCUTÁNEA, rodea el orificio anal, si se contrae, el canal anal se alarga y se palpa mejor el surco interesfintérico, no se inserta en ningún hueso y es atravesado por las fibras musculares longitudinales. • SUPERFICIAL rodea casi por completo al canal anal, excepto en la parte posterior, donde de manera elíptica se inserta en el rafe ano-coccígeo, esta en la única porción del esfínter externo que se une al cóccix. • PROFUNDA se funde con el músculo puborrectal de los elevadores, sus fibras rodean ESFÍNTER INTERNO-Es la continuación directa de la capa muscular circular del recto. Mide 35mm. longitud y 5 mm. espesor. Termina en un borde redondeado bien definido. Durante la cirugía es fácilmente reconocido por su color blanquecino y no se contrae al ser estimulado por el bisturí eléctrico. Está inervado por el SN autónomo. Es responsable del 80% de la presión en reposo del canal anal.
  4. 4. CLASIFICACIÓN- Hemorroides Externas.-( 1/3 inf canal anal) mas frecuentes, DILATACION plexo hemorroidal externo/inferior , situadas por debajo de la línea dentada y recubiertas por epitelio de transición o escamoso no queratinizado. Pueden confundirse con los llamados pliegues cutáneos o mariscos o tab. Hemorroides Internas.- origen; sistema hemorroidal interno/superior Situada por encima de la línea dentada, por tanto cubiertas por mucosa. Se localizan en 3 areas: (pcte posicion litotomia) lateral Presion intraabdominal ↑ Ocupacional Dietas habitos HEMORROIDES/ ALMORRANAS Es la enfermedad más conocida del ano. almorranas. Es la dilatación del plexo venoso hemorroidal (NO varices del recto) .función esencial en el mantenimiento de la continencia. Solo cuando dan síntomas significativos : ENFERMEDAD HEMORROIDAL. Afecta igual a ambos sexos y se hace más frecuente a partir de la cuarta década, sin embargo su frecuencia exacta no está bien determinada. Quizás el 40% en personas de más de 50 años ETIOPATOGENIA-No está aclarada.factores predisponentes factor descencadenante Grados- HEMORROIDES INTERNAS Grado I : No protruyen con la defecación. Grado II : Protruyen a la defecación y se retraen espontáneamente. Grado III : Protruyen a la defecación y se retraen manualmente. 1.herencia (jovenes) 2.constitución( fistula A-V, Falta de válvula en plexo venoso hemorroidal) Hemorroides Externas, solo síntomas en su fase aguda y es el dolor a consecuencia de la trombosis de estas venas (PLEXO HEMORROIDAL EXTERNO) y no a su rotura por el término que a veces se utiliza de hematoma peri anal. Se presenta como una tumoración peri anal de color azulado-negruzco con más o menos edema de la piel que lo rodea. El paciente refiere la aparición con esfuerzo brusco. La evolución natural de la enfermedad es de dolor de 24 a 48 horas para luego ir disminuyendo progresivamente. En varios días, la tumoración puede necrosar la piel por la tensión y expulsar una sangre oscura o el coágulo. En varias semanas, si el trombo no fue expulsado, se organiza y se retrae formando una pequeña masa dura que acaba por reabsorberse y deja como señal un pliegue cutáneo conocido como marisco o tab. En la Fase Crónica generalmente son asintomáticos.
  5. 5. Dx:-Con el espéculo anal. No se diagnóstica con el tacto rectal pero si es un complemento necesario así como lo es la proctoscopia. Dx diferencial: ca recto/ano, proctitis, fistula anal, prolapso rectal, fistula. TRATAMIENTO Pueden ser médico,, escleroterapia con fenol 5%, ligadura con banda elástica y quirúrgica. Tratamiento médico, sobre todo es los hemorroides de 1er y 2do grados. Consta de medidas dietéticas encaminadas a corregir las alteraciones del tránsito intestinal, agua, 6 a 8 vasos de agua. Dieta con fibra. Evitar uso de alcohol o demasiados condimentos. MEDIDAS HIGIÉNICAS, evitar el sedentarismo y las estancias prolongadas en el retrete. Se aconseja baño de asiento con agua tibia por tres veces al día y durante 5 minutos. TRATAMIENTO TÓPICO con cremas, ungüentos y supositorios que existen numerosos. La mayoría contienen aislado o combinado un anestésico local, espasmolíticos músculotropos, antisépticos y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO A-la dilatación o la esfinterotomía lateral, si se trata de reducir la presión anal en la que el esfínter interno participa en un 80%. B-Hemorroidectomía, para reducir la vascularización local, principalmente arterial de los 3 nódulos o paquetes. Las indicaciones son hemorroides de 3er y 4to grados o en casos que hayan fracasado métodos anteriores. La técnica abierta de Milligan Morgan , parks ferguson. Extirpa paquetes hemorroidales, puentes de mucosa y piel Evitar estenosis: no usar técnica WHITEHEAD Procedimiento de longo: extirpar y sutura hemorroides en ampolla rectal Post Operatorio: dolor , sangradoComplicaciones alejadas: ano humedo, fisura, estenosis Hemorroides Internas, el sangrado(RECTORRAGIA) es el síntoma más importante y no va acompañado de dolor, la sangre es roja brillante y generalmente se produce al final de la deposición mediante gotas, comienza siendo ocasional con exacerbaciones y remisiones espontáneas que en ocasiones puede llevar a la anemia, aunque infrecuente. Siempre, ante este síntoma, se debe descartar una enfermedad de colon. Prolapso, común y por definición acompaña a los hemorroides de 2do., 3er. y 4to.grados. Dolor no lo hay, solo un ligero malestar, pero cuando aparece considerar enfermedad asociada como fisura o absceso o cuando se asocia a hemorroides externas trombosadas. La humedad, prurito y secreción no son frecuentes.
  6. 6. FÍSTULA L PERIANAL Dos orificios: tienen un antecedente de absceso anorrectal, asociado a drenaje intermitente. CLASIFICACIÓN por su localización en relación al aparato esfinteriano. También clasificarse : Simples. No implican riesgo sobre el aparato esfinteriano. El tipo más frecuente es la fístula interesfinteriana, seguida de la transesfinteriana baja. Complejas. Las que su tratamiento conlleva mayor recidiva o incontinencia (valorados con métodos complementarios: ECOGRAFÍA ENDOANAL CON INYECCIÓN DE AGUA OXIGENADA,RM). • Transesfinterianas medias o altas y supraesfinterianas, y de origen no criptoglandular. • Localización anterior en la mujer o pacientes con alteración de la continencia. • Recidivadas, con múltiples trayectos, o tras cirugía de esfínteres. • EnVIH. SÍNTOMAS: Supuración crónica de material purulento y manchado de la ropa interior. Dolor por el acúmulo dentro del trayecto fistuloso. Si se produce la obstrucción del orificio interno, se origina un absceso perianal. Interno o primario: en la mucosa rectal. Externo: en la piel perianal. Dx: HC: (continencia fecal del paciente) EF: detectar el orificio externo y, mediante el tacto rectal se puede palpar el interno. Pruebas complementarias. Anuscopia y proctoscopia. Estudios de imagen: ECOGRAFÍA ENDOANAL RM de pelvis. TC. Fistulografía. TRATAMIENTO: El tratamiento quirúrgico depende de la complejidad de la fístula, de la presencia de incontinencia previa o enfermedades asociadas. • Eliminar el trayecto y la infección. • Sin limitación de la función esfinteriana
  7. 7. TRATAMIENTO Diosmina, hesperidina ------------------VENARTEL comp. x 500 mg. Vid Roja 210 mg. , castaño de indias 210 mg. -------- VITIVEN CÁPSULAS DOBESILATO CÁLCICO ---VENOCAP 500 cápsulas por 500 mg. – VENOX capsulas x 500mg RUTÓSIDOS ---------------------------------VENORUTON cápsulas por 300 mg. VENORUTON 2% GEL VENORUTON FORTE comp. por 500 mg. HIDROSMINA ----------------------------- VENOSMIL cápsulas y gel DOXIVENIL GEL BÁLSAMO DEL PERÚ – OXIDO DE ZINC --- MORROIDAL ungüento rectal MENTOL RUSCUS ..------------------------------CONTRAVARIS cápsulas y crema CARVACROL- ICTAMOL MENTOL ------ HADENSA pomada - supositorios POLICRESULENO- CLORHIDRATO -------FAKTU pomada, supositorios DE CINCOCAÍNA NIKZON past. ESCLEROTERAPIA-inyección de sustancias esclerosantes en el tejido intersticial submucoso alrededor del pedículo vascular-NO en los vasos- produce fibrosis y constriñe los vasos además de fijar la mucosa al esfínter interno. Indicación en hemorroides de 1er.grado con clínica de sangrado. La inyección de los 3 paquetes con 3 a 5 ml. En una sola aplicación o en sesiones separadas 4 a 6 con intervalos de 4 semanas. CONTRAINDICACIONEs: Absolutas: hemorroides externas, enfermedad intestinal asociada, inmunodeprimidos, infecciones ano rectales, leucemia, linfomas. Relativas: Embarazos, hipertensión portal. Ligadura por banda elástica-Indicada hemorroides de los 2 primeros grados y el objetivo es disminuir el flujo sanguíneo por parcial atrofia del plexo submucoso, extirpar el exceso de tejido hemorroidal y producir una ulcera que una vez cicatrizada, cause una fibrosis que impida el desplazamiento de la mucosa durante la defecación. Siempre debe realizarse sobre la línea dentada.
  8. 8. FISTULAS ANALES Fístula-En cirugía viene a ser un tracto o trayecto anormal de granulación crónica que conectan dos superficies epiteliales. Esta superficies pueden se piel con mucosa, mucosa con mucosa o piel con piel. Pueden ser internas o externas. Ej: fístula interna la arterio-venosa. De externa las fístulas anales. Fístula Anal-Es aquella que comunica la piel de la región perineal (orificio- externo) con la mucosa o piel modificada del trapecio ano-rectal (orificio interno). Generalmente es la complicación de un absceso ano-rectal. Estos trayectos fistulosos debido a lo accidentado de la anatomía (trapecio ano-rectal) son complicados, más aún si éstos se originaron en abscesos en glándulas perianales (línea dentada, orificio interno) con raíces muy irregulares. generalmente no tienen un trayecto recto sino más bien sinuoso drenando a la piel perineal (orificio externo) que a veces pueden ser 2 ó más. ETIOLOGÍA 1-Absceso piógeno, ocasionado por infecciones o reinfecciones de las criptas de Morgagni. 2-Ulceras tuberculosas, muy raras. 3-Colitis Ulcerativa, esta enfermedad se ve como proctocolitis/ proctitis. 4-Cáncer de recto o del canal anal. 5-Linfogranuloma venéreo. 6-Actinomicosis 7-Sodomía ORIGEN Toda fístula viene a ser consecuencia de una supuración, 3/1 más frecuente en hombres que en mujeres y que se originó en los sitios (etiología) ya mencionados. Estas supuraciones se localizaron: 50% en el espacio perianal 35% en el espacio interesfintérico 14% en el espacio isquio-rectal 1% en el espacio supra- elevador CLASIFICACIÓN En 1934, Milligan Morgan, tomó como referencia el músculo externo y lo clasificaron: Interesfintérico (45%) Transesfintérico (40%) Extraesfintérico (2%) Supraesfintérico (3%) Este último fue
  9. 9. Síntomas Abscesos repetitivos y periódicos en la región perineal con expulsión de pus y aparente curación (síntomas de la infección quirúrgica). Dolor sordo progresivo, malestar general fiebre decaimiento. A veces síntomas generales. Diagnóstico Inspección-Se ve el orificio externo en la piel peri-anal con supuración o no. Palpación-Se palpa un cordón duro, debajo de la piel, que se dirige del orificio externo hacia el conducto anal. Instrumentación-Si introducimos un estilete a través del orificio externo, a veces, podemos comunicarlo con el orificio interno (por dentro del ano). Diagnóstico Diferencial Hidroadenitis supurativa y con el seno pilonidal Tratamiento Solo quirúrgico. Consiste en comunicar, con un estilete, el orificio externo con el interno, con anestesia epidural, y seccionar con bisturí, por completo, de uno a otro extremo del estilete teniendo cuidado de extirpar la cripta afectada. El trayecto verdadero lo reconocemos por la presencia de tejido de granulación que se debe legrar y se deja abierta. Es la llamada la técnica de 1.INTERESFIN TERICO 2.TRANSESFIN TERICO 3.SUPRAESFIN TERICO 4.EXTRAESFIN TERICO A. B. C. D.
  10. 10. ABSCESO PERIANAL: Origen en la infección de una cripta anal (criptitis). Se clasifican según sea su LOCALIZACIÓN, en función de la afectación del aparato esfinteriano. Las localizaciones más frecuentes son perianal, isquiorrectal, interesfinteriano y supraelevador o pelvirrectal. Microorganismos más frecuentemente : E. coli, Bacteroides spp., peptostreptococos, estreptococos, Clostridium spp., peptococos y estafilococos. Suelen ser una mezcla de la flora fecal y cutánea. Clínica (síntomas característicos): • Dolor intenso. • Tumefacción eritematosa, caliente, en ocasiones fluctuante. • Signos de infección: fiebre, escalofríos ... DX: analitica se objetiva leucocitosis con desviasion a la izquierda y se debe de solicitar estudio de coagulacion TX es quirurgico. TC (cuando sospechamos ABSCESOS SUPRAESFINTERIANOS O PELVICOS) TX: drenaje quirúrgico bajo anestesia, dejando la herida abierta Por su cronología, clasifican : AGUDAS: desgarro superficial. CRÓNICAS: desgarro profundo, ulcerado, que expone el esfínter anal interno. asocia un pliegue indurado (hemorroide centinela) y una papila hipertrófica (pólipo de Lane). ORIGEN ISQUÉMICO: POSTERIOR: mas frecuente (90-98%) tanto hombres y mujeres, ocasionadas por ESTREÑIMIENTO ANTERIOR: frecuente MUJERES , asociada a TRAUMATISMO OBSTÉTRICO. ANTERIOR/POSTERIOR LATERALES: múltiples y son menos dolorosas , sugiere Ptologia asociada : enf crohn, sifilis , SIDA,TBC, ca anal. CLINICA: intenso dolor lacerante, durante y tras la defecación, acompañado de rectorragia, el dolor causa espasmo reflejo del esfínter interno (hipertonía) condiciona mayor dolor y mala irrigación de bordes de la fisura lo que impide su correcta cicatrización . TX: inicial conservador .. Fisura anal aguda (medico) Fisura anal crónica: pomadas nitroglicerina tópica /toxina botulinica
  11. 11. Fisura Anal Concepto-ruptura lineal de la piel del ano o canal anal que muestra rechazo a cicatrización. Es encontrada en personas de edad media, a veces jóvenes, incluyendo niños de Patología-En posición ginecológica la “ruptura” de la piel está en el eje vertical y frecuente en la parte posterior, también puede darse en la anterior que siendo en mujeres, 10 a 1. Rara vez coexisten dos (2) fisuras a la vez. Lo que se observa en el de la fisura es el esfínter interno. Casi siempre presenta edema y tejido fibroso además de una hemorroide centinela, esto debido a la humedad y a un pequeño grado de infección. Etiología-Especulativa, definitiva se desconoce. Síntomas-Dolor, especialmente durante la defecación, intenso. Una de las 4 causas de dolor en el ano. Sangrado, también durante la defecación. Edema especialmente del “hemorroide” centinela. Descarga húmeda, prurito. Diagnóstico-Solo por inspección, con estiramiento y separación de la hendidura anal. Si podemos hacer una pequeña palpación en el lado contrario del ano, encontraremos espasmo del esfínter.Tratamiento-1.-MÉDICO, controlando el estreñimiento con suplementos de fibra. Baños de asiento con agua caliente. Este tratamiento supera a los anestésicos locales y a la hidrocortisona. Algunos autores están utilizando nitroglicerina o isorbide en el control y curación de esta enfermedad por inhibición del reflejo recto-anal. Pomada de nitroglicerina al 0.2%, tópica, 3 veces por día. También la toxina botulínica, que produce una denervación temporal de la musculatura estriada ha sido utilizada recientemente.(Se describe un 80% de curación). El porcentaje de curación, con el tratamiento médico oscila entre el 50 a 80%, lógicamente dependiendo de la cronicidad e intensidad de los síntomas. 2.-QUIRÚRGICO- La esfinterotomía lateral interna, introducida por Eisenhammer y
  12. 12. PROLAPSO RECTAL Implica un descenso circunferencial del recto a través del ano, a veces, solo compromete mucosa y se llama PROLAPSO PARCIAL O INCOMPLETO. Otras veces, desciende todo el grosor de la pared rectal, es el PROLAPSO COMPLETO o también llamada Procidencia. INCIDENCIA-Es tradicional y se da en los extremos de la vida. En los recién nacidos y en los primeros años de vida se presenta y es del tipo parcial. En edad avanzada se dan del tipo completo principalmente en mujeres y no necesariamente parturientas, más se da en nulíparas. El prolapso uterino rara vez se da, concomitante, con la procidencia. ETIOLOGÍA-El principal factor etiológico es el defecto en los medios de fijación del recto. EN NIÑOS: Ausencia de la Curva Sacral. Ausencia de la grasa de la fosa isquiorectal. Ausencia de un completo desarrollo del aparato esfinteriano , ¿Mala nutrición? EN ADULTOS: PROLAPSO INCOMPLETO- se da con las hemorroides o con pólipos. la atonía de los esfínteres. PROLAPSO COMPLETO-Aquí se pueden considerar varios factores: 1.- Anormal profundidad de la bolsa recto-vaginal. 2.- Intususcepción del recto (hernia por deslizamiento) 3.-Pérdida de la fijación normal en su lecho. (Sacro) 4.-Laxitud y atonía de la musculatura del piso y del canal anal SÍNTOMAS- Sensación de masa o tumor que emerge por el ano y que va haciéndose cada día mayor, sobre todo después de las deposiciones. Al inicio se reduce espontáneamente luego manualmente. DOLOR Y HUMEDAD en el periné, a veces, ulceraciones por el roce de la mucosa con el exterior. DIAGNÓSTICO-Simple. A simple ectoscopía del periné, sin olvidar de buscar una enfermedad de fondo. Hay que realizar el tacto rectal como la proctoscopia. Tratamiento- Quirúrgico. En el prolapso parcial se retira la causa y la fijación de la mucosa se da con la Técnica de Milligan Morgan. En el Prolapso Completo, el recto se “jala” a través de una laparotomía con la disección del recto de su lecho y su fijación en situación normal. Es la llamada PromontoFijación. Últimamente en esta promonto-fijación se utiliza la malla de marlex, colocándose a manera de un collarín Realizar colonoscopia y enema opaco descartar patologías
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