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3.2 modelo de atencion con efoque de derechos

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El tratamiento del NNA con sospecha o diagnostico de maltrato o abuso sexual infantil debe ser a través de un abordaje integral y multidisciplinario, por un equipo especializado que incluya la resolución tanto de los problemas físicos como emocionales y sociales involucrados.

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3.2 modelo de atencion con efoque de derechos

  1. 1. Salud infantil Curso virtual Módulo 3 Abordaje con enfoque de derechos Modelo de atención con enfoque de derechos Frase “Lo esencial del apoyo en crisis consiste en transmitir a la persona que lo necesita una sensación de bienestar y satisfacción de su necesidad de afecto, a través de ciertas actitudes de la persona que le ayuda, así como las condiciones físicas y materiales que se requieren para lograrlo”.
  2. 2. El tratamiento del niño, niña o adolescente con sospecha o diagnóstico de maltrato o abuso sexual debe ser a través de un abordaje integral y multidisciplinario, por un equipo especializado que incluya la resolución tanto de los problemas físicos como de los problemas emocionales y sociales involucrados. Por ello en este documento veremos cómo dar atención a niños, familias y las técnicas básicas para hacerlo. Atención a la víctima y su familia Los modelos de atención ejemplifican de una manera ordenada los pasos a seguir en aquellas instituciones y organizaciones que brindan servicios de salud. Se harán sugerencias sobre la forma de abordar casos que servirán para que el personal de salud que atiende a la posible víctima cuente con elementos de juicio para brindar una atención oportuna y eficaz luego de haber identificado algún tipo de maltrato infantil o abuso sexual. Los pasos que se sugieren no abarcan todas las situaciones que se pueden dar, así que se debe estar preparado para utilizar el sentido común cuando surjan dificultades o situaciones nuevas a partir del proceso de capacitación y sensibilización que se sigue en esta aula virtual. Se debe evitar la automatización en el abordaje de los casos ya que esto evita el contacto afectivo y la espontaneidad con la víctima y su familia. Atención a la familia Cuando se aborda a los padres y madres de familia o encargados se debe evitar la confrontación y la acusación. El personal debe procurar una actitud positiva y de cooperación y atender no solo a la víctima sino a su familia para lograr su rehabilitación y evitar que se siga maltratando al menor de edad. La información a los padres debe ser dada siempre por la misma persona y debe ser lo menos detalladas posible, a la espera que el equipo interviniente (en la integración o en la consulta externa) designe un solo interlocutor que evalúe las consultas y de toda la información posible a los responsables del niño o la niña. Al momento del abordaje el personal de salud puede enfrentar a personas con diferentes actitudes. La siguiente es una lista de posturas para dos casos comunes: Introducción 1
  3. 3. Actitud silenciosa: 1. Tratar de establecer vínculos con la persona que se entrevista. 2. Normalmente dar respuestas cortas o se mantendrá en silencio. 3. No insistir si permanece callado. 4. Posiblemente en una cita posterior se podría obtener mayor información. 5. Si no es posible comunicarse con esta persona, buscar otras fuentes. Actitud agresiva: 1. Primero tratar de calmarle, o ayudarle a descargar la agresividad como primera actividad. 2. Si después de la primera actividad no se logra calmar, la persona que atiende deberá asumir una actitud firme pero comprensiva y decirle: “sé que estás muy enojado, pero si no logras controlar tu enojo, no vas a poder encontrarle solución a tus problemas y probablemente te compliques más… pero si lográramos sentarnos a platicar. Lo importante es ayudar a la persona a calmarse antes de seguir. Condición emocional de la víctima Debe considerarse la edad y condición emocional de la víctima para decidir la manera de abordarla. Los siguiente cuatro estados nos pueden ayudar en el abordaje. Estable: Si la víctima se presenta en condición estable, podrá observarse tranquila y confiada (posiblemente porque la crisis no es reciente). Se puede iniciar el contacto con algunas preguntas o comentarios que buscan la comunicación, como por ejemplo, en relación con su escuela, familia, actividad preferida, etcétera. El clima debe ser cordial, sin formalismos y evitando que parezca un interrogatorio. Los comentarios que hace la víctima sobre estos temas triviales no deben anotarse, pues romperían el ambiente relajado que se está intentando crear. Después de este momento introductorio, la persona que atiende tendrá la oportunidad de explicarle a la víctima que pasará por un proceso de entrevista y en qué consiste esta. 2
  4. 4. Silenciosa: En ocasiones, se encuentran niños, niñas o adolescentes que no hablan espontáneamente y no responderán a las preguntas que se les hacen o lo hacen con monosílabos (sí, no, no sé, a veces). Esta actitud puede deberse a rasgos de personalidad (por ejemplo: son tímidos) o a escasa experiencia para utilizar lenguaje oral como forma de comunicarse. Y en otras oportunidades, es porque se sienten asustados por la situación o temen que se repitan sus experiencias negativas con adultos. Pueden sentir desconfianza y no estar dispuestos a establecer contactos con facilidad. Generalmente estar frente a un niño, niña o adolescente callado o inaccesible puede causar incomodidad, la persona que le atiende debe aprender a tolerar esta situación y a transmitirle a la víctima que no le molesta su silencio y que lo respeta. Debe aprender a aceptar las respuestas breves o cortantes, sin mostrar disgusto o ansiedad. No insistir en conseguir un diálogo en el que ella o él hable constantemente para llenar el vacío, pues esto agobiará a la víctima y no le ayudará en nada. Agresiva: El enojo o enfado es una respuesta natural al sentimiento de ser agredido que los seres humanos debemos aprender a canalizar en forma constructiva. Los niños, niñas y adolescentes agresivos básicamente tienden a sentirse no amados, rechazados y despreciados, creen que no tienen lo necesario para establecer y mantener el interés de los demás en ellos. Esta falta de sentido básico de conexión con otras personas importantes en su vida les hace reaccionar en forma hostil. Temen que los demás también les vean como insignificantes, sin valor como personas e incluso repulsivos. Y esta imagen negativa de sí mismos les impulsa a explotar. Por lo general, estos niños, niñas o adolescentes han experimentado cuidados insuficientes o inadecuados, combinados con castigo físico y/o emocional, lo que provoca en ellos protestas iracundas, como instinto de lucha para conseguir cierta cantidad de seguridad. Aunque esta conducta a medida que pasan los años los mete en infinidad de problemas, también sienten que es la defensa más confiable de que disponen. Esto hará difícil el contacto con la persona que atiende, pues generalmente los niños, niñas o adolescentes agresivos rechazarán la situación. Será necesario tomar ciertas medidas de seguridad para la persona y la propiedad, evitando la presencia de materiales que puedan ser destruidos o lanzados contra la persona que atiende. 3
  5. 5. El niño, niña o adolescente agresivo expresa su malestar y hace obvios sus problemas, en comparación con el que se los reserva y sufre en silencio. Su tratamiento requiere de experiencia profesional por lo que no siempre es posible que la persona que atiende el primer contacto logre realizar la reunión en tales condiciones; puede hacer una referencia. Sin embargo, puede intentarse, pues muchas veces los niños, niñas o adolescentes ceden ante una persona que se muestra segura, calmada y que no intenta presionarles. Que no les hace preguntas, que sí hace comentarios breves y les asegura que comprende que se sientan muy mal. Que espera que descargue su malestar -sin permitirle lastimar a nadie- y le acompaña solidariamente. Un caso especial es el niño, niña o adolescente que dirige su agresión contra sí mismo y no contra otras personas. Pueden morderse, arañarse, golpearse contra la pared, lastimarse con objetos filosos y generalmente no lloran cuando reciben un golpe de alguien. Estos niños quieren morir y actúan en forma autodestructiva; su conducta puede indicar intento suicida, aunque finalmente no lo logre realizar. En estas condiciones el tratamiento profesional es una urgencia, por lo que debe insistirse en su referencia inmediata. En crisis: Durante las crisis las personas se sienten en peligro (real o imaginario) y entonces se paralizan, pierden la confianza en sí mismas y tienen dificultad para resolver sus problemas. Su percepción de la realidad es confusa o incompleta y por eso no logran tomar decisiones acertadas, lo que puede significar que la situación se complique. Si el niño, niña o adolescente se encuentra en condición crítica estará muy afectado, llorando o asustado. En este momento es importante primero estabilizarlos emocionalmente, antes de cualquier otra situación, porque normalmente están en shock, estupefactas y no son capaces de entender en ese momento la magnitud de la situación. Muchas víctimas en este estado son fácilmente apoyadas con ejercicios de relajación o simplemente estando con ellas sin decir nada hasta que ellas sean capaces de poder hablar. Básicamente la persona que atiende estos casos deberá conocer técnicas que se usan en emergencias para ayudar a la víctima a ordenar sus pensamientos y a la vez poder sacar todo el dolor que está sintiendo en ese momento. Del manejo que se dé en esta etapa depende mucho la recuperación y la información que dé. Porque si se estabiliza emocionalmente a la víctima, ella podrá ser capaz de relatar con mayor exactitud los hechos. Y se minimizarán los trastornos postraumáticos. 4
  6. 6. Cuandounapersonaestáencrisis,comoprimerpasosedebeayudaracalmarse,estoprobablemente se pueda a través de cualquier técnica de relajación. Muchas veces únicamente con pedirles que respiren profundo y saquen el aire despacio varias veces se logra estabilizarlos. Posterior a este ejercicio, se pondrán a llorar en silencio, hay que permitirles ese espacio; después de esta situación, se podrá conocer el desencadenante de la crisis, cómo se siente, qué ideas tiene en relación a la experiencia dolorosa que está viviendo. Técnicas básicas En ocasiones, sobre todo los niños de menor edad, su inocencia los protege y pueden no vivir la experiencia del maltrato o abuso con tanto dolor y humillación. Es frecuente que en estos casos, sean sus familiares los que sufren la indignación y la decepción como padres por no haber logrado su misión de proteger a sus hijos e hijas. Lo esencial del apoyo en crisis consiste en transmitir a la persona que lo necesita una sensación de bienestar y satisfacción de su necesidad de afecto, a través de ciertas actitudes de la persona que le ayuda, así como las condiciones físicas y materiales que se requieren para lograrlo. Sin embargo, lo cierto es que al encontrarse frente a frente con una persona en crisis, hay poco tiempo para repasar las lecciones, porque lo que sucede es una relación de sentimientos de dos personas, a través del intercambio de expresiones verbales y no verbales. Frase “Debe considerarse, no obstante, que el exceso de cordialidad puede hacer sentir desconfianza y temor a la persona en crisis”. Las demostraciones de intimidad pueden ser interpretadas como falta de sinceridad o como una exageración, lo cual impedirá que se establezca contacto. Otro riesgo en esta forma de conducirse de parte de la persona que atiende es que puede propiciar una fuerte dependencia de la víctima y/o su familia y crear un vínculo prolongado, difícil de romper. Por lo tanto, es necesario mantener ciertos límites en la relación y hacer la referencia hacia un equipo de profesionales expertos. Al iniciar la reunión, deberá decidirse primero quién o quiénes estarán presentes; no es conveniente hacer un acto público, con la presencia de varias personas, aunque todas tengan algún tipo de relación con la víctima. Generalmente, es suficiente uno o ambos padres; en otros casos no son los padres sino otra persona hacia la cual la víctima siente confianza y otras personas deberán esperar afuera. 5
  7. 7. La sesión de apoyo en crisis no es la oportunidad de recabar información. Por lo tanto, no debe ejercerse presión para obtenerla, sino permitir que estas se vayan dando de acuerdo a un proceso que dependerá de varios factores personales tanto de la víctima, como de su familia y de la persona que atiende del lugar y circunstancias en que se encuentren. Aunque debe llevarse cierto control del tiempo, pues no es conveniente prolongar exageradamente la sesión, tampoco debe transmitirse apuro por concluirla. Deben realizarse las seis etapas consecutivas que se mencionan a continuación. Rapport: Se denomina rapport o empatía a la creación de un ambiente de cordialidad y una atmósfera de confianza mutua entre la persona en crisis y la que le ayuda, que permita establecer un nivel de comunicación saludable necesario para brindar el apoyo solicitado. Contribuye a lograr el objetivo encontrarse en un lugar adecuado, sin interrupciones y con cierta comodidad. Se inicia con un saludo, diciendo su nombre solicitando el de la persona que acude; esta presentación no debe ser formal sino flexible y adaptada a la situación. Mostrar una sonrisa discreta y modales tranquilos transmiten la impresión de estar siendo recibido por una persona segura de lo que hace, que es lo que más necesita una persona que está atravesando una crisis. Luego, si la persona no está muy afectada, puede romperse el hielo al mencionar temas afines a ambas o asuntos cotidianos como el clima, la facilidad para asistir a la institución o algún acontecimiento social de actualidad, antes de entrar a la conversación definitiva. En el caso de niñas, niños o adolescentes se puede hablar de temas escolares, deportivos o de juegos. El rapport es un proceso continuo que se entreteje durante toda la entrevista, pero el contacto inicial de simpatía entre las dos personas debe lograrse, en términos generales, durante los primeros 5 a 10 minutos, para luego abordar el tema principal de la reunión. La persona que ayuda deberá mostrar cuatro condiciones fundamentales: cordialidad, naturalidad, comprensión y seguridad de que lo que se hable será confidencial. Asimismo, deberá evitar mostrarse superficial, exagerada o parecer juez de la situación y de la persona en crisis. 6
  8. 8. Alianza: Transcurrido el tiempo dedicado al contacto inicial, la persona que ayuda aborda el motivo de la visita de la persona en crisis. En este momento, la sinceridad de la persona que ayuda es fundamental para establecer una relación con la persona en crisis. Requiere de toda su intuición para demostrar que está en concordancia con lo que la persona expresa, que comprende la situación, que puede verla desde la perspectiva de la persona que la refiere (aunque esto no significa que deba estar de acuerdo con ella). Debe mostrar con sus actitudes profundo interés por la persona que ayuda y sus problemas. Si lo consigue, se habrá establecido una alianza entre dos seres que comparten una situación difícil. Esto descarga el peso emocional de la persona en crisis, sabiéndose soportada temporalmente por otra que le ayuda. Al establecer la alianza, la persona en crisis recibe con buena disposición la orientación que puede ofrecerle una persona serena y segura de lo que está haciendo. Sin embargo, la persona que ayuda continúa estando fuera del problema (no se sobreidentifica), para poder ser objetivo y mantener el equilibrio emocional. Si la víctima o su familia observa demasiada preocupación o aflicción en la persona que le atiende, los papeles podrían invertirse y confundirse quién debe dar el apoyo. Se dice que la alianza se establece entre una persona madura (sana emocionalmente) que ayuda y las partes maduras (o sanas) de la persona en crisis. La actitud madura de quien ayuda permite rescatar lo saludable de la persona en crisis, para juntas buscar una solución al conflicto. Expresión de sentimientos: La persona que ayuda acepta los sentimientos de ira, temor, confusión, angustia, tristeza, culpa o vergüenza de la persona en crisis. A veces estos se dan antes de establecer la alianza, pues existe una gran necesidad de comunicarlos, en otras ocasiones, la expresión es escasa o controlada, y en otras, puede haber estallidos de llanto profundamente triste o amenazas y golpes contra muebles o la pared. La forma de expresar los sentimientos dependerá de la forma de ser de la persona en crisis y generalmente es impredecible, pues un comentario simple puede ser el que desencadene la emoción en cualquier momento de la sesión. 7
  9. 9. El papel de la persona que ayuda es alentar a que la persona en crisis exprese lo que siente. Actúa como un espejo que refleja los sentimientos de la persona en crisis, al utilizar frases como “entiendo lo que siente”, “sé que es difícil hablar de esto”, “esto te ha de causar mucha tristeza”, etcétera. Esto le transmitirá a la víctima la sensación de ser comprendida: “alguien entiende lo que estoy sintiendo”. Lo que necesita en este momento la persona en crisis es que quien le atiende sea un eco de lo que ella dice o hace, con lo cual le anima a que realmente exprese sus sentimientos. Frases como “usted siente que…”, “usted cree que …”, o “usted piensa que…”, después de una expresión emocional, verbal o no, ayudan a la persona en crisis a entrar en contacto con lo que siente y más adelante podrá clarificar sus pensamientos y tomar decisiones beneficiosas. Pueden hacerse algunas preguntas para aclarar la situación pero sin pretender conseguir una explicación exhaustiva de lo sucedido, pues lo que se busca en ese momento es una comunicación emocional, posteriormente se tratará de entender la situación. Por eso, ayuda alentarle a decir qué siente y qué piensa. Deberá tenerse en cuenta que no se busca que la persona se sienta bien, calmada o satisfecha en ese momento y por lo tanto, no debe tratar de consolársele o restarle importancia a lo sucedido, contándole las propias experiencias o las de otros, que pudieron haber sido peores. Todo lo contrario, debe tener oportunidad de expresar lo que siente, para no guardar estos sentimientos negativos que continuarán haciéndole daño a veces por años, con solo recordarlos. Así pues, en ningún momento debe decírsele a la persona en crisis “ya no llore”, “no esté triste”, “no se sienta mal”, “no se enoje”, “no se ponga nerviosa”, etcétera. Pues ello le impide expresar sus sentimientos sin lo cual no es posible iniciar la recuperación. Deben evitarse los consejos (“tú debiste haber hecho…”) o interpretar lo que sucedió (“lo que te pasó fue porque…”) o juzgar (“el que te hizo eso es un infeliz”). Estas actitudes enfatizan el sentimiento de la persona en crisis de ser incapaz de responder correctamente ante la situación y colocan en posición de superioridad a la persona que ayuda, con lo cual se arriesga el establecimiento de la alianza. La expresión facial de interés, los movimientos afirmativos de la cabeza, el tono y volumen de la voz, la postura relajada, el contacto visual y la actitud comprensiva son definitivos para demostrar aceptación por los sentimientos que la persona en crisis expresa. 8 Recuadro
  10. 10. Esto no significa, de ninguna manera que la persona que atiende deba soportar agresiones contra sí misma o contra los bienes materiales del lugar donde se lleva a cabo la entrevista. Si este fuera el caso, tiene todo el derecho de detenerlas, aunque sin perder el control ni mucho menos devolver la agresión. Una actitud firme pero compresiva se requiere para decir “no” ante conductas que se salen de los límites deseables, si esto no es suficiente para detener la acción, podrá sugerirse que la sesión se posponga para más tarde o para otra ocasión en que sea posible hablar sobre emociones negativas. La persona que atiende debe reconocer qué circunstancias no es capaz de manejar y proponer la referencia a un equipo profesional. No hacerlo puede poner en riesgo su integridad y no ayuda en nada a una persona bajo fuertes presiones emocionales. Relajación: Luego que la persona ha expresado con libertad sus emociones, sin que la persona que ayuda los haya limitado, debe iniciarse el proceso de recuperación. El primer paso para lograr reducir la ansiedad es controlar el cuerpo: sentarse con la espalda recta, cerrar los ojos y respirar profundamente, inhalar por la nariz y exhalar por la boca despacio. Esta condición devuelve la serenidad a la persona y entonces estará dispuesta a movilizar sus recursos personales: su fortaleza, su confianza, su inteligencia, sus recuerdos y todo aquello positivo que lleva dentro. Esta actividad se prolonga por algunos minutos, en silencio y a veces, tomando la mano de la persona en crisis (según la edad, condición y sexo). Si están presentes otras personas (familiares o denunciante), también pueden participar. Es indispensable una actividad de relajación para cerrar la expresión de sentimientos y poder continuar el proceso de la sesión. Generalmente, después de este cierre la persona se siente en mejor condición emocional y puede pasarse a la siguiente etapa. Dirección: Llegado este momento, es conveniente que la persona que busca ayuda pueda obtener una mejor perspectiva de su problema para encontrar formas de resolverlo. Se parte de enfatizar que: • estuvo bien haber contado su pena a otra persona; • demostrarle que se cree que lo que ha contado es verdad; 9
  11. 11. • aclarar que estuvo mal lo que ocurrió, pero no es culpable sino víctima; • mostrar solidaridad y respeto: “estoy contigo, te apoyo, te acompaño, te creo”; • manifestar confianza en que habrá forma de resolver la situación. Algunos comentarios que dirigen hacia la búsqueda de soluciones pueden ser: • La vida significa constantes y múltiples problemas para todos. • Generalmente hay varias soluciones para cada problema. • Siempre habrá alguna persona que pueda ayudarnos. Las soluciones no serán inmediatas o sencillas de llevar a cabo en todos los casos. Sin embargo, como la persona que ayuda generalmente es una persona madura, que está fuera de la situación de conflicto y como tiene información de procedimientos disponibles, puede dirigir a la persona en crisis a identificar opciones que permitan resolver algunos aspectos del problema, al menos los más urgentes, como por ejemplo, evaluación y tratamiento médico y/o psicológico y alejarle del agresor. La persona que ayuda no debe dar muestras de autoridad e intentar asumir toda la responsabilidad de la situación, lo cual limita a la víctima la posibilidad de encontrar solución a sus propios problemas. Al contrario, debe animarle a buscar la forma de restablecer el control de la situación y de su propia seguridad. Sin embargo, le corresponde darle direcciones que orienten su conducta inmediata, como preguntarle qué puede ofrecerle y cómo se le va a ayudar. Alternativas: La persona que ayuda alienta a la persona en crisis para descubrir la forma más efectiva de resolver la situación, para disminuir su angustia e inseguridad. Elogia sus esfuerzos, le asegura que tendrá que existir una solución y que es necesario que adopte actitudes de confianza. Llegado este momento es conveniente hacer algunas preguntas que sirvan para aclarar la situación y elegir las alternativas de solución más efectivas a corto y mediano plazo. Estas se refieren a buscar ayuda profesional para resolver el impacto de la experiencia, asegurarse que se encuentra protegida del agresor, identificar personas y recursos para conseguir apoyo dentro de la familia o de la comunidad, aprender medidas de seguridad para evitar que se repitan las condiciones de abuso o maltrato y otras. 10
  12. 12. Saber que otras personas sufren sus propios males y también están esforzándose por recuperarse ayuda disminuir el aturdimiento. Y enterarse que hay personas que están trabajando para proporcionar ayuda a las víctimas y su familia también es reconfortante. Y finalmente recordar la importancia de asegurarle a la víctima que no debe sentirse avergonzada ni culpable, que es fundamental para la recuperación de la confianza con ella misma. Cierre: Habrán transcurrido 30 minutos en esta sesión y es el momento de finalizarla. Para esto, debe hacerse un breve resumen de la experiencia vivida durante la sesión, con una meta positiva y amistosa, considerando lo siguiente: • Enfocar la emoción: ¿Cómo se siente? • Aclarar la emoción: ¿Por qué se siente así? • Mencionar cuáles son los procesos que podrían aliviar la emoción. • Identificar que ha logrado hasta el momento y que hará a continuación. • Comprender que ha participado cooperativamente en la solución de sus problemas. • Y proponerse una meta positiva para cumplir a corto plazo. La persona que atiende demuestra su colaboración para que la víctima y/o su familia orienten ahora sus esfuerzos y su energía en establecer las condiciones para su recuperación. El objetivo de la reunión es llegar a convencer a la víctima y/o a su familia de la importancia de recibir ayuda profesional y ayudarles a establecer contacto con el equipo profesional especializado. El cambiar la conversación a un tema menos intenso y profundo que haga avanzar la sesión, permite acercarse a la idea de que el tiempo ha concluido. Actitudes como tomar notas, perder el contacto visual, no hablar mucho, recostarse sobre la silla, poner las manos sobre las rodillas o levantarse transmiten referencia a los límites de tiempo. Bibliografía Rodríguez, España, De León. Modelos de atención con enfoque de derechos para niños, niñas y adolescentes maltratados y abusados sexualmente. Conacmi, Guatemala. 2009. Pp. 35-47. 11 Recuadro

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