Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Esittelyaineisto: Kela ja lääkekorvaukset

23 views

Published on

Esittelyaineisto Kelan lääkekorvauksista

Published in: Government & Nonprofit
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Esittelyaineisto: Kela ja lääkekorvaukset

  1. 1. Kela ja lääkekorvaukset 1.1.2020
  2. 2. Korvausjärjestelmä ja lääkkeen korvattavuus
  3. 3. Lääkehuollon ja lääkekorvausjärjestelmän tavoitteita • Mahdollistaa tehokas, turvallinen, tarkoituksenmukainen ja taloudellinen lääkehoito kaikille sitä tarvitseville. • Turvata koko maan kattava lääkehuolto. • Edistää kustannusvaikuttavaa lääkkeiden käyttöä ja lääkemääräyskäytäntöä. • Pitää potilaiden ja yhteiskunnan lääkekustannukset kohtuullisina. 1.1.20203
  4. 4. Miten lääkevalmiste saa korvattavuuden? • Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta (Hila) päättää lääkkeen kuulumisesta korvausjärjestelmään. • Hila vahvistaa lääkkeen korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan. 1.1.20204
  5. 5. Miten lääkevalmiste saa korvattavuuden? • Korvattavuus ja hinta vahvistetaan lääkeyrityksen hakemuksen perusteella. • Korvattavuus hyväksytään enintään valmisteen hyväksytyn käyttöaiheen laajuisena. 1.1.20205
  6. 6. Mikä on Kelan rooli lääkekorvauksissa? • Kela vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä sekä seuraa ja valvoo sairausvakuutuslain ja sen nojalla annettujen asetusten ja määräysten noudattamista ja toteuttamista. • Kela voi tarkemmin päättää tarvittavista selvityksistä ja niistä lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkevalmisteen tai kliinisen ravintovalmisteen korvaaminen on perusteltua. 1.1.20206
  7. 7. Mikä on Kelan rooli lääkekorvauksissa? • Lääkekorvauksissa Kelan päätehtävä on korvata avohoidon reseptilääkkeitä sairausvakuutuslain mukaisesti. • Apteekit toteuttavat Kelan kanssa yhteistyössä korvausten maksun potilaalle suoraan apteekista. • Kela päättää yksittäisten potilaiden oikeuksista erityiskorvaukseen tai rajoitettuun korvaukseen. 1.1.20207
  8. 8. Lääkekorvaukset
  9. 9. Alkuomavastuu • Korvausta maksetaan sen jälkeen, kun alkuomavastuu on täyttynyt. • Alkuomavastuuta kerryttävät reseptillä ostetut korvausjärjestelmään kuuluvat lääkkeet, kliiniset ravintovalmisteet ja perusvoiteet. • Alkuomavastuu on 50 euroa kalenterivuodessa. • Alkuomavastuuta sovelletaan sen vuoden alusta, jolloin henkilö täyttää 19 vuotta. • Alkuomavastuu kerryttää lääkkeiden vuosiomavastuuta eli lääkekattoa. 1.1.20209
  10. 10. Mitä korvataan? • Lääkekorvausta saa sairauden hoitoon käytettävien korvausjärjestelmään kuuluvien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden tarpeellisista kustannuksista. 1.1.202010
  11. 11. Mitä korvataan? • Korvauksen saaminen edellyttää, että • Lääkettä käytetään annostusohjeen mukaisesti. • Lääkettä ostetaan enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä kerrallaan. – Jos lääke on erityisen kallis, sitä ostetaan kerralla enintään 1 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä. – Erityisen kalliita ovat lääkkeet, joiden yhden pakkauksen arvonlisäverollinen vähittäishinta on yli 1000 euroa. 1.1.202011
  12. 12. Mitä korvataan? • Korvauksen saaminen edellyttää, että • Lääkettä ostetaan mahdollisimman edullisina pakkauskokoina. • Apteekki tarkistaa asiakkaan oikeuden korvaukseen Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. • Lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen seuraava erä ostetaan, kun edellinen erä on käytetty lähes loppuun. 1.1.202012
  13. 13. Uudesta lääke-erästä voi saada korvausta aikaisintaan • 3 viikkoa ennen edellisen erän loppumista, kun valmistetta on edellisellä kerralla ostettu 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä • 2 viikkoa ennen edellisen erän loppumista, kun valmistetta on edellisellä kerralla ostettu 2 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä • 1 viikko ennen edellisen erän loppumista, kun valmistetta on edellisellä kerralla ostettu 1 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä tai vähemmän. 1.1.202013
  14. 14. Korvauksen määrä lääkkeen hinnasta Korvausluokka Korvauksen määrä Lääkekohtainen omavastuu Peruskorvaus 40 % - Alempi erityiskorvaus 65 % - Ylempi erityiskorvaus 100 % 4,50 € • Tietyt erityisryhmät: Poikkeava lääkekohtainen omavastuu 0,38 € jokaiselta alkavalta hoitoviikolta Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista 100 % 2,50 € • Tietyt erityisryhmät: Poikkeava lääkekohtainen omavastuu 0,21 € jokaiselta alkavalta hoitoviikolta
  15. 15. Korvausluokat Peruskorvaus • Lääkkeen hinnasta korvataan asiakkaalle 40 %. 1.1.202016
  16. 16. Korvausluokat Alempi erityiskorvaus • Lääkkeen hinnasta korvataan asiakkaalle 65 % • Yleisiä vaikeita ja pitkäaikaisia sairauksia, esimerkiksi korkea verenpaine, astma, sepelvaltimotauti. • Korvausoikeus on merkitty Kela-korttiin. Alemman erityiskorvausoikeuden korvausnumerot alkavat numerolla 2. 1.1.202017
  17. 17. Korvausluokat • Ylempi erityiskorvausluokka • Asiakas maksaa 4,50 euron lääkekohtaisen omavastuun, ja sen ylittävältä osalta korvataan 100 %. • Ylemmän erityiskorvauksen piirissä on sairauksia, joiden hoidossa käytettävien lääkkeiden vaikutustapa on korvaava tai korjaava, esim. syöpätaudit. • Korvausoikeus on merkitty Kela-korttiin. Ylemmän erityiskorvausoikeuden korvausnumerot alkavat numerolla 1. 1.1.202018
  18. 18. Korvausluokat • Rajoitettu peruskorvaus ja rajoitettu erityiskorvaus • Joidenkin lääkkeiden korvausta on rajoitettu tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin. • Rajoitetusti korvattavia lääkkeitä korvataan henkilöille, jotka käytettävissä olevan tiedon ja tutkimusnäytön perusteella hyötyvät hoidosta eniten. • Lääkkeen hinnasta korvataan 40 %, 65 % tai 100 %. 1.1.202019
  19. 19. Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista • Asiakas maksaa aina itse osan lääkekuluistaan omavastuuna. • Asiakkaan maksama osuus korvattavista reseptivalmisteista (lääkkeet, perusvoiteet ja kliiniset ravintovalmisteet) kerryttää lääkkeiden vuosiomavastuuta. • Myös alkuomavastuu kerryttää vuosiomavastuuta. • Vuonna 2020 vuosiomavastuu on 577,66 euroa. • Kun vuosiomavastuu ylittyy, asiakkaalla on oikeus lisäkorvaukseen. 1.1.202020
  20. 20. Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista • Vuosiomavastuun ylittävistä lääkekuluista asiakas maksaa 2,50 euroa jokaisesta ostetusta lääkkeestä (sekä mahdollisen viitehinnan ylittävän osuuden). • Lisäkorvauksen saa suoraan apteekista, kun apteekki tarkistaa oikeuden korvaukseen Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. • 1.1.2020 alkaen lisäkorvauksen saa apteekissa myös siitä lääkeostosta, jonka myötä lääkekatto täyttyi. 1.1.202021
  21. 21. Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä
  22. 22. Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä • Potilaalle määrätty lääkevalmiste vaihdetaan apteekissa edullisempaan vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen. • Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea määrittelee lääkkeiden vaihtokelpoisuuden. • Valmisteet, jotka sisältävät samaa vaikuttavaa ainetta saman määrän samassa lääkemuodossa, ovat vaihtokelpoisia. • Valmisteiden on oltava biologisesti samanarvoisia ja vaihtoon soveltuvia. 1.1.202023
  23. 23. Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä • Osa vaihtokelpoisista lääkkeistä kuuluu viitehintajärjestelmään, jolla pyritään edistämään edullisimpien lääkkeiden käyttöä. • Viitehinta määräytyy halvimman vaihtokelpoisen valmisteen myyntihinnan perusteella. • Lääkkeen korvaus maksetaan viitehinnasta. 1.1.202024
  24. 24. Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä • Jos asiakas kieltää lääkkeensä vaihdon edullisempaan, hän maksaa itse viitehinnan ylittävän osan. • Asiakas saa korvauksen lääkkeen täydestä hinnasta, jos lääkäri on merkinnyt reseptiin vaihtokiellon. Vaihtokiellolle on oltava hoidollinen tai lääketieteellinen syy. 1.1.202025
  25. 25. Korvausoikeudet
  26. 26. Asiakkaan korvausoikeus • Peruskorvaus • Ei tarvita erillistä korvausoikeutta. • Poikkeuksena ovat rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet, joihin tarvitaan erillinen korvausoikeus tai reseptimerkintä. • Erityiskorvaus • Tarvitaan erillinen korvausoikeus tai reseptimerkintä. • Erityiskorvaus voidaan myös rajata tiettyyn sairauden muotoon tai vaikeusasteeseen. 1.1.202027
  27. 27. Asiakkaan korvausoikeus • Korvausoikeutta haetaan Kelalta lääkärin kirjoittamalla lääkärinlausunnolla. • Reseptimerkintä (erillisselvitys) korvaa tietyissä tapauksissa lääkärinlausunnon. • Korvauksen saa apteekissa lääkärin lääkemääräykseen tekemän merkinnän perusteella. 1.1.202028
  28. 28. Asiakkaan korvausoikeus • Erityiskorvauksella korvataan tiettyjen vaikeiden, pitkäaikaisten sairauksien hoidossa käytettäviä lääkkeitä. • Rajoitetulla korvauksella kohdennetaan ja rajataan kalliiden lääkehoitojen korvaukset vain niille potilaille, jotka käytettävissä olevan tiedon ja lääkevalmisteista saadun tutkimusnäytön perusteella hyötyvät hoidosta eniten. 1.1.202029
  29. 29. Asiakkaan korvausoikeus • Asiakas saa erityiskorvattavista lääkkeistään erityiskorvauksen siitä päivämäärästä alkaen, kun lääkärinlausunto on saapunut Kelaan. • Erityiskorvausta voidaan tietyin edellytyksin maksaa takautuvasti jo ennen lääkärinlausunnon Kelaan saapumista tehdyistä lääkeostoista. • Rajoitetusti peruskorvattavista lääkkeistä voi saada peruskorvauksen takautuvasti kuuden kuukauden ajalta lääkärinlausunnon Kelaan saapumisesta. 1.1.202030
  30. 30. Lisätietoja lääkekorvauksista • www.kela.fi/laakarit • Tietoa lääkäreille ja terveydenhuollolle • www.kela.fi/apteekit • Tietoa apteekeille • www.kela.fi/laakkeet • Tietoa henkilöasiakkaille • www.kela.fi/laakehaku • Ajantasainen tieto lääkkeiden hinnoista ja korvattavuudesta • www.eu-terveydenhoito.fi/laakkeet • Tietoa lääkkeistä rajat ylittävissä tilanteissa 1.1.202031

×