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Clinica medica protocolo completo

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Clinica medica protocolo completo

  1. 1. CLÍNICA MÉDICA Protocolo de Rotinas eProcedimentos para a Enfermagem
  2. 2. SUMÁRIO1.0 INTRODUÇÃO 52.0 ROTINA DE PRECAUÇÃO UNIVERSAL 63.0 ROTINA DE BIOSSEGURANÇA 74.0 ROTINA DE LAVAGEM DE MÃOS 85.0 CALÇAR E RETIRAR LUVAS 96.0 ROTINA DE PRECAUÇÃO DE CONTATO 107.0 ROTINA DE ADMISSÃO 118.0 PUNÇÃO VENOSA 129.0 ROTINA DE PREPARO DE SOROTERAPIA 1410.0 ROTINA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO 16 10.1 VIA ORAL 16 10.2 VIA INTRAOCULAR 17 10.3 APLICAÇÃO TÓPICA 17 10.5 CLISTER 18 10.6 VIA NASAL 19 10.7 VIA SUBCUTÂNEA 19 10.8 VIA INTRADÉRMICA 20 10.9 VIA INTRAMUSCULAR 20 10.10 VIA ENDOVENOSA 2111.0 PASSAGEM DE PLANTÃO 2312.0 ROTINA DE SONDAGEM GÁSTRICA 2413.0 ROTINA DE SONDAGEM ENTÉRICA 2514.0 ROTINA DE ADMINISTRAÇÃO DE DIETA 27 14.1 PACIENTE QUE COME SOZINHO 27 14.2 PACIENTE QUE NÃO COME SOZINHO 27 14.3 CLIENTE LACTENTE 28 14.3 CLIENTE COM SONDA 2815.0 LAVAGEM GÁSTRICA 2916.0 DIETA POR GASTROSTOMIA 3017.0 ROTINA DE SONDAGEM VESICAL 31 17.1 SONDAGEM DE ALÍVIO (SVA) 31 17.1.1Paciente feminino 31 17.1.2 Paciente masculino 31 17.2 SONDA VESICAL DE DEMORA 3218.0 ROTINA DE COLETA DE URINA PARA EXAMES 3419.0 ROTINA DE COLETA DE URINA EM PACIENTES COM CATÉTER VESICAL 3520.0 ROTINA DE BANHO DE LEITO 3621.0 ROTINA DE BANHOS MEDICAMENTOSOS 3722.0 BANHO DE LEITO EM QUEIMADOS 3823.0 ROTINA DE BANHO DE CHUVEIRO 3924.0 HIGIENE GENITOANAL 40 2
  3. 3. 24.1 CLIENTE FEMININO 40 24.2 CLIENTE MASCULINO 4125.0 ROTINA DE HIGIENE DO COURO CABELUDO 4226.0 HIGIENE OCULAR 4327.0 ROTINA DE HIGIENE ORAL 4528.0 MUDANÇA DO DÉCÚBITO 4629.0 MASSAGEM DE CONFORTO 4730.0 ROTINA DE HEMODERIVADOS 4831.0 OXIGENOTERAPIA 50 31.1 TIPOS DE ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO 50 31.1.1 Cateter nasal interno (CNI) 50 31.1.2. Cateter extra nasal 51 31.1.3 Hood/ Tenda 51 31.1.4 CPAP 52 31.1.5 Ventilação mecânica 5232.0 ASPIRAÇÃO DE SECREÇÃO DAS VIAS AÉREAS 5433.0 ROTINA DE CURATIVO LIMPO 5534.0 CURATIVO CONTAMINADO 5635.0 ROTINA DE CURATIVO DE OSTOMIA 5736.0 CURATIVO ACESSO VENOSO CENTRAL 5837.0 COLETA DE PONTA DE CATÉTER VASCULAR 5938.0 ROTINA DE TROCA DE SELO D’ÁGUA 6039.0 ROTINA DE RETIRADA DE PONTOS 6140.0 BALANÇO HÍDRICO 6241.0 ROTINA DE TRICOTOMIA 6342.0 ROTINA DE APLICAÇÃO DE CALOR 6443.0 ROTINA DE APLICAÇÃO FRIA 6544.0 REANIMAÇÃO 6645.0 PRÉ-OPERATÓRIO 6846.0 PÓS-OPERATÓRIO 6947.0 DIÁLISE PERITONEAL 7048.0 ROTINA DE PREPARO DE CORPO NO PÓS-MORTE 7249.0 ROTINA DE MANUSEIO DE ROUPAS SUJAS 7350.0 ROTINA DE MANUSEIO DE ROUPAS LIMPAS 7451.0 LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE MATERIAL 7552.0 PREPARO SÍTIO CIRÚRGICO 77 52.1 PREPARO DAS MÃOS 77 52.2 PARAMENTAÇÃO 7754.0 CHECAGEM DE BALAS DE O2 7955.0 ROTINA DE ACESSO CENTRAL 8056.0 ROTINA DE PUNÇÃO VENOSA CENTRAL (PVC) 81 3
  4. 4. 57.0 ROTINA DE CARDIOVERSÃO 8258.0 RELATÓRIO DE ENFERMAGEM 8359.0 ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO 8460.0 ISOLAMENTO DE CONTATO 8561.0 PRECAUÇÕES ENTÉRICAS 8562.0 – PRECAUÇÕES COM AIDS E HAPATITE B 8763.0 LIMPEZA DIÁRIA OU CONCORRENTE 8864.0 LIMPEZA GERAL DA UNIDADE DO PACIENTE 8965.0 ARRUMAÇÃO DA CAMA DO CLIENTE 91 65.1 CAMA FECHADA 91 65.2 CAMA ABERTA 91 65.3 CAMA PARA CLIENTE OPERADO 9366.0 MANIPULAÇÃO DE MATERIAL ESTERILIZADO 9467.0 MANIPULAÇÃO, PREPARO E ENCAMINHAMENTO DE MATERIAL CONTAMINADO 9568.0 DEVOLUÇÃO DE MEDICAMENTOS E MATERIAL 9669.0 ROTINA DE SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS E MATERIAIS 9770.0 VERIFIÇÃO DE SINAIS VITAIS 9871.0 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA DRENAGEM TORÁCICA 10472.0 ENEMA OU CLISTER 10673.0 CATÉTER HEPARINIZADO 10874.0 ASPIRAÇÃO DE SECREÇÃO 11075.0 INSULINOTERAPIA 11576.0 TESTE DE SENSIBILIDADE 11777.0 DESSENSIBILIZAÇÃO 11878.0 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO CLIENTE GRAVE OU ESPECIAL 12079.0 POSIÇÕES PARA EXAMES 123 79.1 DECÚBITO DORSAL: 123 79.2 POSIÇÃO FOWLER: 123 79.3 DECÚBITO VENTRAL 123 79.4 POSIÇÃO DE SIMS: 123 79.5 POSIÇÃO GENU-PEITORAL 124 79.6 POSIÇÃO GINECOLÓGICA: 124 79.7 LITOTÔMICA : 124 79.8 TRENDELEMBURG: 124 79.9 POSIÇÃO ORTOSTÁTICA: 12580.0 ELETROCARDIOGRAMA 12681.0 TRANSPORTE DE CLIENTE 128 81.1 PASSAR O CLIENTE DA CAMA PARA A MACA E DA MACA PARA CAMA 129 81.1.1 Técnica de mobilização da maca para a cama com lençol 129 81.1.2 Técnica para mobilização da cama para a maca com lençol 129 81.1.3 Técnica de sentar o cliente em cadeira comum e de rodas 130 81.1.4 Técnica de passar o cliente da cadeira para a cama 13083.0 PADRONIZACAO DE DILUIÇÃO DE MADICAMENTOS VENOSOS 135 4
  5. 5. 1.0 INTRODUÇÃO Este manual apresenta as rotinas de enfermagem necessárias aodesenvolvimento das ações de enfermagem em Clínica Médica. Aborda de forma prática os objetivos, a competência, os materiais utilizados ea sequencia lógica de cada rotina implantada nos serviços hospitalares. Esperamos que seja útil e que venha acrescentar e esta equipe, subsídiossuficientes que proporcionem condutas uniformes na assistência de enfermagem. 5
  6. 6. 2.0 ROTINA DE PRECAUÇÃO UNIVERSALObjetivo: - Evitar a transmissão de microorganismos veiculados pelo sangue ou por outros materiais biológicos do cliente para a equipe; - Prevenir a disseminação de microorganismos no ambiente hospitalar. - Reduzir a possibilidade de infecção cruzada; - Auto proteção.Competência: - Compete a toda equipe multiprofissional a execução da rotina.Material: - Luvas de procedimento; - Avental; - Máscara; - Óculos protetores; - Álcool 70% glicerinado; - Água; - Sabão neutro;Procedimento: - Prender cabelo; - Retirar anéis, relógio, pulseira; - Lavar as mãos com água e sabão, friccionar álcool 70% glicerinado; - Antes e após contato com o cliente; - Após contato com material biológico; - Antes e após procedimentos - Calçar luvas de procedimento sempre que houver risco de contato com sangue, secreção, mucosas ou lesão de pele de todos os clientes, excretas ou outros líquidos corporais; - Colocar avental sempre que houver risco de contato com material biológico e ou risco de contaminação do uniforme com sangue e secreções corporais; - Colocar máscara e óculos protetores sempre que houver risco de contato com material biológico com seu rosto (olhos, mucosas, cabelos, nariz e boca).Obs: Em caso de clientes em isolamento de contato, utilizar EPI (equipamento deproteção individual). 6
  7. 7. 3.0 ROTINA DE BIOSSEGURANÇAObjetivo: - Reduzir o número de acidentes com pérfuro-cortantes e fluidos corporais; - Prevenir a propagação de doenças transmissíveis.Competência: - Compete ao enfermeiro orientar a equipe quanto a execução da rotina; - Compete a equipe de enfermagem e limpeza a comunicação em caso de acidente.Material: - EPI (equipamento de proteção individual): Luvas de procedimento; Capote; Máscara; Óculos;Procedimento: - Usar luvas de procedimento sempre que entrar em contato com secreções, sangue, urina, fezes, vômito e pele com lesões; - Utilizar capote sempre que for manipular cliente em isolamento de contato e/ou contato com material biológico nas roupas do profissional; - Utilizar mascara e óculos sempre que houver risco de contato com material biológico com o rosto do profissional; - Jogar o material perfuro-cortante dentro do recipiente próprio (rígido), preencher até 2/3 de sua capacidade, e lacra-lo com fita adesiva. NUNCA REENCAPAR AGULHAS. 7
  8. 8. 4.0 ROTINA DE LAVAGEM DE MÃOSIntrodução: A maioria das infecções hospitalares é transmitida através das mãoscontaminadas do profissional da área de saúde sem hábito de lavagem das mãosantes e após cada procedimento. Por tanto, a higiene das mãos tem a finalidade de prevenir a propagação dedoenças, evitar infecções cruzadas e proteção pessoal. Sendo assim, é muito importante lavar as mãos, utilizando técnica correta,antes e após prestar qualquer cuidado ao cliente.Objetivo: - Remover sujidade; - Eliminar a flora transitória das mãosCompetência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina;Material: - Água; - Sabão líquido neutro; - Álcool a 70% glicerinado; - Papel toalha.Procedimento: - Retirar anéis, relógios e pulseiras; - Prender cabelos; - Abrir a torneira; - Molhar as mãos até o antebraço; - Ensaboar as mãos e antebraço massageando na região das unhas, dedos e espaços interdigitais, por período de 30 segundos; - Enxaguar da ponta dos dedos em direção ao antebraço, retirando completamente os resíduos de sabão; - Secar as mãos e antebraços com papel toalha; - Fechar a torneira com o próprio papel toalha ou com o cotovelo;Obs: Quando realizar lavagem de mãos: - Ao iniciar e terminar jornada de trabalho; - Antes e após o preparo de medicação; - Antes e após contato com o cliente; - Antes e após uso do banheiro; - Antes e após se alimentar; - Antes e após a administração da dieta; - pós o contato com material contaminado. 8
  9. 9. 5.0 CALÇAR E RETIRAR LUVASObjetivo: - Reduzir o índice de infecção; - Evitar contaminação durante e após o procedimento (auto-proteção e proteção do cliente).Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Água; - Sabão líquido; - Álcool 70% glicerinado; - Papel toalha; - Pacote com luva esterilizada.Procedimento: - Lavar as mãos até o a antebraço com água e sabão; - Enxugar as mãos com papel toalha; - Friccionar álcool 70% glicerinado; - Abrir o envelope de luvas; - Retirar uma luva pela parte dobrada e calçar, depois de retirar a outra com a mão enluvada segurando por dentro da parte dobrada. Ou pegar as duas luvas pela parte dobrada e calçá-las individualmente; - Ajustar ambas as luvas; - Ter cuidado para não haver contaminação. - Retirar luvas: - Pegar a luva por cima sem tocar na pele; - Retirar a outra luva com a mão que se encontrar sem luva, segurando por dentro, sem tocar na parte externa da mesma; - Colocar o ambiente em ordem; - Lavar as mãos. 9
  10. 10. 6.0 ROTINA DE PRECAUÇÃO DE CONTATOObjetivo: - Evitar a transmissão de microorganismos veiculados pelo sangue ou por outros materiais biológicos do paciente para a equipe; - Prevenir a disseminação de microorganismos no ambiente hospitalar.Competência: - Compete a toda equipe multiprofissional a execução da rotina.Material: - Luvas de procedimento; - Avental; - Máscara; - Óculos protetores; - Álcool 70% glicerinado; - Água - Sabão neutroProcedimento: - Prender cabelo; - Retirar anéis, relógio, pulseira; - Lavar as mãos com água e sabão, friccionar álcool 70% glicerinado; antes e após contato com o paciente; após contato com material biológico; antes e após procedimentos - Calçar luvas de procedimento sempre que houver risco de contato com sangue, secreção, excretas ou outros líquidos corporais; - Colocar avental sempre que houver risco de contato com material biológico; - Colocar mascara e óculos protetores sempre que houver risco de contato com material biológico com seu rosto.Obs: Em caso de pacientes em isolamento de contato, utilizar EPI (equipamento deproteção individual). 10
  11. 11. 7.0 ROTINA DE ADMISSÃOObjetivo: - Promover a assistência ao cliente atendo suas necessidades fisiológicas.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem executar a rotina.Material: - Box devidamente montado;Procedimento: - Lavar as mãos; - Calçar as luvas; - Colocar cliente no leito, observando estado geral e necessidade de condutas imediatas; - Aferir dados vitais com TAX, FC, FR; - Promover conforto ao cliente deixando o ambiente tranqüilo e organizado - Lavar as mãos; - Realizar anotações de enfermagem. - Executar ordens medicas e de enfermagem.Obs:Ao entrar em contato com Pais ou Responsáveis, registrar no prontuário hábitos dacriança, tais como: alimentação, sono, evacuações, habilidades verbal e motora,alergia, medicamentos utilizados.Proceder ao exame físico céfalo-caudal do cliente, atentando para lesões, cicatrizes,feridas, sondas, curativo, acesso venoso, medicações utilizadas. 11
  12. 12. 8.0 PUNÇÃO VENOSAObjetivo: - Promover via de acesso para administração de soros, medicamentos e hemoderivados.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Bandeja com: Esparadrapo / fita microporosa; Dispositivo para punção venosa – scalp / jelco de acordo com o acesso do cliente; Algodão seco; Álcool 70% Garrote Three way com extensão; Tala forrada com crepom se necessário.Procedimento: - Reunir o material; - Lavar as mãos; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Calçar luvas de procedimento; - Escolher veia calibrosa e longe de articulações; - Não puncionar membro com a presença de fistulas arterio-venosas. - Preencher o tree way com extensão com solução prescrita; - Garrotear o membro a ser puncionado, exceto cabeça; - Fazer anti-sepsia do local com algodão embebido em álcool 70%; - Abrir o dispositivo de punção; - Passar ABD através do dispositivo, retirando o ar do mesmo; - Puncionar veia com bisel do dispositivo voltado para cima; - Introduzir todo dispositivo na veia, se scalp; - Introduzir 2/3 do dispositivo na veia, terminar de introduzir a parte plástica e retirar a parte metálica, se jelco; - Conectar o tree way com extensão, se jelco ao equipo; - Conectar o tree way simples, se scalp ao equipo; - Fixar com fita microporosa; - Imobilizar o membro se houver necessidade; - Ajustar gotejamento prescrito; 12
  13. 13. - Manter o ambiente em ordem;- Lavar as mãos;- Anotar no prontuário.- Trocar acesso a cada 72 horas ou quando necessário;- Identificar punção com esparadrapo com nome de quem realizou, data e calibre de scalp ou jelco utilizado. 13
  14. 14. 9.0 ROTINA DE PREPARO DE SOROTERAPIAObjetivo: - Restaurar e manter o equilíbrio hidroelétrico da criança.Competência: - Compete ao médico a prescrição da soroterapia; - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Rótulo de soro devidamente preenchido; - Frasco com soro prescrito; - Ampolas de soluções a adicionar; - Algodão; - Álcool 70%; - Fita adesiva; - Seringa com agulha; - Equipo de soro (gota /microgota / bomba)Procedimento: - Proceder, com atenção, a leitura da prescrição médica e transcrever a composição do soro para o rótulo com os seguintes dados: nome e leito do cliente, componentes do soro, volume, gotejamento, inicio e data; - Lavar as mãos e reunir o material; - Preceder desinfecção com algodão e álcool 70% da ponta do soro e das ampolas, quebrando / abrindo as mesmas; - Aspirar os componentes sem contaminar e colocar no frasco; - Conectar o equipo; - Retirar o ar, pinçar e proteger a extremidade do equipo; - Fixar o rótulo; - Datar o equipo; - Organizar o material e levar ao cliente; - Conectar o equipo ao acesso venoso, verificando sua permeabilidade; - Ajustar o gotejamento fazendo a contagem durante 1 min. conforme prescrição médica; - Anotar no prontuário; - Manter ambiente organizado; - Lavar as mãos. 14
  15. 15. Obs: Se não for prescrito gotejamento, calcular de acordo com a fórmula:n° de gotas / min = VOLUME TOTAL 3 x nº horasn° de microgotas / min ou ml/h = VOLUME TOTAL n° horas 15
  16. 16. 10.0 ROTINA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOObjetivo: - Fornecer suporte medicamento a fim de restabelecer a saúde do paciente.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao técnico de enfermagem executar a rotina.Observação: As vias de admissão são:10.1 Via oralMaterial: - Bandeja com: Seringa; Copo descartável; Medicamento; Rótulo de identificação: nome do cliente, leito, medicamento, dose e horário.Procedimento: - Conferir prescrição e preparar rótulo; - Lavar mãos; - Agitar o medicamento antes do uso; - Preparar e / ou colocar o medicamento dentro do copo ou seringa; - Guardar o medicamento ao abrigo da luz e do calor; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Administrar o medicamento, certificando-se que o cliente realmente engoliu; - Oferecer água, suco ou leite após a administração de medicamento, observando interações em ordem; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Checar a prescrição; - Registrar o procedimento e observações na folha de controles.Obs: Conservação dos medicamentos líquidos por VO: - Xarope e suspensões: os frascos devem ser rotulados com a data de abertura, e assinatura de quem o abriu. Tem validade de 30 dias após a abertura do frasco. - Antibióticos: devem ser rotulados após reconstituição com data, diluição e assinatura de quem diluiu. Ver a citação do fabricante quanto à validade. 16
  17. 17. 10.2 Via intraocularMaterial: - Colírio prescrito; - Gaze.Procedimento: - Lavar as mãos; - Posicionar o cliente em dorsal; - Separar as pálpebras com o polegar e o indicador e puxar a pálpebra suavemente; - Instilar o medicamento sem tocar o conta gostas nas pálpebras; - Soltar a pálpebra inferior e fechar as pálpebras para que o medicamento distribua na superfície ocular; - Secar o excesso de medicamento com uma gaze e acomodar o cliente; - Lavar as mãos; - Registrar o procedimento e as observações e checar o horário na folha de prescrição; - Manter o ambiente em ordem.10.3 Aplicação tópicaMaterial: - Medicamento prescrito; - Luvas de procedimento; - Abaixador de línguas para pomadas;Procedimento: - Lavar as mãos e reunir o material; - Orientar a criança sobre o procedimento incentivando-a a executá-lo; - Calçar luvas. - Expor o local a ser aplicado o medicamento; - Remover a pomada anterior, fazendo a limpeza da área com água e sabão ou outra solução proscrita; - Secar bem o local; - Aplicar o medicamento de acordo com as suas indicações; - Aplicar pomadas com auxilio do abaixador de língua; - Aplicar loções com auxilio de luvas; - Vestir e acomodar o cliente; - Reunir o material e organizar o ambiente; - Lavas as mãos; - Registrar no relatório de enfermagem. 17
  18. 18. 10.4 Via retalMaterial: - bandeja com gaze; - supositório; - luva de procedimento; - sonda retal/uretral.Procedimento: - Lavar as mãos e reunir o material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Deitar o cliente em decúbito dorsal (se lactente) ou decúbito lateral esquerdo com a perna superior fletida; - Colocar luas de procedimento; - Afastar os glúteos com auxilio de uma gaze; - Segurar o supositório com uma gaze e introduzir no ânus delicadamente; - Aproximar com as mãos o glúteo para evitar a expulsão do supositório; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mãos; - Registrar o procedimento, observações e checar o horário da prescrição medica.10.5 ClisterMaterial: - bandeja contendo: - solução prescrita; - lubrificantes (vaselina / xilocaína); - sonda retal; - gazes - biombo - comadre / fralda.Procedimento: - Reunir o material e lavar as mãos; - Orientar o cliente sobre o procedimento - Colocar o cliente em decúbito lateral ou dorsal; - Colocar comadre debaixo do cliente e pedir para o cliente reter a solução o máximo possível; - Calçar luvas; - Conectar à sonda a solução devidamente aberta; - Lubrificar a sonda; - Introduzir a sonda cuidadosamente com movimentos rotatórios; 18
  19. 19. - Injetar a solução; - Retirar a sonda rapidamente; - Deixar o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Registrar o procedimento, observações e checar horário na prescrição médica.10.6 Via nasalMaterial: - Bandeja com: - Medicamento prescrito; - Conta gotas; - Seringa 1 ml.Procedimento: - Lavar as mãos; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Aspirar as secreções das VAS ou limpar com ajuda do cliente (assoar); - Acomodar a criança em decúbito dorsal e instalar cuidadosamente o numero de gotas prescritas, sem encostar o conta gotas na narina; - Manter o cliente nesta posição para melhor absorção; - Lavar as mãos; - Registrar o procedimento ou observações e checar horário na folha de prescrição; - Manter o ambiente organizado.10.7 Via subcutâneaMaterial: - Algodão; - Álcool 70%; - Seringa 1 ml; - Medicamento.Procedimento: - Lavar as mãos e reunir o material; - Preparar medicação prescrita conforme técnica; - Aspirar e retirar ar da seringa; - Orientar a criança sobre o procedimento; - Posicionar a criança sentada ou deitada com a região escolhida exposta; - Fazer anti-sepsia do local com álcool 70%; 19
  20. 20. - Distender a pele do local escolhido com os dedos indicador e polegar, mantendo a região firme e delimitada; - Introduzir a agulha em ângulo de 90°, no glúteo, deltóide e vasto lateral da coxa; - Em cliente com menor quantidade de tecido adiposo levantar a pele mantendo-a suspensa entra os dedos indicador e polegar; - Introduzir a seringa e aspirar para verificar se a agulha não atingiu nenhum vaso; - Injetar a solução lentamente; - Retirar a agulha num movimento único, rápido e firme, apoiando um dedo no canhão; - Reunir o material; - Lavar as mãos; - Registra as observações, o local de aplicação e checar o horário na prescrição e evolução de enfermagem.10.8 Via intradérmicaMaterial: - bandeja contendo: - seringas 1 ml; - agulha 10 x 4,5 - algodão com álcool 70%Procedimento: - Lavar as mãos e reunir o material; - Preparar o medicamento, retirando o ar da seringa; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Posicionar o cliente confortavelmente, expondo a fase anterior do braço; - Fazer anti-sepsia com algodão embebido em álcool 70%; - Distender a pele do local a ser aplicado, segurando-o com firmeza; - Introduzir a agulha com ângulo de 15° com bisel para cima para a aplicação no antebraço; - Introduzir o líquido lentamente e observar formação de pápula; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mãos; - Anotar o procedimento na evolução de enfermagem e checar prescrição médica.10.9 Via intramuscularMaterial: - Bandeja contendo: 20
  21. 21. - Seringas e agulhas (25 x 7 / 25 x 8); - Medicamento prescrito; - Algodão embebido em álcool 70%.Procedimento: - Lavar as mãos e reunir o material; - Retirar o ar da seringa com a mesma devidamente tampada; - Levar a bandeja junto ao paciente; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Pedir ajuda para realização do procedimento; - Deitar o cliente confortável e expor a região escolhida; - Fazer a anti-sepsia com algodão embebido em álcool 70% em sentido único; - Introduzir a agulha exposta em ângulo de 90% deltóide, glúteo e vasto lateral da coxa; - Aspirar a seringa para certifica-se que a agulha não atingiu nenhum vaso; - Injetar o medicamento continuamente; - Retirar a seringa; - Comprimir o local, sem massagear; - Alterar os locais de administração; - Checar o prontuário; - Manter o ambiente limpo e organizado; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário.10.10 Via endovenosaMaterial: - Algodão; - Álcool 70%; - Esparadrapo / fita microporosa; - Material para punção venosa;Procedimento: - Verificar a prescrição médica; - Lavar as mãos e reunir o material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Aspirar na seringa o medicamento prescrito; - Retirar o ar da seringa com a mesma devidamente tampada; - Fechar a pinça do equipo; - Abrir o tree way e injetar a solução prescrita; - Desconectar a seringa e fechar o tree way; - Abrir a pinça do equipo, certificando-se do gotejamento prescrito; - Manter o ambiente limpo e organizado; 21
  22. 22. - Lavar as mãos- Checar a medicação no prontuário. 22
  23. 23. 11.0 PASSAGEM DE PLANTÃOObjetivo: - Promover continuidade no serviço de enfermagem; - Informar a equipe intercorrências do plantão.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Folha de intercorrências; - Diálogo.Procedimento: - Iniciar passagem de plantão as 06:45 e 18:45 horas; - Informar a equipe alterações e intercorrências do plantão, como: estado geral do paciente, exames realizados e pendentes, acesso venoso e ventilação; - Realizar passagem de plantão nos leitos, para que haja uma maior interação entre a equipe e o cliente.Obs: Quando houver clientes conscientes passar plantão nas proximidades do leito,sem que as mesmas escutem. 23
  24. 24. 12.0 ROTINA DE SONDAGEM GÁSTRICAObjetivo: - Administrar alimentos, medicamentos em clientes inconscientes, desnutridas, com recusa alimentar, nos prematuros que não apresentam reflexo de sucção e deglutição, em pós-operatórios, cliente em ventilação mecânica e em caso de obstrução intestinal; - Drenar conteúdo gástrico; - Realizar lavagem gástricaCompetência: - Compete ao enfermeiro a execução da rotina.Material: - Bandeja contendo: - Sonda gástrica / uretral de acordo com tamanho do cliente; - Seringa 10/20 ml; - Esparadrapo / fita microporosa; - Gaze estetoscópio; - Luvas de procedimento; - ABD como lubrificanteProcedimento: - Lavar as mãos e reunir material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Aspirar secreção de via aérea se necessário; - Posicionar o cliente em decúbito dorsal com a cabeça levemente inclinada para frente; - Medir com a própria sonda a distancia do lobo inferior da orelha, ponta do nariz, lobo interior da orelha – boca – apêndice xifóide (SNG); ou lobo interior da orelha – boca – apêndice xifóide (SOG); - Marcar o ponto determinado pela medida com uma tira de esparadrapo; - Lubrificar a sonda com ABD e introduzi-la com cuidado em uma das narinas ou na boca; - Flexionar parcialmente a cabeça e pedir ajuda do cliente para deglutir durante o procedimento para melhor introdução da sonda; - Introduzir a sonda lentamente sem forçar, fazendo movimentos de rotação suave; - Observar o aparecimento de tosse, cianose e sinais de estimulação vagal, tais como bradicardia e apnéia e então retirar a sonda imediatamente; - Testar posicionamento no estômago: Aspirar o conteúdo gástrico através da sonda utilizando a seringa, observando aspecto e volume do conteúdo drenado; 24
  25. 25. Injetar com uma seringa 5 a 10 ml de ar através da sonda e auscultar com o estetoscópio sobre o epigástrio (lado E abaixo do apêndice xifóide) a entrada de ar na câmara gástrica; - Fixar com adesivo microporoso no buço do cliente; - Fixar a sonda com esparadrapo sobre o adesivo microporoso: se nasal colocar a sonda para o lado da narina utilizada, se oral fixar no buço do cliente; - Fechar a sonda ou mantê-la aberta em frasco conforme prescrição médica; - Datar a sonda; - Acomodar o cliente, mantendo-a em decúbito elevado; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Registrar o procedimento no prontuário; - Comunicar qualquer anormalidade.Obs: - Trocar a sonda 7/7 dias; - Alternar as narinas nas trocas de sonda; - Fechar a sonda antes de retirá-la; - Lavar sondas após administração da dieta - Verificar estase antes da administração da dieta.13.0 ROTINA DE SONDAGEM ENTÉRICAObjetivo: - Administrar dieta ao cliente impossibilitado de recebê-la pela via oral, fornecendo suporte nutricional indispensável ao crescimento e o desenvolvimento do mesmo.Competência: - Compete ao enfermeiro executar a rotina.Material: - Bandeja contendo: - Seringa 10/20 ml; - Esparadrapo / fita microporosa; - Gaze; - Estetoscópio; - Luvas de procedimento estéril; - Sonda entérica; - ABD 10 ml. 25
  26. 26. Procedimento: - Lavar as mãos e reunir material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Posicionar o paciente em decúbito elevado; - Calçar luvas de procedimento estéril; - Medir com a própria sonda a distância do lobo inferior da orelha até a ponta do nariz/boca, e deste até o apêndice xifóide, ou do lobo inferior da orelha até o canto da boca e deste até e deste até o apêndice xifóide e acrescentar mais ou menos 10 centímetros; - Marcar a sonda; - Passar xilocaína / ABD na parte externa da sonda; - Introduzir a sonda pedindo auxilio ao cliente para engolir a mesma; - Retirar o guia - Fixar a sonda com fita microporosa no buço; - Fixar esparadrapo sobre a fita microporosa e sonda; - Deixar o cliente confortável; - Manter o ambiente em ordem; - Retirar as luvas; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário; - Solicitar raio X para confirmar posicionamento. 26
  27. 27. 14.0 ROTINA DE ADMINISTRAÇÃO DE DIETAObjetivo: - Promover aporte nutricional ao cliente para seu desenvolvimento e crescimento.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Alimento; - Frasco de dieta; - Seringa; - Prato; - Copo; - Talher.Procedimento:14.1 Paciente que come sozinho - Lavar a mãos; - Verificar a dieta prescrita; - Ajudar o cliente a sentar; - Colocar os pratos, copos e mamadeira ao alcance do cliente, cortar o alimento se necessário; - Retirar o material após ingesta da dieta, oferecer material para higienização oral; - Deixar o cliente confortável; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário aceitação / recusa de dieta.14.2 Paciente que não come sozinho - Lavar a mãos; - Verificar a dieta prescrita; - Ajudar o cliente a sentar; - Servir pequena quantidade de alimento de cada vez e vagarosamente, incentivando o cliente durante toda refeição; - Limpar a boca do cliente sempre que necessário; - Retirar o prato e oferecer água ao cliente; - Fazer higiene oral no cliente; - Deixar o cliente confortável; 27
  28. 28. - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário aceitação / recusa de dieta.14.3 Cliente lactente - Lavar a mãos; - Verificar a dieta prescrita; - Colocar o paciente elevado no colo; - Observar o furo no bico da mamadeira; - Administrar dieta calmamente; - Colocar a criança para arrotar, observar regurgitamento / vômito e anotar; - Colocas a criança em decúbito lateral direto ou ventral; - Organizar o ambiente; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário: horário, quantidade e intercorrências.14.3 Cliente com sonda - Lavar a mãos; - Verificar a dieta prescrita; - Colocar o cliente em decúbito lateral direito elevado; - Aspirar conteúdo gástrico e verificar estase; - Conectar o equipo a sonda; - Abrir pinça do equipo deixando gotejar gota a gota; - Injetar água após o termino da dieta; - Fechar a sonda; - Deixar o cliente confortável; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário, quantidade, estase e observar distenção abdominal. 28
  29. 29. 15.0 LAVAGEM GÁSTRICAObjetivo: - Drenar conteúdo gástrico para a remoção de substâncias tóxicas, remoção de secreção gástrica acumulada, coleta de secreção gástrica para exames laboratoriais, controle de hemorragia digestiva, limpeza da cavidade gástrica, preparo de pacientes para cirurgias ou endoscopia.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Sonda uretral / gástrica; - Gaze - SF 0,9%, conforme prescrição; - 2 cubas; - Seringa 10/20 ml; - Cuba rim.Procedimento: - Lavar as mãos e reunir o material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Passar SOG e/ou SNG; - Posicionar o cliente em decúbito lateral esquerdo; - Colocar luvas; - Colocar SF 0,9% na cuba; - Adaptar seringa a sonda e aspirar conteúdo gástrico antes de introduzir o líquido da lavagem; - Observar cor, odor, aspecto e medir volume aspirado; - Aspirar líquido da cuba rim; - Proceder a injeção e aspiração do conteúdo gástrico até que o líquido retorne límpido e a mesma quantidade injetada; - Injetar soro quantas vezes forem necessárias e desprezar na outra cuba rim; - Desconectar a seringa, fechar a sonda, retira-la ou deixá-la aberta em frasco conforme a prescrição médica; - Lavar as mãos; - Registrar o procedimento e as características do líquido aspirado (volume, cor, odor, aspecto) na folha de controles e checar prescrição médica. 29
  30. 30. 16.0 DIETA POR GASTROSTOMIAObjetivo: - Administrar dieta de forma segura para clientes impossibilitados de receber a mesma por via oral.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Equipo + frasco pra dieta; - Seringa 10/20 ml; - Alimentos em temperatura adequada e volumes prescritos; - ABD para lavar sonda.Procedimento: - Lavar as mãos e reunir o material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Conferir dieta recebida a sua temperatura; - Acomodar o cliente mantendo decúbito elevado; - Preencher o equipo com o alimento; - Conectar o equipo à sonda e deixar que ele escoe pela força da gravidade lentamente, gota a gota; - Passar ABD após administração da dieta, conforme prescrição; - Lavar as mãos; - Registrar o procedimento e observações na folha de controles; - Comunicar anormalidades.Observação: - Equipo validade 24 h e o mesmo devera ser lavado com ABD após cada dieta; - Equipo bomba de infusão contínua, deverá ser lavado com ABD de 4/4h. 30
  31. 31. 17.0 ROTINA DE SONDAGEM VESICALObjetivo: - Promover a drenagem de urina em situações em que há impedimento da micção espontânea. Pode ser alivio ou de demora; - Monitoração contínua do debito urinário; - Reeducação vesical; - Coleta de urina para exames.Competência: - Compete ao enfermeiro executar a rotina.17.1 Sondagem de Alívio (SVA)Material: - sonda uretral estéril; - cuba rim estéril; - luva cirúrgica estéril; - luvas estéreis procedimento; - PVPI tópico; - sabão neutro - gaze estéril; - campo estéreis; - ABD 10 ml / SF 0,9% - 125 ml; - xilocaína gel / ABD 10 ml.Procedimento: - Reunir material; - Lavar as mãos; - Calcar luvas de procedimento. 17.1.1Paciente feminino Friccionar gaze embebida em sabão neutro na raiz das coxas, retirar o excesso com gaze seca; Friccionar SFO,9% / ABD até retirar o sabão; Friccionar gaze embebida em PVPI-tópico nos grandes lábios e intróito vaginal, delicadamente. 17.1.2 Paciente masculino Friccionar gaze embebida em sabão neutro na raiz das coxas, escroto e 1/3 próxima das coxas; iniciar pelo corpo do pênis em direção a raiz das coxas; fazer num único sentido, deixar agir por 2 minutos, retirar o excesso com gaze seca; 31
  32. 32. Friccionar a glande delicadamente, com gaze embebida em PVPI-tópico. - Retirar as luvas de procedimento; - Abrir pacote com a sonda; - Calças luvas estéreis (cirúrgica); - Colocar campo estéril sobre as coxas, abdômen; - Lubrificar a sonda com xilocaína gel / ABD; - Introduzir a sonda delicadamente, evitando traumatismo; - Retirar a sonda após esvaziamento vesical; - Medir a urina e despreza-la; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Anotar o procedimento no prontuário.17.2 Sonda vesical de demoraMaterial: - Sonda de Foley estéril; - Cuba rim estéril; - Luvas de procedimento estéril; - Luvas estéreis cirúrgicas; - PVPI tópico; - Sabão neutro; - Gazes - Pinça; - Campo estéril; - Xilocaína gel; - ABD; - Seringa 10 ml; - Sistema coletor fechado; - EsparadrapoProcedimento: - Reunir material; - Lavar as mãos; - Calçar luvas estéreis (procedimento); - Proceder a lavagem externa conforme descrito; - Retirar as luvas de procedimento; - Abrir o pacote com a sonda + sistema fechado SVD; - Calçar as luvas estéreis cirúrgicas; - Colocar campo estéreis sobre as coxas e abdômen; - Conectar sonda ao sistema com xilocaína gel / ABD; - Introduzir a sonda delicadamente, evitando traumatismo; - Insuflar o balonete da sonda com ABD, conforme especificação do fabricante; 32
  33. 33. - Fixar a sonda na região interna da coxa; - Posicionar a bolsa coletora abaixo da bexiga, sem encosta-la no chão; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Anotar o procedimento no prontuário.Obs: Em caso de mudança de decúbito e transporte clampear a SVD, para evitarrefluxo vesical. 33
  34. 34. 18.0 ROTINA DE COLETA DE URINA PARA EXAMESObjetivo: - Coletar urina para exames;Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Coletor feminino / masculino; - Água e sabão; - Gaze; - Luva estéril.Procedimento: - Lavar as mãos; - Calçar as luvas; - Fazer anti-sepsia da genitália; - Colocar o coletor; - Trocar o coletor de 20‟ em 20‟, caso não haja presença de urina, deverá ser feita nova anti-sepsia para troca; - Encaminhar ao laboratório o material colhido devidamente identificado com: nome, data, material e horário; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário o procedimento realizado. 34
  35. 35. 19.0 ROTINA DE COLETA DE URINA EM PACIENTES COM CATÉTER VESICALObjetivo: - Colher amostra da urina para exames complementares.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao técnico / auxiliar de enfermagem a execução da rotina.Material: - Luvas de procedimento; - Seringa 10 ml com agulha; - Álcool 70%; - Frasco estéril; - Algodão.Procedimento: - Clampear a sonda por 2h; - Lavar as mãos; - Calçar as luvas de procedimento; - Fazer desinfecção do látex com álcool 70% friccionando 3 vezes consecutivas; - Puncionar látex com a seringa e desclampear a sonda; - Aspirar urina; - Transferir a urina para o frasco; - Rotular com nome do paciente, data, hora, material; - Retirar a luvas; - Lavar as mãos; - Encaminhar ao laboratório; - Manter o ambiente em ordem; - Anotar o prontuário.Obs: Em coletores que não possuem o injetor lateral proceder da seguinte forma: Esvaziar a bolsa; Clampear a sonda por 2h; Fazer desinfecção com álcool 70% no local da drenagem friccionando 3 vezes consecutivas; Descamplear a sonda; Colher urina da bolsa, sem encostar no frasco coletor. 35
  36. 36. 20.0 ROTINA DE BANHO DE LEITOObjetivo: - Promover higiene dos pacientes acamados.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Cuba rim / bacia / balde com água morna; - Sabão neutro; - Luvas de procedimento; - Fraldas; - Roupa de cama; - Toalha; - Roupa para o cliente, de acordo com a temperatura.Procedimento: - Lavar as mãos e reunir o material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Baixar as grades da cama se houver; - Lavar o rosto, orelhas e cabelos e secá-los; - Lavar o tórax anterior e membros e secá-los; - Colocar o cliente em decúbito lateral, lavar as costas fazendo leve massagem e secá-las; - Lavar e enxugar a região perineal. No homem abaixar o prepúcio com cuidado e fazer higiene da glande. Na mulher, afastar os grandes lábios e fazer limpeza no sentido antero-posterior; - Vestir o cliente; - Pentear os cabelos; - Limpar a cama e trocar a roupa de cama; - Acomodar o cliente; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário. 36
  37. 37. 21.0 ROTINA DE BANHOS MEDICAMENTOSOSObjetivo: - Promover higiene da pele; - Aliviar prurido em caso de algumas dermatites; - Promover cicatrização de lesão.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Medicamento prescrito; - Água morna; - Luvas de procedimento; - Banheira; - Toalha.Procedimento: - Lavar as mãos e reunir o material; - Calçar luvas; - Comunicar o cliente sobre o procedimento; - Colocar na água morna o medicamento prescrito; - Cobrir a região afetada na mistura da água por cerca de 10 a 15 minutos; - Evitar contato com os olhos; - Secar o corpo através de palpação para evitar a remoção dos resíduos do banho medicamentoso; - Vestir e acomodar o cliente; - Pentear os cabelos; - Limpar a cama e trocar a roupa de cama; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário. 37
  38. 38. 22.0 BANHO DE LEITO EM QUEIMADOSObjetivo: - Diminuir o índice de infecção e possíveis complicações ao cliente; - Promover cicatrização.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Água do chuveiro / banheira; - Gaze; - Compressas estéreis; - Gaze aberta; - Luvas estéreis; - Sabão neutro líquido; - Crepom - Creme / pomadas – conforme prescrição; - Luvas de procedimento; - Esparadrapo.Procedimento: - Lavar as mãos; - Reunir o material; - Comunicar ao paciente o procedimento; - Colocar luvas de procedimento; - Retirar o crepom com auxilio de água corrente para retirar as gazes; - Calças as luvas esterilizadas; - Lavar local com água corrente; - Passar sabão neutro líquido; - Fazer movimentos suaves para retirar crostas e resíduos de pomadas; - Lavar com água corrente; - Secar com movimento de palpação, com compressas estéreis; - Passar na face, agente tópico conforme prescrição; - Colocar gazes abertas sobre lesões; - Realizar enfaixamento se necessário; - Fixar o crepom com esparadrapo; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mãos; - Anotar procedimento no prontuário. 38
  39. 39. 23.0 ROTINA DE BANHO DE CHUVEIROObjetivo: - Limpar a pele; - Promover conforto e bem estar ao cliente; - Atividade circulatória do cliente; - Estimular uma melhor visão global e mais minuciosa do cliente.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Chuveiro com água morna; - Sabão neutro; - Luvas de procedimento; - Toalha; - Roupa de acordo com a temperatura.Procedimento: - Lavar as mãos e reunir o material; - Regular a temperatura da água do chuveiro; - Despir o cliente, colocando roupa suja no hamper; - Levar o cliente até o chuveiro e solicitar sua participação – deve ser supervisionado para educar o cliente e evitar acidentes; - Orientar a secagem, dando especial atenção as regiões axilar, interdigital, cervical e genitália; - Vestir o cliente; - Trocar a roupa de cama; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário. 39
  40. 40. 24.0 HIGIENE GENITOANALA limpeza da região genitoanal do cliente acamado. Para prevenir infecções emanter o cliente confortável e para prevenir úlceras de decúbitoMaterial: - luva - bacia - recipiente com água morna a cerca de 37 o C - sabão anti-séptico - pinça de Kocher - gazes não esterilizadas - comadre - biombo - toalha.Requisitos prévios: - Informar-se da necessidade do cliente. - Preparação do materialProcedimento: - lavar as mãos e colocar luvas. - informar o cliente o que será realizado. - posicionar o cliente em decúbito dorsal. - colocar a comadre com a ajuda de um colega da equipe. - respeitar a privacidade do cliente, descobrindo apenas a região necessária.24.1 Cliente feminino - limpar com gaze e sabão anti-séptico, os grandes e pequenos lábios com o auxílio de uma pinça de kocher. - com outra gaze na pinça repete-se o procedimento na região do meato urinário - a limpeza realiza-se com a técnica de arrasto de cima para baixo - com outra gaze, repetir o procedimento na região anal. - derramar água morna sobre os genitais, até eliminar os restos de sabão. - secar suave e exaustivamente os genitais, sobretudo nas regiões de pregas na pele. - colocar compressa, se necessário. - verificar se a cama ficou molhada. - cobrir o cliente. - retirar as luvas. - lavar as mãos e fazer anotações no prontuário do cliente. 40
  41. 41. 24.2 Cliente masculino - limpar, com uma gaze impregnada em sabão anti-séptico, o pênis e os testículos, eliminando a gaze em seguida. - com outra gaze limpar a glande, após baixar o prepúcio. - derramar água morna sobre os genitais. - secar suave e exaustivamente e recobrir a glande com o prepúcio com outra gaze limpar a glande, após baixar o prepúcio. - com outra gaze repetir o procedimento na região anal. - retirar a comadre - verificar se a cama ficou molhada. - cobrir o cliente. - retirar as luvas. - lavar as mãos e fazer anotações no prontuário do cliente. 41
  42. 42. 25.0 ROTINA DE HIGIENE DO COURO CABELUDOObjetivo: - Promover limpeza do couro cabeludo; - Detectar lesões ou presença de pediculose.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - bacia com água morna. - sabão neutro; - toalha; - medicação se prescrita; - pente; - luvas de procedimento.Procedimento: - Lavar as mãos e reunir o material; - Comunicar o cliente sobre o procedimento; - Sustentar a cabeça do cliente com uma das mãos cobrindo seus ouvidos com os dedos, evitando entrada da água; - Molhar os cabelos e ensaboá-los; - Massagear o couro cabeludo com a ponta dos dedos; - Enxugar bem os cabelos; - Observar se há lesões, crostas no couro cabeludo ou presença de pediculose; - Secar bem com a toalha; - Pentear os cabelos; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário. 42
  43. 43. 26.0 HIGIENE OCULARObjetivo: - Limpeza dos olhos e prevenção de problemas oculares.Material: - soro fisiológico, - pomada epitelizante ou colírios segundo prescrição médica, - cuba-rim, - gazes esterilizadas, - 2 seringas, - curativos oculares e hipoalérgico.Procedimento: - lavar as mãos e colocar luvas. - informar o cliente, se estiver consciente. - encher as seringas com soro fisiológico. - abrir as pálpebras do cliente com cuidado. - fechar as pálpebras e secar suavemente com uma gaze esterilizada. - limpar o olho aplicando-lhe o soro fisiológico com a seringa. - se estão aderidas, umedecê-las previamente com uma gaze molhada em soro fisiológico. - utilizar material separado para cada olho. - colocar curativo ocular com esparadrapo (se necessário) - se existir prescrição, aplicar colírio ou pomada. - fechar as pálpebras do cliente comatoso. - em clientes comatosos: aplicar pomada epitelizante na fenda palpebral, se indicado. - lavar as mãos. - registrar as mudanças de curativo na folha de anotações de enfermagem. - cuidados com o material - limpeza e desinfecção do material utilizado - deixar o quarto do clientes comatosos na penumbra. - recolher o material e arrumar o quarto. - retirar as luvas - lavar as mãos - fazer as anotações de enfermagem.Obervação: Recomendar a lavagem diária dos olhos e a visita ao oftalmologista uma vez por ano. Não se automedicar: o uso indiscriminado de colírios pode ocasionar outro tipo de complicações. 43
  44. 44. Seguir as indicações do médico. 44
  45. 45. 27.0 ROTINA DE HIGIENE ORALObjetivo: - Promover limpeza da cavidade oral.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Cepacol / água bicarbonatada; - Luvas de procedimento; - Gaze/ espátula; - Escova dental; - Pasta dental.Procedimento: - Lavar as mãos e reunir o material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Posicionar o cliente com a cabeceira elevada; - Calçar luvas, pegar gaze e imergir na solução; - Introduzir o dedo / espátula na boca do cliente com movimentos suaves e circulares; - Repetir o procedimento, trocando a gaze; - Realizar escovação, oferecer escova para o cliente; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Registrar no prontuário.Obs: Se os lábios estiverem ressecados e apresentarem crostas, umedecê-lo para evitar rachaduras e facilitar remoção das mesmas. A escovação deve ser diária e quantas vezes forem necessárias para evitar cáries e infecções peridentais. Deve ser realizada após cada refeição. 45
  46. 46. 28.0 MUDANÇA DO DÉCÚBITOObjetivo: - Promover conforto do cliente; - Prevenir escaras e pontos de pressão.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Luvas com água; - Coxin; - Solução estimulante e protetora.Procedimento: - Lavar as mãos; - Reunir o material; - Passar a solução estimulante e protetora em todo corpo; - Colocar coxin / luvas com água nas proeminências óssea; - Promover mudança de decúbito 3/3h; ou de acordo com a prescrição medica/enfermagem. - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário.Obs: O melhor tratamento das escaras de decúbito é a prevenção. 46
  47. 47. 29.0 MASSAGEM DE CONFORTOObjetivo: - Promover relaxamento muscular; - Ativar a circulação; - Induzir o cliente ao sono;Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Cremes emolientes, hidratantes, óleos; - Luvas de procedimento.Procedimento: - Lavar as mãos e reunir o material; - Comunicar o cliente sobre o procedimento; - Colocar o cliente em avental; - Retirar o travesseiro; - Colocar o cliente mais próximo da pessoa que fará a massagem; - Aquecer as mãos; - Espalhar creme hidratante / óleos nas costas do cliente, fazendo massagens do ombro até a nuca e raiz do cabelo, proporcionando um relaxamento; - Fazer deslizamentos profundos, com movimentos de baixo pra cima, sem fletir os braços, colocando mais orça nos movimentos de ida, sem perder o contato da pela nos movimentos de volta; - Passar para o amassamento, com movimentos circulares; - Passar para fricção: colocar uma mão sobre a outra fazendo movimentos circulares; - Fazer deslizamentos suava da mesma forma; - Terminar a massagem; - Vestir o cliente e deixa-lo em posição confortável; - Colocar o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuárioObs: Realizar a massagem de conforto após o banho do cliente. 47
  48. 48. 30.0 ROTINA DE HEMODERIVADOSObjetivo: - Repor hemoderivados utilizando a técnica correta para estabilização hemodinâmica do cliente.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Material para punção nervosa; - Equipo de sangue; - Hemoderivados; - Luvas de procedimento.Procedimento: - Reunir o material; - Lavar as mãos; - Puncionar acesso venoso calibroso se necessário; - Conferir rótulo antes de administrar verificando: nome, data de validade e aspecto do hemoderivado; - Aferir temperatura axilar e pressão arterial do cliente; - Encher o equipo; - Conectar equipo ao acesso venoso; - Iniciar o gotejamento mais lento nos primeiros 10 min e observar reações transfusionais; - Regular gotejamento conforme prescrição; - Retirar bolsa de sangue; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mãos; - Registrar no prontuário.Observações: Tempo de exposição dos hemoderivados 2 a 4 h no máximo, período ideal até 3 h. Não administrar hemoderivado congelado, deixá-lo por 30 minutos em temperatura ambiente. Se houver separação do hemoderivado, agitar lentamente para não correr hemólise. Suspender imediatamente a transfusão durante a presença de qualquer reação, tais como: hipertemia, hiperemia, edema generalizado ou não e tremor e comunicar diretamente ao plantonista. 48
  49. 49. As plaquetas devem ser administradas o mais rápido possível a ser mantidaem movimento. 49
  50. 50. 31.0 OXIGENOTERAPIAObjetivo: - Administrar oxigênio ao cliente que apresentar sinais de hipóxia (de acordo com prescrição).Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.31.1 Tipos de administração de oxigênio 31.1.1 Cateter nasal interno (CNI)Introdução de um catéter (sonda) em uma das narinas, para administração deoxigênio.Material: - Sonda uretral ou cateter nasal tipo óculos; - Fita microporosa; - Gaze; - ABD estéril; - Rede de O2 com fluxômetro; - Umidificador com água; - Luva estéril.Procedimento: - Reunir o material; - Lavar as mãos; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Imobilizar o cliente se necessário com ajuda de outra pessoa; - Proceder higiene com gaze umedecida na narina ou aspirar se necessário; - Medir catéter da ponta do nariz ao lobo da orelha, marcando com fita microporosa a metade da distância; - Introduzir a sonda umedecendo com ABD até a marca; - Fixar a sonda na face do cliente com fita microporosa; - Ajustar o fluxo conforme prescrição; - Instalar solução salina na 1 : 1 (ABD : SF) de 2/2 h; - Trocar a sonda de narina 7/7 dias e registrar; - Comunicar anormalidades; - Organizar o ambiente; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário. 50
  51. 51. 31.1.2. Cateter extra nasalColocação de uma sonda / cateter nasal siliconado presa na face do cliente, para aadministração de oxigênio,Material: - Sonda uretral ou cateter nasal tipo óculos; - Rede de oxigênio com fluxômetro e umidificador; - Látex; - Fita microporosa; - Esparadrapo.Procedimento: - Reunir o material; - Lavar as mãos; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Ocluir com esparadrapo o orifício distal da sonda; - Fazer dois orifícios na sonda, o espaço deve ser correspondido a distancia das fossas nasais do cliente; - Fixar a sonda com fita microporosa, observando se os orifícios estão voltados para as cavidades nasais; - Conectar a sonda / catéter ao látex, ligar o oxigênio conforme prescrição; - Observar alterações e comunicar ao plantonista; - Organizar o ambiente; - Lavar as mãos; - Registrar procedimento no prontuário. 31.1.3 Hood/ TendaColocação de capacete acrílico que cobre a cabeça da criança para forneceroxigênio.Material: - Capacete acrílico (hood / tenda); - Rede de oxigênio com fluxômetero, umidificador e água; - Rede de ar comprimido; - Látex.Procedimento: - Reunir o material; - Lavar as mãos; - Verificar prescrição medica; - Orientar a criança sobre o procedimento; - Adaptar látex ao umidificador e conecta-lo ao hood / tenda; - Ligar o fluxômetro conforme prescrição; 51
  52. 52. - Posicionar a criança com cabeceira elevada; - Colocar hood / tenda na cabeça da crina, evitar escape; - Proceder cuidados gerais a criança; - Proceder limpeza diária do hood / tenda com água e sabão; - Comunicar anormalidade ao plantonista; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Registrar procedimento no prontuário.Obs: Se necessário retirar a criança do hood / tenda, colocar oxigênio direto no látex próximo a narina da criança. Umidificar os olhos da criança de 4/4h e evitar saída de O 2 direto nos olhos. 31.1.4 CPAPMaterial: - Circuito de CPAP; - Copo umidificador; - Equipo macrogotas; - ABD 500 ml; - Respirador ou CPAP elétrico; - Touca; - Esparadrapo;Procedimento: - Lavar as mãos e reunir material; - Fazer higiene das narinas; - Ligar fluxômetro; - Montar o CPAP; - Colocar a touca; - Fixar circuito; - Colocar coxin de proteção lateral; - Observar alterações e comunicar ao plantonista; - Organizar o ambiente; - Lavar as mãos; - Registrar procedimento na folha. 31.1.5 Ventilação mecânicaMaterial: - Circuito de respirador; - Copo de umidificador; 52
  53. 53. - Equipo macrogotas; - ABD 500 ml; - Respirador; - Esparadrapo / fita microporosa.Procedimento: - Lavar as mãos e reunir o material; - Preparar material para entubação; - Ligar válvulas redutoras; - Montar respirador; - Anotar no impresso próprio os parâmetros ventilatórios; - Posicionar confortavelmente a criança; - Datar circuito respiratório; - Fazer imobilização de MMSS, se necessário; - Observar alterações e comunicar ao plantonista; - Organizar o ambiente; - Lavar as mãos; - Registrar procedimento na folha.Obs. Manter o tubo pérvio, aspirar sempre que necessário. Retirar acúmulo de água do circuito sempre que necessário. Trocar circuito do respirador de 7/7 dias. Evitar tração do circuito evitando extubação acidental. Observar agitação ou desconforto respiratório, caso esteja, comunicar ao plantonista. 53
  54. 54. 32.0 ASPIRAÇÃO DE SECREÇÃO DAS VIAS AÉREASObjetivo: - Promover permeabilidade nas vias aéreas favorecendo melhor oxigenação.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Sonda uretral / traqueal; - Látex; - Aspirador com frasco coletor conectado à rede de vácuo; - Luva estéril descartável; - ABD 10 ml;Procedimento: - Lavar as mãos e reunir material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Imobilizar o cliente, se necessário; - Retirar sonda do invólucro segurando com luva estéril e adaptá-la ao látex com outra mão enluvada; - Ligar o aspirador, observar pressão para evitar traumatismo; - Instilar ABD na sonda; - Pinçar o látex com o dedo, dobrando-o durante a introdução se sonda uretral e retirar com movimentos rotatórios; Caso seja sonda “aspiro”, introduzir com “Y” aberto e retirar com “Y” fechado com movimentos rotatórios; - Medir a sonda da ponta do nariz ao lobo inferior da orelha; - Lavar a sonda com ABD; - Lavar o látex com água clorada e cobri-lo; - Fechar o vácuo; - Tranqüilizar o cliente; - Organizar o ambiente; - Lavar as mãos; - Registrar no prontuário, destacando: quantidade, coloração e aspecto da secreção e intercorrências durante o procedimento. 54
  55. 55. 33.0 ROTINA DE CURATIVO LIMPOObjetivo: - Evitar o aparecimento de infecção e propiciar a cicatrização adequada.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Bandeja com: - Soro Fisiológico 0,9%; - Gaze - Esparadrapo / fita microporosa; - Luva de procedimento estéril. - Pacote de curativo com: - 1 pinça anatômica; - 1 pinça hemostática; - 1 tesoura.Procedimento: - Lavar as mãos - Comunicar o cliente o procedimento; - Expor a região necessária a execução do curativo; - Abrir o pacote de curativo sem contaminar; - Calçar luvas de procedimento estéril; - Retirar o curativo colocando sobre papel toalha / lixo; - Pedir para jogar ABD ou S.F 0,9% jato para evitar contaminação; - Secar a ferida com gaze; - Deixar a ferida exposta se local limpo e seco; - Deixar a ferida ocluída com gaze fixando com esparadrapo / fita microporosa caso apresente drenagem; - Deixar o cliente confortável e o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário. 55
  56. 56. 34.0 CURATIVO CONTAMINADOObjetivo: - Facilitar a cicatrização e drenagem de secreção; - Evitar disseminação de infecções.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Bandeja contendo: - Pacote de curativo; - Fita microporosa / esparadrapo; - Saco plástico / lixo; - Compressa; - Seringa 5 / 10 ml; - Luva estéril; - SF / ABD; - Gaze; - Cuba rim.Procedimento: - Reunir o material e lavar as mãos; - Comunicar o cliente do procedimento; - Expor a região necessária para a execução do curativo; - Abrir o pacote de curativo; - Abrir os pacotes de gaze; - Calçar luvas; - Remover o curativo e colocá-lo sobre o papel toalha / lixo / saco plástico; - Fazer a limpeza da ferida da região menos contaminada para a mais contaminada, ou seja, de fora pra dentro; - Enxugar a ferida respeitando a mesma ordem; - Aplicar solução prescrita; - Cobrir a ferida com gaze, fixando-a com fita microporosa / esparadrapo; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário horário do procedimento executado, local, aspecto, secreção e odor da ferida. 56
  57. 57. 35.0 ROTINA DE CURATIVO DE OSTOMIAObjetivo: - Prevenir dermatite periostomais, devido acumulo de secreções.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Pacote curativo; - Gaze; - Luva de procedimento; - Fita microporosa / esparadrapo; - ABD / SF 0,9%; - Stomahesive; - Duoderm; - PVPI tópico; - Bolsa de colostomia, se necessário.Procedimento: - Reunir material; - Lavar as mãos; - Comunicar ao paciente sobre o procedimento; - Abrir curativo + gaze; - Calçar luvas; - Retirar o curativo; - Fazer limpeza peri-ostomia com ABD / SF 0,9%; - Secar a região peri-ostomia; - Passar PVPI tópico peri-gastrotomia, recortar gaze ao meio e fixar com fita microporosa, aderir bem a sonda para evitar traumatismo ou utilizar duoderm, se gastrotomia limpa e seca; Passar PPVI tópica peri-traqueostomia, colocar gaze em “Y” na cânula; Passar Stomahesive e colocar bolsa de colostomia com placa de Karaya se colostomia ou ileostomia; pode ser utilizado também duodern com barreira de proteção. - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário. 57
  58. 58. 36.0 CURATIVO ACESSO VENOSO CENTRALObjetivo: - Evitar aparecimento de infecções.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Pacote curativo; - Gaze; - ABD / SF; - Filme transparente;Procedimento: - Reunir o material; - Lavar as mãos; - Calçar luvas estéreis; - Remover curativo; - Comunicar ao cliente o procedimento; - Expor a regia necessária a execução do curativo; - Abrir pacote de curativo sem contaminar; - Colocar as gazes no pacote curativo sem contaminar; - Pedir para jogar ABD jato para umedecer a gaze; - Secar a área com gaze; - Colocar proteção com gaze embaixo do canhão do cateter; - Cobrir o acesso venoso com filme transparente; - Datar a troca do curativo; - Deixar o cliente confortável e o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário. 58
  59. 59. 37.0 COLETA DE PONTA DE CATÉTER VASCULARObjetivo: - Colher ponta de cateter para pesquisa de infecção; - Retirar possível foco infeccioso.Competência: - Compete ao enfermeiro a execução da rotina.Material: - Pacote curativo; - Gaze; - ABD 10 ml / álcool 70%; - Frasco estéril; - Luvas estéreis.Procedimento: - Reunir material - Lavar as mãos - Calçar luvas estéreis; - Tracionar cateter; - Abrir frasco estéril; - Cortar cateter + 5 cm acima da ponta; - Fechar frasco estéril; - Rotular frasco com nome, data, hora, material; - Retirar luvas; - Encaminhar material ao laboratório; - Manter ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Anotar procedimento no prontuário. 59
  60. 60. 38.0 ROTINA DE TROCA DE SELO D’ÁGUAObjetivo: - Evitar risco de infecção; - Promover o esvaziamento pulmonar.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - ABD / SF (500ml); - Luvas de procedimento; - Cuba rim / comadre.Procedimento: - Lavar as mãos e reunir o material; - Comunicar paciente sobre o procedimento; - Clampear o dreno; - Calçar luvas; - Verificar aspecto da secreção drenada; - Desprezar líquido; - Colocar ABD / SF até que a haste fique submersa cerca de 1 cm; - Fechar o vidro; - Desclampear o dreno; - Preencher rótulo com: data, horário, volume do selo d‟água; - Manter ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário.Obs: Poderá ser instalada pressão negativa que será ligada ao vácuo + selo d‟água + cliente. O curativo deve ser trocado pelo enfermeiro sempre que estiver sujo ou úmido. A troca de selo d‟água deve ser feita sempre de duas pessoas, com os devidos cuidados para que não haja contaminação, rotular frasco com data, hora e quantidade de ABD (500ml) colocada. Após retirada do dreno deverá ser feito curativo oclusivo. 60
  61. 61. 39.0 ROTINA DE RETIRADA DE PONTOSObjetivo: - Proporcionar uma cicatrização adequada; - Remover fio cirúrgico.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Pacote de retirada de pontos com 1 pinça anatômica e 1 tesoura reta de ponta fina ou lâmina de bisturi; - Gazes; - ABD para fazer limpeza do local; - Luvas de procedimento.Procedimento: - Reunir o material; - Lavar as mãos; - Fazer limpeza previa com ABD; - Expor a base do ponto; - Cortar o ponto na base rente a pele; - Tracionar o ponto levemente até a exposição da sua base; - Fazer retirada dos pontos alternadamente; - Retirar crostas com gaze embebida com ABD; - Manter ambiente organizado - Lavar as mãos; - Anotar procedimento no prontuário.Obs: Em caso de deiscência de sutura, fazer compressão local e curativo oclusivo,ou colocar fita microporosa para aproximar as bordas. 61
  62. 62. 40.0 BALANÇO HÍDRICOObjetivo: - Controlar quantidade exata de líquidos administrados e eliminados no período de 24h; - Obter dados para calcular a reposição hídrica.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Impresso próprio; - Folha de controle; - Vidro de diurese / fralda.Procedimento: - Medir os líquidos a serem administrados via enteral antes de oferecê-los ao cliente e anotar na folha de controles; - Medir e anotar o volume de líquidos administrados por via parental; - Medir o volume de cada micção no vidro de diurese ou pesar as fraldas e anotar na folha de controles; - Anotar o volume de vômito com “X” na coluna de eliminados; - Anotar o volume de drenagens de sonda na coluna de eliminados; - Calcular o balanço hídrico parcial no final do turno (12 horas) e registrar na folha de controles; - Calcular o balanço hídrico total no final de 24 h e registrar na folha de controles e na folha de evolução de enfermagem; - Comunicar qualquer alteração.Obs: A administração de hemoderivados não precisa ser lançada no balanço hídrico. 62
  63. 63. 41.0 ROTINA DE TRICOTOMIAObjetivo: - Evitar infecções; - Preparo de área para punção venosa.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da técnica; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Bandeja com: - Gilete ou aparelho para tricotomia; - Algodão; - Sabão; - Luva de procedimento.Procedimento: - Lavar as mãos e reunir material; - Orientar o cliente sobre o procedimento; - Ensaboar a área a ser tricotomizada; - Esticar a pela para evitar cortes; - Passar a gilete no sentido do crescimento dos pêlos; - Limpar a gilete; - Secar a pele; - Fazer anti-sepsia para punção venosa; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário. 63
  64. 64. 42.0 ROTINA DE APLICAÇÃO DE CALORObjetivo: - Diminuir a dor, reduzir edema e congestão, promover conforto.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Bolsa de água quente; - Água quente – ebulidor + jato; - Toalha ou compressa.Procedimento: - Reunir o material; - Lavar a mãos; - Comunicar ao cliente sobre o procedimento; - Colocar água quente na bolsa de água quente, tirando o ar da mesma; - Colocar toalha ou compressa para evitar queimaduras; - Observar o tempo de aplicação que varia de 20 a30 minutos; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário. 64
  65. 65. 43.0 ROTINA DE APLICAÇÃO FRIAObjetivo: - Diminuir a temperatura; - Diminuir a dor através da paralisação dos receptores de dor; - Promover a vasoconstrição.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Bolsa de gelo; - Luvas de procedimento de látex com gelo; - Toalha ou compressa para acomodar a bolsa.Procedimento: - Reunir o material; - Lavar as mãos; - Comunicar ao cliente sobre o procedimento; - Quebrar gelo; - Colocar dentro da bolsa de gelo; - Retirar o ar da bolsa e fechar; - Colocar toalha ou compressa para evitar queimaduras; - Colocar a bolsa sobre a região durante no máximo 20 minutos; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário. 65
  66. 66. 44.0 REANIMAÇÃOObjetivo: - Preservar a vida; - Manter as funções vitais em níveis compatíveis com a vida; - Evitar sequelas.Competência: - Compete ao médico prescrever medicação e entubação; - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Caixa de entubação; - Caixa de emergência; - Fonte de oxigenoterapia + umidificador; - Fonte de vácuo; - Luvas de procedimento; - Material para venóclise; - Vidro de aspiração e látex; - Máscara fácil.Procedimento: - Lavar as mãos; - Colocar o cliente em dorsal; - Ventilar com pressão positiva (ambú); - Chamar médico e enfermeiro com urgência; - Manter vias aéreas permeáveis, fazendo inclinação da cabeça, elevação do queixo e da mandíbula (se não houver trauma cervical); - Aspirar vias aéreas superiores, se houve necessidade; - Realizar 2 ventilações lentas (1½ seg); - Ventilar o cliente com pressão positiva; - Checar pulso braquial / femoral, carotídeo; - Apoiar a coluna do cliente sobre superfície rígida e colocar a palma de uma mão sobre a outra na metade inferior do esterno (< 100 bpm); - Realizar compressões torácicas / ventilação (5 : 1) - Canalizar veia calibrosa para administração de medicamentos; - Observar resposta terapêutica; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mãos - Anotar no prontuário o procedimento.Obs: MEDICAÇÕES UTILIZADAS EM PCR 66
  67. 67. AdrenalinaVias: endovenosa, endotraqueal, intraósseas, intracardíaca. AtropinaVias: endovenosa, endotraqueal, intraósseas. Bicarbonato de sódioVias: endovenosa, intraósseas. Gluconato de cálcioVias: endovenosa, intraósseas. 67
  68. 68. 45.0 PRÉ-OPERATÓRIOObjetivo: - Proporcionar apoio psicológico ao cliente; - Fornecer informações sobre o procedimento.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Diálogo.Procedimento: - Informar clientes ou familiares sobre o procedimento a ser executado; - Verificar existência de alergias, patologias pregressas e cirúrgicas anteriores; - Verificar risco cirúrgico; - Verificar e acompanhar jejum; - Realizar banho de acordo com procedimento cirúrgico; - Puncionar acesso venoso calibroso; - Verificar dados vitais e anotar; - Pesar cliente; - Retirar brincos, anéis, pulseira; - Anotar no prontuário; - Encaminhar cliente ao bloco cirúrgico, se possível devidamente monitorizado com PNI, FC, Sat O2 e acompanhado com respirador montado. 68
  69. 69. 46.0 PÓS-OPERATÓRIOObjetivo: - Promover conforto ao cliente; - Proporcionar estabilização ao cliente.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Observação.Procedimento: - Observar o estado geral do cliente ao chegar do bloco cirúrgico: nível de consciência; permeabilidade do acesso venoso; condição dos drenos – local, aspecto e volume; aspecto das sondas – quantidade e aspecto drenado; aspecto peri-incisional – edema, hiperemia, hematoma; presença de sangramento e secreções; coloração da pele. - Verificar sinais vitais; - Verificar o controlar gotejamento dos soros; - Manter ambiente organizado; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário. 69
  70. 70. 47.0 DIÁLISE PERITONEALObjetivo: - Drenar água, eletrólitos, e toxinas através de difusão e osmose pela membrana peritoneal, através de implantação de um cateter.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Bandeja pequena cirurgia; - Luvas cirúrgicas; - Máscara; - Cateter diálise; - Equipo diálise; - Fita microporosa; - Esparadrapo; - Solução diálise; - Jarro para aquecimento de solução; - Frasco coletorProcedimento: - Reunir material; - Lavar as mãos; - Comunicar o cliente sobre o procedimento; - Proceder a implantação de cateter com técnica asséptica; - Aquecer solução de diálise; - Adaptar o frasco ao equipo de diálise, enchê-lo e manter pinçado; - Verificar sinais vitais antes de iniciar o procedimento; - Posicionar o cliente confortavelmente; - Conectar o equipo ao cateter e iniciar o banho conforme prescrição; - Observar características do líquido drenado e velocidade do fluxo de entrada e saída da diálise; - Registrar rigorosamente na folha de registro própria a data, número de banhos, volume de líquido introduzido, tempo de entrada (início e término), período de permanência do líquido administrado, tempo de saída (início e término), volume drenado a cada banho, balanço parcial, balanço total e observações – aspecto da solução e qualquer outra solução; - Trocar o curativo com ABD / SF 0,9%, se úmido ou sujo; - Fazer balanço hídrico rigoroso; 70
  71. 71. - Observar permeabilidade do cateter, adotando manobras como: mudança de decúbito, cabeceira elevada e movimentos de flexão e extensão de membros inferiores; - Observar e anotar: vômito, edema, agitação, abdome distendido ou dor abdominal intensa, modificação do aspecto do líquido drenado, vazamento de líquido do cateter peritoneal, sinais de peritonite; - Manter medidas de higiene e conforto ao cliente; - Manter o ambiente em ordem; - Lavar as mãos; - Anotar no prontuário.Obs: O volume infundido, tempo de infusão, permanência na cavidade, tempo desaída, dependem da prescrição médica e devem ser seguidas rigorosamente. 71
  72. 72. 48.0 ROTINA DE PREPARO DE CORPO NO PÓS-MORTEObjetivo: - Preparar o corpo após a morte.Competência: - Compete ao médico constatar o óbito; - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Luvas de procedimento; - Pinça; - Algodão; - Crepom / esparadrapo; - Lençol.Procedimento: - Reunir material; - Lavar as mãos; - Verificar no prontuário se o óbito foi constatado e preenchimento correto do atestado de óbito; - Calçar luvas; - Retirar sondas, dispositivos de acesso venoso, de ventilação e drenos; - Iniciar o tamponamento, no sentido céfalo-caudal; - Fazer movimentos de cima para baixo, com o dedo sobre as pálpebras, evitando que os olhos fiquem abertos; - Fazer contenção do maxilar com esparadrapo/crepom, se necessário; - Conter os MMSS sobrepostas ao tórax; - Unir os MMII e conte-los com esparadrapo/crepom; - Envolver corpo com lençol; - Colocar identificação sobre o corpo e outra sobre o lençol; - Encaminhar o corpo ao necrotério; - Anotar no prontuário o procedimento realizado; - Manter o ambiente organizado; - Lavar as mãos. 72
  73. 73. 49.0 ROTINA DE MANUSEIO DE ROUPAS SUJASObjetivo: - Acondicionar a roupa utilizada em local adequado até o recolhimento da mesma, reduzindo os contaminantes do ambiente.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Saco para acondicionar roupas; - Luvas de procedimento; - Hamper.Procedimento: - Lavar as mãos e reunir material; - Calçar luvas; - Dar banho no cliente e trocar roupa de cama; - Coletar as roupas manuseando com mínimo de agitação; - Acondicionar as peças no hamper, mantendo o mesmo tapado; - Encaminhar ao expurgo o hamper devidamente tampado; - Lavar as mãos.Obs: Clientes com doenças infecto contagiosas, as roupas deverão ser ensacadasseparadamente e identificadas como: CONTAMINADO. 73
  74. 74. 50.0 ROTINA DE MANUSEIO DE ROUPAS LIMPASObjetivo: - Acondicionamento correto e manuseio de roupas limpas.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao técnico / auxiliar de enfermagem a execução da rotina.Procedimento: - Lavar as mãos; - Separar roupas por espécie; - Acondicionar as roupas no armário de forma organizada e separada; - Retirar as roupas mantendo o armário devidamente organizado; - Fazer limpeza do armário de roupa semanalmente com água, sabão e álcool 70%. 74
  75. 75. 51.0 LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE MATERIALObjetivo: - Remover sujidades; - Evitar infecções cruzadas; - Oferecer material para uso, sem risco de propagação de microorganismo.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina. MATERIAIS QUANDO COM QUE?Ambú Após a alta Água, sabão + glutaraldeídoAlmontolia Semanalmente Água, sabão *preencher 2/3 recipiente *rotular nome, data, assinaturaBalança, banheira, bomba Diariamente Água, sabão + quartenário de após o uso amôniaBorracha de geladeira Semanalmente Água bicarbonatadaCabo de laringoscópio Após o uso Água, sabão + álcool 70%Cama, berço, incubadora Diariamente Água, sabão após a alta Água, sabão + quartenário de amôniaCânula Guedel, cateter nasal, Após o uso Água, sabão + óxido de etilenosilicone, cânula detraqueostomia plásticaCircuito de respirador Após o uso Água, sabão + oxido de etilenoComadre, marreco, bacia, Após o uso Água, sabão + álcool 70%jarroCuba rim, curativo, bandeja Após o uso Água, sabão + autoclavecirúrgicaCPAP Após o uso Água, sabão + óxido de etilenoMATERIAIS QUANDO COM QUE?Fluxômetro O2 e respirador Após a alta Água, sabão + álcool 70%Frasco de aspiração Diariamente Desprezar secreção e enxaguar o após a alta frasco Água, sabão + autoclaveFototerapia Após o uso Água, sabão + quartenário de amôniaHood / tenda Após a alta Água, sabão + quartenário de amôniaGeladeira Semanalmente Água, sabão + quartenário de amôniaLâmina laringoscópio Após o uso Água, sabão + glutaraldeídoLátex aspiração Após a alta Água clorada (10 ml hipoclorito 1% + 1 água corrente) 75
  76. 76. Água, sabão + autoclaveLátex oxigênio Após a alta Água, sabão + autoclaveLimpeza de armário Semanalmente Água, sabão + álcool 70%Máscara de ambú Apos o uso Água, sabão + autoclave / óxido de etilenoMacro / micronebulizador A cada uso Água, sabão + óxido de etilenoMonitor / oxímetro Diariamente Limpeza recorrente Após a alta Água, sabão + quartenário de amôniaSuporte Após a alta Água, sabão + quartenário de amôniaTampinhas Após o uso Água, sabão + óxido de etilenoUmidificador Após a alta Água, sabão + óxido de etileno *Não preencher ABD, desprezarVidros para exame Após o uso Água, sabão + autoclaveProcedimento: - Proceder a limpeza com luva verde, realizando fricção mecânica; - Friccionar álcool 70% por 3 vezes consecutivas em sentido único; - Preparar glutaraldeído – ativar solução em balde devidamente tampado. Inspecionar solução diariamente, trocar solução a cada 14 ou 28 dias (dependendo das solicitações do fabricante), deixar material submerso por 20-30 minutos e enxaguar em água estéril; - Utilizar desencrostante enzimático quando houver secreções no material. Preparação: 5 litros de água limpa e 10 ml de endozime para cada litro de água, deixar em balde fechado. Deixar na solução por 5 minutos, enxaguar abundantemente. - Secar – deixar escorrer em superfície limpa; - Preparar água estéril: 5 litros H2O + 2,8 hipoclorito 1%; - Observar validade do material esterilizado em autoclave: papel crafl – 7 dias e não tecido, 9 meses em armário fechado. 76
  77. 77. 52.0 PREPARO SÍTIO CIRÚRGICOObjetivo: - Prevenção da infecção de sítio cirúrgico.Competência: - Compete ao cirurgião / plantonista executar a rotina de maneira asséptica.Material: - Gaze - Anti-séptico degermante; - Compressas com gazes estéreis; - Pinças; - Cuba; - Bandeja de pequena cirurgia; - Fio de acordo com procedimento; - Lâmina de bisturi; - Cateter / dreno / sonda.Procedimento: - Preparar o campo cirúrgico; - Friccionar o anti-séptico degermante do centro (área a ser incisionada) para a periferia, sem retornar; - Desprezar a gaze ou compressa e reiniciar o processo que deve ser de 5 minutos para área até 25 / 25 cm de 10 minutos para área maior; - Retirar o excesso o degermante com gaze ou compressa estéril seca; - Friccionar PVPI alcoólico também do centro para a periferia, deixando agir por no mínimo 2 minutos; deixar secar naturalmente.52.1 Preparo das mãos - Escovar por 5 minutos de mãos e antebraços usando sabonete líquido; - Enxágüe; - Secar com compressa estéril; - Friccionar álcool 70% por 20 segundos.52.2 Paramentação - Gorro; - Óculos de proteção; - Máscara; - Capote.Obs: O reposicionamento de cateter central exige somente luva estéril. 77
  78. 78. 53.0 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEMObjetivo: - Fornecer dados precisos e concisos a respeito da evolução do cliente.Competência: - Compete ao enfermeiro treinar e supervisionar a execução da rotina; - Compete ao profissional de enfermagem a execução da rotina.Material: - Folha de evolução; - Caneta azul (diurno) e vermelha (noturno).Procedimento: - Reunir material; - Fornecer dados específicos do cliente que demonstre seu estado geral através de um exame físico céfalo-caudal a evolução do cliente. - Anotar o horário das intercorrências, procedimentos executados, nome e hora das drogas, aspecto, volume e drenagem através de drenos, sondas e curativos. - Evitar utilização de abreviaturas, a não ser que mundialmente padronizadas. 78

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