Clostridium difficile infection 第18回北六甲抗菌化学療法実践セミナー 2016.3.12　

1. CLEAN HANDS,SAVE LIVES
Protect patients, protect yourself
第18回北六甲抗菌化学療法実践セミナー

2. Introduction
疫学(米国)
感染制御
診断
治療
CONTENTS

3. Introduction

4. Clostridium difficile Infection:CDI
(クロストリジウム・ディフィシル感染症)

9. 抗菌薬関連下痢症
Antibiotic associated diarrhea:AAD
抗菌薬使用に伴い腸管内の正常細菌叢が乱れ
細菌による炭水化物の分解が阻害
腸内の浸透圧の上昇による
浸透圧性下痢症が最も多い

10. Clostridium difficile infection(CDI)
CD感染症
Clostridium difficile associated diarrhea(CDAD)
CD関連下痢症
Pseudomembraneouos colitis(PMS)
偽膜性腸炎

11. 抗菌薬関連下痢症:AAD
CDI:AADの15-25%
偽膜性腸炎
CDIの10%

12. 疫学(米国)
epidemiology

13. 切迫した脅威
“Urgent threat”
CDC report
Antibiotic resistance threats in the United States, 2013

14. 年間45万人が感染
2万9000人の死亡に関連
N Engl J Med 2015;372:825-34. PMID: 25714160

15. 医療コストは15億ドル
JAMA Intern Med. 2013;173(22):2039-2046. PMID: 23999949

16. 米国での特徴
医療関連感染で最も多い
2000年以降、重症CDIが著増
（BI/NAP1/027株）
米国ではCDIの25%が市中感染

17. 対岸の火事？

18. J Infect Chemother. 2014 Jun;20(6):380-3.

19. Clostridium difficile
偏性嫌気性
芽胞形成
グラム陽性桿菌
(クロストリジウム・ディフィシル)

20. C.difficile Infection:CDI
院内の
common disease

21. 症状
水様性下痢(90-95%)
発熱(80%)
腹痛(80-90%)
血便(5-10%)

22. 合併症
中毒性巨大結腸症
腸管穿孔
イレウス

23. C.difficile≠CDI
C.difficileの存在が
そのまま感染症ではない

24. 健常人の5%は保菌している
乳幼児の2/3も保菌
入院患者では20%以上が保菌

25. C.difficileは2種類
毒素産生株‥CDIの原因
毒素非産生株‥病原性なし

26. toxinA
好中球遊走因子
toxinB
細胞毒素
結腸炎、水様性下痢を起こす
toxinの検出はCDIの診断につながる

27. 毒素産生株のパターン
toxinA(+)/B(+)
toxinA(-)/B(+)
(toxinAのみを判定する旧型キットでは見逃す)

28. 腸内細菌叢の多様性が
C.difficileの発育を抑制している
(主に偏性嫌気性菌)

29. 抗菌薬により腸内細菌叢が
乱されるとCDIにつながる

30. 多くは抗菌薬投与2週間以内で発症
腸内細菌叢の回復には3ヶ月かかり
その間はCDIの発症リスクが遷延

31. 過去に抗菌薬の投与歴がないか
必ず問診する

32. すべての抗菌薬は
CDI発症のリスク

33. 特にリスクが高いのは
セファロスポリン，キノロン，
クリンダマイシン
J Antimicrob Chemother 2014; 69: 881 –891 PMID: 24324224

34. 抗菌薬の適正使用は
CDIのリスクを減少させる
Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of
Clostridium difficile Infections
(Strong recommendation, high-quality evidence)

35. その他のリスクファクター
C.difficileの曝露
高齢者・長期入院
制酸剤(PPI,H2blocker)
消化管手術・経管栄養
免疫不全・免疫抑制薬投与患者etc.

36. CDIの原因になるのは毒素産生株
C.difficileを保菌＝発症ではない
抗菌薬の投与はCDIの大きなリスク
Summary

37. 感染制御Infection Control and Prevention

38. C.difficileの感染経路

39. 糞口感染

40. 便→芽胞→環境→手→口
医療従事者の手を介して
他の患者に伝播する

41. あなたの手

42. 環境表面
汚染された手

43. 接触予防策
“Contact precautions”

44. 手指衛生
手袋・ガウンの着用
個室隔離(コホーティング)
器具の専用化

45. アルコール耐性
数ヶ月間環境中に生存

46. 流水手洗い
“hand hygiene with soap and water”

47. 環境消毒は
次亜塩素酸ナトリウムを用いる
(1,000ppm以上の濃度)
当院はルビスタ®を使用

48. 疑った時点からすぐに
感染対策を実施する
確定診断は待たない

49. 休日・時間外でも現場の判断で
接触予防策を開始できる
体制を確保する

50. 解除時期に定説はない
当院は症状軽快後3日を目途に解除

51. 以下の場合には感染対策の
継続を検討する(私見)
排泄が自立していない
他の治療に抗菌薬を投与する場合
CDIが多発している場合

52. 無症状の患者に
検査・治療は必要か？

53. C.difficileの存在≠CDI
症状のない患者に検査/治療は必要ない
下痢/軟便の患者にのみ行う

54. イレウス症状を呈することもある
原因のはっきりしない発熱や白血球上昇では
下痢がなくても鑑別疾患に挙げる

55. C.difficileの診断

56. ToxinA/B
→毒素の有無を判定
感度 57.7-61.9%
特異度 99.2-100%
GDH抗原
→C.difficileの存在を判定
感度 93.3-96.7%
特異度 96.4-100%

57. 感度
その疾患を持つ人が検査した場合に陽性となる頻度
特異度
その疾患を持たない人が検査をした場合に陰性となる頻度

58. 各種検査の感度・特異度
尤度比などが解説されている
文光堂 ￥7,000(税別)
感染症診療のDecision Making

59. ToxinA/B
毒素の有無を判定 感度57.7-61.9%
毒素が存在しても40%は
陰性と出る

60. GDH抗原
C.difficileの存在を判定 感度93.3-96.7%
C.difficileの存在はほぼ見逃さないが
毒素を産生するか不明

61. ToxinA/B
(毒素を検出)
GDH抗原
(菌を検出)
結果の解釈
+ + CDIほぼ確定
－ － 否定的
－ +
①毒素非産生株
②毒素産生株だがtoxinが偽陰性
③GDH抗原偽陽性
感染症レジデントマニュアル 第2版より

62. toxin陰性 GDH抗原陽性の場合
抗菌薬の投与歴など他のリスクファクターを
勘案し必要に応じて治療する
＊繰り返しの検査はルーチンでは推奨されない

63. 毒素は非常に不安定
室温2時間で検知不能になる
冷蔵庫保存で感度低下
検体はすぐに提出を!!

64. 便培養
入院後3日目以降の下痢の場合
Campylobacter,Salmonellaなどの可能性は低い
このためルーチンでの便培養は推奨しない
注：免疫抑制患者や集団発生などでは検討する

65. MRSA腸炎の存在は微妙…
BMC Infect Dis. 2014 May 9;14:247. PMID: 24884581

66. CDIの治療

69. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for
Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA ）

70. 抗菌薬投与中で可能であれば
抗菌薬を中止する
中止のみで10-20%は改善する
(Strong recommendation, high-quality evidence)

71. 軽症から中等度のCDIでは
メトロニダゾール 500mg 1日3回 10日間
(Strong recommendation, high-quality evidence)
重症のCDIでは
経口バンコマイシン 125mg 1日4回 10日間
(Conditional recommendation, moderate-quality evidence)

72. メトロニダゾールでの治療が5-7日で反応なければ
バンコマイシンへの変更を検討する
(Strong recommendation, moderate-quality evidence)

73. 再発治療
初回治療の再発は20%
治療は初発と同様に行うが
重症であればバンコマイシンを使用

74. 2回目再発した場合の治療
バンコマイシンの
漸減/パルスレジメンを使用する

75. バンコマイシン漸減療法
125mg 1日4回 10-14日間
125mg 1日2回 7日間
125mg 1日1回 7日間
125mg 隔日に4回
125mg 2日おきに5回

76. 乳酸菌製剤の使用
臨床的有用性は確立していない

77. 止痢薬の使用
使用するなら必ず治療を併用
私見は推奨しません

78. 治療確認のための再検査は必要か？

79. 治療の目的は症状の改善
除菌は困難であり
毒素や培養の陰性化を目的としない
患者の状態が安定してもしばしば陽性は持続する

80. 今後の治療の展望

81. Fidaxomicin
治療効果はVCMと同等
他剤より再発率は低い
日本での発売は未定
J Antimicrob Chemother. 2014 Nov;69(11):2892-900 PMID: 25074856

82. トキソイドワクチン
国内Phase3が進行中

83. 便移植
N Engl J Med. 2013 Jan 31;368(5):407-15. PMID: 23323867

84. 毒素非産生株の移植
JAMA. 2015 May 5;313(17):1719-27 PMID: 25942722

85. JAMA. 2016;315(2):142-149. PMID: 26757463
新鮮便と凍結便で効果は非劣性

86. CDIリスクに抗菌薬とC.difficileの曝露がある
症状のある患者にのみ検査を行う
感染拡大予防に流水手洗いを!!
接触予防策の解除は症状軽快後3日を目途に
治療後の再検査は不要
Summary