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Varicocele

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Drenaje venoso testicular, fisiopatologia, clasificacion, ultrasonido escrotal con flujo Doppler, infertilidad, indicacion quirurgica, abordaje retroperitoneal vs inguinal vs subinguinal vs laparoscopico, resultados y complicaciones quirurgicas

Published in: Health & Medicine

Varicocele

  1. 1. Katherine Henríquez UROLOGÍA VARICOCELE
  2. 2. VARICOCELE DEFINICIÓN Dilatación del plexo venoso pampiniforme y de la vena espermática interna
  3. 3. VARICOCELE EPIDEMIOLOGÍA  Patología escrotal más común  15-20% adultos  30-40% adultos con infertilidad  Desarrollo durante adolescencia  Frecuencia en 16% de adolescentes  Menos frecuente en obesos  Asociación con menor IMC  56.5% prevalencia en familiares 1° grado consanguinidad Khera M, Lipshultz L. Evolving approach to the varicocele. Urol Clin North Am 2008;35(2):183–9. Nielsen ME, Zderic S, Freedland SJ, et al. Insight on pathogenesis of varicoceles: relationship of varicocele and body mass index. Urology 2006;68(2):392–6.
  4. 4. VARICOCELE DRENAJE VENOSO TESTICULAR
  5. 5. VARICOCELE DRENAJE VENOSO TESTICULAR  Vena espermática interna  Izquierdo → vena renal izquierda  Derecho → vena cava inferior  Vena vasal (deferencial) → vena vesical inferior → vena hipogástrica → vena iliaca interna  Vena espermática externa (cremastérica) → vena epigástrica inferior → vena iliaca externa
  6. 6. VARICOCELE EPIDEMIOLOGÍA  Izquierdo 80-90%  Ángulo perpendicular de vena testicular hacia renal izquierda  Ausencia de valvas antirreflujo en la unión de vena testicular con renal izquierda  ↑ presión de vena renal por compresión entre arteria mesentérica superior y aorta (efecto cascanueces)  Vena renal izquierda es 8-10 cm más larga que la derecha con mayor resistencia al flujo
  7. 7. VARICOCELE FISIOPATOLOGÍA Intercambio contracorriente de calor de sangre arterial a venosa (↓ 37° a 33°C) Mecanismo ALTERADO Temperatura sangre arterial Temperatura testicular Flujo sanguíneo testicular Efecto Varicocele • progresivo • cumulativo
  8. 8. VARICOCELE FISIOPATOLOGÍA • Atrofia células de Leydig ↓ testosterona intratesticular ↑ FSH/LH • Disfunción células Sertoli ↓ inhibina B • Alteración de la espermatogénesis REFLUJO VENOSO
  9. 9. VARICOCELE CLÍNICA  Mayoría asintomático  Dolor escrotal que mejora al acostarse  Empeora con el ejercicio físico  Masa escrotal izquierda  Consistencia “bolsa de gusanos”  ↑ tamaño de pie y con valsalva
  10. 10. VARICOCELE CLASIFICACIÓN CLÍNICA
  11. 11. VARICOCELE CLÍNICA  Varicocele izquierdo → Varicocele bilateral  35-40% durante examen escrotal  80% por imagenología Varicocele clínico izquierdo coexiste con varicocele derecho subclínico
  12. 12. VARICOCELE DIAGNÓSTICO  Ultrasonido escrotal con Doppler  Sensibilidad 97%, Especificidad 94%  2 ó 3 venas con diámetro > 3 mm con flujo retrógrado en Valsalva
  13. 13. VARICOCELE DIAGNÓSTICO  CT o ultrasonido abdominal/pélvico  Inicio súbito  No reduce en supino  Lado derecho
  14. 14. VARICOCELE INFERTILIDAD  Pobre drenaje venoso interrumpe el intercambio de calor del cordón espermático  Elevación de temperatura escrotal  Alteración de espermatogénesis Varicocele es la causa más común de infertilidad Khera M, Lipshultz L. Evolving approach to the varicocele. Urol Clin North Am 2008;35(2):183–9.
  15. 15. VARICOCELE INDICACIÓN QUIRÚRGICA  Dolor testicular persistente  Atrofia testicular (volumen < 20 ml, longitud < 4 cm)  Pareja infértil Presencia de varicocele no significa necesariamente tratamiento quirúrgico
  16. 16. VARICOCELE INDICACIÓN QUIRÚRGICA Arresto del crecimiento testicular en 25-75% de los adolescentes
  17. 17. VARICOCELE INDICACIÓN QUIRÚRGICA  Pareja infértil  Varicocele grado II y III  Espermograma anormal  Pareja femenina con fertilidad normal o infertilidad potencialmente corregible Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Report on varicocele and infertility . Fertil Steril 2004;82(Suppl 1): S142–5.
  18. 18. VARICOCELE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS  Retroperitoneal  Inguinal  Subinguinal (microscópica) → Menor tasa de complicaciones  Laparoscópica Al-Kandari AM, Shabaan H, Ibrahim HM, et al. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial. Urology 2007; 69:417–20. Igual efectividad en revertir parámetros anormales del espermograma
  19. 19. VARICOCELE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Al-Kandari, Shabaan, Ibrahim, Elshebiny, and Shokeir. Comparison of Outcomes of Different Varicocelectomy Techniques: Open Inguinal, Laparoscopic, and Subinguinal Microscopic Varicocelectomy: A Randomized Clinical Trial. UROLOGY 69: 417– 420, 2007.
  20. 20. VARICOCELE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Al-Kandari, Shabaan, Ibrahim, Elshebiny, and Shokeir. Comparison of Outcomes of Different Varicocelectomy Techniques: Open Inguinal, Laparoscopic, and Subinguinal Microscopic Varicocelectomy: A Randomized Clinical Trial. UROLOGY 69: 417– 420, 2007.
  21. 21. VARICOCELE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
  22. 22. VARICOCELE VARICOCELECTOMÍA RETROPERITONEAL Procedimiento de Palomo
  23. 23. VARICOCELE VARICOCELECTOMÍA INGUINAL Procedimiento de Ivanissevich
  24. 24. VARICOCELE VARICOCELECTOMÍA SUBINGUINAL MICROSCÓPICA
  25. 25. VARICOCELE VARICOCELECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
  26. 26. VARICOCELE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO  Menos invasivo (percutáneo)  Embolización retrógrada  Escleroterapia anterógrada Beutner S, May M, Hoschke B, et al. Treatment of varicocele with reference to age: a retrospective comparison of three minimally invasive procedures. Surg Endosc 2007;21:61–5. Tasa de complicación similar Tasa de falla mayor a la laparoscopia
  27. 27. VARICOCELE RESULTADOS QUIRÚRGICOS Varicelectomía Mejoría de parámetros anormales de espermograma ¿Mayor tasa de embarazos? Metaanálisis OR 1.1 CI 0.73 – 1.68 Evers JL, Collins JA. Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility: a systematic review. Lancet 2003;361:1849–52. Evers JL, Collins JA, Evers Johannes. Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men (Cochrane Review). Chichester, UK: John Wiley and Sons, Ltd; 2007. The Cochrane Library Issue 1. Richardson I. Outcomes of varicocelectomy treatment: an updated critical analysis. Urol Clin North Am 2008;35:191–209.
  28. 28. VARICOCELE RESULTADOS QUIRÚRGICOS Richardson, Grotas, Nagler. Outcomes of Varicocelectomy Treatment: An Updated Critical Analysis. Urol Clin N Am 35 (2008) 191–209
  29. 29. VARICOCELE RESULTADOS QUIRÚRGICOS
  30. 30. VARICOCELE RESULTADOS QUIRÚRGICOS La evidencia no apoya la varicocelectomía como tratamiento seguro de infertilidad masculina
  31. 31. VARICOCELE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS  Hidrocele postvaricocelectomía 7%  Por obstrucción linfática  6.4% retroperitoneal vs 1.6% subinguinal microscópico  Atrofia testicular  Por lesión de arteria testicular  Hematoma inguino-escrotal  Infección de herida quirúrgica Ghanem H, Anis T, El-Nashar A, et al: Subinguinal microvaricocelectomy versus retroperitoneal varicocelectomy: comparative study of complications and surgical outcome. Urology 64: 1005– 1009, 2004.
  32. 32. VARICOCELE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS  Recurrencia de varicocele 0.6-45%  Retroperitoneal 15.1% vs subinguinal microscópica 2.1% Incidencia de hidrocele Recurrencia de varicocele Sin magnificación 5.9 % 8.8 % Con magnificación 2.9 % 2.9 % Microcirugía 0 % 0 % Cayan S, Acar D, Ulger S, et al: Adolescent varicocele repair: long-term results and comparison of surgical techniques according to optical magnification use in 100 cases at a single university hospital. J Urol 174: 2003–2006, 2005. Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A, et al: Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology 55: 750–754, 2000. Microcirugía es la mejor técnica con la menor tasa postoperatoria de formación de hidrocele y recurrencia de varicocele
  33. 33. ¡ GRACIAS !

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