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Fistula Vesicovaginal

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Fistula ureterovaginal

Published in: Health & Medicine
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Fistula Vesicovaginal

  1. 1. FÍSTULA DEL TRACTO URINARIO Katherine Henríquez UROLOGÍA
  2. 2. Fístulas del Tracto Urinario Índice Temático  Fístulas Uroginecológicas  Fístula vesicovaginal  Fístula ureterovaginal  Fístula vesicouterina  Fístula uretrovaginal  Fístulas Uroentéricas  Fístula vesicoentérica  Fístula ureteroentérica  Fístula pieloentérica  Fístula rectouretral  Fístulas Urovasculares  Fístula renovascular y pielovascular  Fístula ureterovascular
  3. 3. Fístulas del Tracto Urinario Generalidades Fístula  Comunicación extra-anatómica ≥ 2 cavidades corporales de epitelio/mesotelio o superficie cutánea  Mayoría adquiridas por intervención médico-quirúrgico  Clasificación según órgano de origen y punto de terminación de fístula  Signos y síntomas variables
  4. 4. Fístulas del Tracto Urinario Generalidades Principios de Manejo  Nutrición adecuada  Eliminación y prevención de infección  Drenaje urinario y/o cateterización  Remover o sobrepasar obstrucción urinaria distal  Advertir etiología maligna de fístula
  5. 5. Fístulas del Tracto Urinario Generalidades Principios de Reparación Quirúrgica  Adecuada exposición del tracto fistuloso  Debridar tejido desvitalizado o isquémico  Disección cuidadosa con separación anatómica de órganos involucrados  Remover cuerpo extraño o material sintético
  6. 6. Fístulas del Tracto Urinario Generalidades Principios de Reparación Quirúrgica  Cierre impermeable y multicapas  Líneas de suturas libres de tensión no sobrepuestas  Utilización de colgajo de tejido bien vascularizado  Adecuado drenaje urinario y/o cateterización
  7. 7. Fístulas Uroginecológicas
  8. 8. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal  Fístula adquirida más común del tracto urinario  Etiología  >75% lesión vesical durante cirugía pélvica  Ginecológica 82%  Radiación pélvica 4-6% (incidencia 1.6%)  Neoplasia 3-5%  Cervicouterino, endometrial  Trauma obstétrico  Labor prolongada por desproporción cefalopélvica
  9. 9. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal
  10. 10. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal  Histerectomía  Abdominal 83%  Vaginal 6.5%  Mecanismos Incidencia de lesión vesical durante histerectomía abdominal 0.5 - 1% Incidencia de fístula vesicovaginal luego de histerectomía 0.1 - 0.2%  Cistostomía inadvertida cercana a cúpula vaginal  Necrosis tisular por cauterio  Sutura entre vejiga y pared vaginal durante cierre de cúpula vaginal  Ligadura de sutura para control del sangrado pélvico
  11. 11. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal Complejo de Lesión de Labor Obstructiva Necrosis de pared vaginal anterior, vejiga, cuello vesical y uretra proximal por presión de cabeza fetal  Pérdida uretral  Incontinencia urinaria de estrés  Hidroureteronefrosis  Insuficiencia renal  Fístulo rectovaginal Incidencia de fístula obstétrica en países en desarrollo 0.3 – 0.4%, tienden a ser largas y distales  Atresia rectal, incompetencia del esfínter anal…
  12. 12. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal Impacto Físico y Psicológico
  13. 13. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal Factores de Riesgo Intraoperatorios  Lesión vesical  Cirugía uterina previa (cesárea)  Endometriosis  Infección  Enfermedad inflamatoria pélvica  Radioterapia previa Lesión vesical es 3 veces más común durante histerectomía abdominal que vaginal
  14. 14. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal Presentación Clínica  Distinguirlo de incontinencia urinaria  Drenaje constante de orina por la vagina  1-3 semanas post histerectomía, meses a años luego de radioterapia  Con dolor si hay irritación cutánea  Examen vaginal con espéculo  Localización, tamaño y número de fístula  Evaluar inflamación e infección local  Anotar prolapso, atrofia, profundidad y tamaño del introito vaginal
  15. 15. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal
  16. 16. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal Cistoscopia  Inmaduro  Edema buloso local  Maduro  Orificio en pared posterior vesical  Evaluar tamaño, fístula colateral, localización respecto a meatos ureterales  Biopsia si se sospecha recurrencia tumoral
  17. 17. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal Cistograma  Con el llenado vesical, se opacifica la vagina  Proyección lateral  Miccional en pequeñas fístulas
  18. 18. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal
  19. 19. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal 12% de las fístulas vesicovaginales post-histerectomía se asocian a lesión ureteral y fístula ureterovaginal
  20. 20. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal
  21. 21. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal Metas del Tratamiento Cese rápido de la fuga urinaria Retorno completo y normal de función urogenital
  22. 22. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal Algoritmo de Manejo
  23. 23. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal Tratamiento Conservador  Cateterización uretral con anticolinérgicos por 2 a 3 semanas  Puede haber resolución espontánea  Tamaño < 3.5 mm  Combinado con tratamiento mínimamente invasivo  Electrocoagulación del tracto fistuloso  Si persiste, intervenir quirúrgicamente Septo vesicovaginal delgado, fístula larga con tracto no oblicuo: ↑ riesgo de falla de fulguración ↑ riesgo de agrandar la fístula
  24. 24. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal Reparación Quirúrgica  Mayor oportunidad de éxito durante la operación inicial  No hay un abordaje “mejor”  Inmediata vs Tardía  Demarcación máxima del tejido isquémico y resolución del edema e inflamación asociada  Obstétrica/reparación suprapúbica → 3 a 6 meses  Radioterapia → 6 a 12 meses
  25. 25. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal Abordaje Quirúrgico
  26. 26. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal Abordaje Quirúrgico
  27. 27. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal Mayoría se pueden realizar transvaginal
  28. 28. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal Fistulectomía  Excisión del tracto fistuloso no siempre es necesario  Ventajas  Permite bordes viables bien vascularizados para la reparación de la capa inicial  Desventajas  Defectos grandes de tejidos blandos a reparar  Produce sangrado con utilización de cauterio  Adyacente al uréter, requerirá reimplantarlo
  29. 29. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal
  30. 30. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal Reparación Vaginal Zimmern, 1985 Raz, 1993 Cierre en 3 capas sin colgajo y 4 capas con colgajo
  31. 31. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal Reparación Vaginal Zimmern, 1985 Raz, 1993
  32. 32. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal Reparación Vaginal Latzko, 1914 Colpocleisis parcial alta Se denuda epitelio vaginal circunferencial y reaproxima sobre tracto fistuloso
  33. 33. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal Reparación Abdominal Extra/Intraperitoneal suprapúbica O’Conor, 1973 Movilización de vejiga de la vagina, caudal al trayecto fistuloso
  34. 34. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal Interposición de Tejidos Martius, 1928 Turner-Warwick, 1976 Raz, 1993
  35. 35. Fístula Uroginecológica Fístula Vesicovaginal
  36. 36. Fístula Uroginecológica Fístula Ureterovaginal Incidencia de lesión ureteral durante cirugía ginecológica mayor 0.5 – 2.5%
  37. 37. Fístula Uroginecológica Fístula Ureterovaginal  Mecanismo de lesión iatrogénica  Laceración o transección ureteral  Avulsión  Ligadura con sutura parcial o completo  Isquemia por desvitalización  Lesión por cauterio  Más común: tercio distal  Presentación 1-4 semanas postoperatorias
  38. 38. Fístula Uroginecológica Fístula Ureterovaginal  Diagnóstico  Historia y examen físico  Urografía excretora o pielograma retrógrado  Cistograma  Exclusión de fístula vesicovaginal  CT  Determinar grado de obstrucción ureteral y caliectasia asociada
  39. 39. Fístula Uroginecológica Fístula Ureterovaginal
  40. 40. ¡ GRACIAS !
  41. 41. Fístulas Uroentéricas
  42. 42. Fístulas Urovasculares

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