2. • RCIU representa 20-30% de fetos pequeños.
• Mortalidad en el 50% de los fetos pretérmino y en
el 20% de los fetos a término.
• Una de las principales causas de morbilidad y
mortalidad.
• Mayor probabilidad de asfixia intraparto.
• Parto prematuro, enterocolitis necrotizante, lesion
cerebral hipoxica.
3. Entre los años 2004,-
2006: 2.157.517.
175.829 (8,1 %) :
inferior a 2.500
gramos o bajo peso al
nacer
Diagnóstico y seguimiento del feto con restricción del crecimiento intrauterino (rciu) y del feto
pequeño para la edad gestacional (peg)
4. DANE registra 70.545 muertes fetales,
de las cuales 1.494 (2,1%) : debidas
directamente al retardo del
crecimiento
fetal, bajo peso al nacer .
Diagnóstico y seguimiento del feto con restricción del crecimiento intrauterino (rciu) y del feto pequeño para la
edad gestacional (peg)
5. .Peso estimado <P10 debido a un
proceso patológico no ha
alcanzado su potencial crecimiento
determinado biológicamente
6. FACTORES DE RIESGO
RCIU
PLACENTARIA
FETAL
MATERNA
• Extremos de la vida
reproductiva
• Tratamiento de
fertilidad
• Nutrición: Desnutrición
- obesidad
• El consumo de
sustancias
• Estilo de vida -
ejercicio
• Condiciones médicas.
• Antecedentes
obstétricos.
• Genética /
cromosómica
• Malformaciones
• Infección
• Embarazo
múltiple
9. RESTRICCIÓN vs PEQUEÑOS
• Peor resultado perinatal
• DOPPLER ANORMAL
• Redistribución
hemodinámica
• Adaptación a la
desnutrición -hipoxia
• Resultados
perinatales similares
a los fetos normales
• No presentan cambios
doppler
El PFE < a pct 3 por si solo es
considerado RCIU Severo.
10. ANATOMÍA
FETAL
LIQUIDO AMNIÓTICO
DOPPLER ARTERIA
UMBILICAL
DOPPLER ART CEREBRAL
MEDIA
RELACIÓN CEREBRO /
PLACENTARIA
NORMAL
NORMAL
NORMAL
NORMAL
ANORMAL
AUMENTAD
O
- A EUPLOIDIA
- SIND.
GENÉTICO
- INFECCIÓN
VIRAL
- 10-20%
PATOLÓGICO
PATOLÓGICO
RCIU POR
INSUFICIENCIA
PLACENTARIA
NORMAL
PEQUEÑO (PEG)
CONSTITUCIONAL
50-70%
11. Correcto diagnóstico de restricción de
crecimiento
Acceso al bienestar fetal
Predicción del deterioro fetal para decidir el mejor
momento del parto
Reducir el riesgo de prematurez
Clin Obstet Gynecol,49(2): 270-283 June 20
12. EXAMEN FISICO
• Sensibilidades : 20% a
50%.
• Fácil de hacer, no es
costosa.
• En toda gestante como
prueba primaria de
tamizaje para detectar
alteraciones en el
crecimiento del feto
< 3 – 4 cms para lo esperado
14. Para evaluación
del crecimiento:
Normal, peso fetal p10 a p90
Disminuido severo. < p3
La asignación del feto a una edad gestacional; la
estimación antenatal del crecimiento y la valoración
del crecimiento fetal con estándares apropiados.
15. VALORACIÓN PROSPECTIVA: SIMILARES
PERCENTILES DE CRECIMIENTO
Peso fetal estimado bajo percentil
10, Hadlock.
Peso fetal estimado bajo percentil
3 se considera restricción severa
Perímetro abdominal
bajo percentil 2.5. Hadlock
y col Radiology; 152: 497-501 1984.
16. Categorización del crecimiento con gráficas
fetales.
Cálculo de las biometrías fetales
software computacional.2° Perímetro abdominal
(histórico)
1° Peso fetal estimado
(actual)
Software obstétrico Dr. Rudecindo
Lagos y col.
24. ↑Resistencia
• Notch bilateral
• IP > p95
Doppler en la semana 12 a 14 o
a la semana 20-24 de gestación,
permite identificar un subgrupo
- RCIU más severo y precoz y/o
preeclampsia
Evaluación Doppler básico
de la circulación fetal en condiciones normales y
en la respuesta a la hipoxia.
25. Evaluación Doppler básico
de la circulación fetal en condiciones normales y
en la respuesta a la hipoxia.
I
III
II
IV
Arteria
Umbili
cal
I
III
II
Arteria
Cerebral
media
I
III
II
IV
Ducto
s
venos
o
Cascada inicial de la hipoxia fetal
activación de mecanismos compensatorios.
Hipoxia fetal extrema con falla de mecanismos compensatorios
> 1 normal
< 1 anormal
Relación Cerebro /
Placentaria - Para RCIU de termino (>35 Semanas) aun con arteria
umbilical normal, el C/P Alterado, expresa ya algún grado
de deterioro de la UFP que obliga a programar interrupción de
la gestación.
Gramellini y col. Obstet Gynecol 1992; 79 : p146- 20
27. CIR precoz y tardío (EG
32s) patogénesis común,
2 formas de presentación
diferentes.
28. Temprano Tardío
RETO: manejo RETO: diagnóstico
Prevalencia: 1-2% Prevalencia: 3-5%
Enfermedad placentaria
severa
Enfermedad placentaria
moderada
AU anormal, alta
asociación con PE
AU normal, baja
asociación con PE
Hipoxia severa : adaptación
CV sistémica
Hipoxia moderada:
adaptación CV central
Morbi-mortalidad elevada Morbi-mortalidad baja:
tasa elevadas de óbito
29. Temprano
• Asociación con pe precoz en hasta el 50%
• Asociada con la insuficiencia placentaria
severa y con la hipoxia fetal crónica
• AU doppler anormal
• Progresión de hipoxia y acidosis: ↑IP en las
venas precordiales (DV)
32. Alta asociación con valores de RCP
anormales
signos avanzados de deterioro (DV): no
se observan
Riesgo de deterioro fetal agudo antes
del parto: sin signos de fase tardía
observables
•Muy baja tolerancia a la hipoxia
33. • > incidencia de efectos adversos ,
resultado perinatal,
neurocomportamiento anormal,
neurodesarrollo subóptimo en la
infancia.
Los PEG con MCA vasodilatación OR de 3.1 -
cesárea de emergencia durante el parto, por
sufrimiento fetal y neonatal acidosis.
sufrimiento fetal aumenta al 60% y el riesgo de
acidosis neonatal a 20%.
34.
35. A LARGO PLAZO…
COHORTE RCIU DURANTE MÁS DE 10 AÑOS,
• Deficiencias visuales - acústicas, las
deficiencias en razonamiento logico.
MARTINET AL. (2004) RCIU CON DOPPLER
ANORMAL
habilidades cognitivas reducidas , morfologia
anormal del n óptico. coordinación levemente
alterada , pobre
equilibrio a los 7 años de edad, probablemente
asociado con alteraciones en el cerebelo y
36.
37. CAMBIO INICIAL
Arteria uterina
↑Resistencia
• Notch bilateral
• IP > p95
Doppler en la semana 12 a 14 o
a la semana 20-24 de gestación,
permite identificar un subgrupo
- RCIU más severo y precoz y/o
preeclampsia
38. La forma de onda de velocidad de
flujo de la arteria umbilical
manifiesta los cambios que se
producen en la resistencia
placentaria.
INSUFICIENCIA PLACENTARIA:
Vasoconstricción en la microcirculación.
39. ARTERIA UMBILICAL PARA
DIFERENCIARLOS NO ES VALIDA
Años 1980 -1990
Fetos pequeños con doppler
normal de UA como PEG sin
enfermedad de la placenta.
Identifica enfermedad placentaria
severa no compromiso placentario
leve
40. DS
placenta + isquèmia cardíaca
Alteración Placentaria > 30 %
Alteración Placentaria > 50 %
Flujo reverso: Presentes
en promedio 1 semana
antes de que el deterioro
agudo
60% de presentar
resultados perinatales
adversos
MARCADOR SUBAGUDO
DE DETERIORO FETAL
Resistencias
•IP > 95
•Diástole: presente
41. Más sensibles a hipoxia que sus componentes
individuales y se correlaciona mejor con
resultados adversos.
Detecta 70% resultados neonatales adversos.
Mayor información sobre la hemodinámica
fetal. Cuantifica la redistribución del gasto
cardiaco
RATIO CEREBRO -
PLACENTARIO
IP ACM/IP
AU
43. ARTERIA CEREBRAL
MEDIA
Informa presencia de vasodilatación
cerebral: marcador de hipoxia
Resultado adverso en
FGR de inicio tardío
Redistribución del Gasto Cardiaco
47. DUCTUS VENOSO
Único parámetro para predecir el
riesgo de muerte a corto plazo en
RCIU temprana
Onda de flujo DV vuelven anormales sólo en etapas
avanzadas de compromiso fetaL
Velocidades ausente o reverso
durante la contracción auricular se
asocian a la mortalidad perinatal,
Independientemente de la edad
gestacional
48. DV encima del percentil 95%
se asocia con mayores
riesgos, > el flujo auricular
es inversa.
Aproximadamente 90%
de los casos es anormal
48-72 h antes de que el
perfil biofísico.
S : para muerte perinatal 70
52. • Doppler cada 2 semanas
• Evaluación del crecimiento
• Inducción del parto: 40
semanas
PEQUEÑO PARA LA EDAD
GESTACIONAL
53. • Arteria uterina, umbilical o ACM o RCP son
anormales
• CPR <P5 MCA PI <P5
• UTA PI >P95 UA PI >P95
• Bajo riesgo de deterioro fetal antes del
término
• INDUCCIÓN AL PARTO: más allá de 37
semanas es aceptable, pero el riesgo de
ETAPA I: INSUFICIENCIA PLACENTARIA
LEVE
54. • SEGUIMIENTO: 2 veces a la semana
• PARTO RECOMENDADO: DESPUÉS DE 34
SEMANAS
• RIESGO DE CESÁREA en inducción:
↑50%
ETAPA II: INSUFICIENCIA PLACENTARIA
SEVERA
Doppler: Umbilical: ausencia de flujo de fin de diástole.
Aoi reverso
¿Cesárea electiva?
55. • >ASOCIACIÓN A MUERTE FETAL Y POBRE RESULTADO
NEUROLÓGICO
• PARTO CESÁREA: Después de 30s
• CONTROL: Cada1-2 dias
ETAPA III: DETERIORO FETAL
AVANZADO
- BAJA SOSPECHA DE ACIDOSIS FETAL
Doppler:
• Umbilical: Flujo diastólico reverso
• DV-PI: ↑Percentil 95
56. • FCF: desaceleraciones sin estímulo
• DV: flujo auricular (a) reverso
• PARTO: después de 26s por cesárea en
un centro de tercer nivel de atención
• CONTROL: cada 12horas
ETAPA IV: ALTA SOSPECHA DE
ACIDOSIS FETAL - ALTO RIESGO DE
MUERTE FETAL
57.
58.
59. •Índice de función miocárdica
• A NIVEL DEL CORTE DE 5 CÁMARAS:
• TCI: TIEMPO DE CONTRACCIÓN ISOVOLUMÉTRICA.
desde el fin de la onda E hasta el inicio del
flujo aórtico (fu)
• TE: TIEMPO DE EYECCIÓN. Desde el inicio
hasta el final de fu
• TRI: TIEMPO DE RELAJACIÓN
ISOVOLUMÉTRICA. Desde el final de fu hasta
el inicio de la onda E
60. Cierre de la aortica
– apertura de la
mitral
Cierre de mitral
– apertura de la
aortica
61. • Consiste en la relación entre la duración del
periodo isovolumétrico (contracción y relajación) y
la duración del periodo de eyección.
• Evaluar la disfunción ventricular en fetos con
restricción de crecimiento
62. EN fetos con RCIU se utiliza para
evaluar la alteración de la función
cardiaca, - marcador importante
del estado fetal
63. La calidad de vida intrauterina, nuestra morada
temporal mientras nacemos, “programa” nuestra
susceptibilidad para enfermedades de las arterias
coronarias, el embolismo, la diabetes, la obesidad
y una multitud de otras condiciones que aparecen
más tarde en la vida…..
Barker DJP. The fetal and infant origins of adult disease:
BMJ1990;301:1111
64. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA
DIABETES MELLITUS TIPO II
ECV
Enfermedad coronaria
Barker postula la
HIPOTESIS de que la
experiencia fetal
puede “programar”
estados de salud
cardiovascular para la
vida adulta
65. • Hamizah ismail 1,2, yao-lung chang Sequelae of fetal growth restriction,
journal of medical ultrasound (2012) 20, 191 200
Hipoxia gestacional temprano hace que el epicardio se
desprenda del miocardio conduce a miocardio delgado
y corazón menor tamaño.
Proceso de la aterogénesis comienza en la infancia.
engrosamiento de la íntima aparece como cambios en
las lesiones ateroscleróticas.
Síntesis de la elastina es mayor en el útero y
durante la infancia: cae rápidamente, con una vida
media 40 años.
RCIU : MAS RIESGO DE ENFERMEDAD ISQUEMICA
66.
67. • La NEFROGENESIS hasta semana 36
• En fetos con RCIU y prematuros:
disminución nefrogenesis: hiperfiltración
proteinuria, hipertensión glomerular,
esclerosis glomerular, y arterial
hipertensión en el largo plazo.
• RCIU TARDIO: DISMINUCION NUMERO DE
NEFRONAS
68. PREVENCION
• PRIMARIA : eliminar factores de riesgo-
cita preconcepciónal
•SECUNDARIA : ASA 100mg, doppler de
arterias uterinas 12 -24 semanas.
• TERCIARIA : DX de RCIU : seguimiento
III nivel de atención, definir momento
optimo para finalizar embarazo : <
mortalidad
69. CLAVES DIAGNÓSTICAS
Siempre datar por ecografía
Evaluar crecimiento con PFE
Usar parámetros locales fiables
32s: asociación con pobre placentación
RCIU real no se define solo con AU
P10 más eficaz
La mayoria de muerte fetal evitable estan relacionadas con la disminucion del potencial de crecimiento Comprender las diversas formas clinicas y las ategias para mejorar la detección, nuestra comprensión de las diferentes formas clínicas y sus factores de riesgo también debe ser mejorad
Definición con falta de sensibilidad : que puedn exisitir fetos con mayor probabilidad de morbilidad perinatal creiciendo >p10 .
Muchos fetos con crecimiento inferior a p10 son normales.
Pontenial de crecimiento definido por el sexo las caracterizticas raciales y maternas, cmo el peso la altura, las raza
Tabaquismo hta dm. E¿se excluye parto prematuro
Mujeres menores de 16 años y mayores de 35 años : fetos menos peso
Nutricion :imc
PEQUEÑO ANORMAL : CONDICIONES ANORMALES DIFERENTES A LA PLACENTA
Rciu : asocia a mayor riesgo pobres resultados perinatales , muerte fetal
La mayoria de bebes peg pasan desapercibidos incluso en la ecografia de 3 trimestre
Rcf: signos histologicos y bioquimicos de compromiso placentario, mas riesgo de preeclampsia
os que tienen un EFW <p3 tienen mucho mayor riesgo de resultados perinatales adversos, independientemente de la RCP y los índices Doppler UTA
Una medida de tres o cuatro centímetros por debajo de lo esperado para la
edad gestacional obliga a descartar la RCIU y amerita una valoración mediante ultrasonido (nivel de evidencia II y III, recomendación tipo
C).
LCC DE PRIMER TRIMESTRE METODO MAS CONFIABLE PARA CALCULAR LA EDAD GESTACIONAL, NO SOLO DIAGNOSTICAR ADECUADAMENTE, SI NO EVITAR INTERVENCIONAS INNESESARIAS, INDUCCIONES FALLIDAS.
Sensibilidad de la circunferencia abdominal para detectar un peso al nacer menor que el percentil 10 varía de 48% a 87%.
Medición del DBP, desde las 12 Semanas, Fémur y Abdomen siempre en ecografías de 13 y 14 semanas respectivamente.
Variacion de porcententaje de erroro 15%
Por debajo de percentil 3 con doopler alterado
. Conclusión: el cálculo del PFE es una determinación altamente reproducible de acuerdo al análisis de concordancia. Este artículo provee los valores de referencia del PFE, calculado mediante el modelo
Es indispensable además, practicar pruebas de bienestar fetal que contengan al menos la valoración del Doppler de la arteria umbilical, de la arteria cerebral media y de las arterias uterinas24-36 (niveles de evidencia I,II y III; recomendaciones tipo A, B y C).
PUNTO DE CORTE PARA DIAGNOSTICO 32 – 34 SEMANAS
37 SEMANAS PARA PARTO. Teniendo en cuenta el tiempo en el cual los resultados adversos son maximos.
mbos causados por la enfermedad de la placenta, pero no se sabe si están asociados con el mismo tipo de enfermedad de la placenta.
Rciu temprano se asocia con alteración en la placentación
documentar un amplio espectro de complicaciones neurológicas,
ebido a que ningún tratamiento ha demostrado ser de beneficio para la FGR, la evaluación de bienestar fetal y la entrega a tiempo se mantiene como el principal estrategia para la gestión
EL índices de resistencia va disminuyendo a lo largo de la gestación y una ausencia de flujo diastólico en el primer trimestre puede considerarse normal.
urante los años 1980 y 1990, un número considerable de estudios demostró que la anormal UA Doppler indicara un resultado más pobre entre los pequeños fetos.
EN la gstacion normal el ip disminuye de manera progresiva , IP INCREMENTADO : aumento dela resistencia sin distribución hemodinamica
Despues delas 30 semanas flujo diastole reversa : desembarazar
DETECTA CAMBIOS AMBAS ESTAN ALTERADAS, PERO TODAVIA NO HAN SUPERADO LOS PERCENTILES UTILIZADOS PARA DEFINIRLA COMO ANORMAL
INDIVIDUALMENTEDETECTA 30% MAL RESULTADO ADVERSO
JUNTOS: 60% DE RESULTADOS ADVERSOS. ES CRITERIOPARA CLASIFICAR PEG VS RCIU. VARIA SEGÚN LA EDAD UTILIZAR VALORES DE REFERENCIA
Alteracioes en patrones conductuales y del neurodesarrollo
Predice resultado adverso en rciu tardía donde AU esta normal . Hasta el 80% de los fetos tienen vasodilatación 2
semanas antes de que el deterioro agudo, eis veces mayor de cesárea de urgencia por sufrimiento fetal, en comparación con los fetos PEG con normalidad MCA.
Niños que presentan vasodilatscion tienen peor competencia conductual a los 2 años.
Fase de centralización de flujo.
Al evaluar ratio cerebro pñacentraio con aca hay mas correlacion con resultados adversos
SE PUEDE ENCONGTRAR ANORMAL EN UNA PORCION DE FETOS CON RCIU TARDIA
NOESTA INCLUIDO EN PROTOCOOS CLINICOS COMO SIGNOS DE INSUFICIENCIA placentaria severa
Anormal : agotamiento de los mecanismos compensadores de hipoxia , acidosics metabolica hay destruccion de fibras miocardicas, disminucion en la distennsibilidad del miocardio
En general, la sensibilidad para la muerte perinatal sigue siendo 40-70% , NOS INDICARIA UNA FALLA CARDIACA
Precede a las alteraciones en la cardiotografia computarizada
Primero diferencias r¿si rciu temprano o tardio
Uta PI, PI UA, MCA PI y la RCP debe ser medido con el fin de clasificar FGR frente SGA
Normal mayor tiemp de eyección y menor el de relajación isovolumetrica.
Las marcas de referencia para la estimación de los periodos se basan en los ecos producidos por los movimientos
valvulares de la mitral y la aorta (clics). Índice de Tei modificado: [tiempo de contracción isovolumétrica (TCI) + tiempo de relajación
isovolumétrica (TRI)] / tiempo de eyección (TE).
Epicardio ufnetes de creciiento para miocardio
Secundaria factores de riesgo establecido secundaria 100mg asa
