MANUAL SSA :Diarrea

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MANUAL SSA :Diarrea

  1. 1. ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS PREVENCIÓN, CONTROL Y TRATAMIENTO PROGRAMA DE ATENCIÓN A LA SALUD DEL NIÑOMANUAL PARA EL PERSONAL DE SALUD 2009 1
  2. 2. ISBN en trámiteDerechos Reservados© 2009 Secretaría de SaludCentro Nacional para la Salud de la Infancia y la AdolescenciaFrancisco de P. Miranda N° 177 primer pisoCol. Merced GómezDelegación Álvaro ObregónC. P. 01600 México, D. F.Se permite la reproducción total o parcial de este documento citando la fuente. 2
  3. 3. COMITÉ DIRECTIVO CENTRALDr. José Ángel Córdova VillalobosSecretario de SaludDr. Mauricio Hernández ÁvilaSubsecretario de Prevención y Promoción de la SaludDra. Maki Esther Ortiz DomínguezSubsecretaria de Innovación y CalidadLic. María Eugenia De León-MaySubsecretaria de Administración y FinanzasDr. Julio Sotelo MoralesTitular de la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales deSalud y Hospitales de Alta EspecialidadLic. Bernardo E. Fernández del CastilloDirector General de Asuntos JurídicosLic. Carlos Olmos TomasiniDirector General de Comunicación SocialDra. Vesta L. Richardson López-ColladaDirectora General del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y laAdolescencia.CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA YLA ADOLESCENCIADr. Vesta L. Richardson López-ColladaDirectora GeneralDra. Diana Leticia Coronel MartínezDirectora del Programa de Atención a la Salud de la Infancia y laAdolescencia 3
  4. 4. COMITÉ EDITORIALCOORDINADORA EDITORIAL Dra. Vesta L. Richardson López-Collada CONSEJO EDITORIALSECRETARÍA DE SALUD Dra. Diana L. Coronel Martinez Lic. Enf. María Teresa Tanguma Alvarado Dra. Manjari Quintanar Solares Dr. Carlos Darío Meneses Reyes Dr. Darío Rubén Matías Martínez. M. en C. Miroslava Porta Lezama. Lic. Nut. Gabriela González del Paso. Dr. Rodrigo Ojeda Escoto. M. en C. Julieta Parga AlonsoDIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE EPIDEMIOLOGÍA Dr. Hugo López-Gatell Ramírez Dr. María de Jesús Hoy Gutiérrez Dra. Hilda Soto TrejoINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Dra. Irma H. Fernández GárateINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL-OPORTUNIDADES Lic. Carolina Gómez Vinales Dr. Mario Munguía RamírezHOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ M. en C. Dra. Claudia Gutiérrez CamachoSECRETARÍA DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES MTRO. Cesar Rafael Chávez Ortiz Ing. Lucio T. Domínguez Rodríguez 4
  5. 5. CONTENIDOINTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………………….. 9CAPÍTULO 1CONSIDERACIONES GENERALES………………………………………………………….. 10 1. Panorama Epidemiológico de la enfermedad diarreica………………………………………. 10 2. Definición de Enfermedad Diarreica……………………………………………………………. 13 3. Fisiopatología……………………………………………………………………………………… 14 4. Historia Natural de la Enfermedad………………………………………………………………. 14CAPITULO 2BASES DE LA TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL………………………………………………… 22 1. Fundamentos de la terapia de hidratación oral………………………………………………... 22 2. Soluciones de Rehidratación Oral (SRO)………………………………………………………. 22 3. Ventajas de la Terapia de Hidratación Oral (THO)……………………………………………. 24 4. Limitaciones de la hidratación oral e indicaciones de la hidratación endovenosa………… 24 5. Insumos básicos en la unidad de salud para la THO…………………………………………. 25 5.1. Características físicas del área……………………………………………………………. 25 5.2. Mobiliario …………………………………………………………………………………….. 25 5.3. Material y equipo…………………………………………………………………………….. 25 5.4. Conservación de los sobres de Vida Suero Oral………………………………………… 26 5.5. Medicamentos………………………………………………………………………………... 27CAPITULO 3PREVENCIÓN……………………………………………………………………………………………… 28 1. Generalidades…………………………………………………………………………………….. 28 2. Tipos de prevención………………………………………………………………………………. 28 3. Medidas de prevención contra las enfermedades diarreicas agudas………………………. 29 3.1. Promoción de la lactancia materna………………………………………………………... 29 3.2. Mejorar las prácticas de ablactación y destete…………………………………………… 30 3.3. Promoción de la higiene en el hogar………………………………………………………. 32 3.3.1.Higiene y almacenamiento de los alimentos……………………………………… 32 3.3.2.Lavado de manos……………………………………………………………………. 33 3.3.3. Manejo adecuado de las heces en niños con diarrea ………………………… 33 3.4. Saneamiento ambiental…………………………………………………………………….. 33 3.4.1.Suministro de agua potable para consumo humano……………………………. 34 3.4.1.1.Vigilancia de la calidad del agua para consumo humano…………………... 36 3.4.1.2.Determinación de cloro residual libre…………………………………………. 38 3.4.1.3.Procedimientos para el muestreo y determinación del cloro residual libre.. 39 3.4.2. Alcantarillado………………………………………………………………………… 41 3.4.3. Eliminación adecuada de excretas………………………………………………... 42 5
  6. 6. 3.4.4. Recolección y disposición de residuos sólidos………………………………….. 42 3.5. Suplementación con vitamina A……………………………………………………….…. 46 3.6. Inmunización………………………………………………………………………………... 47 3.6.1 Vacuna contra sarampión…………………………………………………………. 47 3.6.2 Vacuna contra rotavirus…………………………………………………………… 48CAPÍTULO 4MANEJO NUTRICIONAL DEL NIÑO CON DIARREA……………………………………………… 49 1. Los principios más importantes que la madre debe conocer………………………………. 49 2. Errores frecuentes que deben evitarse……………………………………………………….. 49 3. Manejo nutricional……………………………………………………………………………….. 49 3.1. Alimentación continúa……………………………………………………………………… 49 3.2 ¿Por qué es recomendable la continuación de la alimentación?................................. 50 3.3. Manejo nutricional durante la diarrea aguda, de acuerdo a la edad………………….. 50 4. Uso de suplementos durante la diarrea aguda………………………………………………. 51 5. Bebidas abundantes, manejo de líquidos durante la diarrea……………………………….. 51CAPITULO 5CAPACITACIÓN A LA MADRE……………………………………………………………………….. 54 1. Metodología para la capacitación a las madres……………………………………………… 54 2. Recomendaciones generales para la capacitación………………………………………….. 54 3. Acciones educativas…………………………………………………………………………….. 56 4. Preparación del vida suero oral……………………………………………………………...… 57CAPITULO 6ATENCIÓN EN EL HOGAR…………………………………………………………………………….. 58 1. Información importante que la madre debe conocer………………………………………… 58 2. Errores frecuentes……………………………………………………………………………….. 59 3. Componentes de la atención…………………………………………………………………… 59 3.1. El ABC de la atención en el hogar……………………………………………………….. 60 3.2. Signos de alarma…………………………………………………………………………... 61 3.3. Signos de deshidratación..………………………………………………………………………. 61CAPITULO 7ATENCIÓN EN LA CONSULTA EXTERNA………………………………………………………….. 631.- Componentes de la consulta completa…………………………………………………………….. 631.1. Evaluación clínica y clasificación del estado de hidratación…………………………………… 651.2. Identificación de factores de mal pronóstico……………………………………………………... 67 6
  7. 7. 1.3. Tratamiento adecuado……………………………………………………………………………… 67 1.3.1. Plan A de tratamiento………………………………………………………………………... 69 1.3.2. Plan B de tratamiento………………………………………………………………………... 71 1.3.2.1. Alternativas y modificaciones del plan B………………………………………….. 73 1.3.2.2. Gastroclisis…………………………………………………………………………… 74 1.3.2.3. Cómo evaluar la evolución del plan B……………………………………………... 75 1.3.3. Plan C de tratamiento………………………………………………………………………... 78 1.3.3.1. Generalidades……………………………………………………………..…………. 78 1.3.3.2. Procedimientos para la terapia intravenosa.……………………………………... 79 1.3.3.3. Tratamiento del choque hipovolémico por deshidratación………….……….... 80 1.3.4. Tratamiento farmacológico………………………………………………………………….. 83 1.3.4.1. Uso de antimicrobianos……………………………………………………………….. 83 1.3.4.2. Flujograma: manejo del niño con sangre en heces diarreicas…………………… 84 1.3.4.3. Suplemento de zinc para el tratamiento de la diarrea aguda……………………... 86 1.3.5. Tratamiento de otros signos y síntomas…………………………………………………… 871.4. Capacitación a la madre……………………………………………………………………………. 871.5. Seguimiento de los casos………………………………………………………………………….. 88CAPITULO 8ATENCIÓN EN EL HOSPITAL………………………………………………………………………… 89 1. Información básica………………………………………………………………………………. 89 2. Errores frecuentes………………………………………………………………………………. 89 3. Atención integral del niño………………………………………………………………………. 90 4. Tratamiento………………………………………………………………………………………. 90 5. Criterios de egreso hospitalario………………………………………………………………... 91 6. Capacitación a la madre………………………………………………………………………... 91CAPITULO 9INFORMACIÓN Y EVALUACIÓN……………………………………………………………………… 92 1. Información…………………………………………………………………………………………. 92 1.1 Instrumentos de información en salud……………………………………………………… 92 1.1.1. Hoja diaria del médico…………………………………………………………………. 92 1.1.2. Expediente clínico………………………………………………………………………. 93 1.2. Notificación de casos nuevos……………………………………………………………….. 94 1.3. Notificación de las defunciones…………………………………………………………….. 95 1.3.1.Certificado de defunción ……………………………………………………………….. 95 1.3.2. Autopsia Verbal…………………………………………………………………………. 96 1.3.2.1. Antecedentes…………………………………………………………………... 96 1.3.2.2. Conceptos...……………………………………………………………………. 96 1.3.2.3. Elaboración y análisis de autopsias verbales………………………………. 97 1.3.2.4 ¿Quién debe realizarla?............................................................................. 97 1.3.2.5. Requisitos primordiales para garantizar que la AV sea de calidad...……. 98 1.3.2.6. Fallas en el proceso de la atención más frecuentemente identificadas con las autopsias verbales…………………………………………………………... 99 7
  8. 8. 1.3.2.7 Criterios de selección para las autopsias verbales a realizar..................... 99 1.3.2.8. ¿Cuándo debe analizarse la información obtenida de las AV para la toma de decisiones?............................................................................................... 101 2. Evaluación………………………………………………………………………………………….. 102 2.1. Municipio de riesgo…………………………………………………………………………... 102 2.1.2. Datos mínimos recomendados para determinar los municipios de riesgo..……. 103 2.2. Indicadores de evaluación…………………………………………………………………... 103CAPÍTULO 10AUTOEVALUACIÓN…………………………………………………………………………………….. 105 • Caso 1………………………………………………………………………………………….…. 105 • Caso 2..…………………………………………………………………………………...………. 108 • Caso 3..…………………………………………………………………………………............... 110GLOSARIO………………………………………………………………………………………………... 112ANEXOS • Instructivo anexo 1: “Estado de nutrición de acuerdo al peso para la longitud o talla en niñas o niños de 45.0 a 120.0 cm.”…………………………………………………………….. 116 • Anexo 1: “Estado de nutrición de acuerdo al peso para la longitud o talla en niñas o niños de 45.0 a 120.0 cm.” Valores de referencia….………………………………………… 117 • Instructivo de anexo 2: “Estado nutricio de acuerdo al índice de masa corporal para mujeres y hombres de 6 a 19 años.”………………………………………………………...… 123 • Anexo 2: “Estado nutricio de acuerdo al índice de masa corporal para mujeres y hombres de 6 a 19 años.” Valores de referencia…..………………………………………… 124 • Instructivo de anexo 3: “Hoja de recomendaciones: Indicaciones que deberá seguir en casa cuando su hijo tenga diarrea”…………………………………………………………….. 126 • Anexo 3: “Hoja de recomendaciones: Indicaciones que deberá seguir en casa cuando su hijo tenga diarrea”……………………………………………………………………………. 127 • Instructivo de anexo 4: “Hoja de evolución clínica”………………………………………….. 128 • Anexo 4: Hoja de evolución clínica”…………………………………………………………… 130 • Instructivo anexo 5 “Autopsia Verbal de defunción por enfermedad diarreica. Entrevista para el responsable del menor”………………………………………………………………… 131 • Anexo 5: “Autopsia Verbal de defunción por enfermedad diarreica. Entrevista para el responsable del menor”………………………………………………………………………… 137 • Instructivo anexo 6 “Dictamen autopsia verbal de defunción por enfermedad diarreica”............................................................................................................................ 145 • Anexo 6 “Dictamen autopsia verbal de defunción por enfermedad diarreica”……………………………………………………………………………………….…. 149Bibliografía……………………………………………………………………………………………….. 152Agradecimientos………………………………………………………………………………………… 159 8
  9. 9. INTRODUCCIÓNLa Enfermedad Diarreica Aguda es considerada como una enfermedad del rezago ycontinua siendo un problema de salud pública que afecta principalmente a los paísesen desarrollo.El control de esta enfermedad a nivel mundial inició en 1978 como respuesta alllamado de los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud(OPS) para que concertara acciones alrededor de uno de los mayores problemas demorbi-mortalidad.En México se ha disminuido de manera significativa la mortalidad por estaenfermedad principalmente en menores de 5 años de edad, esto es debido a lasacciones y políticas de salud que se han establecido en nuestro país, tales como; lavacunación contra el sarampión y rotavirus, aplicación de vitamina A y albendazol enlas Semanas Nacionales de Salud, promoción de la lactancia materna, así como laterapia de hidratación oral, siendo esta una de la estrategias más importantes con loque sea permitido reducir drásticamente la mortalidad por esta enfermedad.La Enfermedad Diarreica Aguda en menores de 5 años de edad continua dentro delas 10 principales causas de mortalidad y además en nuestro país se presentan alaño mas de 1 millón de casos, afectado principalmente a los niños y niñas menoresde 1 año de edad.Con la finalidad contribuir a la disminución y control de la enfermedad diarreicaaguda en el menor de 5 años, el presente manual se diseño con un enfoqueprincipalmente preventivo, sin olvidar el manejo efectivo del niño con diarrea, para locual se describen los planes de tratamiento de acuerdo a la evaluación yclasificación del estado de hidratación del niño.Este manual esta dirigido a los prestadores de servicios de salud (médicos,enfermeras, promotores, técnico y auxiliares) para que dispongan de unaherramienta para la promoción, prevención y tratamiento de las enfermedadesdiarreicas agudas en menores de 5 años de edad, considerado dentro del marco delPrograma Nacional de Reducción de la Mortalidad Infantil. Dra. Vesta L. Richardson López-Collada Directora General 9
  10. 10. CAPÍTULO 1CONSIDERACIONES GENERALES1.- PANORAMA EPIDEMIOLOGICOLa enfermedad diarreica aguda es un problema mundial que afecta principalmente alos niños menores de 5 años de edad. Estimaciones recientes mencionan que en lospaíses en desarrollo cada niño menor de 5 años experimentará de dos a tresepisodios de diarrea por año.De cuerdo con los datos estadísticos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).la enfermedad diarreica representa el 17% de las muertes a nivel mundial en losniños menores de 5 años de edad (OMS 2005).Las diarreas ocupan el quinto lugar con mayor carga de enfermedad expresada enDALYs (Años de vida ajustados por discapacidad) superada por las afeccionesperinatales, enfermedades respiratorias y el Virus de InmunodeficienciaHumana/SIDA (OMS 2004).Los agentes infecciosos más ampliamente difundidos en el mundo son los virus(principalmente rotavirus) que causan el 70 al 80% de las diarreas infecciosas, lasbacterias ocupan entre el 15% de los casos y los parásitos ocupan el 5%.1La distribución es afectada por los cambios climáticos y las estaciones del año,siendo los virus los más frecuentes en el inviernoMortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda 2En México, en 1990 la mortalidad por EDAS (Enfermedad Diarreica Aguda) fue de122.6 defunciones por 100 mil menores de cinco años (131.7 entre los niños y 112.5entre las niñas), descendiendo la tasa significativamente en 2007 al registrarse sólo14.2 defunciones por 100 mil menores de cinco años (16.1 en niños y 12.2 en niñas).(Figura 1) Figura 1 Total Hombre Mujer Tasa observada por 100 mil niños menores de 5 años Fuente: INEGI-SS 1990: SED 2007 preeliminar DGIS-SS 10
  11. 11. La Entidad Federativa con la tasa de mortalidad mas alta en el 2007 es el Estado deChiapas (32.8 muertes por cien mil habitantes menores de cinco años) es 15.9veces más alta que la tasa que registra Baja California Sur (2.1 defunciones), ysupera 2.3 veces a la tasa nacional (14.2 muertes). En Chiapas, la mortalidad porEDAS entre los menores de cinco años del sexo masculino es de 35.8 defuncionespor cien mil niños de esa edad, cifra que supera en 6 defunciones por cien mil niños,a la tasa registrada entre las mujeres menores de cinco años.La entidad en donde la mortalidad por EDAS afecta más a los niños que a las niñases Guerrero (25.8 muertes contra 11.2 muertes), mientras que en el caso contrario,en Campeche murieron más niñas que niños por esta causa en 2007 (14.4defunciones contra 5.6 muertes). Durante ese año, en Baja California Sur no se registraron muertes por EDAS entrelos niños y en el grupo de mujeres sólo se reportó una defunción, con lo cual seubicó como la entidad con la menor tasa de mortalidad por EDAS en el país.Otros estados con tasas bajas a nivel nacional son Nuevo León y Coahuila. (Figura2) Figura 2Morbilidad por Enfermedad Diarreica AgudaLas enfermedades Diarreicas Agudas en los niños menores de 5 años handisminuido en un 8.1 % en los últimos 7 años ya que la tasa de incidencia paso de189.48 en el 2000 a 174.22 en el 2007 (Figura 3).Esta enfermedad afecta principalmente a los niños menores de un año de dad (tasade incidencia de 283.66 por cada 1000 niño menor de 5 años) y posteriormente a losniños de 1 a 4 años (tasa de incidencia de 147.38 por cada mil niños menor de 5años). 11
  12. 12. Figura 3Casos y Tasa de Incidencia de las Enfermedad Diarreicas Agudas en menores de 5 años de edad (1990-2007) 2500000 250.00 2000000 200.00 1500000 150.00 Casos 1000000 100.00 Tasa 500000 50.00 0 0.00 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 *Tasa por 1,000 niños menores de cinco años. Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/Dirección General de Epidemiología/SSA. Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2007.Las Enfermedades Diarreicas Agudas se agrupan en ocho padecimientos de loscuales las infecciones intestinales por otros organismo y las mal definidas son lasresponsables del 89% de los casos de las diarreas en niños menores de 5 añosedad seguido de la amebiasis intestinal con un 8% y otras infecciones intestinalesdebidas a protozoarios con un 2% en el 2007. (Figura 4). Figura 4 Patologías asociadas a la Enfermedad Diarreica Aguda en menores de 5 años (1990 - 2007) Otras infecciones intestinales debidas a protozoarios 26113 0 526 Shigelosis 6936 Paratifoidea y otras salmonelosis 4225 6933 Padecimiento Intoxicación Alimentaria 6875 13748 1530203 Infecciones int. por otros organismos y las mal definidas 1089142 Giardiasis 7391 16933 Fiebre Tifoidea 1261 1223 Amibiasis 137571 317004 1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000 Nùmero de casos 1990 2007Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/Dirección General de Epidemiología/SSA.Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-2007A nivel estatal este padecimiento afectó al Estado de Tabasco ya que reportó 350casos por cada mil niños menores de 5 años de edad seguidos del estado de Nayaritcon 280 casos y Durango con 253 casos por cada mil niños menores de 5 años deedad. 12
  13. 13. Las tres Entidades Federativas que reportaron menos casos fueron, el estado deSonora con 101 casos por cada mil niños menores de 5 años seguidos del estado deBaja California con 102 casos y Veracruz con 127 casos por cada mil niños menoresde 5 años de edad respectivamente. (Figura 5) Figura 5 Tasa de Incidencia en las 32 Entidades Federativas 2007 Tasa de incidencia Nacional 173 400 350 300 Tasa de incidencia 250 200 150 100 50 0 AGS BC BCS CAM COHA COL CHIA CHIHU D.F DUR GUTO GUERR HID JAL MEX MICH MORE NAY NL OAX PUE QRO QROO SLP SNIL SONO TAB TAUM TLAX VER YUC ZAC Entidad FederativaFuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/Dirección General de Epidemiología/SSA.Compendios de Anuarios de Morbilidad 1984-20072.- DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDALa enfermedad diarreica aguda es también conocida como diarrea, enfermedaddiarreica, síndrome diarreico o gastroenteritis aguda. 3Esta enfermedad de origen infeccioso, es causada por diversos agentes patógenostales como: bacterias, parásitos, virus y hongos.Se caracteriza por presentar un cuadro clínico autolimitado (duración menor de cincodías) de inicio rápido con presencia de evacuaciones líquidas, e incremento en lafrecuencia de las mismas, puede ir acompañada de otros signos o síntomas comovómito, náusea, dolor abdominal o fiebre, deshidratación y desequilibrio deelectrólitos.La diarrea aguda se presenta con mayor frecuencia en los niños menores de 5 años,afectando más a los menores de un año de edad, en donde se tiene una elevadamorbi-mortalidad. 4La Organización Mundial de la Salud define a la diarrea como: La disminución de la consistencia usual de las heces (líquidas o acuosas), casi siempre con aumento de su frecuencia habitual (más de tres en 24 horas). 5 13
  14. 14. Entre los factores predisponentes más frecuentes está la manipulación inadecuada ycontaminación de los alimentos, condiciones higiénico-sanitarias deficientes,cambios estaciónales, uso de medicamentos, intoxicación alimentaria y agentesinfecciosos.3. FISIOPATOLOGÍALa enfermedad diarreica aguda, resulta de la disminución en el movimiento neto delagua de la luz intestinal al plasma, lo cual hace que el volumen entregado al colonsupere su capacidad de absorción. Las infecciones entéricas invaden la mucosa oproducen toxinas. La invasión celular causa una disminución funcional o anatómicade la mucosa y de su capacidad de absorción.La diarrea puede presentarse también por presencia de sustancias osmóticamenteactivas en la luz intestinal (ej, glucosa), que aumentan el líquido intestinal o puededeberse a alteraciones de la motilidad secundarias a enfermedades de base ocirugía previa.La diarrea osmótica que ocasionan los rotavirus se debe a que lesionan en formafocal las células de las vellosidades del intestino delgado, disminuyendo laproducción de las disacaridasas encargadas de la absorción de la lactosa, lo queprovoca aumento de la osmolaridad en la luz intestinal y condiciona mayor secreciónde agua que se pierde a través de las heces. Las células de las criptas, encargadasde reparar las vellosidades lesionadas, migran hacia el ápice para substituirlas en unperíodo de 24 a 72 horas, con lo que desaparece la diarrea.Algunas bacterias como Vibrio cholerae O1, Escherichia coli, Salmonella sp,Campylobacter jejuni y Shigella sp dan origen a diarrea por distintos mecanismos, elmás frecuente es su adherencia a la mucosa intestinal con producción deenterotoxinas (Vibrio cholerae O1, Escherichia coli enterotoxigénica), en otros casosocasionan disolución de la mucosa y del borde en cepillo (Escherichia colienteropatógena), invasión de la mucosa con proliferación bacteriana intracelular(Shigella sp y Escherichia coli enteroinvasora) o proliferación bacteriana en la láminapropia y en los ganglios linfáticos mesentéricos (Campylobacter jejuni y Yersiniaenterocolitica).Se han descrito nuevos gérmenes productores de diarrea en el humano comoCandida albicans (hongo), Balantidium coli, Cryptosporidium sp, Blastocystis, yalgunas Microsporidias (protozoarios), de los cuales cada vez se conoce más sobresu patogenicidad y su participación en el desarrollo de diarreas agudas tanto en eladulto como en los niños. Se presentan casi siempre en pacientesinmunocomprometidos en los cuales el tratamiento antimicrobiano puede evitarcomplicaciones graves que pueden conducir incluso a la muerte de estos pacientes.64.- HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDADEl término de historia natural de la enfermedad se refiere al conjunto decaracterísticas clínicas y subclínicas de una patología ó enfermedad que se presentaen un periodo de tiempo determinado, sin intervención de terapéutica alguna. 14
  15. 15. La clasificación general de las patologías se fundamenta en el principio de que cadauna de éstas tiene un patrón común que permite distinguirla de otras; es decir, lahistoria natural de una enfermedad es única, aunque pueden existir variacionesentre individuos debido a características propias del huésped, agente agresor ymedio ambiente.La historia natural de las infecciones entéricas comprende 2 periodos4: a) prepatogénico o premorbido y, b) patogénico o mórbido independientemente de su etiología.PERIODO PREPATOGÉNICO. Llamado periodo prepatógenico por Leavell y Clarck.Para que una enfermedad se presente, es necesario la intervención de variosfactores o causas componentes. Cuando estas causas componentes se conjuntanen un periodo de tiempo variable, llamado periodo prepatógenico y en un mismoindividuo, se completa la causa suficiente y se inicia el periodo patogénico, es decirque se presenta la enfermedad.En el periodo prepatógenico se relacionan continuamente: el agente, huésped yambiente 15
  16. 16. La enfermedad diarreica infecciosa necesita de la presencia de virus, bacterias, parásitos u hongos cuya capacidad de patogenicidad depende, en parte, del número de éstos y de su capacidad de adherencia enterotóxica, invasiva o citotóxica. Agentes etiológicos más frecuentemente aislados son: rotavirus representando más del 80 % de todas las infecciones entéricas.2, EscherichiaAgente coli enterotoxigénica y enteropatógena, Campylobacter jejuni, Salmonella sp y Shigella sp, Entre el 70% y 80% de los causantes de diarrea son los virus, aproximadamente 15% las bacterias y un 5 % los parásitos. 1 Tres categorías virales han sido reconocidas como causas importantes de Virus gastroenteritis en humanos: rotavirus, adenovirus entéricos y virus de 20 a 30 nm de diámetro, los cuales incluyen al agente Norwalk, Calicivirus y Astrovirus principalmente. Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Clostridium Bacterias difficile, Vibrio cholerae y Yersinia enterocolitica, entre otros.(Consultar cuadro 1 “Características principales de los microorganismos bacterianos”). Aunque con menor frecuencia producen diarrea, su importancia radica en la Parásitos elevada frecuencia del estado del portador asintomático y el desarrollo de síndrome de mala absorción y diarrea persistente. Entre los principales se incluyen: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium sp, Isospora belli y Balantidium coli. La frecuencia es muy baja y se observan principalmente en personas Hongos inmunodeprimidas o tratados con múltiples antibióticos. Candida albicans es la más comúnmente reportada. Cuenta con diversos mecanismos de resistencia o defensa contra los patógenos entéricos: 1. Barrera gástrica, cuyo potencial óxido-reductor inhibe elHuésped desarrollo bacteriano, 2. Incremento en la motilidad intestinal, que expulsa bacterias y controla la flora normal intestinal y, 3. Flora normal, que desempeña un papel importante en mantener pH bajo e inhibir el crecimiento del germen invasor y competir por el sustrato y el espacio con bacterias patógenas. 16
  17. 17. Algunos factores de riesgo asociados al desarrollo de enfermedad diarreica son: • En el recién nacido: edad gestacional < 37 semanas, peso al nacer < 2500 grs., no alimentación al seno materno, alimentación con fórmula y una estancia hospitalaria mayor de 10 días. • En niños de dos meses y mayores: bajo peso al nacer, falta de alimentación al seno materno, eventos agudos de diarrea de inicio temprano y malos hábitos higiénicos. • En lo que respecta al sexo, no existe ninguna diferencia.Aunque el hombre es el principal huésped y reservorio de los agentes mencionadospreviamente, una gran cantidad de vectores o transmisores de éstos funcionan comoreservorios y su presencia permite la diseminación de la enfermedad. 4 Se presenta con mayor frecuencia en los países en desarrollo y en los climas tropicales, así como en los meses de primavera-verano. Medio La explicación a lo anterior se encuentra en las bajas condiciones socioeconómicas, en las deficiencias higiénicas, como el pobre Ambiente control en la potabilización del agua, el fecalismo al ras del suelo, la ingestión de alimentos contaminados y la inadecuada conservación de alimentos preparados.PREVENCIÓN PRIMARIA. El periodo prepatógenico se puede prevenir a travésde la promoción de la salud y protección específica . Estos procedimientos están dirigidos a promover el bienestar y la salud del ser humano. Son un conjunto de indicaciones médicas, Promoción de higiénicas y sanitarias, cuyo objetivo es disminuir la frecuencia la salud en el medio de las causas componentes, así, la educación sanitaria de la comunidad es primordial, donde el personal de salud juega un papel importante como responsables directos del manejo de la diarrea aguda en la población. 4 Se cuenta con vacunas desarrolladas contra: Salmonella Typhi, Protección Vibrio cholerae y rotavirus. En México se está aplicando la específica vacuna contra el rotavirus desde mayo del 2007 a todos los niños menores de seis meses. 4 17
  18. 18. PERIODO PATOGÉNICO.Cuando la causa suficiente es completada, la persona se considera enferma,iniciando el periodo patogénico que incluye a las etapas subclínica y clínica. 4 Etapa Ocurre entre el momento en que se completa la causa suficiente y el subclínica. inicio del primer signo o síntoma de enfermedad. En este periodo es posible demostrar que la persona se encuentra enferma por medio no clínico, como lo son los métodos de laboratorio o gabinete. 4 Etapa Comprende, desde la aparición del primer síntoma, hasta el periodo de clínica. convalecencia de la enfermedad. Aunque la etiología de la diarrea aguda es muy diversa; las manifestaciones clínicas de la enfermedad son en ocasiones similares, haciendo difícil un diagnóstico etiológico preciso por clínica. 4 (ver cuadro 1).Se debe sospechar cólera ante un paciente mayor de cinco años, con diarrea agudalíquida, abundante, con aspecto como agua de arroz, de inicio brusco, sin fiebre,acompañado de vómito y deshidratación. En áreas donde se ha demostradopreviamente la existencia de cólera, se debe sospechar en cualquier paciente condiarrea grave, de cualquier edad. El diagnóstico se confirma mediante el aislamientoen materia fecal o contenido gastrointestinal de Vibrio cholerae 01 o cuando sedemuestra seroconversión a anticuerpos vibriocidas o antitoxina colérica.Se puede sospechar otro origen bacteriano, no enteroinvasor, cuando el pacientecursa con buen estado general, fiebre que cede fácilmente y evacuaciones conmoco pero sin sangre. La presencia del mal estado general del paciente, fiebreelevada persistente de difícil control, dolor abdominal y evacuaciones con moco ysangre, sugiere etiología por algún germen enteroinvasor.La diarrea aguda con sangre se presenta en menos de 15% de los casos de diarreaaguda. Es causada con mayor frecuencia por Shigella sp en niños de uno a cincoaños y por Campylobacter jejuni, Salmonella sp o Escherichia colienterohemorrágica en menores de un año. 1COMPLICACIONES: consultar cuadro 1 para mayor detalle.Médicas. Las principales son: desequilibrio Quirúrgicas. En orden dehidroelectrolítico, intolerancia a los azúcares, frecuencia son: peritonitis, perforación,enterocolitis necrosante y alteraciones infarto intestinal e invaginaciónhematológicas, diarrea persistente. intestinal, entre otras. La muerte generalmente es debida a una de las siguientes complicaciones: • Deshidratación grave. • Acidosis metabólica. • Coagulación intravascular diseminada. • Sepsis. • Choque séptico o hipovolémico. • Insuficiencia renal y alteraciones neurológicas. 4 18
  19. 19. 7, 8, 9, 10, 11 Cuadro 1. CARACTERISTICAS PRINCIPALES DE LOS MICROORGANISMOS DE ETIOLOGIA BACTERIANA PERIODO DURACION PATOGENO DE MECANISMO DE TRANSMISION DE CUADRO CLÍNICO COMPLICACIONES INCUBACION DIARREAShigella: Extraintestinales: 1-4 días Fiebre, cefalea, malestar general,sonney Anemia hemolítica, Púrpura Trombocitopénica, Meningitis, Convulsiones, 8 días anorexia, vómito (raro), diarreaflexnerii Fecal-oral 2 a 5 días Artritis, Absceso esplénico (S. acuosa (al inicio), disentería, dolordysenteriae Intestinales: Megacolon tóxico, Prolapso rectal, Perforación Intestinal dysenteriae) cólicoboidii Postinfecciosas: Artritis, Síndrome de Reiter. 6 a 72 horas, Alimentos contaminados, Fiebre, diarrea acuosa o Extraintestinales: Septicemia, Meningitis, Osteomielitis, NeumoníaSalmonella no varía hasta persona-persona, vertical (madre- 2 a 7 días disenteriforme, cefalea, dolor Intestinales:Enterocolitistyphi 10 días hijo), animales domésticos abdominal, vómito Postinfecciosa: Artritis, Síndrome de Reiter 36 a 120 Consumo de leche no Extraintestinales: Colecistitis, Pancreatitis, Apendicitis, Meningitis, Campiloba horas, varía pasteurizada, agua contaminada, Inicio abrupto, cólico abdominal, Encefalopatía, Crisis convulsivas, Artitis séptica, Aborto sépticocter: fetus de 1 a 8 días fecal-oral, carne contaminada, 4 a 7 días diarrea acuosa o disenteriforme Intestinales: Enterocolitis yeyuni (promedio 2- persona-persona, perinatal, Postinfecciosa: Artritis, Síndrome de Reiter, Síndrome de Guillian-Barré 4) contacto sexual Extraintestinales: Colangitis,Yersinia: Peritonitis, Apendicitis, Síndrome pseudoapendicular, trombosis venosa Fiebre, dolor abdominal, diarreaenterocolítica mesentérica 3 a 7 días Alimentos contaminados 14-22 días acuosa, sangre en heces, vómito,pseudo- Intestinales: Enterocolitis. Ulceraciones de intestino y colon, Perforación, faringitis exudativa, Adenitis cervicaltuberculosa Intususcepción Ileocecal, Megacolon tóxico Postinfecciosas: Artritis, Síndrome de Reiter, UveitisEscherichia Ingesta de agua y alimentos Fiebre (raro), diarrea acuosa, cólico Extraintestinales:coli entero- 6 a 56 horas 11 días contaminados bajo, náusea, vómito Deshidratación grave, Hipotensión, Choque, Falla renaltoxigénica Extraintestinales: Deshidratación, Choque, Hiponatremia, Bacteremia, CoagulaciónEscherichia Fórmula láctea contaminada, Fiebre (inusual), cólico abdominal, intravascular Diseminada, Infección de Vías Urinarias., Meningitis,coli entero- 6 a 48 horas manos contaminadas, ingesta a 7 a 14 días nausea, vómito, diarrea acuosa Neumonía intersticialpatógena través del canal del parto, fómites amarillo verdosa sin moco ni sangre Intestinales: Sangrado G-I, Diarrea persistente Fiebre elevada, dolor abdominalEscherichia Ingesta de agua y alimentos severo, vómito, malestar general,coli entero- 1-4 días 7-10 días Extraintestinales: Deshidratación, Bacteremia contaminados diarrea acuosa, ocasionalmenteinvasora disentería Hamburguesas, carne mal Extraintestinales: Cistitis hemorrágica, USH (Síndrome UrémicoEscherichia cocida, leche cruda, frutas y/o Diarrea mucosa inicial, seguida de Hemolítico)coli entero- 3-9 días 1-22 días vegetales crudos, sidra, diarrea sanguinolenta, vómito, cólico Intestinales: Apendicitis, Prolapso rectal, Intususcepción, Colitishemorrágica mayonesa, persona-persona pseudomembranosa El preciso mecanismo por el cual ECEAgg causa diarrea hasta elEscherichia momento no ha sido bien Diarrea acuosa con o sin moco ycoli entero- 1-3 días (40- Extraintestinales: Deshidratación determinado. Los niños con este > 14 días sangre, vómito, pérdida de pesoagregativa 50 horas) Intestinales: Diarrea crónica tipo de E. coli se ha observado (desnutrición)(ECEagg) que tienen un riesgo importante de desarrollar diarrea crónica. 9 Malestar abdominal, Anorexia, Ingesta de agua y alimentos Diarrea acuosa en forma de agua de Extraintestinales:Vibrio 3-6 horas a 5 (principalmente mariscos) > 5 días arroz, fiebre (rara), vómito, Deshidratación,cholerae días contaminados calambres en extremidades Choque, muerte inferioresAeromona Variablehydrophila Ingesta de agua y alimentos Diarrea acuosa inicial, seguida de Extraintestinales: Vómito persistente, Deshidratación, Septicemia, USH 1 a 2 días 10 menor de 7carviae contaminados disenteria, fiebre, vómito Intestinales: Intususcepción, Herniación fatal de intestino delgado díassobria Ingesta de agua y alimentos Cólico abdominal, vómito, diarreaPlesiomona 24 a 50 Extraintestinales: Deshidratación (mariscos-ostión) contaminados, > 14 días mucosa y sanguino-shigelloides horas 11 Intestinales: Diarrea crónica diarrea del viajero lenta 19
  20. 20. PREVENCIÓN SECUNDARIA: La prevención secundaria en el periodo patogénico se realiza mediante un diagnóstico temprano, tratamiento oportuno y por medio de la limitación de la incapacidad. Limita el curso y evolución de la enfermedad. Los alcances de la Diagnóstico prevención secundaria dependen en gran parte de un diagnóstico temprano etiológico lo más certero posible, con el fin de decidir sobre el tratamiento más específico. Para su consecución es necesario el conocimiento de la etiopatogenia de la diarrea. 4 La mayoría de los cuadros gastrointestinales se autolimitan, debiendo concentrarnos en la mayoría de los casos en la prevención y/o tratamiento de la deshidratación (mediante la hidratación oral o endovenosa), alimentación temprana apropiada, control de la fiebre y, por último, el uso racional de antimicrobiano Tratamiento en ciertas situaciones específicas. No esta indicado el uso de oportuno antieméticos, antidiarreicos o anticolinérgicos. Cuando se utiliza un antimicrobiano en diarrea es necesario que cumpla con cuatro objetivos: a) acortar el curso de la enfermedad, b) mejoría de la sintomatología, c) erradicar el agente etiológico y, d) prevenir complicaciones. El uso de antibióticos es de utilidad en shigellosis, cólera, diarrea del viajero, amibiasis intestinal y giardiasis intestinal. 4 Incluye la prevención o tratamiento de las complicaciones, que Limitar la evitarían consecuencias posteriores (secuelas o muerte). incapacidad Frecuentemente la incapacidad o muerte resulta del fracaso de la prevención en periodos más tempranos en la historia natural de la 4PREVENCIÓN TERCIARIARehabilitaciónEl objetivo consiste en que el paciente regrese a ocupar un lugar útil dentro de lasociedad, haciendo uso máximo de sus capacidades físicas y mentales, por lo quese requieren de medidas dirigidas a lograr la recuperación física, psicológica y socialdel niño que ha tenido una diarrea complicada y que dejó secuelas. 2 El tratamiento de la enfermedad diarreica se describe con detalle en el capítulo siete de este manual. 20
  21. 21. HISTORIA NATURAL DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS Periodo Pre-Patogénico Periodo Patogénico AGENTE: Recuperación Virus: Rotavirus, Adenovirus entéricos, Agente Síndrome diarreico: clínica. Norwalk, Calicivirus, Astrovirus -Aumento en número de evacuaciones -Contenido líquido Bacterias: Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella -Compuestas fundamentalmente de materia fecal. sp, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Vibrio Complicaciones -Puede haber sangre y moco. cholerae, Yersinia enterocolítica, Aeromona, -Malestar general, dolor tipo cólico. Plesiomona DESHIDRATACIÓN, -Puede haber o no fiebre, nauseas, vómito. Parásitos: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Síndrome urémico hemolítico Cryptosporidium sp, Isospora belli, Balantidium colli (SUH). Perforación intestinal. Síndrome disentérico: Invaginación intestina. Hongos:Candida albicans -Aumento en número de evacuaciones. Megacolon tóxico. Sepsis, -Compuestas fundamentalmente de moco y sangre. -Con Hipoglucemia. Hiponatremia. escasa materia fecal. Crisis convulsivas. Horizonte -Malestar general, dolor tipo cólico, pujo, tenesmo. Encefalopatía. HUESPED: Clínico -Puede haber o no fiebre, nauseas, vómito. Recién Nacido a < 2 meses: Edad gestacional MUERTE menor a 37 Semanas de gestación, peso al nacer menor a 2500 grs. No alimentación al seno materno, alimentación con fórmula láctea, estancia Invasión de mucosa Invasión y replicación en epitelio hospitalaria mayor de 10 días. Edema e infiltración de lámina propia mucoso 2 meses y mayores: Bajo peso al nacer, falta de Producción de enterotoxinas, citotoxinas y Acortamiento de las vellosidades BACTERIAS citoquinas VIRUS Infiltrado mononuclear de la lámina alimentación al seno materno, eventos agudos de Inflamación y formación de microabscesos propia diarrea de inicio temprano, malos hábitos higiénicos. Adhesión a microvellosidades Transformación cuboidal de las Destrucción del borde en cepillo células epiteliales AMBIENTE: Adhesión a epitelio mucoso Países en desarrollo, climas tropicales, más Estímulo Invasión de tejidos de la en primavera-verano, bajo control en pared intestinal en diversos Periodo de potabilización del agua, fecalismo al ras del PARASITOS grados. Atrofia de desencadenante incubación vellosidades. Infiltrado suelo mononuclearPromoción de la Salud Protección Específica Diagnóstico Precoz y Tratamiento oportuno Limitación del daño Rehabilitación Educación higiénica. Vacunas específicas: -Toma de hisopo rectal Capacitación a las Rotavirus, Salmonella -Aumento de ingesta de líquidos de uso regular en el hogar Prevención de -Física madres sobre EDAS. typhi, Vibrio cholerae así como ofrecer“Vida Suero Oral” complicaciones -Psicológica Abastecimiento de agua -Reconocer signos de alarma -Social potable. Alimentación al -Evaluar y clasificar el estado de hidratación del paciente seno. mejorar ingesta de -Tratar al paciente de acuerdo al agente etiológico frutas y verduras. Tercer Nivel de Primer Nivel de Prevención Segundo Nivel de Prevención PrevenciónMODIFICADO DEL PROPUESTO POR LEAVELL Y CLARK Y ADAPTADO POR RODRIGO GUADALUPE OJEDA ESCOTO EPIDEMIOLOGO DEL CENSIA. 21
  22. 22. CAPÍTULO 2BASES DE LA TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL1.- FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORALLa Terapia de Hidratación Oral (THO) consiste en la administración de líquidos porvía oral para prevenir o tratar la deshidratación causada por diarrea; incluye el usode agua con sales de rehidratación o el de soluciones caseras.El método de hidratación oral tuvo su fundamento en estudios de perfusión intestinalque demostraron que la glucosa, la maltosa, la galactosa y algunos aminoácidos ypéptidos, estimulan en forma importante la absorción de sodio y cloro en el yeyuno;asimismo, la presencia de bicarbonato en el lumen intestinal favorece la absorciónde sodio y agua.1, 2Aun en casos graves de diarrea, existen zonas de mucosa intacta que conservan lafunción de absorción. Estas zonas de intestino sano permiten el empleo de la terapiade hidratación oral y de la alimentación sostenida, logrando prevenir ladeshidratación y desnutrición, las cuales son las complicaciones más frecuentes.3Es indudable que la terapia de hidratación oral ha constituido el avance másimportante para el manejo de las diarreas; con su empleo se ha evitado hasta un95% de las muertes por diarrea aguda en niños en todo el mundo. 4La THO puede ser usada en todos los medios, en cualquier edad y grado dedesnutrición, sin importar la etiología de la diarrea, el tiempo de hidratación oral esmás corto que el utilizado para hidratación parenteral, disminuye la estanciahospitalaria o evita la hospitalización, facilita la introducción rápida de alimentos ymejora por consiguiente las medidas nutricionales5.La deshidratación es la complicación más frecuente de la diarrea aguda,estimándose que en el mundo un 12% de las muertes en menores de 5 años deedad ocurren por esta causa.El medicamento “Vida Suero Oral” es el más efectivo para prevenir la deshidrataciónpor diarrea.6El uso de suero oral con la fórmula de la OMS corrige la deshidratación en 85 a 98%de los niños con diarrea.72.- SOLUCIONES DE REHIDRATACIÓN ORALLa evidencia de un transporte de sodio acoplado al transporte activo de glucosa uotras pequeñas moléculas orgánicas en el intestino delgado facilitó el desarrollo delas sales de rehidratación oral (SRO). Las sales de rehidratación oral, recomendadaspor la OMS en 1977, fueron evaluadas en un principio en pacientes con diarrea tipocolérica, con grandes pérdidas fecales de sodio, por ello el contenido de éste en lasSRO era relativamente elevado (90 mEq/litro).8 22
  23. 23. En México las SRO recomendadas por la OMS tienen el nombre de Vida Suero Oral(VSO). Su distribución a toda la República Mexicana inició desde 1984 y hamostrado ser eficaz para la prevención y tratamiento de la deshidratación por diarreaen niños y adultos.En los últimos 20 años se llevaron a cabo numerosos estudios para obtener unafórmula de SRO superior, que continuara siendo un producto tan seguro y eficazcomo la fórmula estándar en la prevención y tratamiento de la deshidratación.9En el año 2003, la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia(UNICEF) modificaron las recomendaciones para el manejo de la diarrea aguda eincluyeron la nueva solución de hidratación de baja osmolaridad (245 mOsm/l) paraniños con diarrea aguda no cólerica y para adultos y niños con cólera. Dichasolución ha mostrado eficacia al disminuir hasta en un 33% la necesidad de tenerque suplementar el tratamiento con hidratación endovenosa, además de disminuir enun 20% la cantidad de deposiciones y en 30% la presencia de vómitos. La soluciónde osmolaridad reducida que contiene 75mEq/l de sodio, 75 mmol/l de glucosa(osmolaridad de 245mOsm/l) es tan eficaz como la solución estándar para tratar alos adultos con cólera, y por consiguiente puede usarse en lugar de las SROestándar.9Debido a los beneficios que ofrecen las SRO de baja osmolaridad, especialmente enniños con diarrea no producida por el cólera, la OMS y UNICEF estánrecomendando que los países produzcan y utilicen la nueva fórmula para reemplazara la solución de SRO recomendada anteriormente.9Actualmente en nuestro país se encuentran disponibles las dos fórmulasrecomendadas por la OMS para la hidratación oral. Éstas se presentan en polvo,contenido en un sobre hermético de aluminio para garantizar su estabilidad ydurabilidad, y listo para prepararse en un litro de agua. Cada sobre contiene: Cuando el sobre de VSO se disuelve en un litro de agua, la mezcla se denomina solución de hidratación oral y contiene: SRO de osmolaridad estándar gramos SRO de osmolaridad mmol/litro Cloruro de sodio 3.5 estándar Glucosa anhidra 20 Sodio 90 Cloruro de potasio 1.5 Cloruro 80 Citrato trisódico, dihidratado 2.9 Glucosa anhidra 111 Potasio 20 Citrato 10 Osmolaridad total 311 SRO de baja osmolaridad gramos SRO de baja osmolaridad mmol/litro Cloruro de sodio 2.6 Sodio 75 Glucosa anhidra 13.5 Cloruro 65 Cloruro de potasio 1.5 Glucosa anhidra 75 Citrato trisódico, dihidratado 2.9 Potasio 20 Citrato 10 Osmolaridad total 245 23
  24. 24. 3.- VENTAJAS DE LA TERAPIA DE HIDRATACIÓN ORAL10Desde 1977 la terapia de hidratación oral ha mostrado ser segura y eficaz en revertirel estado de deshidratación.La THO se considera como la primera elección en la deshidratación leve y moderadafrente a la hidratación intravenosa por: • Tratamiento sencillo y fisiológico • Económica • Mejor aceptada • Rápida recuperación del estado hídrico • Mejor tolerancia a la alimentación • Mayor seguridad que la vía intravenosa4.- LIMITACIONES DE LA HIDRATACIÓN ORAL E INDICACIONES DE LAHIDRATACIÓN ENDOVENOSA11.Las siguientes causas son consideradas limitaciones de la hidratación oral y a suvez son indicaciones del uso de terapia intravenosa: • Deshidratación grave con estado de choque. • Alteraciones del estado de conciencia (coma, estupor, crisis convulsivas o somnolencia), por el peligro de broncoaspiración. • Complicaciones abdominales que contraindiquen la vía oral: íleo paralítico, peritonitis o enterocolitis necrosante. • Sospecha de septicemia sobre todo en recién nacidos o cuando se requiere de la administración de medicamentos por vía intravenosa.Un niño o niña en THO debe ser transferido a hidratación por vía intravenosa en lascircunstancias siguientes: • Crisis convulsivas. • Vómitos abundantes en más de tres ocasiones durante una hora a pesar de haber utilizado gastroclisis. • Imposibilidad para mejorar el estado de hidratación, después de un tratamiento vía oral correcto.Evidencia de complicaciones abdominales (distensión abdominal mayor a 3cm, íleoparalítico o peritonitis). 24
  25. 25. 5.- INSUMOS BÁSICOS EN LA UNIDAD DE SALUD PARA LA THOEn toda unidad de salud del primer nivel de atención, debe existir un área o espaciodestinado para otorgar la THO. Es necesario disponer de este espacio para brindaruna adecuada atención a los pacientes que requieran iniciar la terapia de hidrataciónen la unidad de salud. 12En los hospitales de segundo y tercer nivel la atención se realizará en las áreas deurgencias.5.1.- Características físicas del área: 12En el interior de la unidad de salud se deberá disponer de un área donde: • El personal pase frecuentemente para que puedan observar el tratamiento, el progreso del paciente y asesorar a la madre. Este espacio podría encontrarse cerca del área de recepción ó del consultorio médico. • Se cuente con instalación de agua potable. • Se tenga cerca un servicio sanitario y lavamanos. • El espacio físico esté bien ventilado e iluminado. Mobiliario12Para la terapia de hidratación oral debe contar al menos con el siguiente mobiliario: • Una mesa para preparar el suero oral y colocar los recipientes con la solución. • Anaqueles suficientes para colocar los insumos. • Una silla con respaldo para que la madre pueda sentarse cómodamente mientras carga al paciente. • Una mesa pequeña en donde la madre pueda mantener a mano la taza y la cucharita con la solución. • Camas o cunas para los pacientes graves. • Se deberá contar con ropa de cama: sábana, sabana clínica, cobertor, funda. • Cesto con tapa para basura. • Silla portabebés con orificios de aproximadamente 5 cms de diámetro.5.3.- Material y equipo • Jarra* de acero inoxidable o de plástico de color transparente, con capacidad máxima de 2 litros y mínima de 1 litro. Deberá contar con graduación interna con escala marcada cada 250 mililitros y con tapadera integrada.13 • Cuchara* con mango de 30 centímetros de largo, para preparar el suero de hidratación oral 13 • Cuchara* con mango de 10 centímetros de largo para administrar el suero. 25
  26. 26. • Taza* para administrar el suero oral. Con capacidad de 250 ml y graduación interna con escala de 50 ml. 13 • Mínimo dos sondas nasogástricas pediátricas.13 • Equipo para venoclisis (microgotero y normogotero). • Catéter de politetrafluoretileno con aguja calibre 22G y 24 G. • Gotero • Báscula pesa bebé • Báscula de plataforma • Hojas de evolución clínica para llevar el control de la información de los pacientes con diarrea. • Se recomienda contar con un paquete de pañales, medida estándar. • Jabón para el lavado de manos • Toallas desechables (sanitas) para el secado de manos. • Rotafolios • Trípticos • Videocasetera (no indispensable) • Televisión (no indispensable)*Cuando la jarra y la taza no se dispongan en acero inoxidable, se podrán utilizar deplástico transparente, siempre y cuando cuenten con la escala de graduación ymedición interna sugerida No se recomienda que sean de vidrio para preveniraccidentes.En el caso de las cucharas, el mango deberá cumplir con la longitud recomendada.El responsable de la unidad de salud deberá garantizar la permanencia del equipoen la unidad médica, así mismo, vigilará que no se utilice para fines ajenos a laterapia de hidratación oral.5.4. Conservación de los sobres de Vida Suero OralEn las unidades de salud, conviene que al menos cada tresmeses se revisen al azar algunos sobres de VSO paradeterminar si aún se encuentran en buenas condiciones, serecomienda agitar el sobre para escuchar el sonido delpolvo deslizándose en el interior del envase.Cuando se sienta duro, pastoso ó con terrones serecomienda abrirlo para observar su aspecto: 14 • Si el polvo se observa blanco a pesar de tener algunos terrones (duro), esta en buenas condiciones. 14 • Si está amarillo y con terrones pero se disuelve Figura 6.- Marbete del Sobre Vida Suero Oral fácilmente en agua, se considera en buenas condiciones pero deberán usarse lo antes posible 14 26
  27. 27. • Cuando el polvo está húmedo o si el color es café ó el sobre está inflado, no debe utilizarse y deberá ser desechado. 14Se recomienda verificar las fechas de fabricación y de recepción en la unidadmédica, para dar salida a los más antiguos bajo el criterio de “primeras entradas,primeras salidas”.5.5.- MedicamentosTodas las unidades de salud deben contar con suficientes sobres de Vida SueroOral.Solución Hartman o solución isotónica al 0.9 %La existencia de medicamentos (antibióticos) para la atención de casos complicados,deberá programarse de acuerdo al número esperado a atender durante el año porcada unidad de salud.Recuerde que los antibióticos se darán únicamente a los pacientes que lo requieranprevia evaluación y clasificación clínica de acuerdo a lo señalado en el capítulo 7 deeste manual. 27
  28. 28. CAPÍTULO 3PREVENCIÓN1. GENERALIDADESDiversos estudios han comprobado que la difusión de las medidas preventivas paradisminuir la morbilidad y mortalidad de las enfermedades diarreicas es eficaz y fácilde aplicar. Todas ellas se deberán promover en todas las madres o responsables delos menores de cinco años de edad tanto en las comunidades como en la consultade primer nivel de atención.La atención eficaz y oportuna de la enfermedad diarreica comprende dos accionesprincipales: • La administración de líquidos en forma de tés, aguas de fruta, cocimientos de cereal y Vida Suero Oral. • Mantener la alimentación habitual.Ambas acciones previenen por un lado la deshidratación y por el otro la desnutrición,sin embargo se requiere otras intervenciones para reducir la frecuencia de laenfermedad.2. TIPOS DE PREVENCIÓNLas medidas de prevención pueden dividirse en dos tipos: • Las que interrumpen los mecanismos de transmisión de la enfermedad, a través de un conjunto de acciones técnicas y socioeconómicas de salud pública que tienen por finalidad la promoción y el mejoramiento de las condiciones de vida urbana y rural, como sería el uso higiénico y manejo adecuado del agua potable, así como un monitoreo rutinario de su calidad bacteriológica, la disposición segura de las excretas, higiene personal, el lavado de manos, el manejo correcto de los desechos sólidos y el manejo higiénico de los alimentos. • Las que incrementan la resistencia del huésped, a través de las acciones de salud que coadyuvan a la prevención de enfermedades diarreicas, como son por ejemplo, la lactancia materna exclusiva, la aplicación de las vacunas contra el sarampión y el rotavirus y la suplementación con vitamina A, entre otras.En la prevención de la enfermedad diarreica aguda se recomiendan las siguientesacciones: 28

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