Exposé de Philippe Perrenoud, directeur de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne, 6 juillet 2012

1. Conférence de presse de la direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du 6 juillet 2012
Seules les paroles prononcées font foi !
« Une révision ambitieuse dans le souci de
l’intérêt public supérieur »
Loi sur les soins hospitaliers (LSH)
Révision Ouverture de la procédure de consultation
Exposé de Monsieur le Conseiller d’État Philippe Perrenoud,
Directeur de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne
Mesdames et Messieurs, je vous souhaite la bienvenue à notre conférence de presse !
Sur le plan politique, cette première semaine de juillet aura été intensive. Nous sommes toutes
et tous conscients que notre canton aborde des échéances cruciales, dans un contexte
relativement défavorable du fait notamment de la précarité de sa situation financière.
Dans le domaine de compétence de ma direction, c’est maintenant la révision législative la
plus ambitieuse de la législature qui est à l’ordre du jour. Le Conseil-exécutif a adopté lors de
sa dernière séance avant la pause estivale le projet de révision de la loi sur les soins
hospitaliers et ouvert la procédure de consultation – un projet fort consistant dans une matière
difficile avec des questions complexes à traiter. Pour les partenaires du système hospitalier
ainsi que les cercles intéressés, la pause estivale sera ainsi très brève, même si la
consultation court jusqu’au 5 octobre.
Dans un premier temps, je m’en vais vous présenter les points saillants de la dite révision.
Ensuite, Monsieur Carlo Tschudi, chef de l’Office juridique de ma direction, vous situera cette
révision dans son contexte. Puis il appartiendra à Madame Annamaria Müller Imboden, cheffe
de l’Office des hôpitaux, d’expliquer les dispositions du projet de loi dans le détail. Je conclurai
brièvement en soulignant la signification politique de cette révision.
Il nous faudra presque une heure pour faire le tour de ce dossier, merci d’avance de votre
attention et de votre compréhension ! Cela fait, c’est bien volontiers que nous répondrons à
vos questions.
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Mesdames et Messieurs, lorsque le législateur fédéral adopte, en décembre 2007, le nouveau
régime de financement des hôpitaux, peu nombreux ont été les responsables politiques qui
ont mesuré l’ampleur des changements annoncés et l’intensité des difficultés à surmonter
pour les mettre en œuvre.
Nous devons en effet trouver des solutions dans un système organisé de manière paradoxale.
La LAMal définit un marché hospitalier national pour l’essentiel libéralisé, mais elle demande
en même temps aux cantons de planifier rigoureusement la prise en charge des besoins de
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2. soins de leur population. Entre logique de marché, avec une concurrence croissante et une
pression toujours plus forte sur les coûts, et impératif de planification, avec des attentes fortes
de la population et des craintes de recul du service public, notamment dans les régions
périphériques, les cantons s’efforcent de définir le compromis fructueux, chacun selon ses
spécificités propres en termes institutionnels, démographiques et géographiques.
Pour notre canton, le deuxième de Suisse par sa population et la grandeur de son territoire,
l’exercice est relativement plus difficile que pour les autres. D’abord, parce que notre territoire
est très diversifié : il comprend des espaces urbains densément peuplés et des zones
périphériques à faible densité. Ensuite, les ressources financières de notre canton sont
dramatiquement mises sous pression – le Conseil-exécutif a montré mercredi que nous
n’échapperons pas à des mesures d’économie douloureuses. Finalement, le système
hospitalier bernois se caractérise par une forte proportion d’hôpitaux privés, qui assument à ce
jour presque 40% des prestations de soins à la charge de l’assurance obligatoire des soins.
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Ce rappel du contexte général posé, souvenons-nous que l’actuelle loi cantonale sur les soins
hospitaliers (LSH) est récente. Elle est entrée en vigueur le 1er janvier 2006, remplaçant notre
vieille loi sur les hôpitaux de 1973. À maints égards, nous pouvons en être fiers : elle a fait ses
preuves et bien anticipé également les changements en cours – par exemple avec
l’autonomisation des centres hospitaliers régionaux, à laquelle nous avons procédé presque
avant tout le monde, quand le canton a repris les anciens hôpitaux de district, où les
communes jouaient un rôle prépondérant.
En même temps, nos concitoyens ont voulu que l’État assume une fonction stratégique dans
le développement du système hospitalier bernois, en adoptant en juin 2005, certes de
justesse, un projet populaire imposant au canton de détenir la totalité du capital des
entreprises hospitalières et de garantir des conditions de travail exemplaires, comparables à
celles de l’administration publique, aux personnels soignants.
Aujourd’hui, avec la mise en œuvre du nouveau financement des hôpitaux, notre loi sur les
soins hospitaliers doit être révisée en profondeur. Vous le verrez, c’est une réforme
ambitieuse, que le Conseil-exécutif a préparée très soigneusement.
Dans un premier temps, afin d’étudier à fond les problèmes à résoudre et dans le souci de
proposer une législation qui soit durable, le Conseil-exécutif a introduit les normes impératives
du nouveau financement hospitalier applicables au 1er janvier 2012 par le biais d’une
ordonnance urgente. Monsieur Carlo Tschudi y reviendra tout-à-l’heure.
Dans un second temps, le gouvernement a discuté intensivement les options possibles pour
les réformes principales à envisager, à savoir en premier lieu le pilotage du volume des
prestations, l’organisation du secteur hospitalier public, le pilotage des investissements, la
création d’un fonds de compensation, la planification des soins et l’obligation de formation et
de perfectionnement imposée aux fournisseurs de prestations afin de parer au risque d’un
manque de personnel soignant.
Les options fondamentales une fois fixées, le projet de révision a été élaboré dans le détail et
c’est ce troisième temps qui s’achève maintenant avec l’ouverture de la procédure de
consultation. Le projet de révision aborde donc la phase du débat démocratique. Le Grand
Conseil sera saisi en 2013 et, sous réserve d’un référendum, la loi révisée devrait pouvoir
entrer en vigueur le 1er janvier 2014.
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3. La loi sur les soins hospitaliers poursuit deux objectifs centraux. D’une part, elle dit comment
le canton assure la couverture des soins nécessaires. D’autre part, elle définit la fonction de
pilote du canton, afin que les soins hospitaliers soient fournis en maîtrisant au mieux les coûts.
Pour mémoire : notre canton prévoit de dépenser 1230 millions de francs en 2012 en vertu de
la LSH. Rien que l’ampleur de ce montant souligne l’importance de cette loi.
Le projet de révision conserve des instruments de pilotage prescrits par la LAMal et que vous
connaissez déjà : la planification des soins – le Grand Conseil a pris connaissance de la
deuxième, pour les années 2011 à 2014, à l’automne dernier – et la liste des hôpitaux – qui
malheureusement soulève une multitude d’oppositions entravant son application.
Après mûre réflexion, le Conseil-exécutif a décidé, malgré l’opposition du Grand Conseil, de
proposer un instrument attribuant des volumes de prestations aux hôpitaux auxquels le canton
octroie un mandat de prestations par le biais de la liste des hôpitaux. À nos yeux, ce pilotage
du volume des prestations est primordial et il serait irresponsable d’y renoncer ! En effet, les
tarifs étant fixés par les assureurs-maladie et les fournisseurs de prestations et le canton
devant assumer au moins 55 pourcent des coûts, la seule manière d’influencer l’évolution des
coûts réside dans l’attribution de volumes de prestations aux hôpitaux répertoriés. Ces
volumes seront définis par l’Office des hôpitaux, sur la base de la planification des soins. Il ne
s’agit pas de recommandations ou de volumes indicatifs, mais bien d’une décision
contraignante, qui fixe dans quelle mesure ces établissements peuvent prodiguer des soins à
la charge de l’assurance-maladie obligatoire. Si un fournisseur de prestations dépasse les
volumes prescrits, il doit s’acquitter d’une taxe d’incitation, dont le produit est versé dans un
fonds de compensation.
Le canton renonce toutefois à ce système si les partenaires tarifaires s'accordent par
convention pour appliquer un pilotage des prestations ayant des effets comparables à
ceux visés par la taxe d'incitation. Ils pourraient par exemple prévoir des tarifs dégressifs
dans les conventions tarifaires.
Ce fonds de compensation est une autre innovation importante – à mes yeux, c’est un fonds
de solidarité. Outre le produit de la taxe d’incitation liée aux volumes de prestations, il sera
alimenté aussi par une taxe prélevée sur les recettes des établissements répertoriés pour
leurs prestations relevant des assurances complémentaires. En effet, ces établissements
disposent d’un avantage concurrentiel, car ils profitent, dans le domaine des assurances
complémentaires, d’une infrastructure et d’un personnel de qualité cofinancés par l’assurance
de base et le canton. Le projet de loi prévoit qu’une part du bénéfice tiré de cet avantage
concurrentiel est reversée au canton, qui l’utilise pour financer des infrastructures et des
prestations nécessaires à la couverture des besoins mais que le tarif de la LAMal ne suffit pas
à couvrir.
Concernant le pilotage des investissements, vous savez qu’ils ne sont dorénavant plus
indemnisés par objet, mais rémunérés via les forfaits par cas. Le canton n’a plus la
compétence d’adopter les crédits pour les investissements des hôpitaux publics et il cofinance
également les investissements des hôpitaux privés. Le projet de loi prévoit donc un
monitorage obligatoire des investissements pour tous les établissements figurant sur la liste
des hôpitaux. Les grands projets d’infrastructure devront obtenir une autorisation,
indépendamment du statut public ou privé de l’entreprise. L’entreprise devra fournir
annuellement un rapport sur la gestion du cycle de vie de son infrastructure et la planification
des investissements à venir. Et le canton pourra intervenir là où il constaterait une insuffisance
d’investissements qui pourrait peser sur la qualité des prestations à fournir ou menacer la
sécurité des soins.
Le financement des hôpitaux met sur un pied d’égalité établissements publics et
établissements privés. Le projet de loi définit donc également les obligations des
fournisseurs de prestations figurant sur la liste des hôpitaux. L’obligation d’admission et de
porter assistance découle directement du mandat de prestations. D’autres obligations sont
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4. liées à la volonté du canton d’assurer la durabilité du système hospitalier dans son ensemble.
Il en va ainsi des mesures en faveur du personnel – convention collective de travail ou
conditions analogues, publication des indemnités versées aux membres de la direction et
médecins à fonction dirigeante, règles de facturation et standards de présentation des coûts.
De plus, le projet de loi prescrit à tous les fournisseurs de prestations répertoriés une
obligation de formation et de perfectionnement du personnel soignant. Il s’agit de garantir que
nous disposerons à l’avenir également du personnel qualifié dont nous aurons besoin pour
apporter les soins nécessaires – un dispositif essentiel vu la pénurie qui menace.
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Bien sûr, Mesdames et Messieurs, le projet de LSH révisée aborde aussi la réorganisation à
nos yeux nécessaire du secteur hospitalier. Pour faire face au défi redoutable d’une lente
dégradation de la capacité concurrentielle de nos hôpitaux publics, le Conseil-exécutif
préconise la mise en place d’une structure centralisée.
Deux variantes sont proposées :
○ une société holding qui détiendrait les participations des centres hospitaliers
régionaux,
OU
○ une société anonyme cantonale, à savoir la fusion de tous les centres hospitaliers
régionaux dans une seule entreprise nouvelle, qui opérerait avec des sites régionaux.
La libéralisation induite par le nouveau financement des hôpitaux remet en question
l’organisation du système hospitalier bernois. Les hôpitaux doivent en particulier pouvoir réagir
rapidement et aisément à d’éventuels changements. Il convient de réduire leurs surcapacités
et, vu la hausse constante des coûts de la santé, de les encourager à collaborer.
Or cette coopération, qui fait malheureusement encore le plus souvent défaut, apparaît
comme l’une des faiblesses du système actuel. Dans le modèle décentralisé aujourd’hui en
place, les hôpitaux publics ne sont pas seulement en concurrence avec les hôpitaux privés,
mais aussi entre eux, ce qui entrave toute forme de coopération. Cette concurrence accroît
d’une part la pression sur les divers CHR, les incitant à accroître leur économicité et leur
qualité. D’autre part, l’accroissement de l’économicité dépend justement du nombre de cas
potentiel ou effectif.
Il est difficile de savoir si tous les CHR seraient en mesure, dans le système décentralisé
actuel, d’opérer les adaptations nécessaires. Il faut s’attendre à ce que la nécessité d’accroître
le nombre de cas afin d’assurer leur prospérité pousse les CHR à entreprendre les
adaptations à court et à moyen terme en procédant à d’importants investissements. Ils
risquent ainsi de développer les capacités existantes ou d’en créer de nouvelles, et de faire
apparaître des surcapacités au niveau cantonal.
Si ces investissements pouvaient s’avérer judicieux du point de vue du CHR concerné, ils
risqueraient cependant d’aller à l’encontre d’une politique d’investissement optimale du point
de vue cantonal. On assisterait en fin de compte à une hausse des coûts hospitaliers. Compte
tenu du manque de moyens disponibles, les investissements en question ne seraient
possibles que grâce à un apport massif de capitaux de tiers, d’où un endettement
considérable de certains CHR.
Ces derniers pourraient par ailleurs manquer de ressources financières pour être à même
d’opérer les meilleurs investissements possibles. Ils seraient ainsi amenés à opter pour des
solutions non optimales et coûteuses à moyen et long terme, qui exerceraient ensuite un effet
négatif sur le caractère économique et la qualité des soins.
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5. Le Conseil-exécutif entend compenser ces inconvénients par une coopération et une
coordination accrues entre les hôpitaux, en particulier entre les CHR. Les efforts de
coopération allant dans ce sens sont restés jusqu’ici par trop modestes. Dans la structure
centralisée que nous préconisons, la responsabilité de couvrir les besoins à l’échelle
cantonale serait donc confiée à une holding ou à une société anonyme cantonale, dont la
direction prendrait au contraire des décisions dans une perspective suprarégionale, voire
cantonale.
Une telle solution permettrait d’éliminer efficacement les doublons et les surcapacités. Elle
simplifierait grandement la coopération entre les CHR actuels. Elle favoriserait aussi la
spécialisation médicale, puisque les diverses prestations hospitalières tendent à se
concentrer. L’accroissement du nombre de cas et la spécialisation accrue renforceraient en fin
de compte le caractère économique et la qualité des prestations hospitalières. Une structure
centralisée offre un autre avantage encore, celui de concentrer les investissements et de les
consacrer à des infrastructures optimisées.
Je tiens à le souligner, Mesdames et Messieurs, une structure centralisée nous aidera à
passer de la perspective régionale actuelle à une perspective cantonale. Compte tenu de la
hausse constante des coûts de la santé, ce changement de perspective favoriserait
notamment l’amélioration des processus, l’élimination des doublons et des surcapacités, le
travail en synergie, la spécialisation et la concentration des offres. Une solution centralisée
augmenterait ainsi le nombre des cas traités et optimiserait le financement des
investissements, améliorant d’autant le caractère économique et la qualité des prestations. Il
serait dès lors possible d’harmoniser les prestations des différents hôpitaux et de les fournir là
où elles répondent aux exigences de qualité tout en remplissant le critère de l’économicité.
Le Conseil-exécutif en est conscient : en raison de sa taille et de sa responsabilité, une
structure centralisée impose des exigences élevées à ses organes de direction. Cette
remarque concerne en particulier l’équilibre à trouver entre les interventions indispensables
pour assurer le pilotage des activités et le respect des libertés et des compétences des
organes locaux. Propriétaire institutionnel, le canton pourrait en outre concentrer ses efforts
sur une seule société hospitalière. Au lieu des six, voire sept, interlocuteurs actuels, il n’aurait
en principe affaire qu’à un seul représentant central. Cette solution faciliterait d’autant les
démarches destinées à appliquer sa stratégie de propriétaire.
Pour résumer, on peut souligner ceci : comparée à un système décentralisé, une structure
centralisée offre divers avantages qui relèvent du fait qu’une seule société hospitalière serait
responsable de garantir les soins de base dans tout le canton. Une structure centralisée est à
même de réserver la place qu’ils méritent aux spécificités et aux besoins régionaux, dans la
mesure où la direction centrale réserve l’autonomie requise aux responsables locaux. Cette
autonomie permet d’opérer des intégrations verticales au niveau régional ou de tenir compte
de besoins régionaux spécifiques ainsi que de préserver tout bonnement le contact de
proximité avec les patients.
Afin de mettre à profit les avantages décisifs d’une structure centralisée, il importe avant tout
de garantir une large indépendance aux organes responsables, qui doivent bénéficier des
compétences et de la marge de manœuvre requises. Le conseil d’administration doit en effet
pouvoir prendre les décisions stratégiques de manière aussi autonome et indépendante que
possible, sans subir d’influences politiques. Si ces conditions sont remplies, une solution
centralisée offrirait de nombreux avantages.
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Mesdames et Messieurs, nous avons gentiment au terme de notre présentation de cette
importante révision. En résumé :
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6. ○ La révision proposée de la loi sur les soins hospitaliers découle du nouveau
financement des hôpitaux instauré sur le plan fédéral ; elle poursuit l’objectif de
garantir à l’avenir également les meilleurs soins possibles à toute notre population à un
coût économiquement supportable.
○ La révision transpose dans le droit cantonal les dispositions impératives de la LAMal
révisée ; elle est à ce titre une loi d’application de la législation-cadre fédérale.
○ Elle précise les modalités de mise en œuvre des instruments de pilotage prescrits par
la LAMal, en premier lieu la planification des soins et la liste des hôpitaux.
○ Elle introduit un pilotage du volume des prestations, une taxe d’incitation étant
prélevée si un fournisseur dépasse les volumes prescrits dans le mandat de
prestations.
○ Elle introduit aussi une taxe compensatoire prélevée sur les recettes des
établissements répertoriés pour leurs prestations relevant des assurances
complémentaires.
○ Ces deux taxes alimentent un fonds de compensation qui permettra au canton de
financer des tâches publiques relevant des soins hospitaliers que la tarification selon
LAMal ne permet pas de couvrir suffisamment.
○ La révision instaure également un pilotage des investissements d’infrastructure
qui concerne tous les établissements, tant publics que privés.
○ Elle définit encore les obligations des fournisseurs de prestations répertoriés, y
compris les mesures en faveur du personnel et les standards de présentation des
comptes, les établissements publics et privés étant ici aussi placés sur un pied
d’égalité.
○ Elle précise de même les modalités devant garantir que les fournisseurs de prestations
contribuent à la formation et au perfectionnement des personnels soignants dont
nous aurons besoin demain.
○ Finalement, la révision préconise la mise en place d’une structure centralisée pour
faire face à la lente dégradation de la capacité concurrentielle de nos hôpitaux publics,
soit par le biais d’une société holding ou par la création d’une société anonyme
cantonale.
Permettez-moi, avant de conclure, de mentionner encore ce que le projet de révision de la
LSH ne peut pas traiter à ce stade :
○ les conséquences du projet de renforcement du site médical de Berne – le
regroupement de l’Hôpital de l’Île et de Spital Netz Bern AG,
ET
○ l’autonomisation voulue par le Grand Conseil des institutions psychiatriques
cantonales.
Le premier projet avance bien, comme les deux conseils d’administration l’ont fait savoir
publiquement mardi 3 juillet. Mais ce n’est pas avant la fin de l’année que le Conseil-exécutif
sera saisi de la proposition finale de restructuration.
Le second projet n’a pu encore être entamé et je compte deux ans de travaux préparatoires
avant que nous soyons au clair sur les possibles manières de procéder.
Il faudra donc, le moment venu, introduire les changements nécessaires par le biais d’une
révision partielle dont le calendrier ne saurait être fixé maintenant.
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Mesdames et Messieurs, sur le plan politique, je l’ai dit en introduction, la révision de la loi sur
les soins hospitaliers constitue la réforme législative la plus ambitieuse de la présente
législature, sans doute la plus difficile aussi.
Avec la révision de la LAMal au chapitre du financement des hôpitaux, je dirai pour résumer
qu’on a voulu créer un « espace hospitalier suisse », en introduisant une libre circulation des
patients entre les hôpitaux et en harmonisant le financement. On a ainsi placé hôpitaux
publics et hôpitaux privés en concurrence directe. On a espéré que cette libéralisation allait
faciliter autant qu’accélérer les réformes structurelles, le système hospitalier travaillant mieux
à des coûts plus favorables. Une concurrence accrue devait sélectionner les meilleures
pratiques et éliminer les structures dépassées ou faisant double emploi. Au fond, on espérait
pouvoir améliorer le système hospitalier suisse en le transformant graduellement en grand
marché.
En même temps, on n’a pas voulu casser le caractère fédéraliste du système de santé. La
responsabilité principale d’assurer des prestations de soins en hôpital incombe toujours aux
cantons et la Suisse ne connaît pas le principe d’une planification hospitalière nationale.
Du point de vue du Conseil-exécutif, le grand défi à relever est de proposer une législation
durable, qui garantisse que l’État puisse à l’avenir aussi exercer sa responsabilité
fondamentale de régulateur du marché hospitalier. Notre pays comprend 27 autorités de
régulation du système hospitalier. Sur le plan national, la Confédération, bien sûr, qui définit
les conditions-cadres avec la loi sur l’assurance-maladie, la LAMal. Et 26 cantons qui
s’efforcent de garantir à leur population des soins hospitaliers de qualité.
○ Ce que nous voulons prévenir, c’est que la création d’un grand marché hospitalier
national érode progressivement les compétences des cantons et substitue à leur
responsabilité régulatrice l’influence toujours plus forte des assureurs.
○ Ce que nous voulons prévenir également, c’est que les entreprises privées fournissant
des prestations hospitalières s’arrogent des avantages concurrentiels au détriment des
opérateurs du service public, le tout au frais des contribuables.
○ Ce que nous voulons prévenir finalement, c’est que le contribuable paie la majeure part
des coûts hospitaliers – les 55% à la charge du budget cantonal – sans que l’autorité
politique puisse influencer au sens de l’intérêt public supérieur les développements du
système hospitalier.
○ Ce que nous voulons promouvoir, c’est un système hospitalier où établissements
publics et privés sont sur un pied d’égalité en tant que partenaires dans un réseau
cohérent et non pas en tant qu’adversaires sur le ring d’une concurrence mal et trop
peu régulée – nous le devons à notre population, alors que les coûts de la santé ne
cessent d’augmenter et que les besoins de soins sont eux aussi orientés à la hausse
du fait notamment du vieillissement démographique.
À l’heure où notre canton aborde une période difficile sur fond de crise des finances publiques
et d’incertitudes politiques, le Conseil-exécutif souhaite que la procédure de consultation
permette de débattre ouvertement, sans tabous idéologiques ni blocages partisans, mais avec
lucidité et dans le souci de l’intérêt public supérieur, des questions fondamentales pour le
réaménagement du système hospitalier bernois.
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