Tratamiento de mantenimiento y marcadores pronosticos en shock septico

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Tratamiento de mantenimiento y marcadores pronosticos en shock septico

  1. 1. Giancarlo Sante Farfan Clinica Medica UPT
  2. 2. • Transfusión de glóbulos rojos cuando Hb <7,0 g / dl (grado 1B).• No utilizar eritropoyetina (Grado 1B).• El plasma fresco congelado no se utiliza en la ausencia de hemorragia o planificacion de procedimientos invasivos (Grado 2D).• No usar la antitrombina para el tratamiento de la sepsis severa y el shock séptico (Grado1B).• En los pacientes con sepsis grave, administrar profilácticamente plaquetas cuando – Plaquetas <10.000 / mm3 (10 x 109 / L) en ausencia de sangrado. – Plaquetas <20.000 / mm3 (20 x 109 / L) si el paciente tiene un riesgo significativo de hemorragias. – Los conteos más altos de plaquetas (≥ 50.000 / mm3 [50 x 109 / L]) se aconseja para el sangrado activo, cirugía o procedimientos invasivos (Grado 2D) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
  3. 3. • No usar inmunoglobulinas intravenosas en pacientes adultos con sepsis grave o shock séptico (Grado 2B). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
  4. 4. • Considerar la rhAPC en paciente con disfuncion multiorganica por sepsis con riesgo clinico elevado ( APACHE II >25 o IMO).• No indicada en pacientes con bajo riesgo de muerte (APACHE II <20 o insuficiencia de un organo) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008
  5. 5. • Similarly, rates of death at 28 and 90 days were not significantly different in other predefined subgroups, including patients at increased risk for death.• DrotAA did not significantly reduce mortality at 28 or 90 days, as compared with placebo, in patients with septic shock. N Engl J Med 2012;366:2055-64.
  6. 6. • Destinar un volumen corriente de 6 ml / kg de peso (Grado 1A vs 12 ml / kg).• Presiones meseta ≤ 30 cm H2O (Grado 1B).• Positiva al final de la espiración (PEEP) se aplica para evitar el colapso alveolar en la final de la espiración (atelectotrauma) (Grado 1B).• Las estrategias basadas en elevar, más que bajos niveles de PEEP se utiliza en pacientes con SDRA moderada o grave inducida por sepsis (Grado 2C).• Las maniobras de reexpansión ser utilizado en pacientes con sepsis grave con hipoxemia refractaria (Grado 2C).• Posición en decúbito prono puede utilizar en pacientes con SDRA inducidas por la sepsis con una relación PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg en los centros que tienen experiencia en tales prácticas (2B Grado 2B). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
  7. 7. • Cabecera de la cama elevada a 30-45 grados para limitar el riesgo de aspiración y para prevenir el desarrollo de la neumonía asociada al ventilador (Grado 1B).• La ventilación con mascarilla no invasiva (VNI) en hipoxemia leve a moderada en quienes los beneficios de la VNI han sido cuidadosamente considerados y se cree que son mayores que los riesgos (Grado 2 B).• Protocolo de destete si:• a) Despierto.• b) Hemodinámicamente estable (sin agentes vasopresores).• c) No hay nuevas condiciones potencialmente graves.• d) Ventilación baja y al final de espiración requisitos de presión.• e) Bajo requisito de FiO2 que se pueden cumplir sin peligro a través de una mascarilla o cánula nasal. Si la prueba de respiración espontánea tiene éxito, se debe considerar para la extubación (Grado 1A). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
  8. 8. • No el uso rutinario del catéter en la arteria pulmonar en los pacientes con SDRA inducido por la sepsis (Grado 1A).• Una estrategia conservadora en vez de liberal de liquidos en pacientes con SDRA inducida por sepsis estable que no tienen evidencia de hipoperfusión tisular (Grado 1C).• A falta de indicaciones específicas, tales como broncoespasmo, que no utilizan beta 2-agonistas para el tratamiento de la sepsis inducida por SDRA (Grado 1B). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
  9. 9. • Sedación continua o intermitente debe ser minimizado en pacientes con sepsis y respiracion mecánica, dirigido a los puntos finales de valoración específicos (Grado 1B).• BNM deben ser evitado si es posible en el paciente séptico sin SDRA, debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado después de la suspensión. Si el BNM se debe mantener, ya sea bolos intermitentes como infusión continua requerida monitorizacion de la profundidad de bloqueo (Grado 1C). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
  10. 10. • Un curso corto de BNM no mayor de 48 horas para los pacientes con sepsis temprana y SDRA inducida por sepsis y un PaO2/FiO2 <150 mm Hg (grado 2C). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
  11. 11. • El uso de la terapia intensiva de insulina colocado los pacientes críticos con sepsis en mayor riesgo de eventos adversos graves relacionados con la hipoglucemia. N Engl J Med 2008;358:125-39.
  12. 12. • Un acercamiento protocolizado para la gestión de glucosa en sangre en pacientes de UCI con sepsis grave que comienza cuando la dosificación de insulina, cuando los niveles de glucosa en sangre son> 180 mg / dL en dos oportunidades. (Grado 1A).• Los valores de glucosa en sangre se controlará cada 1-2 horas hasta que los valores de glucosa y las tasas de infusión de insulina son estables y luego cada 4 horas a partir de entonces (Grado 1C).• Los niveles de glucosa obtenidos con las pruebas en el punto de atención de la sangre capilar ser interpretados con cautela, ya que tales medidas no pueden estimar con precisión la sangre arterial o los valores de glucosa en plasma (UG). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
  13. 13. • Terapias continuas de reemplazo renal y hemodiálisis intermitente son equivalentes en pacientes con sepsis severa e insuficiencia renal aguda (Grado 2B).• Utilice terapias continuas para facilitar la gestión del equilibrio de líquidos en pacientes sépticos hemodinámicamente inestables (Grado 2D). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
  14. 14. • No usar terapia de bicarbonato de sodio con el fin de mejorar la hemodinámica o la reducción de los requerimientos de vasopresores en pacientes con acidemia láctica inducida por hipoperfusión con pH ≥ 7,15 (Grado 2B). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
  15. 15. • Los pacientes con sepsis severa reciben pharmacoprophylaxis diaria contra la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) (Grado 1B). Esto debe llevarse a cabo a diario heparina subcutánea de bajo peso molecular (HBPM) (1B grado dos veces al día en comparación con la HNF, 2C grado versus tres veces al día HNF​​). Si el aclaramiento de creatinina es <30 ml / min, usar dalteparina (Grado 1A) u otra forma de HBPM que tiene un bajo grado de metabolismo renal (Grado 2C) o HNF (Grado 1A).• Los pacientes con sepsis grave se trata con una combinación de la terapia farmacológica y la compresión neumática intermitente dispositivos siempre que sea posible (Grado 2C).• Los pacientes sépticos que tienen una contraindicación para el uso de heparina (por ejemplo, trombocitopenia, coagulopatía severa, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente) no reciben farmacoprofilaxis (Grado 1B), pero reciben tratamiento profiláctico mecánico, tales como medias de compresión graduada o dispositivos de compresión intermitente (Grado 2C ), salvo que esté contraindicado. Cuando el riesgo se reduce inicio farmacoprofilaxis (Grado 2C). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
  16. 16. • La profilaxis con IBP o anti-H2 en pacientes con factores de riesgo de sangrado (Grado 1B).• Los IBP se prefieren sobre los anti-H2(Grado 2D).• Los pacientes sin factores de riesgo no reciben profilaxis (Grado 2B). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
  17. 17. • Administrar por vía oral o enteral (si es necesario) la alimentación si se toleran, más que cualquiera de los dos ayuno completo o sólo la provisión de glucosa por vía intravenosa dentro de las primeras 48 horas después de un diagnóstico de la sepsis grave / shock séptico (Grado 2C).• Evite alimentacion con alto contenido calorico en la primera semana, sino más bien sugerir la alimentación dosis baja (por ejemplo, hasta 500 calorías por día), avanzando sólo si tolera (Grado 2 B).• Utilice la glucosa intravenosa y nutrición enteral en lugar de la nutrición parenteral total (NPT) solo o nutrición parenteral en junto con la alimentación enteral en los primeros 7 días después de un diagnóstico de la sepsis grave / shock séptico (Grado 2B).• Utilice la nutrición con ningún suplemento específico inmunomodulador en lugar de proporcionar suplemento nutricional específico inmunomodulador en pacientes con sepsis grave (Grado 2C). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
  18. 18. • En pacientes con shock séptico e inestabilidad hemodinámica se recomienda retrasar el inicio del soporte nutricional especializado hasta que se encuentre en situación estable (C).• La nutrición parenteral es una vía de aporte segura en la sepsis cuando no hay otra posibilidad de nutrir a los pacientes (C) o complementaria a la nutrición enteral cuando no se pueden alcanzar los requerimientos de aporte calórico (C).• La administración de dietas enriquecidas con arginina en la sepsis grave y el shock séptico, no se asocia a un perjuicio evidente en la evolución clínica (C).• Cuando está indicada la nutrición parenteral se recomienda suplementarla con glutamina (B).• En nutrición parenteral se recomienda el empleo de emulsiones lipídicas que no tengan alto contenido en ω-6 (B). Las emulsiones que contienen ω-3 pueden emplearse en estos pacientes (C).• No se puede recomendar, de manera rutinaria, la suplementación aislada con selenio a dosis altas (C) Med Intensiva. 2011;35(Supl 1):72-76
  19. 19. • La lactoferrina es una glicoproteína con propiedades anti- infecciosos y anti-inflamatorias, se encuentran en las secreciones y células inmunes.• Talactoferrina alfa, una forma recombinante de la lactoferrina humana, tiene propiedades similares y juega un papel importante en el mantenimiento de la integridad de la barrera mucosa gastrointestinal.• Reduce la translocación de bacterias desde el intestino a la circulación sistémica y la mortalidad de la sepsis.• Enteral administration of talactoferrin reduced 28-day all-cause mortality in patients with severe sepsis. This reduction in mortality was sustained at 6 months. Talactoferrin was very well tolerated. Crit Care Med. 2013 Mar;41(3):706-716.
  20. 20. MARCADORES PRONOSTICOS
  21. 21. • La determinación seriada de los valores de PCT predice mejor que la determinación única el pronóstico de los pacientes en shock séptico.• Su fiabilidad pronóstica es superior a la de la PCR y los leucocitos.• Su uso podría ayudar a identificar pacientes sépticos con mayor riesgo de muerte.• El aclaramiento del 70% en los valores de PCT permitió discriminar la supervivencia hospitalaria con una sensibilidad del 94,7% y una especificidad del 53% Med Intensiva. 2012;36(3):177---184
  22. 22. • El aclaramiento de procalcitonica da 4 veces la probabilidad de superviviencia.• La insuficiencia renal no altera el valor pronostico de la procalcitonina. Med Intensiva. 2012;36(3):177---184
  23. 23. • Una reduccion del 5% de la cifra inicial de lactato tras una hora de tratamiento: Buena respuesta.• Un aclaramiento <10% se asocia con fallecimiento a las 6 horas de ser reanimados.• Among patients with septic shock who were treated to normalize central venous and mean arterial pressure, additional management to normalize lactate clearance compared with management to normalize ScvO2 did not result in significantly different in-hospital mortality. (Allan Jones) Medicine. 2010;10(49):3282-92 JAMA. 2010;303(8):739-746
  24. 24. • ScvO2 provides immediate feedback to the o 2 /D o 2 relationship but requires interpretation that depends on the phase of sepsis. Lactate is a delayed indicator of tissue perfusion and is subject to complex kinetics that are never clear in the individual case. Lactate levels may be normal or fl uctuate, leading to inappropriate risk stratification and therapy. Lactate clearance and Scv o 2 , therefore, are complementary and not mutually exclusive end points. (E. Rivers) CHEST / 140 / 6 / DECEMBER, 2011

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