KY Society of Allergy, Asthma & Clinical Immunology                    2010 KMA Annual Meeting                           S...
Disclosures• Funding From:     •   NIH     •   American Heart Association     •   Pfizer     •   Merck     •   Boehringer ...
Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
Case 1•   60 yo WF referred for 2nd opinion                      •     Allergic rhinits    with chronic cough, asthma, and...
Case 1• Meds:   – montelukast   – ICS/LABA   – Albuterol• FH: +recurrent bronchitis (mother)• SH:   – Homemaker   – hobbie...
Adult Combined Skin Tests  Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
Case 1                      Mild obstructionUof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
Typical Flow‐Volume CurveNormal vs severe obstruction                                PatientNormal                        ...
Case 1                                      • Findings:                                             – Coarse lung markings...
Case 1                                      • Findings:                                             – Scattered parenchyma...
Case 1• Immunoglobulin levels                            • Fungal serologies: neg   –   IGG   1180                        ...
What would you do at this point?Active Diagnoses:                                   DDx for Bronchiectasis• Allergic rhino...
Pilocarpine Iontophoresis ‐ “Sweat Chloride”        Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
CFTR GenotypingUof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
Overview of Cystic Fibrosis• Most common “lethal” genetic disease in Caucasian   population   – 1:3,300  Caucasian   – 1:2...
History and Epidemiology• 1938: “Cystic Fibrosis of the Pancreas” described by   Andersen• 1950’s: Excessive salt loss in ...
Median Survival                    CFF registry dataUof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
Adult with CF are increasing      CFF registry report 2007     Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disor...
Frequency histogram for age at  diagnosis for those >40 years             Median age at             diagnosis = 13        ...
CF Genetics                                           • Monogenetic, autosomal                                            ...
CFTR Function                                                       MSD - Membrane spanning domain                        ...
Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
CF Mutation FrequencyUof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
The Diagnosis of CF• 71% diagnosed in 1st year of life• 8% diagnosed after age 10• 2% have Non Classic CF, which may not b...
With permission: N Eng J Med 347; 439-442: 2002Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
Overview:   diagnostic criteria contd.. Laboratory evidence of CFTR dysfunction.    Elevated sweat chloride (>60 mmol/L)  ...
UofL / Kosair Cystic Fibrosis CenterPEDIATRIC PROGRAM                                         ADULT PROGRAM       502‐629‐...
Case #2•   CC:     – 35 yo WF c/o referred for wheezing and cough, much worse following        “exposure” to noxious fumes...
Case #2• HPI:  – In USOH and claims while at a grocery store parking lot     was exposed to strong fumes from an acetic ac...
Spirometry pre and post albuerol                                                     MCh Case Studies                     ...
Several Questions• Is this asthma?• Is this RADs?            Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorde...
Exposures known to cause RADS    Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
Minimally acceptable criteria ‐                  Spirometry•   Have the patient assume the correct posture.•   Attach the ...
Between maneuver repeatability          criteria for spirometry• After a minimum of 3 acceptable FVC maneuvers have been  ...
MCh Case StudiesUof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
Spirometry did not meet ATS standards                       Pre                              Post       Uof L Division of ...
Should we order MCh Challenge Testing?       Questions:       1. Is this a positive Mch challenge test?       2. Does this...
Asthma: Four Domains1.   Symptoms                                         • No one domain is essential for 2.   Variable a...
Measurements of     Bronchial Hyperresponsiveness (BHR)1.   Methacholine Challenge Testing (MCT)2.   Exercise Induced Bron...
MCT indications• When asthma is a serious     • Determine relative risk of   possibility and traditional    developing ast...
Contraindications for MCT  Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
Technician Training Qualifications•   Be familiar with this guideline and                  •    Know when to stop further ...
Safety Considerations ‐ Patients• Patient                                                •     700 histamine challenge    ...
Safety Considerations ‐ Technician• Technician                                           English Wright Nebulizer   – Mini...
Safety Considerations• Technician                                        English Wright Nebulizer  – Survey of 600 allergy...
Factors that influence MCT results• Excellent sensitivity                            • BHR is also seen in:• Mediocre posi...
Environmental factors that enhance bronchial hyper‐     responsiveness and their duration of effect          Uof L Divisio...
Agents that decrease bronchial hyper‐responsiveness              and their duration of effect           Uof L Division of ...
MCh Dosing Protocols                                    2 Methods• 2 min tidal breathing                              • 5 ...
Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
Advantages / Disadvantages• 2 min tidal breathing                              • 5 breath dosimeter   – Allows more precis...
Interpretation strategies• Factors to consider when interpreting PC20   –   Pretest probability of asthma   –   Presence o...
Interpretation StrategiesCategorical Method                                           Decision analysis         Uof L Divi...
MCh Case Studies                                      •     EH                                      •     65 yo WF        ...
MCh Case Studies                                      •     EC                                      •     63 WF           ...
Methacholine challengePoor QualityStudy:1. Started at 1 mg/dl MCh.2. Constricted with first dose albuterol.3. Second dose ...
Case PresentationDoes this patient have Exercise-Induced Bronchoconstriction (EIB)?                                       ...
EIB ‐ Indications1. Evaluation of breathlessness during or after exertion2. When EIB would impair a person (with a history...
EIB ‐ Mechanism• The major factors that determine the severity of EIB are:       • the pulmonary ventilation reached and s...
EIB ‐ ContraindicationsUof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
EIB – patient prep• Wear comfortable clothes and gym shoes• Light meal• Avoid vigorous exercise for > 4 hours  – Prior exe...
Treadmill versus Cycle Ergometers      Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
Exercise Challenge Testing Protocol• Patient breathes dry air in air conditioned room.• Target 4‐6 minutes of near‐maximum...
Assessing Response• FEV1 is primary outcome variable.• Assess at 5 min, 10 min, 20 or 30 min.• Decrease from baseline FEV1...
Case PresentationDoes this patient have Exercise-Induced Bronchoconstriction (EIB)?                                       ...
Case Presentation•   14 yo WF presents with:•   Intermittent cough•   Intermittent chest tightness                        ...
EIB therapeutic options•   Improve control of underlying concomitant asthma.•   Patient education.•   Improve cardiovascul...
Thank you for your attention   Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
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KMA Annual Meeting 2010 - Allergy - Wheeze, Crackle, POP: When its not Asthma/COPD

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KMA Annual Meeting 2010 - Allergy - Wheeze, Crackle, POP: When its not Asthma/COPD

  1. 1. KY Society of Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2010 KMA Annual Meeting Sept 22, 2010Wheeze, Crackle, Pop: When it’s not  Asthma/COPD Rodney J. Folz, MD, PhD Chief, Division of Pulmonary, Critical Care and  Sleep Disorders Medicine University of Louisville School of Medicine Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  2. 2. Disclosures• Funding From: • NIH • American Heart Association • Pfizer • Merck • Boehringer Ingelheim • BioMarcks • GlaxoSmithKline • Cystic Fibrosis Foundation Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  3. 3. Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  4. 4. Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  5. 5. Case 1• 60 yo WF referred for 2nd opinion   • Allergic rhinits with chronic cough, asthma, and mild  – Significantly improved with allergy shots  bronchiectasis. and medications• CC • Mild asthma dx 15 years ago – Well controlled, improved with allergy  – chronic cough shots and ICS/LABA. • Waxed and waned • Minimally productive • Mild recurrent sinusitis – Normal sinus CT – recurrent pneumonia every couple of  years,  bronchitis over 34 yrs • Allergies: – allergic rhinosinusitis and placed on  – PCN, Sulfa, Ceftin, flagyl immunotherapy – Lactose intolerant – Ink, cats, dust, mold allergies – bronchoscopy 6 years ago Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  6. 6. Case 1• Meds: – montelukast – ICS/LABA – Albuterol• FH: +recurrent bronchitis (mother)• SH: – Homemaker – hobbies: print makeup with some exposure to solvents acetones/solvents• PE: + bibasilar expiratory crackles Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  7. 7. Adult Combined Skin Tests Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  8. 8. Case 1 Mild obstructionUof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  9. 9. Typical Flow‐Volume CurveNormal vs severe obstruction PatientNormal Severe obstruction Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  10. 10. Case 1 • Findings: – Coarse lung markings  within the base – Prominent right  cardiophrenic fat padUof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  11. 11. Case 1 • Findings: – Scattered parenchymal  abnormalities – Mild left base  bronchiectasisUof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  12. 12. Case 1• Immunoglobulin levels • Fungal serologies: neg – IGG 1180 • A1AT: 170 – IGA 152 – IGM 100 – IGE 246 (High)• CBC, CMP, TSH, UA normal Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  13. 13. What would you do at this point?Active Diagnoses: DDx for Bronchiectasis• Allergic rhinosinusitis • Pneumonia, recurrent • Acquired airway obstruction (foreign • Asthma / cough body, TB, airway adenoma, amyloid, • Prior pneumonia ABPA, impaction, etc) • Congenital airway obstruction • Recurrent bronchitis – mild (bronchial cyst, sequestration,• Mild bronchiectasis • Immuno deficiencies • Chronic granulomatous disease • Ciliary defects • Recurrent aspiration • Inhalation toxic fumes/dusts • Cystic fibrosis Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  14. 14. Pilocarpine Iontophoresis ‐ “Sweat Chloride” Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  15. 15. CFTR GenotypingUof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  16. 16. Overview of Cystic Fibrosis• Most common “lethal” genetic disease in Caucasian  population – 1:3,300  Caucasian – 1:29 Carriers mutant CFTR gene (more in other countries  e.g. N Ireland, Australia)• Lower incidence in other populations – 1:9,500 Hispanic – 1:15,300 African‐American – 1:32,100 Asian• ~30,000 patients in U.S.• Close to 50% of those with CF are now adults Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  17. 17. History and Epidemiology• 1938: “Cystic Fibrosis of the Pancreas” described by  Andersen• 1950’s: Excessive salt loss in sweat recognized in heat  wave by di Sant’Agnese• 1980’s: Specific ion transport abnormalities  described (Boucher, Knowles, others)• 1989: CFTR cloned by Collins, Tsui groups• 1990’s:  New treatment strategies, gene therapy• 2000’s:  Pathophysiology, gene modifiers, standards  of care, quality improvement, novel treaments Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  18. 18. Median Survival CFF registry dataUof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  19. 19. Adult with CF are increasing CFF registry report 2007 Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  20. 20. Frequency histogram for age at  diagnosis for those >40 years Median age at diagnosis = 13 years Rodman et al., AJRCCM 171:621-626, 2005 Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  21. 21. CF Genetics • Monogenetic, autosomal  recessive • Carriers are asymptomatic • Affected gene – Cystic Fibrosis Transmembrane  conductance Regulator” or CFTR. • >1600 individual CFTR  mutations identified • The ΔF508 mutation accounts  for 2/3 of CF alleles worldwideUof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  22. 22. CFTR Function MSD - Membrane spanning domain NBD - Nucleotide binding domain R - Regulatory domain Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  23. 23. Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  24. 24. CF Mutation FrequencyUof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  25. 25. The Diagnosis of CF• 71% diagnosed in 1st year of life• 8% diagnosed after age 10• 2% have Non Classic CF, which may not be  recognized until adulthood• Diagnosis requires both: – 1 or more typical phenotypic features and – evidence of CFTR malfunction Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  26. 26. With permission: N Eng J Med 347; 439-442: 2002Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  27. 27. Overview:   diagnostic criteria contd.. Laboratory evidence of CFTR dysfunction. Elevated sweat chloride (>60 mmol/L) Mutations in CFTR on both  alleles Characteristic bioelectric abnormalities nasal PCD – research Immunoreactive trypsinogen (IRT) newborn screening Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  28. 28. UofL / Kosair Cystic Fibrosis CenterPEDIATRIC PROGRAM ADULT PROGRAM 502‐629‐8830 502‐852‐5841• Nemr Eid, MD • Rodney Folz, MD, PhD – Pediatric Program Director – Adult Program Director• Martha Eddy, RN • Kay Burris, RN – Peds CF coordinator – Adult CF coordinator • 502‐629‐7455 (office) • 502‐852‐1080 (office) • 502‐629‐7540 (fax) • 502‐852‐1359 (fax)• Dietitian • Dietitian• Social Worker • Social  Worker• Respiratory Therapists • Respiratory Therapists Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  29. 29. Case #2• CC: – 35 yo WF c/o referred for wheezing and cough, much worse following  “exposure” to noxious fumes.• PMH: – Asthma, 15+ years – Recurrent hoarseness, SOA – Multiple chemical sensitivities to fumes, odors, fragrances. – MVR – Recurrent URIs dating back 15+ years – Tobacco use, 1‐2 ppd for 15 years.  Significant second hand tobacco smoke  exposure as a child.• FHx: CAD, DM, HTN, COPD, asthma Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  30. 30. Case #2• HPI: – In USOH and claims while at a grocery store parking lot  was exposed to strong fumes from an acetic acid container  spill nearby. – Examined in ED. CXR nl.  ABG: pH 7.42, pCO2 38, pO2 102 – 10 days later underwent spirometry testing: • 19% (610 ml) improvement in FVC • 10% (260 ml) improvement in FEV1 – Had several “asthma exacerbations” treated with  ICS/LABA, oral corticosteroids. – 6 months later underwent Challenge testing. Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  31. 31. Spirometry pre and post albuerol MCh Case Studies Post Bronchodilator1. Is this asthma?2. Is this RADs? Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  32. 32. Several Questions• Is this asthma?• Is this RADs? Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  33. 33. Exposures known to cause RADS Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  34. 34. Minimally acceptable criteria ‐ Spirometry• Have the patient assume the correct posture.• Attach the nose clip, place mouthpiece in mouth and instruct patient to  close lips around the mouthpiece and breathe quietly.• Instruct the patient to inhale completely and rapidly with little or no pause  (< 1 sec) at TLC.• Instruct patient to exhale maximally until no more air can be expelled.• Repeat instructions as necessary, coaching vigorously during the  expiratory maneuver.• Repeat for a minimum of 3 acceptable maneuvers, no more than 8 are  usually required.  • Check test repeatability and perform more maneuvers as necessary. Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  35. 35. Between maneuver repeatability  criteria for spirometry• After a minimum of 3 acceptable FVC maneuvers have been  obtained: – The 2 largest FVCs are within 0.15 liters of each other. – The 2 largest FEV1s are within 0.15 liters of each other.• If both of these criteria are not met, continue testing until  – Both of criteria are met with additional acceptable maneuvers, OR – A total of 8 maneuvers have been performed, OR – The patient cannot or should not continue.  Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  36. 36. MCh Case StudiesUof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  37. 37. Spirometry did not meet ATS standards Pre Post Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  38. 38. Should we order MCh Challenge Testing? Questions: 1. Is this a positive Mch challenge test? 2. Does this patient have bronchial hyperreactivity? 3. Does this patient have asthma or RADS? 80% baseline diluent MCh 1 mg/dl Albuterol #1 Albuterol #2 Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  39. 39. Asthma: Four Domains1. Symptoms • No one domain is essential for 2. Variable airway obstruction the diagnosis.3. Airway hyperresponsiveness • Primary care mostly uses 4. Airway inflammation symptoms to diagnose asthma  can lead to incorrect diagnoses • Increasing awareness of different  asthma phenotypes and  associated response to  treatments. Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  40. 40. Measurements of Bronchial Hyperresponsiveness (BHR)1. Methacholine Challenge Testing (MCT)2. Exercise Induced Bronchoconstriction (EIB)3. Challenge testing can also be performed at specialized centers using: • Allergens • Histamine • Drugs • cold air • occupational sensitizers • Eucapneic hyperventilation Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  41. 41. MCT indications• When asthma is a serious  • Determine relative risk of  possibility and traditional  developing asthma methods unable to establish  • Response to therapy the diagnosis. • Clinical research trials – Wheezing, chest tightness,  dyspnea, cough following: • Cold air exposure • Exercise • URI • Work place exposure • Allergen exposure Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  42. 42. Contraindications for MCT Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  43. 43. Technician Training Qualifications• Be familiar with this guideline and  • Know when to stop further  knowledgeable about specific test  testing procedures • Be proficient in the • Be capable of managing the  administration of inhaled  equipment including set‐up,  bronchodilators and evaluation of  verification of proper function,  the response to them maintenance, and cleaning • 4 days of hands on training• Be proficient at spirometry • Minimum of 20 supervised tests• Know the contraindications to  MCT• Be familiar with safety and  emergency procedures Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  44. 44. Safety Considerations ‐ Patients• Patient • 700 histamine challenge • 20% cough, chest tightness, or  – Acute bronchospasm flushing – Hypoxia • Delayed effects are rare – V/Q mismatch  • No deaths• 1000 COPD patients ‐ MCT • 25% cough • 21% dyspnea • However, there have been  • 10% wheezing fatalities reported with • 6% dizziness – antigen challenge • 2% headache – distilled water challenge. • 2/3 no symptoms Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  45. 45. Safety Considerations ‐ Technician• Technician English Wright Nebulizer – Minimize exposure to aerosol – 2 exchanges per hour – Extra precautions or  avoidance in technicians with  asthma. – Use of HEPA cleaner. DeVilbiss model 646 nebulizer Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  46. 46. Safety Considerations• Technician English Wright Nebulizer – Survey of 600 allergy  specialists: • 20% report symptoms • 2 cases of asthma in  nurses who use MCh DeVilbiss model 646 nebulizer Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  47. 47. Factors that influence MCT results• Excellent sensitivity • BHR is also seen in:• Mediocre positive  • COPD – tobacco induced • CHF predictive value • CF • Bronchitis • Allergic rhinitis • Sarcoidosis • Bronchiectasis • Siblings of asthmatics Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  48. 48. Environmental factors that enhance bronchial hyper‐ responsiveness and their duration of effect Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  49. 49. Agents that decrease bronchial hyper‐responsiveness  and their duration of effect Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  50. 50. MCh Dosing Protocols 2 Methods• 2 min tidal breathing • 5 breath dosimeter – Recommended by the  – Standardized by NIAID Canadian Thoracic  – Uses quadrupling doses  Society. of MCh – Uses doubling doses of  • 0.0625, 0.25, 1, 4, 16  MCh mg/dl • 0.03, 0.06, 0.125, 0.25,  – Perform 5 inhalations  0.5, 1, 2, 4, 8, 16 mg/dl from FRC – Perform 2 minutes of  tidal breathing from FRC Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  51. 51. Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  52. 52. Advantages / Disadvantages• 2 min tidal breathing • 5 breath dosimeter – Allows more precise steps – Quicker method – More commonly used by  – Reduced MCh exposure to  clinical research protocols. technician – May shorten overall time by  starting at 1 mg/ml if no  history of asthma – May omit next dose if < 5%  drop in FEV1 Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  53. 53. Interpretation strategies• Factors to consider when interpreting PC20 – Pretest probability of asthma – Presence or degree of baseline airway obstruction – Quality of patient’s spirometry maneuvers – Symptoms reported by patient at end‐of‐test – Degree of recovery after bronchodilator Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  54. 54. Interpretation StrategiesCategorical Method Decision analysis Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  55. 55. MCh Case Studies • EH • 65 yo WF • 20 py • Referred for – chronic cough • Normal PFTs • BMI 29 • BH • 60 yo WF • Never smoke • Referred for – chronic cough and dyspnea • Normal spirometry • BMI 32Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  56. 56. MCh Case Studies • EC • 63 WF • Never smoke • Referred for: – SOB, DOE • BMI 33 • PH • 43 WF • Never smoke • Referred for: – Sarcoidosis, cough • BMI 33Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  57. 57. Methacholine challengePoor QualityStudy:1. Started at 1 mg/dl MCh.2. Constricted with first dose albuterol.3. Second dose albuterol had opposite effect. 80% baseline diluent MCh 1 mg/dl Albuterol #1 Albuterol #2 Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  58. 58. Case PresentationDoes this patient have Exercise-Induced Bronchoconstriction (EIB)? 14 minutes treadmill Heart rate 200 bpm 14 yo WF presents with: Intermittent cough a/w exercise Intermittent chest tightness a/w exercise Seasonal allergies Otherwise completely healthy Antihistamines and Singulair not helpful Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  59. 59. EIB ‐ Indications1. Evaluation of breathlessness during or after exertion2. When EIB would impair a person (with a history  suggestive of asthma) to perform demanding work 1. Lifeguard 2. Firefighter 3. military or police3. Determine effectiveness and optimal dosages of  medications used to treat EIB4. Evaluate effects of antiinflammatory therapy Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  60. 60. EIB ‐ Mechanism• The major factors that determine the severity of EIB are: • the pulmonary ventilation reached and sustained • water content and temperature of inspired air• The stimulus for airway narrowing is • Rapid loss of water• The mechanisms involved are: • Thermal and /or osmotic effects of dehydration and cooling • Stimulates release of inflammatory mediators  » Histamine » cysteinyl leukotrienes) Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  61. 61. EIB ‐ ContraindicationsUof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  62. 62. EIB – patient prep• Wear comfortable clothes and gym shoes• Light meal• Avoid vigorous exercise for > 4 hours – Prior exercise exerts protective effect. – 50% of EIB are refractory to second challenge with 60  minutes. Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  63. 63. Treadmill versus Cycle Ergometers Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  64. 64. Exercise Challenge Testing Protocol• Patient breathes dry air in air conditioned room.• Target 4‐6 minutes of near‐maximum exercise, total duration  6‐8 minutes.• Advance exercise to reach 80‐90 Max HR in 2‐3 minutes.  (220  – age). • Alternatively target work rate in watts » (53.8 X FEV1) – 11.07• Valid test requires: • Exercise intensity sustained for 4‐6 min • Reach target HR within 4 minutes• Monitor HR, O2 Sats, EKG Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  65. 65. Assessing Response• FEV1 is primary outcome variable.• Assess at 5 min, 10 min, 20 or 30 min.• Decrease from baseline FEV1 of 10% is a generally  accepted as an abnormal response. • A fall of 15% appears more diagnostic of EIB. • Healthy subjects generally increase FEV1.• Nadir FEV1 occurs most often within 5‐10 minutes. Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  66. 66. Case PresentationDoes this patient have Exercise-Induced Bronchoconstriction (EIB)? 14 minutes treadmill Heart rate 200 bpm 14 yo WF presents with: Intermittent cough a/w exercise Intermittent chest tightness a/w exercise Seasonal allergies Otherwise completely healthy Antihistamines and Singulair not helpful Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  67. 67. Case Presentation• 14 yo WF presents with:• Intermittent cough• Intermittent chest tightness 14 minutes treadmill Heart rate 200 bpm• Seasonal allergies• O/W completely healthy• Antihistamines and Singulair not helpful Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  68. 68. EIB therapeutic options• Improve control of underlying concomitant asthma.• Patient education.• Improve cardiovascular fitness.• Breath through scarf or mask to warm/humidify air.• Prophylactic SABA• Prophylactic mast cell stabilizers.• Antileukotriene agents• Diet enriched with omega‐3 fatty acids Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine
  69. 69. Thank you for your attention Uof L Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Disorders Medicine

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