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HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA

  1. 1. HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
  2. 2. Objetivo • Verificar con elementos normativos y técnicos el cumplimento de condiciones que deben tener los prestadores para habilitar sus servicios
  3. 3. Tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios. (Resolución 1995 de 1999 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan). ESTANDAR
  4. 4. Normatividad • Decreto 2309 de 2002 Habilitación • Decreto 1011 de 2006 SOGCS • Resolución 077 enfoque a riesgo • Resolución 1043 de 2006 • Anexos técnicos No. 1 y 2 • Resolución 1441de 2013
  5. 5. Cambios • Década pasada = contención de costos • Actual = orientación a resultados – SEGURIDAD DEL PACIENTE • Auditoría vs. Acreditación • Eventos adversos = obligatorio • Exceso de riesgos potenciales • Verificadores = capacitación obligatoria – ¿Quien los capacita?
  6. 6. Verificación • Objetivo: – Conocer el estándar y hacer el abordaje en torno al riesgo • Proteger al paciente de un riesgo • No solo verificar el “papelito” (diploma, registro) • Metrología
  7. 7. Verificación • Seguridad del paciente: – Hay que ir más allá de la norma a través del análisis de riesgo • Use todas las herramientas para el análisis de riesgo • Dejar de ser “cositero”. Es ser crítico y cuestionarse en pro de la seguridad • No evaluar detalles innecesarios
  8. 8. Verificación • No hay planes de cumplimiento: cumple o no cumple • La norma está escrita con un propósito • Aplica la interpretación en favor del paciente con enfoque de riesgo que atente contra la seguridad • SOGCS es bueno, ha mejorado pero no es perfecto
  9. 9. Política de seguridad • No solucionamos problemas de las DSS • Es un hilo conductor • Indicadores de seguimiento a riesgo • Eventos adversos trazadores • Casos aplicables a la seguridad del paciente • Nuestras instituciones son inseguras, pero más seguras que antes
  10. 10. HISTORIA
  11. 11. EN EL MUNDO • India y China: Siglo I A.C. – Estándares • Italia: 1140 – Licenciamiento de médicos • Siglo XIX – Exámenes de desempeño • USA 1917: – Garantía de la calidad • 1951 – Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations • Canadá 1959 – Acreditación en salud • Reino Unido 1991: – Política de calidad
  12. 12. EN EL MUNDO • En 1966, Avedis Donabedian, en su artículo fundamental, introdujo los conceptos de estructura, proceso y resultado, que constituyen hoy día el paradigma dominante de evaluación de la calidad de la atención a la salud. Donabedian transformó la concepción tradicional de los sistemas de salud.
  13. 13. EN EL MUNDO • En 1985, un grupo de profesionales de la salud se reunió en Udine, norte de Italia, para discutir sobre el aseguramiento de la calidad en medicina. La mayoría de los primeros grupos han sido profundamente influenciados por Avedis Donabedian y el enfoque europeo. En el primer consejo ejecutivo de la International Society for Quality in Health Care (ISQua) fue evidente. En 1986, con el liderazgo de Peter Reizenstein como presidente y entonces editor de la revista, la sociedad creció a través de su programa de la conferencia anual internacional y sus publicaciones.
  14. 14. EN COLOMBIA • Constitución Política de 1991 – „La seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio, prestado bajo la dirección, coordinación y control del Estado' – Descentralización – Universalidad – Solidaridad – Equidad – Eficiencia – Calidad
  15. 15. EN COLOMBIA • 1975 tres subsistemas – Salud Pública – Seguros Sociales – Subsistema privado • Ley 60/93 – Descentralización • Ley 100/93 – SGSSS – Acreditación (ratificada en la ley 715 de 2001)
  16. 16. POLITICA NACIONAL DE CALIDAD DOCUMENTO CONPES 3446 “LINEAMIENTOS PARA UNA POLITICA NACIONAL DE CALIDAD” Define la POLITICA DE CALIDAD en el Sector Productivo de la Economía y en el Sector Salud. • Competitividad de las empresas colombianas • Garantías al consumidor e información sobre los productos que adquiere • Proteger la vida, la salud, el medio ambiente • Promover el desarrollo de ciencia y tecnología SISTEMA DE NORMALIZACION, CERTIFICACION Y METROLOGIA (SISTEMA NAL DE CALIDAD) • Proteger la vida y garantizar la salud de la población • Competitividad entre Proveedores como incentivos para el mejoramiento de la calidad de la prestación del servicio SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD PROPOSITO, ALCANCE, ESPECIFICIDAD DE CADA UNO, INTERRELACIONES
  17. 17. METROLOGIA NORMALIZACION Reconocimiento técnico (Acreditación) NTC ISO 17011 Certificación ISO Defensa del Consumidor ISO Unidad Sectorial de Salud SIC (Información a Usuarios) SUH SUA AUDITO RIA El SOGC es usuario EL SOGC EN EL CONTEXTO DE LA POLITICA DE CALIDAD DEL PAIS
  18. 18. Establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud DECRETO 1011- ABRIL 3 DE 2006 MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL
  19. 19. ATENCION EN SALUD Decreto 1011/06, art. 2° “ El conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población”
  20. 20. EL PROCESO DE ATENCION, DESDE EL SOGC CLINICO ADMINIS TRATIVO Proceso que se da en un CONTINUO CLINICO-ADMINISTRATIVO, cuya finalidad es la obtención de resultados en el Cliente-Paciente. ASEGURAMIENTO ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES ASISTENCIALES RESULTADOS EN EL CLIENTE- PACIENTE A V P H
  21. 21. Planeación de recursos para la prestación del servicio Acceso Registros e ingreso Evaluación Inicial de necesidades Planeación del Tratamiento Ejecución del Tratamiento Evaluación del Tratamiento Salida y Seguimiento Verificación del desempeño del proceso Mejoramiento de la Calidad Planeacion de recursos Coemrcializacion Afiliacion y activacion de derechos Recaudo Planeacion de la atencion Red servicios Contacto con los prestadores Monitoria del contacto del usuario con los prestadores Mejoramiento de la Calidad RESULTADOS EN EL CLIENTE- PACIENTE INTERPRETACION EAPB PRESTADORES
  22. 22. CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD Decreto 1011/06, art. 2 “Se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa a través de un nivel profesional óptimo teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de los usuarios”.
  23. 23. INTERPRETACION MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD CENTRADO EN EL USUARIO RESULTADOS Consecuencia de la atención prestada PROCESO Forma como se desarrollan los procesos de atención en salud ESTRUCTURA Ambiente en el cual se desarrollan los procesos de atención en salud P H V A
  24. 24. FINALMENTE… El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemáticos, que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país.
  25. 25. • Ley 23 de 1981 – Ley de Ética Médica • Resolución 1995 de 1999 – Normas para el manejo de la Historia Clínica. • Resolución 1715 de 2005 – Modifica la Resolución 1995 de 1999 – Derogada por Resolución 058 de 2007. • Resolución 1043 de 2006 y anexos NORMATIVIDAD
  26. 26. Ley 23 de 1981 – Ética Medica • Capitulo III. De la prescripción medica, la historia clínica, el secreto profesional y algunas conductas. ARTICULO 34. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley. ARTICULO 36. En todos los casos la Historia Clínica deberá diligenciarse con claridad. Cuando quiera que haya cambio de médico, el reemplazado está obligado a entregarla, conjuntamente con sus anexos a su reemplazante.
  27. 27. Resolución 1995 de 1999 Normas para el manejo de la Historia Clínica. …diligenciamiento, administración, conserva ción, custodia y confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nación en lo concerniente a los aspectos archivísticos contemplados en la Ley 80 de 1989.
  28. 28. • Documento privado, obligatorio, sometido a reserva. • Registro cronológico • Equipo de salud, incluye auditores. • Conocimiento por terceros con autorización. El usuario. El Equipo de Salud. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. Las demás personas determinadas en la ley.
  29. 29. TIPOS DE ARCHIVO • Archivo de gestión: activos y menos de 5 años • Archivo central: no consulta mayor a 5 años y hasta 15 más • Archivo histórico: valor científico, histórico o cultural. Más de 20 años
  30. 30. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA • Integralidad. • Secuencialidad. • Coherencia • Racionalidad científica: forma lógica, clara y completa. • Disponibilidad. • Oportunidad.
  31. 31. • Diligenciamiento en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco, sin utilizar siglas. • Cada anotación con fecha, hora, nombre completo y firma del autor. • Numeración de folios. • Entrega de ayudas diagnosticas – custodia.
  32. 32. COMPONENTES • Identificación del usuario: contenidos mínimos. (nombre, apellido, cc, ec, fn, edad, sexo, ocupación, dirección, tel, acompañante, aseguradora) • Registros específicos: según naturaleza del servicio. • Anexos: administrativos y asistenciales (autorizaciones, consentimientos, etc.)
  33. 33. ARCHIVO DE HC • Área restringida. • Acceso limitado a personal autorizado. • Garantiza integridad física y técnica. • Evita adulteración o alteración de la información. • Evita daño intencional o accidental.
  34. 34. CRITERIOS DEL ESTANDAR • Cada paciente cuenta con una historia clínica. Apertura en atención de primera vez. • Única HC institucional. • Registro de entrada y salida de HC. • Disponibilidad para la atención. • Físico vs magnético.
  35. 35. • Confidencialidad • Sistematicidad - Oportunidad en los registros • Contenidos mínimos y anexos • Custodia – acceso • Conservación integral – mecanismos de seguridad • Consentimiento informado
  36. 36. • Revisar particularidades por servicio: transplantes, transfusión sanguínea, radioterapia, medicina nuclear, radiología, laboratorio clínico, ambulancias, urgencias, telemedicina.
  37. 37. COMO EVIDENCIARLO EN LA VISITA Con base en los servicios declarados, solicite los registros que apliquen de acuerdo con los servicios que tienen definidos registros en el detalle por servicios de éste estándar. Verifique su existencia y que sean diligenciados y conservados sistemáticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva.
  38. 38. COMO EVIDENCIARLO EN LA VISITA En caso de incumplimiento anote con precisión el registro ausente o que no haya sido diligenciado sistemáticamente para cada evento que aplique y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un área o servicio del prestador, identificándola.
  39. 39. COMO EVIDENCIARLO EN LA VISITA Constate que se disponen de procedimientos para la apertura y el archivo de las historias clínicas
  40. 40. CONSENTIMIENTO INFORMADO ASENTIMIENTO CONCIENTE, VOLUNTARIO E INFORMADO REALIZADO POR EL PACIENTE, ANTE LA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO MANIFESTADA POR SU MEDICO TRATANTE, EN UN EVENTO DE ATENCION EN SALUD Y QUE PRETENDE REVALIDAR LA AUTONOMIA DE ESTE. EL MEDICO DEFINE EL TRATAMIENTO. EL PACIENTE ES EL QUE DEFINE SU ACEPTACION. DEFINICIÓN
  41. 41. CONSENTIMIENTO INFORMADO AMBITO APLICACION Es un documento con importancia procesal, que es definitivo en procesos de Responsabilidad Civil Medica, que constituye una obligación para el medico tratante y que se traduce en la revalidacion del derecho de autonomia conferido al paciente por la jurisprudencia y la legislación en Colombia.
  42. 42. CONSENTIMIENTO INFORMADO Art. 10 “El médico cumple la advertencia del riesgo previsto, a que se refiere el inciso segundo del artículo 16 de la Ley 23 de 1981, con el aviso que en forma prudente, haga a su paciente o a sus familiares o allegados, con respecto a los efectos adversos que, en su concepto, dentro del campo de la práctica médica, pueden llegar a producirse consecuencia del tratamiento o procedimiento médico”. Art. 11 “El médico quedará exonerado de hacer la advertencia del riesgo previsto en los siguientes casos: a. Cuando el estado mental del paciente y la ausencia de parientes o allegados se lo impidan. b. Cuando exista urgencias o emergencias para llevar a cabo el tratamiento o procedimiento médico”. REFERENCIA NORMATIVA DEC 3380/81
  43. 43. CONSENTIMIENTO INFORMADO Art. 12 “El médico dejará constancia en la historia clínica del hecho de la advertencia del riesgo previsto o de la imposibilidad de hacerla”. Art. 13 “Teniendo en cuenta que el tratamiento o procedimiento médico puede comportar efectos adversos o de carácter imprevisible, el médico no será responsable por riesgos, reacciones o resultados desfavorables, inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión dentro del campo de la práctica médica” REFERENCIA NORMATIVA DEC 3380/81
  44. 44. CONSENTIMIENTO INFORMADO LINEA JURISPRUDENCIAL • El paciente es autónomo •El Médico tiene el deber de informar • El paciente decide libremente con pleno conocimiento y autonomía* CORTE / CONCEJO DE ESTADO
  45. 45. CONSENTIMIENTO INFORMADO • Documento básico en procesos de responsabilidad civil médica. • Su ausencia o inconsistencia genera conciliaciones y fallos contrarios. • Medio Probatorio • Obligación Medico / derecho del paciente revalidado por jurisprudencia. IMPORTANCIA
  46. 46. CONSENTIMIENTO INFORMADO RESPETO POR LA VOLUNTAD DEL PACIENTE. El objetivo es ilustrar ampliamente al paciente para que éste pueda tomar una decisión libre sobre el tratamiento al que se someterá: – Necesidad del tratamiento. – Alcances del mismo. – Efectos secundarios. – Alternativas terapéuticas. IMPORTANCIA
  47. 47. CONSENTIMIENTO INFORMADO • Voluntario • Consciente • Autónomo • Entendido • Soportado en información completa ELEMENTOS CONSTITUTIVOS (1)
  48. 48. • Claro • Completo • Antes del Procedimiento • Individualizado • Firmado paciente y médico (testigo*) ELEMENTOS CONSTITUTIVOS (2) CONSENTIMIENTO INFORMADO
  49. 49. CONSENTIMIENTO INFORMADO • Realizado por el médico tratante. • Absolver todos los interrogantes relacionados con el procedimiento. • Incluir riesgos inherentes y previsibles*. • Uno por especialidad y por paciente. • Obligatoriedad para todos los prestadores en Salud. REQUISITOS
  50. 50. CONSENTIMIENTO INFORMADO CONTENIDO MINIMO • Riesgos Metabolicos • Riesgos estéticos • Riesgos infecciosos • Riesgo de muerte • Riesgo hemodinámico ESTRUCTURACIÓN POR PROCEDIMIENTO
  51. 51. CONSENTIMIENTO INFORMADO (I) cuando el estado mental del paciente NO es normal (II) cuando el paciente se encuentra en estado de inconsciencia (III) cuando el paciente es menor de edad. (IV) Urgencias con riesgo para la vida EXCEPCIONES Sin embargo, aún en estos supuestos debe intentarse conciliar el derecho del paciente a la autodeterminación con la protección a la salud.
  52. 52. CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCESO ACTUAL
  53. 53. CONSENTIMIENTO INFORMADO • No se describe el procedimiento • No se describen todos los riesgos • Formatos administrativos • Ausencia firmas • Ilegibilidad INCONSISTENCIAS
  54. 54. CONSENTIMIENTO INFORMADO • Consentimiento globalizado • Ausencia consentimiento • Diligenciamiento por personal diferente a médico tratante • Diligenciamiento en el quirófano o con premedicación • Firmas personas no autorizadas o sin firma INCONSISTENCIAS
  55. 55. CONSENTIMIENTO INFORMADO •No existe conciencia de la obligatoriedad en el medio. •Validación y relievancia por Corte •No existe un formato estándar*. •Preformatos Actuales mas administrativos que científicos. •Se esta soportando en dinero lo que se debería hacer por norma CONCLUSIONES
  56. 56. CONSENTIMIENTO INFORMADO • Diligenciar en la consulta prequirurgica o al momento de definir la solicitud • Diligenciar por el médico tratante • Incluir riesgos inherentes y previsibles • Firma médico tratante y paciente • Pacientes difícil comprensión o que no saben leer se aconseja testigo (Familiar-Personal Salud) • Describir procedimiento principal y Secundarios • Si el paciente no sabe firmar, colocar huella RECOMENDACIONES SIEMPRE
  57. 57. CONSENTIMIENTO INFORMADO • El diligenciamiento adecuado del Consentimiento Informado, no es una licencia para ejercer la mala práctica. • No inhibe de responsabilidad, en caso de estructurarse una mala practica (negligencia-inoportunidad –impericia) y demostrarse esta en el proceso. • Al no realizar consentimiento informado o realizar procedimientos adicionales, el médico está trasladando o derivando la responsabilidad del riesgo no advertido hacia el. • Aun en presencia de una práctica respetuosa, la ausencia o inconsistencia del consentimiento, puede originar un fallo contrario o una conciliación. CONSIDERACIONES FINALES
  58. 58. COMITÉ DE HISTORIA CLINICA • Normatizado por la misma Res. 1995 de 1999. • Adopción de normas nacionales • Manual de normas y procedimientos de los registros clínicos • Recomendaciones sobre nuevos anexos y mejoramientos • Recursos para la administración de la HC • Integrado por personal del equipo de salud.
  59. 59. DEFINICION CHC Conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica. Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación de funciones a uno de los comités existentes en la Institución.

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