DISFAGIA Y NUTRICION 2

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DISFAGIA Y NUTRICION 2

  1. 1. “ DISFAGIA: ACTUALIZACIONES EN EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL” Mg. TM. ENRIQUE KAROZZI MAVILA CAVALLINI Médico Fisiatra 27 – Febrero - 2004
  2. 2. NUTRICIÓNConjunto de procesos mediante los cuales el hombre utiliza, transforma e incorpora en sus propias estructuras los nutrientes que recibe a través de los alimentos
  3. 3. ALIMENTACIÓN Proceso voluntario mediante el cual -y através de los alimentos- el hombre incorpora a su organismo una serie de sustanciasquímicas (nutrientes) necesarias para la vida
  4. 4. DIETÉTICATécnica y arte de utilizar los alimentos de forma adecuada para permitir al hombre cubrir sus necesidades denutrientes, contemplando a la vez sus gustos, costumbres y posibilidades
  5. 5. DIETOTERAPIA Modificaciones dietéticas realizadas ante determinadas situacionespatológicas, como parte de las medidas terapeúticas
  6. 6. ¿ Por que no comen los enfermos ?
  7. 7.  Porque no pueden Porque no quieren Porque no les dejamos (ejemplo hospitalario): – En ayunas. – Operación Se suspende. – Exploración Se suspende. – Analítica Ya no es la hora de comer.
  8. 8. CAUSAS DE DIFICULTAD DE INGESTA Falta de apetito Problemas mecánicos orales Problemas inflamatorios orales Disfagia
  9. 9. Prácticas hospitalarias que favorecen la desnutrición
  10. 10. o Mal planteamiento táctico de tipo y vía de nutricióno Retraso en la instauración del soporte nutricionalo Pérdidas aumentadas por la enfermedad, tratamiento o complicacioneso Medicamentos que interfieren con los procesos nutritivos (citostáticos, esteroides, diuréticos..)o Deficiencias organizativas del hospital (ausencia o infradotación de unidades de nutrición clínica y
  11. 11. DESNUTRICION: ETIOLOGÍA (II)DESNUTRICION SECUNDARIA:• Hay alimentos, pero: – Alteraciones de la ingesta: Anorexia, disfagia. – Alteraciones de la digestión y absorción: Patología digestiva. – Utilización inadecuada de nutrientes: Diabetes, alcoholismo. – Aumento de pérdidas: Vómitos, diarrea, fístulas. – Aumento de requerimientos: Enfermedades (Infecciones, Neoplasias).• Tipo mas frecuente en enfermos, y sobre todo hospitalizados.
  12. 12. Cualquier grado de alteración en la salivación omasticación.Puede presentarse en cualquier edad pero esmás prevalente en el anciano.
  13. 13. La Deglución comparte con elHabla y la Respiración unmismo y complicado sistema
  14. 14. Es una de las Acciones másComplejas que realizamos,requiere la acción de:  6 pares craneales  3 primeros segmentos de los nervios cervicales  26 músculos de la boca, faringe y esófago
  15. 15. Fisiología de la Deglución
  16. 16.  El acto de deglutir tiene tres fases: Oral, Faríngea, y Esofágica La Deglución dura 8-10 segundos Antes de deglutir, debe existir una preparación Oral del bolo
  17. 17. • Fase bucal preparatoria• Fase bucal• Fase faríngea• Fase esofágica
  18. 18. Fase Bucal Fase Faríngea
  19. 19. FASE BUCAL
  20. 20. • Deglución refleja: – Pilar anterior, base lengua, epiglotis y fosa piriforme – V, IX y X – Centro deglución – IX y X : respuesta
  21. 21. • Orofaringe• Elevación velo paladar (periestafilino interno )• Base lengua vertical• M. Constrictor sup.
  22. 22. • Hipofaringe• Hiodes• Lengua• Epiglotis
  23. 23. FASE FARÍNGEA
  24. 24. • Zona faringo esofágica• Constrictor inf. faríngeo• Pliegues aritenoepiglóticos, bandas ventriculares y cuerdas bucales• M. Cricofaríngeo
  25. 25. Fase Faríngea y Esofágica
  26. 26. • SNA• N. Vago y ganglios simpáticos cervicales y torácicos• Onda 1ª: faringe• Ondas 2ª: cuerpo esófago
  27. 27. Incidencia de Trastornos de la Deglución
  28. 28. No se conoce con exactitud  En pacientes Hospitalizados agudos es del 10 al 15 %  En pacientes con Trastornos Neurológicos oscila entre el 25 y el 50 %  En ACVA-AIT entre el 43-80 %  En neos de cabeza-cuello: 59 %  En Ancianos en Residencias oscila entre el 30 y el 40 %
  29. 29. Alteraciones que causanDisfagia
  30. 30. Causas de la disfagia orofaríngeaa) Lesiones estructurales: • Tumores de cabeza/cuello • Trastornos postquirúrgicos • Procesos inflamatoriosb) Enfermedades neuromusculares: • Enfermedades SNC: AVC, Parkinson, ELA, Alzheimer • Enfermedades nervios craneanos: DM, parálisis nervio laríngeo • Enfermedades del músculo esquelético: miopatías, distrofias musculares, hipo/hipertiroidismo • Alteraciones del esfínter esofágico superior
  31. 31. Cuerpos extraños
  32. 32. Traqueostomía
  33. 33. Acalasia Cricofaríngea
  34. 34. Evaluación de la Disfagia
  35. 35.  Historia Revisión de Sistemas Examen Físico Clínica Estudio x imagen Complicaciones
  36. 36. Historia Duración de los cambio dietéticos, pérdida de peso Odinofagia Deglución alterada a solidos o líquidos Nivel de sensación de la disfagia Antecedentes quirúrgicos de cabeza-cuello, trauma, ingestion de caústicos Síntomas asociados con cambio de voz, pérdidas nasales, otalgia
  37. 37. Revisión de los Sistemas Procesos sistémicos habitualmente asociados a la disfagia: – Tabaco/Alcohol – Medicaciones – antihistamínicos, anticolinérgicos, antidepresivos, antihipertensivos – Osteoartritis – Alteraciones neuromusculares sistémicas – Altaraciones Auto-Imunes – Situación Psiquiátrica
  38. 38. Examen Físico General: hábito corporal, estado mental, babeo, resuello, disnea, calidad de la voz Nervios craneales Inspección de la lengua y paladar para valorar fuerza/simetría Examen Laríngeo: secreciones, movimiento de las cuerdas vocales, área interaritenoidea
  39. 39. ClínicaMomento de apariciónLocalización subjetiva de la sensaciónDolor asociadoEvolución de la disfagiaTipo de alimentoSíntomas asociados
  40. 40. Tipos de disfagia• Disfagia Orofaríngea (DOF)• Disfagia Esofágica (DES)La disfagia orofaríngea se manifiesta por unadificultad para iniciar la degluciónLa disfagia esofágica se produce una vez el boloha atravesado la faringe y entra en el esófago y semanifiesta con una dificultad de paso por éste
  41. 41. SINTOMAS disfagia orofaríngea disfagia esofágica • Sensación de atasco del bolo • Sensación de atasco atasco o nudo alimenticio en la garganta retrosternal • Tos • Dolor torácico con la comida • Regurgitación nasal • Regurgitación de la comida no • Molestias al deglutir digerida • Infecciones respiratorias recurrentes por aspiración de alimentos“ Me cuesta mucho tragar ”“ Me cuesta mucho tragar ” “ Trago bien, pero la comida “ Trago bien, pero la comida se me atasca en el pecho ” se me atasca en el pecho ”
  42. 42. Estudio x Imagen Debe ser elegido en función de los síntomas del paciente y como confirmación
  43. 43. Radiografía simple Usos: – Sospecha de causa infecciosa de disfagia con importante desplazamiento de las estructuras Ventajas Desventajas Barato Radiación Rápido Bajo detalle anatómico No valora la deglución
  44. 44. Radiografía simple (Epiglotitis)
  45. 45. Esofagograma baritado Usos: alteraciones estructurales, e.g. disfagia para alimentos sólidos. Puede emplearse contraste de aireVentajas DesventajasBuena definición Radiaciónanatómica Logística en pts. encamados No detecta alteraciones dinámicas
  46. 46. Esofagograma baritado con aire Normal Placas de hongos
  47. 47. Manometría Usos: alteraciones en las que se puede medir la presión intraluminal (acalasia, espasmo esofágico etc.)Ventajas DesventajasEs el único test con No diagnostica lesionesonda de presión visiblesfisiológica Desagradable para el pte. Complejidad técnica
  48. 48. Manometría
  49. 49. Scintigrafía a “bolos” Usos: seguimiento en pacientes con historia de aspiración, o pacientes con acalasia Ventajas Desventajas Menor radiación No detalles anatómicos Recuento cuantitativo Bolo simple, no de partículas consistencias diferentes
  50. 50. Scintigrafía a “bolos”
  51. 51. Ultrasonidos Usos: Herramienta portátil para estudios dinámicos, especialmente en niños Ventajas Desventajas No radiación No -siempre- disponible Portatil Bajo detalle anatómico Pueden emplearse alimentos normales
  52. 52. Ultrasonidos
  53. 53. Deglución con Bario Modificado Usos – excelente para evaluación dinámica (e.g. neuromuscular, aspiración) de las alteraciones de la degluciónVentajas DesventajasProporciona buen detalle RadiaciónanatómicoEvalua todas las fases Baja sensibilidadde la deglución Logística
  54. 54. Deglución con Bario Modificado Deglución de Bario Normal Disfagia Neurogénica
  55. 55. Endoscopia con Fibra Óptica Usos – como herramienta móvilVentajas DesventajasPortatil No visualizaciónValora las sensaciones No evalúa directamente la cricofaringeBarata No evalúa esofagoPuede usarse para educar alpacienteNo radiación
  56. 56. Endoscopia con Fibra Óptica
  57. 57. Complicaciones
  58. 58. DISFAGIAMALNUTRICIÓN Y DESHIDRATACIÓN ASPIRACIÓN < MASA ALT. INMUNO MUSCULAR CICATRIZACIÓN COMPROMISO NEUMONÍADISMINUCIÓN ALT.CAPACIDAD > RIESGO FUNCIONALES INFECCIONESDEGLUCIÓN
  59. 59. Tratamiento de la Disfagia
  60. 60. Equipo  Médico  Dietista  Enfermera  Logoterapeuta  Industria
  61. 61. Recomendaciones: Valoración nutricional  Postura  Modificación de la dieta y consejo nutricional  Monitorización de la ingesta  Cambiar la medicación  Ejercicios motores orales  ATM-NE
  62. 62. Guías clínicasASPEN (JPEN 2002) Antes de iniciar dieta oral, evaluar deglución para evitar la broncoaspiración (nivel de recomendación B)
  63. 63. Ejemplos de Comidas que puedenIncrementar el Riesgo de Aspiración por dificultar la deglución
  64. 64. Comidas “Pegajosas” (pure patatas seco, caramelos, panblanco fresco...)Comidas con dos o más consistencias (yogur confrutas, sopa con pasta...)Comidas con Fibras duras (esparragos, apio...)Comidas con huesos o pepitas pequeñas (uvas,aceitunas...)Comidas que no forman el Bolo con facilidad (carnepicada, maiz, frutas y vegetales crudos...)
  65. 65. Nutrición en Situaciones yEnfermedades que causan Disfagia: Anciano Neoplasia
  66. 66. Nutrición en el Anciano
  67. 67. Problemas Crónicos Comunes  Disfagia  Desnutrición  Pérdida de movilidad  Disminución de conciencia  Trastornos degenerativos  Trastornos de la defecación
  68. 68. CAMBIOS EN LOS ORGANOS Y SISTEMAS. ancianoOROFARINGE: Pobre dentición, Pérdida de masa muscular en los músculos masticatorios y lengua, Xerostomía, Hiposmia, Disgeusia
  69. 69. Otras alteraciones asociadas: Gusto
  70. 70. El control de la ingesta se inicia inclusoantes de que la comida toque nuestra boca,puesto que la visión y aroma de la comidaya genera señales fisiológicas cuya funciónes anticipar la ingestión del alimento. Estoseventos constituyen la fase cefálica delapetitoFernández JA, Remesar X, Alemany M. Regulación de la Ingesta de Alimentos. En: Hernández M & Sastre A (eds). Tratado de Nutrición. 1999
  71. 71. Envejecimiento Neoplasia Lesiones de Boca y/o Lengua Síndrome Urémico Lesiones Cerebrales Déficit de Vitaminas y Minerales Monotonía AlimentariaPibernat A. En: Salas J, Bonada A, Trallero R, Engràcia M. (eds). Nutrición y Dietética Clínica. 2000
  72. 72. Alteraciones del Gusto más FrecuentesEnvejecimientoNeoplasia
  73. 73. Con la edad se producen cambios variables en la percepción del sabor y el olor, aunque estos sentidos suelen estar bastante bien preservados a pesar de la disminución de sus receptores Son las medicaciones empleadas para tratar los procesos sistémicos las que tienen una importante contribución sobre:  los déficits sensoriales  la reducción del flujo salivar  mala salud oral White JA, et al. NCP 2003
  74. 74. Nutrición en el Paciente Neoplásico
  75. 75. DIETASTipos: Basales Modificaciones: Terapeúticas • Cuantitativas Especiales • Cualitativas Individualizadas • De textura
  76. 76. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Equilibrada y/o terapéutica, variada Tomas frecuentes y de poco volumen Adaptar la textura de la dieta en función de las necesidades del paciente Adaptar textura de líquidos Enriquecimiento de los platos Néctar Temperatura adecuada de la dieta Miel Presentaciones atractivas Pudding
  77. 77. Gradación en la textura de las dietas en pacientes con Disfagia1ª Fase: Purés espesos. No Líquidos ni agua2ª Fase: Se permiten Purés más claros con algunas bebidas pero no agua3ª Fase: Se añaden a los purés anteriores, huevos, pescados y vegetales cocidos4ª Fase: Permite cualquier liquido y alimentos sólidos no granulados (arroz, maíz…)5ª Fase: Se intenta dieta normal Fuente: Diferentes Guías de Nutrición en Disfagia
  78. 78. ¿ Cuándo es necesario modificar la textura de los alimentos ? Alteraciones de la deglución o disfagia Mucositis Sequedad de boca Anorexia
  79. 79. Tipos de disfagia y tratamiento dietético DISFAGIA OROFARÍNGEA ESOFÁGICA A LÍQUIDOS A LÍQUIDOS Y SÓLO A SÓLIDOS SÓLIDOS • SOLIDOS EN FORMA DE PURÉ • SOLIDOS EN FORMA BEBIDAS DE TEXTURA DE PURÉMODIFICADA/ESPESANTES •BEBIDAS DE TEXTURA MODIFICADA/ESPESANTES •PUEDE BEBER LÍQUIDOS
  80. 80. Tratamiento dietético DISFAGIA LEVE- GRAVE MODERADAA LÍQUIDOS A SÓLIDOS N.ARTIFICIAL (NE) TEXTURA TEXTURAMODIFICADA ADAPTADA LÍQUIDOS SÓLIDOSESPESANTES y ALIMENTOS BEBIDAS DE TEXTURA ATM TEXTURA MODIFICADA MODIFICADA
  81. 81. Pirámide de la alimentación humana NUT. PARENTERAL NUTRICION CLINICA • SONDA • ORAL ALIMENTACIÓN TEXTURA MODIFICADA ALIMENTACION BASICA TRADICIONAL
  82. 82. ALIMENTACION BASICA TRADICIONAL  COCINA CASERA  Puede ser la solución perfecta pero  PUEDEN APARECER INCONVENIENTES•Ir a comprar todos los ingredientes•Cocinar los platos (pelar, cortar, deshuesar, hervir etc)•Conseguir un alto poder nutritivo•Poder espesar variedad de líquidos y sin grumos•Tener tiempo y “ganas” de hacerlo
  83. 83. NUT.  Grado de especialización PARENTERAL  Dificultad de nutrir NUTRICION  Coste CLINICA • SONDA • ORALPotencial de consumo ALIMENTACIÓNSatisfacción social y TEXTURA Organoléptica MODIFICADA ALIMENTACION BASICA TRADICIONAL
  84. 84. Acalasia Cricofaríngea Miotomía cricofaríngea
  85. 85. Divertículo de Zenker
  86. 86. Divertículo de Zenker
  87. 87. Espina Cervical
  88. 88. Causas de la disfagia esofágicaa) Lesiones estructurales: • Tumores • Cuerpos extraños • Estenosis por esofagitis cáustica • Radioterapia y quimioterapiab) Enfermedades neuromusculares: • Acalasia • Espasmo esofágico difuso • Diabetes Mellitus
  89. 89. Anillos y “telarañas” esofágicas
  90. 90. Estrechamientos / Ingesta decáusticos
  91. 91. Acalasia
  92. 92. Espasmo Esofágico Difuso
  93. 93. Reflujo Gastroesofágico
  94. 94. Cancer
  95. 95. Enfermedades Sistémicas queCausan Disfagia
  96. 96. Enfermedades neurovasculares,neurodegenerativas y otras ACVA – presente en mas del 47% Esclerosis Lateral Amiotrófica Parkinson Esclerosis Multiple Alzheimer Distrofia Muscular Miastenia Gravis Crítico
  97. 97. Enfermedad de Alzheimer∀↑ Necesidades energetico-proteícas• Posible beneficio antioxidantes• Trastornos alimentación secundarios: – Disfagia – Confusión – Demencia
  98. 98. Enfermedad de Parkinson• Problemas relacionados con la rigidez• Disfagia tardía• Modificaciones dietéticas por el tratamiento con levodopa
  99. 99. Esclerosis Múltiple• Disfagia• Almacenamiento de saliva• Estreñimiento• Posible papel dietas • Pobres en grasa • Grasa tipo PUFA
  100. 100. Desnutrición en las Enf.Neurodegenerativas  Polimedicación  Anorexia  Dietas inadecuadas  Trastornos de la deglución  Alteraciones propias de la vejez  Gastroparesia  Sobreinfecciones
  101. 101. Alteraciones Autoimunes Esclerosis Sistémica Lupus Eritematoso Sistémico Dermatomiosits Enfermedades del tejido conectivo Penfigoide Mucoso, Epidermolisis Bullosa Síndrome de Sjogren (xerostomia) Artritis Reumatoide (fijación de la articulación cricoaritenoidea)
  102. 102. Disfagia en Niños Obstrucción Nasal Lesiones Orales – grietas, ránulas, mucoceles Laringomalacia, grietas laringeas, fistula Anillos Vasculares, malformaciones Tumores – hemangiomas, limfangiomas, papilomas, leiomiomas, neurofibromas
  103. 103. Globus Hystericus Disfagia Imaginaria Somatización
  104. 104. Envejecimiento Disfagia presente en 2% > 65 años Mala dentadura Pérdida de tejido conectivo lingual Tiempo de tránsito faríngeo, incrementado
  105. 105. ATM. Definición• Alimentación (Hidratación) Oral• Dirigida al adulto• Se adapta a las necesidades en cuanto a: oTextura oNutrientes oSabores• Pensada para: oNutrir e Hidratar oFacilitar la preparación oConservar el placer social de comer
  106. 106. Alteraciones del Gusto más FrecuentesMonotonía Alimentaria
  107. 107. Alimentación pensada para nutrir, conservar el placer de comer y facilitar la preparaciónTienen aspecto de plato “hecho en casa”Son fáciles de masticar y deglutirCon alta densidad nutricional (proteínas, energía, vitaminas y minerales…)Muy sencillos de prepararCon contenidos definidos en sal, azúcares, colesterol, lactosa etc.Pueden sustituir a los platos hechos en casa, combinarse o enriquecerlos
  108. 108. Alimentación Alimentación Textura Básica Tradicional Modificada Puré elaborado en la Purés Pre-elaborados cocina ! OK Valor nutricional variable o Valor nutricional adecuado, exacto y constante Espinas, huesecillos... o Textura suave y homogénea Sabor repetitivo Capacidad o tiempo o Variedad de sabores ¿Seguridad microbiológica? o Preparación sencilla y rápida o Escasa manipulación
  109. 109. Manejo de la Disfagia Medidas encaminadas a mejorar la Nutrición Oral (ATM) Si la ingesta e hidratación es insuficiente: N.E. Si la N.E. > 3 meses: Ostomía
  110. 110. Indicaciones de la NE Pérdida de peso a pesar de ATM o suplementos orales Incapacidad -absoluta- para deglutir Depresión nivel de conciencia
  111. 111. “ El poder del nutriente llega al hueso y a todas partes del hueso, a la médula, a las venas, las arterias, músculos, membranas, carne, grasa, sangre, flema, cerebro, médula espinal, los intestinos y a todas las partes; también alcanza al calor, la respiración y la humedad ”
  112. 112. Pero la disfagia ¿ es solo unproblema de alimentación y de sus complicaciones: desnutrición, broncoaspiración ?
  113. 113. ¡¡¡ Que alegría, porfin me van a contaralgo nuevo !!!
  114. 114. SALIVA
  115. 115. ComponentesProteinas antimicrobianas: lisozima, lactoferrina, lactoperoxidasa, IgA yotras inmunoglobulinasMucinaSubstancias donadoras de ONPrincipal fuente de Factor de CrecimientoEpidérmico
  116. 116. Muchas gracias por vuestra atención

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