Derrame pleural

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Derrame pleural

  1. 1. Ramiro Sandoval Huamán Interno de MedicinaTutor: Dr. Félix Hurtado Garces Hospital II EsSalud Talara
  2. 2. EFUSIONESPulmones, Corazón y Organos Abdominales (N): - Revestimiento mesotelial parietal y visceral - Pequeño rozamiento - Solo separados: cant. mínima lubricante claroFlujo Líquido se controla : - Presiones osmótica e hidrostática plasma - Permeabilidad v. sang., linfáticos y mesotelioDesequilibrio : - Acumulación patológica de líquido o efusión.
  3. 3. LIQUIDOS PLEURALES, PERICARDICOS Y PERITONEALESLOS DERRAMES DE ESTOS LIQUIDOS PUEDEN FORMARSE :B. ULTRAFILTRACION DEL PLASMA TRASUDADO : FACTORES MECANICOS (INFLUYEN FORMAC. Y RESORC.) EJM : ↓ ALBUMINA O ↑ PRESION VENOSA EXUDADO : LESION RECUBRIMIENTO DEL MESOTELIO EJM : TBC, INFEC. BAC., LES, NEOPLASIAB. ESCAPE DE QUILO DERRAMES QUILOSOS (DESDE EL CONDUCTO TORÁCICO)
  4. 4. LIQUIDO PLEURAL (ETIOLOGIA)- NORMALMENTE CAPA FINA DE LIQUIDO CONTIENE : H2O, ELECTROLITOS, POCAS CEL. MESOTELIALES, PROT.- SE ACUMULA L. P. : FORMACION SUPERA ABSORCION- NORMALMENTE : EL LIQUIDO PENETRA CAPILARES PLEURA PARIETAL (TAMBIEN ESPACIO INTERSTICIAL DEL PULMON, CAVIDAD PERITONEAL) ES ELIMINADO : LINFATICOS PLEURA PARIETAL
  5. 5. LIQUIDO PLEURAL (ENFOQUE DIAGNOSTICO)- PRIMERO DETERMINAR CAUSA : TRASUDADO O EXUDADO- DERRAME PLEURAL TRASUDATIVO : ALTERADOS FACTORES SISTEMICOS- DERRAME PLEURAL EXUDATIVO : ALTERADOS FACTORES LOCALES
  6. 6. LIQUIDO PLEURALMECANISMOS PATOLOGICOS :1.- AUMENTO PRESION HIDROSTATICA : ICC., Ob. VCS.2.- AUMENTO PRESION LINFAT. PULM. : DISEMINAC. LINF. CARCIN. COMPRES. CANAL TORAC. PUEDE SER : SEROSO (OBTRUCCION LEVE) QUILOSO (OCLUSION COMPLETA)3.- DISMINUCION PRESION ONCOTICA : C. HEPATICO, SIND. NEFROTICO DESNUTRICION, ENTEROPATIA.4.- AUMENTO PRESION NEG. INTRA PLEURAL : GRANDES ATELECTASIAS
  7. 7. LIQUIDO PLEURALMECANISMOS PATOLOGICOS :5.- LESIONES PLEURALES : ALTERAC. INFLAMAT. o NEOPLASICA EXUDACION, IRRITAC. LOCAL. (PROPORC. INTENS. Y EXTENS.)6.- DRENAJE LIQUIDO PERITONEAL : D.P. CON ASCITIS (NO PLEURA)7.- ROTURA VASOS PROXIMAL CAV. PLEURAL8.- INTRODUCCION ACCIDENTAL DE LIQUIDOS.
  8. 8. PROCESOS QUE CURSAN CON DERRAME TRASUDADOS : 1.- POR HIPOALBUMINEMIA - NEFROSIS - CIRROSIS HEPATICA 2.- POR MAYOR RETENCION DE AGUA Y SODIO - EXCESO DE INGESTA - INSUFICIENCIA CARDIACA - INSUFICIENCIA RENAL 3.- POR MAYOR PRESION CAPILAR - OBSTRUCCION VENOSA - INSUFICIENCIA CARDIACA - PERICARDITIS CONSTRICTIVA 4.- POR OBSTRUCCION LINFATICA - HIDROTORAX - LINFAEDEMA
  9. 9. PROCESOS QUE CURSAN CON DERRAME EXUDADOS : 1.- POR INFECCIONES : - BACTERIANAS - MICOTICAS - VIRALES - PARASITARIAS 2.- POR TRAUMATISMOS - CON HEMORRAGIA 3.- POR NEOPLASIAS - MESOTELIOMA - CARCINOMA - LINFOMAS 4.- POR COLAGENOPATIAS - L.E.S. - ARTRITIS REUMATOIDE - PERIARTERITIS NODOSA 5.- POR CAUSAS VARIAS - ABCESOS SUBFRENICOS - PANCREATITIS
  10. 10. DINAMICA NORMAL DEL LIQUIDO PLEURAL Pleura parietal Pleura visceral Cavidad pleuralCapilar sistémico Capilar pulmonar Presión 30 11 Presión hidrostática hidrostática Presión Presión oncótica 32 Presión 32 oncótica hidrostática 5 (negativa) 5 Presión 6 oncótica 6 Resultados: Resultados: (Presión de (Presión de filtración) reabsorción) 9 10
  11. 11. LIQUIDO PLEURAL (ASPIRACION)INDICACION TORACOCENTESIS : - DERRAME ETIOLOGIA DESCONOCIDA - SINTOMAS CLINICOS (DISNEA) - INSTILACION INTRAPLEURAL MEDICINAS - HEMOTORAX - EMPIEMA
  12. 12. TOMA DE MUESTRAMEDICO : - PINCHAR JERINGA Y AGUJA - EXTRAER 20 ml LIQUIDO - PASAR Fco. ESTERIL 2 ml CITRATO SODIO 4% o GOTAS DE HEPARINA - OTRA MUESTRA POCA CANT. S/A (OBS. COAGULO) - NUEVA MUESTRA JERINGA 3 ml C/HEPARINA (pH)
  13. 13. CARACTERISTICAS NORMALES- Cantidad : 0.1-0.2 ml/Kg- Color : Pajizo- Transparencia : Claro- Densidad específica : 1.010-1.026 (>1.016)- Proteínas totales : 1-2 g/dl Albumina : 0.3 - 4.1 g/dl Globulina : 50 – 70 %- pH : 6.8 - 7.6 (7.4)- Solutos no coloidales : Na, K, Cl, G (= plasma) Sedimento : algunos linfocitos dispersos y cel. mesoteliales
  14. 14. INVESTIGACION LABORATORIO1. Examen Físico 3. Examen Bacteriológico a. Cantidad a. Coloración GRAM b. Color y Transparencia b. Coloración Acido-Resistente c. pH c. Cultivo (Rutina y Ac.Resist.) d. Densidad2. Examen Bioquímico 4. Examen Citológica a. Provincia a. Contaje Células y Diferencial b.Coloración b. Frotis PAP c. Glucosa d. Deshidrogenasa Láctica 5. Otros
  15. 15. 1. ASPECTO MACROSCOPICO- Transparente, amarillento pálido – TRASUDADO- Turbio, opaco, indica > N° comp. Celulares- Sanguinolento : Neoplasia Infarto Pulmonar Traumatismo Sanguinolento (toracocentesis traumática) coagula. Sanguinolento (no traumático) se desfibrina, no coagula.
  16. 16. - Quiloso (lechoso) - Hidróxido de sodio y eter - Traumatismo (accidentes tránsito) - Obstrucción (Linfoma, Ca. Metastasico)- " Seudoquiloso “ - Proc. Inflamatorios cronicos - Artritis reumatoide- Blanquecino - Quilotorax - Empiema
  17. 17. - Negro : Infección por Aspergillus níger- Verdoso : Fistula bilio pleural- Purulento : Infección - Olor fétido (anaerobios) - Color rojo pardo oscuro (amebiasis)- Turbio y amarillo verdoso(Derrame Reumatoide)- Muy viscoso (transparente o sanguinolento) Mesotelioma
  18. 18. pH- Medir anaerobicamente. Igual gases- Acidosis - Líquido gástrico - Pleuresia reumatoide (< 7.2) - Empiema - TBC- pH > 7.35 - Enf. Maligna - LES- pH < 7.3 - Procesos paraneumónicos (Mal Px – Intervención Quirúrgica)
  19. 19. 2. EXAMENES BIOQUIMICOSGlucosa- Normal : Igual plasma Trasudado LES- Disminuido : Cociente líquido/suero < 0.5 Infecciones bacterianas (TBC) Artritis reumatoide (0-10 mg/dl) NeoplasiasDeshidrogenasa láctica- Elevados : Tumores primarios, metastásicos- Trasudado : < 60% del suero- Exudado : > 60% del suero
  20. 20. 2. EXAMENES BIOQUIMICOSProteínas- Trasudado : < 50 % del suero- Exudado : > 50 % del sueroFormación coágulo- Coagulo - refleja contenido Fibrinógeno (Proteina ↑ PM - Daño ↑ mesotelio)
  21. 21. 2. EXAMENES BIOQUIMICOSAMILASA- Exudado : Util Valor superior al serico Enfermedad Pancreática Rotura Esofágica (salivar) NeoplasiaLIPIDOS- Dx Quilotorax : Triglicéridos > 110mg% V. Inf 50 mg % (descarta quilotórax) 50-110 mg% (presencia quilomicrones : Dx quilotórax)
  22. 22. 2. EXAMENES BIOQUIMICOSCOLESTEROL- Exudado : > 60 mg % Colesterol Pleura / Colesterol Serico > 0.3LISOZIMA (MURAMIDASA)- Sintetizada por Neutófilos y cel. SMF- Pleuritis TBC : Elevada Lisozima Pleura / L. Serica ≥1.2- También en : Empiema Artritis Reumatoide
  23. 23. 2. EXAMENES BIOQUIMICOSADENOSIN DEAMINASA (ADA)Predomina tejido linfoide (linfocito T) Dx TBC : > 45 U/L (S : 100%, E : 97%) También : Empiema Linfoma Leucemia Mesotelioma Derrames Malignos
  24. 24. ADA (U/L)70605040302010 0 Tuberculosis Neumonía Neoplasias Trasudados
  25. 25. 2. EXAMENES BIOQUIMICOSCREATININA URINOTORAX : ↑ Creatinina en L.P. (Creatinina L.P. / Creatinina suero ≥ 1)ACIDO HIALURONICO MESOTELIOMA (sugestivo) : > 100 mg / L en L.P. Este L.P. es viscoso, det. compleja, poco sensible
  26. 26. 2. EXAMENES BIOQUIMICOSESTUDIOS INMUNOLOGICOSFACTOR REUMATOIDE: > 1/320 en L.P. (Sugestivos A. Reumatoide) Titulos inf.: D. Paraneumónicos o malignosANA : > 1/160 en L.P. (Dx. LES)Células LE., Complemento, Complejos Inmunes: No recomendable
  27. 27. 2. EXAMENES BIOQUIMICOSMARCADORES TUMORALESResultados contradictorios (limitada utilidad)CEA (ANTIG. CARCINOEMBRIONARIO): > 12 mg/ml Dx. Adenocarcinomas: P,M,G I.OTROS: Orosomucoide Antig. Histico polipeptidico Fosfohexosaisomerasa Alfafetoproteina Enolasa neuroespecifica Factor crecimiento derivado plaquetas Mucina Anticuerpos monoclonales
  28. 28. TRASUDADO EXUDADO CLARO, TRANSPAREN- TURBIO, VARIA SEROSO A ASPECTO TE, LIG. OPALESCENTE PURULENTO AMARILLO INTENSO, LECHOSO, COLOR AMARILLO PAJIZO ROJIZO, VERDOSO DENSIDAD INFERIOR A 1016 SUPERIOR A 1016 pH 7.4 – 7.5 7.3 – 7.4 COAGULA x ALTA PROT.COAGULACION NO COAGULA (FIBRINOGENO)REC. CELULAR MENOS DE 1.000 / mm3 SUPERIOR 1.000 / mm3 HEMATIES MAS 100.000 (NEOPLASIA) PRED. PMN – (AGUDO) NEUMONIA - INF. PULMONAR. REC. CEL. MESOTELIALES. LINF. MAS 50% - (CRONICO)DIFERENCIAL ESCASOS LINFOCITOS TBC – TUMOR CEL. L.E. (LES) CEL. NEOPLASICAS (TUMOR)
  29. 29. TRASUDADO EXUDADO RELACIONADA CON AMILASA NO SE ENCUENTRA PANCREATITIS DISMINUIDA. GLICOLISIS GLUCOSA NORMAL = SUERO (BACT., CEL. )PROTEINAS MENOS DE 3 gr / dl MAS DE 3 gr / dl NORMAL (115-225 UI / I) DHL ELEVADA (NEOPLASIAS) (240-480 U / I) DHL LIQ. / INFERIOR 0.6 SUPERIOR 0.6DHL SUEROPROT. LIQ. / INFERIOR 0.5 SUPERIOR 0.5PROT. SUERO
  30. 30. 3. RECUENTO CELULARLeucocitos totales casi nunca es diagnóstico : > 10,000 / mm3 Inflamación Neumonía Infarto pulmonar Pancreatitis > 50,000 / mm3 Derrame paraneumónicos (Empiema) < 5,000 / mm3 Neoplasias, TBC < 1,000 / mm3 TRASUDADO
  31. 31. 3. RECUENTO CELULARHematíes 5,000 – 6,000 / mm3 Rojizo Traumatismo por aguja 2 ml - 1000 ml liq. Mas 100,000 / mm3 Líquido hemorrágico Neoplasia Infarto Pulmonar Traumatismo ICC
  32. 32. 3. RECUENTO CELULARRecuento Diferencial Trasudado : Algunos linfocitos y cel. Mesoteliales - Exudado : Linfocitos, PMN, Neutrófilos - Mononucleares Exudados crónicos : Linfoma (> 85%) TBC Artritis Reumatoide Carcinoma (> 50%) - PMN Derrame inflamat. Incipiente: Neumonía Infarto pulmonar Pancreatitis Abcesos - Célula L E (Diagnóstico LES)
  33. 33. 4. ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS- TINCION GRAM- CULTIVO Aerobios y anaerobios- OTROS CULTIVOS (sospecha clínica) Micobacterias Hongos- CONTRAINMUNO ELECTROFORESIS (Antig. bacterianos) Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus- CROMATOGRAFIA GAS-LIQUIDO (cara y compleja) Ac. Butirico, Isobutirico, Propionico, Isovalerico (anaerobios) Ac. Lactico, Ac. Acetico (aerobios)
  34. 34. 5. ESTUDIOS CITOLOGICOS- POSITIVA 60% 1° P 80% 3° P- Mas sensible que biopsia con aguja- DERRAME REUMATOIDE Macrófagos multinucleados: gigantes y redondeos Macrófagos alargados: mas finos Material de fondo necrótico Glucosa baja (Patognomonicos)- DIFERENCIAR Mesotelioma maligno Tumor metastasico Reactivas Cel. Mesoteliales Reactivas (Análisis de aneuploidia del DNA)
  35. 35. DIFERENCIAR EXUDADO Y TRASUDADO CRITERIOS LIGHT (1972) : (Uno cualquiera: exudado) 1. PROT. PLEURA / PROT. PLASMA > 0.5 2. LDH PLEURA / LDH SERICA > 0.6 3. LDH PLEURA > 2/3 DE LDH SERICA S: 100% E: 70% CRITERIOS HAMM (ultimamente): COLESTEROL > 60 mg % EXUDADO S: 100% E: 95% COLESTEROL PLEURAL / COLESTEROL SERICA > 0.3 S: 97% E: 100%
  36. 36. OTRAS PRUEBAS-TESTS INMUNOHISTOQUIMICA (CON ANTIC. MONOCLONALES)DESPUES:- Pac. sin diagnostico, tener en cuenta: Asbestosis Mesotelioma Sindrome de Dressler Uremia Sind. uñas amarillas Sind. pulmon atrapadoAUN ASI:- 20% Pac. con exudado, sin Dx. Etiologico Mayoria resolveran espontaneamente (proc. virales autolimitado)- Restantes: Dx. a corto plazo con Neoplasia Maligna

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