El pie del diabético; abordaje por parte del Mèdico Familiar

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PIE DIABÉTICO.

Es de suma importancia analizar la gravedad de la situación epidemiológica que se presenta en el control de algunas patologías como la diabetes mellitus, donde 1 de cada 5 pacientes presenta pie diabético, que implica tener 15 veces mayor riesgo de presentar complicaciones, con un 20% de sufrir alguna amputación, de las cuales el 70-80% de éstas son precedidas por úlceras crónicas.
La enfermedad arterial periférica es más frecuente en los diabéticos, de aquí la importancia de tener en cuenta su fisiopatología.
En la presente revisión temática recordaremos como parte importante de las herramientas básicas para lograr una mejor exploración de este tipo de pacientes la clasificación de Wagner, y los criterios para diferenciar una úlcera neuropatía de una isquémica; así mismo recordaremos el manejo de las infecciones en el pie diabético tanto fúngicas como bacterianas con su grado de severidad. Desde luego se aborda también al pie de Charcot, por su prevalencia que es mayor en sujetos con más de 15 años de evolución de Diabetes Mellitus.
En cuanto al tratamiento y la prevención de la enfermedad, nos abocamos al panorama tanto sistémico metabólico como al estilo de vida del paciente, individualizando las medidas terapéuticas según el paciente en cuanto al manejo y tratamiento del pie diabético. Tenemos 2 vertientes en el tratamiento, siendo uno el conservador que nos habla sobre medidas higiénico-dietéticas, entre otras recomendaciones generales; y el farmacológico enfocado a los problemas clínicos que presente el paciente. Por último, hacemos hincapié en el apartado sobre la prevención de la enfermedad mencionando medidas como la onicotomía, ortoplastía de silicón, el tipo de calzado, y algunos consejos prácticos dirigidos a nuestra comunidad de pacientes diabéticos.

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El pie del diabético; abordaje por parte del Mèdico Familiar

  1. 1. Pie del Diabético Dr. Ricardo Ramos Martínez Medico y Psicoterapeuta Familiar Coordinador de Enseñanza e Investigación UMF/UMAA No. 53 Gómez Palacio Durango [email_address]
  2. 3. INTRODUCCIÓN… DIABETES MELLITUS COMPLICACIÓN NEUROISQUÉMICAS INFECCIÓN DEFORMIDAD
  3. 4. Epidemiología… <ul><li>1 de c/5 diabéticos presenta: Pie diabético </li></ul><ul><li>15 veces mayor riesgo de: complicación </li></ul><ul><li>20%  amputación </li></ul><ul><ul><li>30%  amputación contralateral en menos de 12 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>50% en menos de 5 años </li></ul></ul><ul><ul><li>70-80% amputaciones precedidas por úlceras crónicas (Diabetes Care: 13:513-521,1990). </li></ul></ul>
  4. 5. <ul><li>La enfermedad vascular periférica es más frecuente entre los diabéticos que en la población general y contribuye a producir y a agravar cualquier lesión del pie. </li></ul><ul><ul><ul><li>La incidencia de EVP sintomática en DM ocurre en 21 de cada 1000 personas año . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La incidencia acumulativa a 10 años de EVP en DM es de 15% y aumenta a un 45% a los 20 años del diagnóstico (National Diabetes Fact Sheet. Atlanta 1997) </li></ul></ul></ul>
  5. 6. Factores de Riesgo… Paciente <ul><li>Mayor de 60 años </li></ul><ul><li>Personalidad irresponsable </li></ul><ul><li>Alcoholismo </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Escolaridad baja </li></ul><ul><li>Estrato socioeconómico bajo </li></ul><ul><li>Vive solo </li></ul>Diabetes <ul><li>DM de larga evolución </li></ul><ul><li>Mal control metabólico </li></ul><ul><li>Nefropatía </li></ul><ul><li>Ceguera </li></ul>Pie <ul><li>Neuropatía </li></ul><ul><li>EVP </li></ul><ul><li>Deformidades </li></ul><ul><li>Hiperqueratosis </li></ul><ul><li>Úlcera y amputación </li></ul>
  6. 7. FISIOPATOLOGÍA… Descontrol Metabólico 100 mg/dL ayunas 140 mg/dL 2 hrs posprandial Hb glucosilada 6.5% Degeneración neuronal Retardo en velocidad de conducción nerviosa Vasculatura endoneural Pérdida sensorial, térmica, vibratoria y táctil
  7. 8. Neuropatía Autonómica Anhidrosis Apertura de cortocircuitos AV Pérdida de vasoconstricción Calcificación capa media arterial Glucosilación engrosa el endotelio
  8. 9. Clasificación de Wagner
  9. 13. <ul><li>La ubicación de las lesiones en el pie ocurre de la siguiente manera: (Lavery la J Foot and Ankle Surg 35:528-531,1996.). </li></ul><ul><ul><li>Dedo gordo 30% </li></ul></ul><ul><ul><li>Cabeza 1er MTT 22% </li></ul></ul><ul><ul><li>Dorso dedo gordo 13% </li></ul></ul><ul><ul><li>Cara plantar del dedo medio 10% </li></ul></ul><ul><ul><li>Cabeza 5° MTT 9% </li></ul></ul><ul><ul><li>Cabeza del 2° 6% </li></ul></ul><ul><ul><li>Borde externo del pie 4% </li></ul></ul><ul><ul><li>Cabeza del 3er y 4° MTT 2% </li></ul></ul><ul><ul><li>Talón 1%. </li></ul></ul>
  10. 14. <ul><li>Las manifestaciones clínicas del pie diabético guardan relación con las alteraciones neuropáticas y vasculares. </li></ul><ul><li>Las manifestaciones de insuficiencia arterial de las extremidades inferiores se clasifican en </li></ul><ul><li>Cuatro grados: </li></ul><ul><li>1. asintomático, </li></ul><ul><li>2. claudicación intermitente </li></ul><ul><li>3. Claudicación intermitente grave, además de dolor isquémico de reposo </li></ul><ul><li>4. además de lo anterior, gangrena. </li></ul>
  11. 15. Infecciones… <ul><li>Infecciones del pie diabético producidas por hongos. </li></ul><ul><ul><li>localizarse en los espacios que hay entre los dedos, en la planta del pie ; consisten en: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>áreas de enrojecimiento. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>descamación y prurito. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Existe evidencia micológica de infección por </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>dermatófitos en el. 26% de los pacientes </li></ul></ul></ul></ul>Tratamiento local y sistémico
  12. 16. Bacterianas... <ul><li>La severidad de una infección por bacterias, varía de acuerdo con su profundidad </li></ul><ul><ul><li>Infecciones leves, que no representan un riesgo para la extremidad </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>celulitis de menos de 2 cm de extensión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>úlceras superficiales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento. ambulatorio. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones moderadas o graves </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>celulitis más extensa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>úlceras profundas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>habitualmente precisan ingreso hospitalario </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>la coexistencia de osteomielitis es frecuente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones que amenazan la vida del paciente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>celulitis masiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>abscesos profundos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>fascitis necrosante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>toxicidad sistémica e inestabilidad metabólica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gangrena. </li></ul></ul></ul>
  13. 17. <ul><li>A la exploración física del pie diabético neuropático, puede cursar con una o varias de las siguientes características: </li></ul><ul><ul><li>Resequedad </li></ul></ul><ul><ul><li>Piel agrietada </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor o ardor </li></ul></ul><ul><ul><li>Callosidades en sitios de presión </li></ul></ul><ul><ul><li>Falta de sensibilidad al dolor y la temperatura </li></ul></ul><ul><ul><li>Deformidades </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificultad para caminar </li></ul></ul><ul><ul><li>Caída del vello de piernas y pies </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulsos disminuidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Pies calientes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reflejos disminuidos o ausentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Atrofia muscular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Úlcera neuropática como consecuencia de traumas mínimos térmicos, mecánicos o químicos. </li></ul></ul>
  14. 18. Pie de Charcot <ul><li>Su prevalencia es mayor en sujetos con más de 15 años de evolución de diabetes mellitus </li></ul><ul><ul><ul><li>afecta predominantemente mediopié, retropié y tobillo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>fase aguda y que a veces se confunde con celulitis o enfermedad tromboembólica venosa </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>en fase crónica son las ulceraciones plantares y/u osteomielitis de difícil manejo </li></ul></ul></ul></ul>
  15. 19. <ul><li>Características clínicas su descripción clínica inicial es: </li></ul><ul><ul><li>“ Pie insensible, rojo, caliente y tumefacto” </li></ul></ul><ul><li>Inicio brusco </li></ul><ul><li>Aumento de deformidad </li></ul><ul><li>Marcha con “crujidos” </li></ul><ul><li>Ausencia de dolor </li></ul><ul><li>Inestabilidad articular </li></ul><ul><li>Alteración funcional </li></ul><ul><li>Radiología: </li></ul><ul><li>Alteración de forma ósea y líneas articulares </li></ul><ul><li>Osteofitos </li></ul><ul><li>esclerosis de superficies articulares </li></ul><ul><li>zonas de osteólisis, </li></ul><ul><li>modificación ligamentaria. </li></ul>
  16. 20. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN • Mantener o alcanzar el peso ideal • Glucosa de ayuno 80-100 mg/dL • Glucosa al acostarse 100-140 mg/dL • Hemoglobina glucosilada Alc menor de 6% • TA 120/80 mmHg • Colesterol total menos de 200 mg/dL • HDL-colesterol mayor de 35 mg/dL • LDL-colesterol menor de 100 mg/dL
  17. 21. <ul><li>Para el manejo y tratamiento del pie diabético deben tomarse en consideración las siguientes medidas que serán individualizadas según el paciente </li></ul><ul><ul><li>Evaluación del paciente: apariencia clínica, estadificación de las lesiones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Laboratorio y gabinete: cultivo, rayos X, </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de gas subcutáneo, descartar osteomielitis, evaluar el flujo sanguíneo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desbridación radical. </li></ul></ul><ul><ul><li>Control metabólico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antibioticoterapia temprana. </li></ul></ul><ul><ul><li>No mojar los pies. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuir el edema. </li></ul></ul><ul><ul><li>No ejercer peso sobre la extremidad: inmovilización y reposo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejorar la circulación: medicamentos hemorreológicos. </li></ul></ul>
  18. 22. <ul><li>La reparación de las úlceras del pie diabético implica </li></ul><ul><li>una secuencia de acontecimientos que van desde la: </li></ul><ul><ul><li>inflamación inicial </li></ul></ul><ul><ul><li>la llegada de las plaquetas al sitio de la herida </li></ul></ul><ul><ul><li>liberación de factores plaquetarios, </li></ul></ul><ul><ul><li>macrófagos (liberan factores de crecimiento que causan migración de células endoteliales y su proliferación en el sitio de la herida) </li></ul></ul><ul><ul><li>estimulando la angiogénesis, hasta la síntesis de fibroblastos y colágena </li></ul></ul>
  19. 23. <ul><li>Tratamiento conservador: </li></ul><ul><ul><li>Recomendaciones generales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Explicar el significado de su enfermedad y seguimiento cada 6 o 12 meses con exámenes de laboratorio. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Explicar que las medidas terapéuticas iniciales son médicas y eventualmente se plantearía cirugía si los síntomas empeoran. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Detener el tabaquismo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ejercicio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuidados podológicos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Control metabólico de la diabetes. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Control de la HTA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Control de lípidos </li></ul></ul></ul>
  20. 24. <ul><li>Tratamiento Farmacológico </li></ul><ul><ul><ul><li>Vasodilatadores : Bloqueadores de los canales de Calcio. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antiagregantes: Aspirina, Dipiridamol, Ticlopidina, Clopidogrel, PGI2, Inhibidores de la tromboxanosintetasa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anticoagulantes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemorreológicos: Pentoxifilina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eficiencia metabólica del músculo isquémico: Carnitina, Naftidroxifuril </li></ul></ul></ul>
  21. 25. <ul><ul><ul><li>RADIOLOGÍA INTERVENCIONAL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Angioplastía percutánea con balón </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Angioplastía con laser </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aterectomía mecánica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Stents intravascular </li></ul></ul></ul>
  22. 26. PREVENCIÓN <ul><li>Onicotomía (corte de la uña): </li></ul><ul><ul><li>corte recto o curvo dependiendo de la forma de crecimiento de la uña y forma del dedo, respetando los bordes de crecimiento dejándolos lateralmente libres. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulido de uñas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bordes sin filo y limpieza de los bordes laterales, </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>en caso necesario se realizará un deslaminado de hiperqueratosis plantar del pie y exfoliación. </li></ul></ul></ul>
  23. 27. Ortoplastía de silicón <ul><li>Indicadas para proteger y evitar roces de los dedos del pie </li></ul><ul><li>Fundamentalmente </li></ul><ul><ul><li>en los casos en los que existen dedos en garra, </li></ul></ul><ul><ul><li>dedos en martillo </li></ul></ul><ul><ul><li>hallux valgus </li></ul></ul><ul><li>Otra función de las siliconas, es su acción de relleno en casos de pacientes amputados. </li></ul>
  24. 28. Zapatos <ul><ul><li>Su calzado debe ser flexible y resistente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Usar los zapatos nuevos inicialmente por horas, que no apriete o incomode. </li></ul></ul><ul><ul><li>La puntera ancha debe ser alta para alojar cómodamente los dedos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Que se adapte perfectamente al empeine del pie para evitar deslizamientos del pie, preferiblemente con cordones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Suela flexible, antideslizante y que absorba los impactos de la marcha, de goma con un forro de piel entre la suela y el pie. </li></ul></ul><ul><ul><li>Que no tenga relieves “anatómicos” en su interior. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si necesitan plantillas, se confeccionarán individualmente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar costuras que puedan provocar rozaduras. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar orificios que permitan el paso de cuerpos extraños al interior del calzado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tacón ligero y ancho, no más de 4-5 cm. </li></ul></ul>
  25. 29. Consejos prácticos para pacientes diabéticos <ul><ul><li>R evise sus pies diariamente, si nota cualquier cambio de color, forma o herida acuda con su médico inmediatamente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Realice el aseo de sus pies con jabón neutro y agua tibia </li></ul></ul><ul><ul><li>El secado de los pies debe realizarse con una toalla suave, secar el espacio entre los dedos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Después del aseo aplique crema humectante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evite exponerse a temperaturas extremas del piso. </li></ul></ul><ul><ul><li>No camine descalzo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evite fricciones con alcohol, navajas o tijeras para el cuidado de los pies. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los calcetines deben ser de algodón, sin costuras ni elásticos que compriman. </li></ul></ul><ul><ul><li>Evite el exceso de peso. </li></ul></ul>
  26. 30. Bibliografía… <ul><li>Abordaje multidisciplinario del pie diabético </li></ul><ul><ul><li>Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 13, No. 4 Octubre-Diciembre 2005 pp 165-179 </li></ul></ul><ul><li>Fisiopatología de las complicaciones vasculares del pie diabético </li></ul><ul><li>Gac Méd Méx Vol.139 No. 3, 2003 </li></ul>
  27. 31. Pie del Diabético Dr. Ricardo Ramos Martínez Medico y Psicoterapeuta Familiar Coordinador de Enseñanza e Investigación UMF/UMAA No. 53 Gómez Palacio Durango [email_address]

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