PRESENTACION DE LA FISIOLOGIA DEL DOLOR NEUROPATICO

1. DOLOR NEUROPATICO I:
FISIOPATOLOGÍA,
SENSIBILIZACION CENTRAL Y
PERIFERICA.
JUAN CAMILO CASTRO ALDANA
SEMESTRE XIII
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
2016-1

2. Introducción
• Difícil manejo.
• Lesión o enfermedades  Sistema somatosensorial.
• Ej. Lesión de nervio periférico, DM, VHZ…
• Alteración central y periférica  fisiología vías transmisión
nociceptivas.
• Generación de descargas ectópicas.
• Cambios en el genoma de neuronas involucradas.
• Alteración canales iónicos.
Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático:
del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

3. • Otros mecanismos:
• Perdida actividades inhibitorias endógenas.
• Activación anormal inmunitaria.
• Sensibilización central y periférica.
Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático:
del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

4. Definiciones:
• ‘’Dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción en el sistema
nervioso central o periférico’’.
International Association for the Study of Pain. Merskey y Bogduk, 1994
• ‘’Dolor causado por lesión directa o enfermedad que afecta el sistema
somatosensorial’’.
Special Interest Group on Neuropathic Pain. Treede y col.,2008
Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático:
del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

5. Waldman, Steven. Chapter 23- Neurophatic
Pain. Pain Managment. Second Edition.
Elsevier Saunders. 2011. Fig. 23.1 and 23.2.
Pag. 203- 204.

6. Fisiopatología.
• Mecanismos periféricos:
• Actividad espontanea anormal (descargas ectópicas) en los aferente
primarios.
• Disminución del umbral de activación de los nociceptores.
• Comunicación cruzada entre fibras de transmisión.
• Sobreactividad de los canales de sodio en los nervios periféricos.
• Inflamación del nervio afectado.
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del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

7. Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático:
del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.
Daño neuronas
sensoriales.
Excitabilidad de
neuronas
vecinas.
Daños en vías
de transmisión
nociceptivo.
Potenciales de
acción
descontrolados.

8. • Descargas ectópicas:
• Factores desencadenantes:
• La sensibilización (Up- regulation) canales de NaV (NaV 1.3, 1,7 y 1.8).
• La desensibilización (Down- regulation) de los canales de K.
• Reducción del umbral de los receptores de canales de potencial transitorio (Trp).
• Sensibles a cambios de temperatura, tacto y dolor.
Foco ectópico
Aumento de
frecuencia de
impulsos
Vías del dolor
Corteza
Cerebral
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del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

9. Parestesias, disestesias y dolor
tipo quemante.
Sensibilización
neuronas Asta
Dorsal.
Nociceptores
Tipo C.
Descargas
ectópicas.
Descargas
ectópicas
fibras A
Parestesias
Disestesias
y dolor.
Alodinia e
Hiperalgesia.
Alteración
canales de
Ca tipo N y T
Neuronas
ganglio raíz
dorsal.
Daño Nervio
Periférico.
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del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

10. • Mecanismos centrales:
• Glutamato.
• Sustancia P.
• Oxido nítrico.
• Modificaciones citoarquitectura neuronal (Neuroplasticidad).
Activación patológica de las neuronas nociceptivas centrales.
• También:
• Disminución del umbral de activación de las neuronas de relevo de la vía del dolor.
• Alteración del sistema de modulación endógena del dolor.
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del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

11. • Daños nervio periféricos- aferentes primarios  Cambios anatómicos
asta dorsal ME.
• Fisiología normal: Aferentes primarios  Zonas especificas asta
dorsal:
• Laminas de Rexed:
• Aδ y C: I, II y V.
• Aβ: III y IV.
• Dolor Neuropatico  Factores neurotróficos  Reorganización
neuronal  Percepción alterada.
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del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

12. Sensibilización
Hiperexcitabilidad de
neuronas en vías de
dolor
disminución del
umbral de respuesta
de las neuronas
nociceptivas
Aumento de la
generación y
frecuencia
Transmisión de los
impulsos en las vías
del dolor
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del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

13. Exposición a mediadores pronociceptivos en área de daño  Sensibilización.
• Oxido nítrico sintasa y ON
• Precursores ON:
• L- Arginina.
• Nitroprusiato de Na.
• Sustancia P. Potencian hiperalgesia y Alodinia.
• Glutamato.
• COX-1
• Prostaglandinas
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del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

14. Sensibilización
Periférica.
Sustancias
Pronociceptivas.
Modifican
respuesta.
Estimulan
Membrana de
nociceptor.
Facilita
transducción
estimulo.
Central.
Aumento de
impulsos
nociceptivos
Mantenidos en
tiempo y
espacio
Afecta neuronas
nociceptivas ADME
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del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

15. Sensibilización Periférica:
‘’Umbral de percepción de dolor disminuido’’
• Lesión nervio periférico  Sensibilidad de nociceptores a la
estimulación de sus áreas receptivas.
• Características:
• Descargas espontaneas patológicas.
• Dolor quemante espontaneo.
• Sensación similar shock eléctrico.
• Umbral de activación disminuido al estimulo térmico y mecánico.
• Respuesta aumentada a la estimulación por encima del umbral
Baron, Ralf. Neuropathic Pain: A Clinical Perspective. Handbook of experimental Pharmacology. Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2009.

16. Estimulo
nociceptivo
Liberación
Sustancia P y
Glutamato
Activación
inicial
AMPA/Kainato
1. Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático: del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.
2. Julius D. Pathophysiology of Neuropathic Pain. Review Article. 2001. Fig. 3.

17. • Daño Nervioso  Expresión RNA mensajero para canales de Na VD
en neuronas aferentes primarias.
• 2 genes de canales de Na  Nav 1.8 y Nav 1.9
• 1 gen de canal embrionario (Nav 1.3).
Excitabilidad eléctrica aumentada.
Descargas espontaneas.
Sitios de descargas ectópicas  Se acumulan receptores de Na.
Baron, Ralf. Neuropathic Pain: A Clinical Perspective. Handbook of experimental Pharmacology. Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2009.

18. • Receptores Vaniloide  Up- regulation en lesión nerviosa.
• TRPV1 Localizados en Fibra aferente nociceptiva.
• Variación interindividual  CGRP.
• Sensan estímulos de calor (>43°C)
Hiperalgesia Caliente.
• TRPA1:
• Sensan estímulos de frio (Activados a 8°C- 23°C)
Hiperalgesia fría.
Baron, Ralf. Neuropathic Pain: A Clinical Perspective. Handbook of experimental Pharmacology. Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2009.

19. Dolor Mediado por el Simpático
• Lesión nerviosa  Expresión adrenoreceptores α1 y α2 en fibras
aferentes cutáneas.
• Nociceptores Catecolaminas  Hiperexcitación.
• Facilita las descargas de marcapasos neuronales en GRD.
• Cronificación de dolor e hiperalgesia mecánica.
Baron, Ralf. Neuropathic Pain: A Clinical Perspective. Handbook of experimental Pharmacology. Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2009.

20. Gómez,J.V.;Tortorici,V.Mecanismosdeldolorneuropático:
dellaboratorioalaclínica.AVFT.Vol.28,Número1,2009.

21. Sensibilización Central.
‘’ Sensibilidad aumentada de la neurona a sus impulsos aferentes
normales en el SNC’’
• Manifestada por:
• Actividad neuronal aumentada a estímulos nocivos.
• Expansión del tamaño del área receptiva neuronal.
• Propagación de la Hiperexcitabilidad espinal a otros segmentos.
• Iniciada por fibras C sensibilizadas patológicamente.
• Por liberación de glutamato y sustancia P.
• Estimulo nocivo perpetuado  Sensibilización neuronas de 2° orden
del ADME.
Baron, Ralf. Neuropathic Pain: A Clinical Perspective. Handbook of experimental Pharmacology. Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2009.

22. Estimulo
nociceptivo
persistente
Efecto
acumulado de
liberación de
Glutamato
Despolarización
Repulsión
electrostática
Elimina bloqueo
por Mg++
Despolarización
neuronal masiva
Ingresa: Na y Ca
Sale: Mg y K.
1. Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático: del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.
2. Julius D. Pathophysiology of Neuropathic Pain. Review Article. 2001. Fig. 3.

23. • Calcio  Activa neuromoduladores:
• Fosfolipasa A2.
• Prostaglandinas. Prolongan excitabilidad neuronal.
• Sustancia P.
• Colecistoquinina (CCK).
Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático:
del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.

24. Sistema inmune
• Células de Schwann, células satélite del ganglio de la raíz dorsal,
microglía, astrocitos  Facilitan degeneración walleriana 
Hiperalgesia.
• Lesión Nerviosa  Axón dañado:
• Liberación de:
• Sustancia P.
• CGRP.
• Bradiquininas. Infiltrado MQs, LT y mastocitos  Respuesta inflamatoria.
• IL-1b, 2, 6 y 10
• ON. Aumentan sensibilidad central.
• FNT- α
1. Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático: del laboratorio a la clínica. AVFT. Vol. 28, Número 1, 2009.
2. Garcia, Raimundo. Fisiopatología del dolor neuropático. Actual. Med. (2011) Vol. 96/2011/nº784 · Septiembre / Diciembre 2011 · Pág.045 – 059.

25. • Astrocitos  Uniones GAP  Propagación del dolor.
• Hiperalgesia secundaria:
• Dolor extraterritorial:
• Extensión a tejido vecino sano.
• Imagen en espejo:
• Extensión a lado contralateral.
Baron, Ralf. Neuropathic Pain: A Clinical Perspective. Handbook of experimental Pharmacology. Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2009.

26. Gómez,J.V.;Tortorici,V.Mecanismosdeldolorneuropático:
dellaboratorioalaclínica.AVFT.Vol.28,Número1,2009.

27. Julius D. Physiology of Neuropathic Pain . Review Article. 2001.
Fig. 3.

28. Bibliografía.
1. Gómez, J. V.; Tortorici, V. Mecanismos del dolor neuropático: del laboratorio a la
clínica. Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica. Vol. 28, Numero 1, 2009.
2. Baron, Ralf. Neuropathic Pain: A Clinical Perspective. Handbook of experimental
Pharmacology. Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2009.
3. Garcia, Raimundo. Fisiopatología del dolor neuropático. Actual. Med. (2011) Vol.
96/2011/nº784 · Septiembre / Diciembre 2011 · Pág.045 – 059.
4. Benzon, H. et al. Chapter 10: Pain and Brain Changes. Practical Managment of Pain.
Fifth ed. Editorial Elsevier Mosby. 2014. Pag. 115- 119.
5. Julius D. Pathophysiology of Neuropathic Pain. Review Article. 2001. Fig. 3.
6. Cruciani, R. A. Fisiología y tratamiento del dolor neuropático: avances mas recientes.
Rev. Soc. Esp. Dolor. 5: 312-327; 2006.
7. Waldman, Steven. Chapter 23- Neurophatic Pain. Pain Managment. Second Edition.
Elsevier Saunders. 2011. Fig. 23.1 and 23.2. Pag. 203- 204.