Crisis asmatica

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Crisis asmatica

  1. 1. Cabrera cardenas Julio
  2. 2. Son episodios agudos o subagudoscaracterizados por un aumento progresivo deuno o más de los síntomas típicos (disnea,tos, sibilancias u opresión torácica)acompañados de una disminución del flujoespiratorio (PEF).Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.© 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN
  3. 3.  Según el estudio ISAAC en Latinoamérica, entre 4,1y 32,1% de los niños tienen asma. No hay duda deque la prevalencia y la morbilidad por la enfermedadhan aumentado. En Colombia, de acuerdo con elEstudio Nacional de Prevalencia, cerca de 40% delos niños con asma han tenido, al menos, unaconsulta por urgencias o una hospitalización al añocomo consecuencia de una crisis, lo que resalta elimpacto negativo que causan las crisis en términosde calidad de vida, con ausentismo e s col a r, labor a l y cos to económi co importantes.Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en elservicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008
  4. 4. Estrechamiento progresivo de la vía aéreaInflamación bronquial BroncoespasmoAumento de la resitencia al flujo aéreoHiperinsuflación pulmonar Alteración de la relación V/QAumento del trabajo respiratorioFatiga muscularInsuficiencia respiratoria Muerte
  5. 5. Tipo I (Instauracion lenta) Tipo II (Instauracion rápida)Inicio progresivo Inicio súbito (asma hiperagudo)Deterioro progresivo ( > 6 hs.; díasó semanas)Deterioro rápido ( < 6 hs)80-90% de los ptes. 10-20 % de los ptes.Predominio en mujeres Predomino en hombresDesencadenante : Infecciónrespiratoria o falla del tartamientoDesencadenante: Alergenos,ejercicio, stressObstrucción menos severa al inicio Obstrucción más severa al inicioLenta respuesta al tto. MásinternacionesRápida respuesta al tto. MenosinternacionesInflamación de la vía aérea Broncoespasmo
  6. 6. La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento y por lotanto es esencial hacer una rápida evaluación inicial del paciente.La valoración de la crisis se realiza en dos etapa: Inicial : Sus objetivos son: identificar a los pacientes confactores de riesgo, identificar los signos y síntomas decompromiso vital y medir de forma objetiva el grado deobstrucion, mediante la determinación del PEF y su repercusiónen el intercambio gaseoso. Tras la respuesta al tratamiento. Sus objetivos son: compararlos cambios obtenidos en el grado de obstrucción alflujo aéreo respecto a los valores iniciales y valorar la necesidadde efectuar otras exploraciones diagnósticas.Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.© 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN
  7. 7. - Historia clica- Exploracion fisica-Examenes complementarios
  8. 8.  Historia clinica Interrogatorio enfocado a los aspectos relacionados con elasma.Tratamientos realizados ultimas dosis previas. Identificar factores de riesgo
  9. 9.  Episodios previos de ingreso en UCI ointubación/ventilación mecánica. Hospitalizaciones frecuentes en el año previo. Múltiples consultas a los Servicios de Urgencias en elaño previo. Mala percepcion de la gravedad, trastornos psicológicos(actitudes de negación) o enfermedades psiquiátricas(depresión) que dificulten la adhesión al tratamiento. Comorbilidad cardiovascular. Abuso de agonista β2 Adrenérgico de acción corta. Instauración brusca de la crisis.* Pacientes sin control periódico de su enfermedadGema 2009. Guía española para el manejo del asma.© 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN
  10. 10. Examen fisico (Tener en cuenta Tablade la gravedad de la crisis). Inspeccion,auscultacion.La apariencia general del pacienteLos signos vitalesEspirometría , medic ión del flujo espiratorio pico (PEF)
  11. 11. Frecuenciarespiratoriaen niños• Menor de 2meses< 60 min• 2 a 12 meses<50 min• 1 a 5 años<40 min• 6 a 8 años<30 minLímite def. cardiacaen niños• Lactantes 2 a 12meses< 160• Preescolar 1 a 2Años< 120• Escolar 2 a 8 años< 110LEVE MODERADA GRAVE PARORESPIRATORIOINMINENTEDISNEA Al caminar Hablando. Lactantes,llanto debil y corto,dificultad alimentarse,En reposo.Lactantes,dificultadalimentarse.POSICION Puede estaracostadoPrefiere estar parado Hacia adelanteHABLA EN Oraciones Frases PalabrasESTADO DECONCIENCIAPuede estaragitadoGeneralmente,agitado.Generalmenteagitado.Adormecido oconfusoF. RES Aumentada aumentada + de 30 minsUSO DE MUSCS ACC.Y RETRACCIONNo Usualmente Usualmente Movimientosparadojicos T-ASIBILANCIAS Moderadas Fuertes Usual. fuertes AusenteF. cardiaca < 100 100 - 120 >120 BradicardiaPulso paradojico Ausente presente presente AusentePaO2 Normal > 60mmHg <60 SianosisPaCO2 <45 (mar)< 35 mmHg<45 (mar)< 35 mmHg>45 (mar)>35 mmHgFEP >80 60 -80 <60%SaO2 >91 a 95%85 a 90%91 a 95% (mar)85 a 90<90% (mar)<85%
  12. 12. RadiografíaSi es primera crisisSospecha de complicaciónOximetria de pulsoGases arteriales : en el más crítico
  13. 13. Unico parametro objetivo en < de 5 añosMonitoreo periodico obligadoHipoxemia signo precoz de obstruccionseveraBuen predictor de requerir HospitalizacionValor pronostico importante
  14. 14. No se recomienda de rutinaPaciente muy criticoSospecha de insuficiencia respiratoriaEn niños con Saturacion de oxigeno bajapor oximetria
  15. 15. Los objetivos :- Evitar la muerte del paciente-Revertir con rapidez la obstrucciónde la vía aérea.- Corregir clínicamente la hipoxemia- Restaurar la función pulmonar lo antes posible.-Establecer un plan de manejo a largo pl a zopa r a evi t a r nueva s c r i sisGema 2009. Guía española para el manejo del asma.© 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SENCarvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro des a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s . 1998;38:156-65.
  16. 16.  Oxigenoterapia Broncodilatadores• Beta2: inhalados, nebulizados, IV• Bromuro de Ipratropio• Sulfato de Magnesio• Teofilina Antiinflamatorios• Glucocorticoides: Sistémicos1. Asthma Guideline Team, Cincinnati Childrens Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guidelinehttp://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm.2. British Guideline on the management of asthma (SIGN Updated November 2005). A national clinical guideline. British Thoracic Society.Scottish Intercollegiate Guidelines Network. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign63.pdf3. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2006. http://www.ginasthma.com/4. Guía de Práctica Clínica sobre Asma. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud, 2006. Disponible en: http://www.avpap.org
  17. 17. Conseguir una Sat O2 ≥ 92%Gloval iniciative for asthama 2010
  18. 18. • Beta2: inhalados, nebulizados, IV• Bromuro de Ipratropio• Sulfato de Magnesio• Teofilina
  19. 19. (Inhalados – nebulizados-sistemico) Son la piedra angular en el tratamiento de la crisis asmática.Actúan estimulando la síntesis de AMP cíclico,que es elmetabolito activo responsable de la relajación del músculo liso. El agonista β2 de acción corta más usado es el salbutamol Dosis: nebulización minima es de 2,5 mg. Se puede calcular según elpeso, a razón de 0.05mg - 0,15 mg/kg, sin pasar de 5 mg pordosis cada 20 minutos por tres dosis. (depende de la severidad) En nebulización continua, de 10 a 15 mg por hora (0,5 mg/kgpor hora) de preferencia con oxígeno a un flujo de 6 a 8 litros porminuto. Se debe diluir con un mínimo de 4 ml de solución salinaal 0,9%.Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá(Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de salud de LasVegas.Asturias.1998;38:156-65.Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmáticaen niños. México. 2004;13(3):109-19.
  20. 20. Inhalaciones: 2 – 4 inhalaciones cada 20 mins en laprimera hora luego 2-4 inhalaciones cada 3 o 4horas (leves) 6-10 inhalaciones cada 1-2 horas(moderadas)Sistemico dosis salbutamol: – 200 µg IV en 20 minseguido por 0,1-0,2 µg/kg/min. Formeterol aunque es de accion prolongada tambienes utilizado dosis de 24-36 µ.Gloval iniciative for asthama 2010Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en elservicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008
  21. 21. (Nebulizado – inhalado) Los anticolinérgicos actúan inhibiendo labroncoconstricción mediada por el GMP cíclico. El más usado es el bromuro de ipratrop i o ; de b e s e r c o n s i d e r a d o c omocoadyuvante junto con un agonista β2de accióncorta por sus efectos sinérgicos, en las crisisasmáticas moderadas a graves, y en leves queno responden adecuadamente al agonista β2solo. Esta terapia debe iniciarse antes deproponer el uso de metilxantinas.Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños.México. 2004;13(3):109-19.Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro desalud de LasVegas.Asturias .1998;38:156-65.Reyes M,Aristizábal G, Leal F.Neumologíapediátrica.Infección,alergia y enfermedad respiratoria delniño. Quinta edición. Editorial Médica internacional Panamericana.Bogotá. 2006;558-63.
  22. 22.  Dosis: inicia con 0,25 mg en niños con menosde 40 kg de peso y de 0,5 mg con menos de 40kg, cada 20 minutos por tres dosis.La dosis de mantenimiento con menos de 40kg de peso es de 0,25 mg y, con mas de 40 kg,de 0,5 mg cada 2 a 4 horas.2-4 inhalaciones cada 20 minutos por una a treshoras y, luego, igual dosis cada 4 a 6 horas.Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños.México. 2004;13(3):109-19.Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro desalud de LasVegas.Asturias .1998;38:156-65.Reyes M,Aristizábal G, Leal F.Neumologíapediátrica.Infección,alergia y enfermedad respiratoria delniño. Quinta edición. Editorial Médica internacional Panamericana.Bogotá. 2006;558-63.
  23. 23.  El uso del sulfato de magnesio NO se recomienda de rutinaen las exacerbaciones de asma. Su efecto se produce mediante relajación del músculo lisopor disminución de la entrada del calcio. Hay estudios que demuestran que,en pacientes con crisisasmática grave con un broncoespasmo pronunciado convolumen espiratorio forzado en un segundo menor del 25%del valor predicho, la administración de sulfato demagnesio mejora la obstrucción al flujo de aire y disminuyela estancia hospitalaria.Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centrodesalud de LasVegas.Asturias.1998;38:156-65.Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.SociedadArgentina de Pediatría. Consenso Nacional Asma Bronquial en la Infancia Criterios de diagnóstico y tratamiento. Buenos Aires, Argentina. 2006;5-30.Becker C, Bérubé D, Chad Z, Dolovich M, Ducha rme F,D’UrzoT,ErnstP,FergusonA,Gillespie C,Kapur S,Kovesi T, Lyttle B, Mazer B, Montgomery M, Pedersen S, Pianosi P,Reisman J, Sears M, Simons S, Spier S, Thivierge S, Watson W, Zimmerman W. Canadian Paediatric Asthma Consensus guideline. JAMC • 13 sept. 2005;173(6)
  24. 24.  Dosis: 25mg/kg IV Los efectos colaterales incluyen: sedación y relajación levepérdida de los reflejos osteotendinososRubor Depresión respiratoriahipotensión.Los pacientes con disminución de la función renal debenser controlados en forma estrecha pa r a evi t a r los e fe c tos tóxi cos causados por la depuración renal delmagnesio
  25. 25.  han sido ampliamente estudiadas; hay reportes que recomiendanprecaución al utilizar estos fármacos por su bajo índiceterapéutico y la estrecha relación entre su dosis terapéutica y sudosis tóxica. Se ha observado que el efecto broncodilatador de la teofilina sealcanza con dosis mucho más elevadas que las dosisterapéuticas habituales, por lo que consideramos que estosmedicamentos sólo deben utilizarse actualmente en pacientescon crisis asmáticagrave resistente cuando otras terapiashayanfallado. Es importante recordar que pueden disminuir la tasa de intubación en pacientes con crisis grave. Amiofilina dosis de 5 – 6 mg/kg a pasar en 30 min, seguido por0,3-0,9 mg/kg/h IV - oralVásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamientode la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.© 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN
  26. 26. (Oral – IV) Aceleran la resolución de la exacerbación ypueden ser utilizados en las crisis, except o e nl a s leves especialmente si:• Hay fallas en la terapia inicial conagonistas β2.• Se desarrolla crisis a pesar de queel paciente esté recibiendo glucocorticoidesorales.• Las exacerbaciones previas requirieronglucocorticoides orales.Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamientode la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.
  27. 27.  La dosis sugerida de glucocorticoide sistemico es de 1mg – 2mg por kilogramo de peso al día, durante 3 a 5días Via oral- En todo en que no este contraindicada esta(vomito, distencion, SDR severo)• Prednisolona: 1-2 mg/k/dia 3 a 5 dias Endovenoso• Metilprednisolona2 mg /k/ dosis inicio1mg / K/ dosis c/6 h primeras 48horas1mg-2mg/k /dia• Hidrocortisona: 4-6mg/kg
  28. 28. FUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANAGUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA 2009
  29. 29. Antibioticos : No indicadosTerapia respiratoria : No indicadaMucoliticos : NO indicadosHidratacion : Cuidadosa
  30. 30.  a . Agonistas b2. Se usa salbutamol inhalado,con espaciador o sin él, o en nebulizaciones alas dosis ya recomendadas cada 20 minutospor una hora y, de acuerdo con la respuestaclínica, se espaciará para ser administrado cada hora durante tres horas y luegocada dos horas hasta la mejoría. Eltratamiento ambulatorio s continúa cadacuatro a seis horas durante las siguientes 24a 36 horas. b. Esteroides orales. Si la crisis lleva más de4 horas de instaurada o el paciente vienerecibiendo esteroides previamente, se debevalorar la posibilidad del uso de un ciclo cortode esteroides orales a dosis de 1 a 2 mg porkilogramo de peso al día durante tres a cincodías.ALTA
  31. 31.  a. Oxígeno. Se usa en todo paciente con saturación de oxígenomenor de 90%. b. Agonistas b2. Se usa salbutamol inhalado o en nebulizaciones adosis ya enunciadas, cada 20 minut o s po r u n a h o r a y, s eg ú n l arespuesta, se espaciará para ser administrada cada horadurante treshoras y luego cada dos horas hastaobtener disminuciónde la dificultad respiratoria y auscultación simétrica, con usoposterior cada 4horas. c. Esteroides sistémicos. Se preferirá la vía oral a la intravenosa. d. Bromuro de ipratropio. Se usa en crisis de moderada a grave. Sepuede administrar en ciclo inicial de tres micronebulizaciones conintervalosde 20 minutos y luego continua rcada seis horas. Con elinhalador, la dosis es de 250 a 500 µg por inhalación y de 1 a 2inhalacionescada 4 a 6 horas. e. Aminofilina. Se usa en pacientes cuya crisis evoluciona a grave ycomo p a s o p r e v i o a l ma n e j o e n unidad de cuidadointensivo.Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en elservicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008
  32. 32. Si la condición clínica del paciente lo permite,se inicia el manejo igual a la crisis asmáticamoderada; de lo contrario, debe trasladarsea la unidad de cuidados intensivospediátricos, previa toma de gases arteriales.Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en elservicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008
  33. 33.  Para guiar el manejo subsecuente, es esencialreevaluar a todos los pacientes a quienes se lessuministró un tratamiento inicial. El pacientedebe ser eva luado nuevament e ,aproximadamente, 20 minutos después de cadaint e r v e n c i ó n ; s e d e b e r e v a l u a r l asaturación de O2 en forma continua en aquélloscon riesgo de deterioro rápido y progresivoVargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en elservicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008
  34. 34. Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en elservicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008
  35. 35. Criterios clínicos- Percepción de empeoramiento por parte del paciente.- Persistencia de los signos de dificultad respiratoria. Criterios funcionalesSaturación de oxígeno menor de 92% a nivel del mar o menor de 90% a alturasintermedias.- Volumen espiratorio forzado en un s egundo o f lujo e spi r a tor io pi coantes del tratamiento menor de 25% del predicho o mejor personal.- Volumen espiratorio forzado en un s egundo o f lujo e spi r a tor io pivodespués del tratamiento por debajo del 40%.Criterios funcionales- Saturación de oxígeno menor de 92% a nivel del mar o menor de90% a alturasintermedias.- Volumen espiratorio forzado en un segundo o f lujo e spi r a tor io pi co antesdel tratamiento menor de 25%del predicho o mejor personal.- Volumen espiratorio forzado en un segundo o f lujo e spi r a tor io pivo despuésdel tratamiento por debajo del 40%.Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en elservicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008
  36. 36.  Hipercapnia progresiva o persistente Hipoxemia refractaria Apnea o coma o alteracion del estado deconciencia Inminencia de falla respiratoria Alteración del estado mental
  37. 37. Se debe recurrir a esta modalidad terapéutica,en pacientes con crisisasmáticagrave, como último recurso de mane jo cuando losdemás tratamientos han fallado. Las indicaciones establecidasde asistencia respiratoria mecánica son: • PaCO2 >55 mm Hg. • PaO2 <60 mm Hg (con FiO2 >60%) • Fatiga respiratoria. • Incremento del trabajo respiratorio o incrementos de 5 mm Hgpor hora. • Alteración del estado de conciencia • Hipoventilación grave. • Inestabilidad hemodinámicaVargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en elservicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

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