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Arlindo Ugulino Netto – PSIQUIATRIA E SA•DE MENTAL – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.SEMIOLOGIA...
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Semiologia 19 psiquiatria - anamnese psiquiátrica

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Semiologia 19 psiquiatria - anamnese psiquiátrica

  1. 1. Arlindo Ugulino Netto – PSIQUIATRIA E SA•DE MENTAL – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.SEMIOLOGIA A N A M N E S E P S IQ U IÁ T R IC A ( P r o fe s s o r Iv a n o r V e llo s o e E s tá c io A m a r o J ú n io r ) A P s i q u i a t r i a € uma especialidade daMedicina que lida com a preven•‚o, atendimento,diagnƒstico, tratamento e reabilita•‚o dasdiferentes formas de sofrimentos mentais, sejamelas de cunho org„nico ou funcional, commanifesta•…es psicolƒgicas severas. S‚oexemplos: a depress‚o, o transtorno bipolar, aesquizofrenia, a dem†ncia e os transtornos deansiedade. Os m€dicos especializados empsiquiatria s‚o em geral designados por p s i q u i a t r a s(at€ meados do s€culo XX foi tamb€m comum adesigna•‚o a l i e n i s t a s ). A meta principal € o al‡vio do sofrimento eo bem-estar ps‡quico. Para isso, € necessˆria umaavalia•‚o completa do paciente, com perspectivasbiolƒgica, psicolƒgica, de ordem cultural, entreoutras afins. A anamnese psiquiˆtrica € uma ferramenta de import„ncia significativa para a obten•‚o de um diagnƒsticopsiquiˆtrico. Esta parte do exame psiquiˆtrico corresponde ao principal recurso para formula•‚o diagnƒstica,representando a principal fonte de dados para formular hipƒteses diagnƒsticas, al€m de garantir o contato inicial com opaciente e um passo fundamental para estabelecer uma alian•a terap†utica.P R‚ -R EQUISITOS F UNDAMENTAIS Para a realiza•‚o de uma boa e completa anamnese psiquiˆtrica, os seguintes aspectos devem ser lembrados epraticados, sempre no intuito de promover um v‡nculo positivo com o paciente e, assim, coletar dados fidedignos para aestrutura•‚o diagnƒstica e terap†utica:  A titu d e d o m é d ic o :  Demonstrar cordialidade, sensibilidade, interesse, proximidade, espontaneidade e empatia (clima favorˆvel para se expor problemas a um desconhecido).  ‰ fundamental ser honesto, sincero e guardar sigilo, no intuito de conquistar a confian•a do paciente – sem confian•a, n‚o haverˆ a coleta de informa•…es fidedignas.  P r e p a r a ç ã o d o a m b ie n te :  Deve ser tranquilo, silencioso e bem iluminado (ru‡dos e est‡mulos comprometem a escuta e a aten•‚o, aumentando a possibilidade de o paciente desencadear experi†ncias de distor•‚o da realidade).  Deve ser tamb€m reservado para permitir informa•…es ‡ntimas (interrup•…es ou presen•a de terceiros inibem o fluxo da entrevista).  M a n e jo d o s ilê n c io :  Pode ser ind‡cio de dificuldade com algum tema ou quebra na comunica•‚o; dificuldade em confiar ou estabelecer v‡nculo; ressentimento por atitude ou interven•‚o do examinador.  Sil†ncios prolongados devem ser evitados, podem aumentar ansiedade, representar hostilidade e promover o ressentimento. O examinador deve abordar com franqueza o fato.  Lembrar sempre que o paciente pode estar em estupor em patologias como: esquizofrenia, quadros org„nicos e depress‚o.  T e m p o d e d u ra ç ã o :  No geral, deve levar tempo suficiente para vencer resist†ncias iniciais (45 a 90 min).  Realizar uma entrevista curta e objetiva (10 min) para pacientes agitados, org„nicos, psicƒticos ou n‚o cooperativos.  Entrevistas muito longas, al€m de cansativas, s‚o improdutivas; por esta raz‚o, € mais prudente dividir a consulta em mais de um encontro. 1
  2. 2. Arlindo Ugulino Netto – PSIQUIATRIA E SA•DE MENTAL – MEDICINA P5 – 2009.2  A n o ta ç õ e s :  O registro escrito € necessˆrio, e alguns pacientes sentem-se valorizados com esta conduta.  Certos pacientes (como os pacientes “paranoides”) mostram-se inibidos e desconfiados com anota•…es; elas tamb€m podem prejudicar a observa•‚o de gestos, rea•…es, m‡mica facial (neste caso, deve-se recorrer a memƒria e tomar notas depois).  C o n t a to c o m f a m ilia r e s :  Entrevista com familiares € necessˆria, sobretudo com pacientes agitados, deficientes mentais, em mutismo ou que n‚o tenham condi•…es de informar adequadamente.  O m€dico deve tentar entrevistar primeiro o paciente, depois informˆ-lo de que ouvirˆ os familiares em sua presen•a. Com pacientes psicƒticos pode ser necessˆrio contato separado.  Informa•…es do paciente n‚o devem ser recontadas aos familiares quando n‚o hˆ consentimento do paciente. A exce•‚o € p l a n o s u i c i d a ou risco para terceiros (p l a n o h o m i c i d a ).ESTRUTURA DA E NTREVISTA A entrevista, na forma de uma anamnese psiquiˆtrica, consiste em um roteiro ou esquema pr€-definido para acoleta de dados que permite o registro de forma organizada para viabilizar uma anˆlise adequada, sempre no intuito deformular hipƒteses diagnƒsticas. As informa•…es s‚o dispostas sob os seguintes t‡tulos:  Identifica•‚o;  Queixa principal;  Histƒria da doen•a atual;  Antecedentes pessoais;  Antecedentes familiares;  Exame f‡sico (a depender da disponibilidade do paciente);  Exame mental.ID E N T IF IC A Ç Ã O Na identifica•‚o, € necessˆrio coletar informa•…es gerais e sƒcio-demogrˆficas acerca do entrevistado, no intuitode registrar dados gerais acerca do doente e iniciar o relacionamento m€dico-paciente. Devem ser coletados osseguintes dados: N o m e c o m p l e t o , s e x o , i d a d e , estado civil, p r o f i s s ã o , g r a u d e i n s t r u ç ã o , r e l i g i ã o , ra•a, nacionalidade, naturalidade, proced†ncia, e n d e r e ç o r e s i d e n c i a l e t e l e f o n e . Nome e parentesco do acompanhante. Os dados destacados em negrito podem ser considerados os mais importantes:  O sexo feminino tem mais chances de desenvolver depress‚o do que pacientes do sexo masculino, enquanto que a incid†ncia de esquizofrenia n‚o € t‚o alto no sexo feminino (e o prognƒstico € melhor neste sexo, uma vez que no homem, a esquizofrenia acontece de uma forma mais precoce e mais grave).  Quanto • idade, as psicoses funcionais (como a esquizofrenia e o transtorno bipolar) incidem muito mais no adolescente e no adulto jovem; sintomas semelhantes na terceira idade s‚o sugestivos de psicose org„nica, geralmente secundˆria a doen•as neurodegenerativas (dem†ncia vascular, Alzheimer, etc.), delirium, etc.  Questionar sobre a religi‚o, por exemplo, € fundamental para diferenciar pacientes que passam por certas experi†ncias espirituais e religiosas, como ocorre no espiritismo, por exemplo.  O endere•o residencial e o telefone do doente s‚o imprescind‡veis para o acompanhamento terap†utico (sobretudo quando o paciente apresenta ideias suicidas e/ou homicidas).Q U E IX A P R IN C IP A L E D U R A Ç Ã O Consiste no registro, em poucas palavras, do problema que motivou a consulta e a dura•‚o do mesmo. Emoutras palavras, € a resposta da seguinte pergunta: “Qual o motivo/problema que o (a) trouxe • consulta? H‚ quantotempo o(a) senhor(a) apresenta isso?”. Sempre que poss‡vel, deve ser registrado com as express…es textuais que o paciente ou acompanhante(devidamente identificado) utilizou. ‰ importante observar quem encaminhou, de quem foi a iniciativa de buscar ajuda ecom que objetivo.H IS T Ó R IA D A D O E N Ç A A T U A L (H D A ) A HDA se baseia no esclarecimento sobre sintomas atuais do paciente e que motivaram a busca de tratamento:quais s‚o, como se manifestam, seu in‡cio, seu curso, grau de interfer†ncia na vida pessoal e profissional, sua rela•‚ocom eventos desencadeantes, fatores e circunst„ncias relacionados com o in‡cio, exist†ncia de episƒdios semelhantesem outros per‡odos da vida, tratamentos realizados e resultados obtidos. Para se obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir: 2
  3. 3. Arlindo Ugulino Netto – PSIQUIATRIA E SA•DE MENTAL – MEDICINA P5 – 2009.2  Determinar o sintoma-guia (del‡rios, alucina•…es, fobias, etc.);  Explore: in‡cio do sintoma (€poca, modo, fator desencadeante), dura•‚o, caracter‡sticas do sintoma na €poca em que teve in‡cio, evolu•‚o, repercuss…es do problema sobre a vida social do paciente,  ‰ importante considerar a descri•‚o detalhada dos sintomas, a frequ†ncia, dura•‚o e flutua•…es dos mesmos. Ainda, deve-se observar a sequ†ncia cronolƒgica dos sintomas e eventos relacionados desde as primeiras manifesta•…es at€ a situa•‚o atual.  As perguntas formuladas devem ser simples, acess‡veis e de acordo com o n‡vel cultural de cada doente;  As informa•…es prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos t€cnicos (m€dicos), mas, em certas ocasi…es, serˆ l‡cito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;  Anote tamb€m nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doen•a;  Quando poss‡vel, permita que o paciente conte sua histƒria como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A histƒria deve ser narrada pelo prƒprio doente, sempre que poss‡vel, ou por interm€dio de um responsˆvel, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que deverˆ ser anotado.A N T E C E D E N T E S P E S S O A IS A investiga•‚o dos antecedentes € fundamental para a entrevista psiquiˆtrica e n‚o pode ser esquematizadarigorosamente. ‰ poss‡vel e Žtil, uma sistematiza•‚o que sirva como roteiro e diretriz de pesquisa. Os seguintesaspectos s‚o particularmente importantes para a anamnese psiquiˆtrica e, atrav€s deles, € poss‡vel caracterizarposs‡veis personalidades pr€-morbidas:  Condi•…es de gesta•‚o e parto, inf„ncia, adolesc†ncia e idade adulta;  Desenvolvimento neuropsicomotor (andar – at€ 14 meses; falar e montar pequenas frases – 24 meses; etc.),  Histƒrico na escola e desempenho acad†mico,  Histƒrico de relacionamentos interpessoais, particularmente com pai, m‚e, irm‚os;  Eventos de vida de grande impacto (mortes de entes queridos, assaltos, doen•as jˆ vividas ou em curso, demiss…es, etc.),  Envolvimentos afetivos, sexualidade, amizades, lazer, aptid…es, defici†ncias, limita•…es, caracteriza•‚o da sua personalidade e forma predominante de se relacionar com as pessoas e situa•…es.  Al€m disso, deve-se investigar patologias anteriores ou atuais (diabetes, hipertens‚o arterial, doen•as da tireoide), tratamentos realizados, rea•…es al€rgicas a medicamentos, etc.A N T E C E D E N T E S F A M IL IA R E S Na entrevista psiquiˆtrica, € necessˆrio dar †nfase aos antecedentes familiares: investigar se outros membros dafam‡lia apresentam doen•as semelhantes ou com problemas psiquiˆtricos; pesquisar por histƒrico de suic‡dio na fam‡lia;formular a caracteriza•‚o da personalidade de pai e m‚e; buscar vulnerabilidade gen€tica para doen•as f‡sicas ementais. Tais dados s‚o importantes pois admite-se que doen•as, como as psicoses funcionais, apresentam uma basegen€tica; portanto, a presen•a de um histƒrico familiar pode ser considerado como fator de risco.E X A M E F ÍS IC O O examinador deve ter bom-senso com rela•‚o a abordagem f‡sica do paciente: pacientes somatizadores eansiosos se sentem seguros e mais valorizados durante exames mais detalhados; em contrapartida, pacientes psicƒticose/ou paranoides podem interpretar esta conduta como uma amea•a, sendo imposs‡vel a realiza•‚o de uma abordagemmais detalhada. Desta forma, preza-se pela realiza•‚o de um exame f‡sico mais sumˆrio e direcionado, com o objetivode coletar dados mais gen€ricos. Os seguintes dados s‚o considerados relevantes para a entrevista psiquiˆtrica:  Identificar se poss‡vel biotipo segundo classifica•‚o de Kretschemer (leptoss•mico, p‡cnico, atl€tico, displˆsico)  Registrar dados ectoscƒpicos como estado geral, modo de vestir e higiene do paciente, grau de nutri•‚o, hidrata•‚o, mucosas, pele, musculatura, pan‡culo adiposo, temperatura, g„nglios, edemas, deformidades.  Se poss‡vel, proceder um exame sumˆrios dos seguintes aparelhos:  Aparelho cardiocirculatƒrio: ritmo card‡aco, presen•a de sopros.  Aparelho respiratƒrio: presen•a de murmŽrios vesiculares e distribui•‚o nos hemitƒraces; presen•a de ru‡dos advent‡cios (roncos, sibilos, etc.) e localiza•‚o  Aparelho digestƒrio: inspe•‚o (plano, globoso, escavado, presen•a de cicatrizes, abaulamentos), presen•a de dor • palpa•‚o, ausculta.  Aparelho geniturinˆrio: presen•a de queixas urinˆrias ou genitais.  Sistema osteomuscular: presen•a de deformidades ƒsseas ou dificuldades na marcha.  Endƒcrino: glicemia (diagnosticar diabetes), doen•as da tireoide (doen•a de Graves, por exemplo), doen•as da adrenal (feocromocitoma, por exemplo), etc. 3
  4. 4. Arlindo Ugulino Netto – PSIQUIATRIA E SA•DE MENTAL – MEDICINA P5 – 2009.2 B r e v ilín io /P íc n ic o /E n d o m o r fo N o r m o lín io /A tlé tic o /M e s o m o r fo L o n g ilín io /L e p t o s s ô m ic o /E c t o m o r f o T r o n c o p r e v a le c e s o b r e m e m b r o s  E s ta tu r a m é d ia  M e m b r o s lo n g o s E s ta tu r a a c im a d a E s ta tu r a a b a ix o d a m é d ia  R e la ç ã o tr o n c o /m e m b ro s m é d ia A b d o m e v o lu m o s o c / h ip e r tr o fia d a s e q u ilib r a d a  T ó ra x m a io r q u e a b d o m e v ís c e ra s  R e la ç ã o a b d o m e /tó ra x  V ís c e ra s a b d o m in a is p e q u e n a s M e ta b o lis m o le n to c o m t e n d ê n c ia a e q u ilib r a d a  M e ta b o lis m o r á p id o c / e s c a s s a a d ip o s id a d e  B o m d e s e n v o lv im e n to a d ip o s id a d e P e s c o ç o c u rto , ro s to re d o n d o , e s q u e lé tic o  P e s c o ç o lo n g o , r o s t o c o m p r id o te n d ê n c ia a c a lv í c ie  M u s c u la tu r a b e m d e s e n v o lv id a  P ro p e n s o a ú lc e r a , tu b e r c u lo s e e P ro p e n s o a o D ia b e te s e a a n e m ia h ip e rte n s ã o ;  M a is p ro p e n s o a d e s e n v o lv e r M a is p ro p e n s o a d e s e n v o lv e r e s q u iz o f r e n ia s p s ic o s e m a n ía c o -d e p re s s iv a , tr a n s to r n o b ip o la r .E X A M E D O E S T A D O M E N T A L O e x a m e d o e s t a d o m e n ta l é u m a a v a lia ç ã o d o f u n c io n a m e n to m e n ta l d o p a c ie n te , n o m o m e n to d o e x a m e ,c o m b a s e n a s o b s e r v a ç õ e s q u e f o r a m f e ita s d u r a n te a e n tr e v is ta . A s s im , e le p o d e v a ria r d e u m m o m e n to p a ra o u tr o , e mf u n ç ã o d e m u d a n ç a s n a p s ic o p a to lo g ia d o p a c ie n te . D a m e s m a f o r m a q u e o e x a m e f í s ic o d e u m p a c ie n t e c o mh ip e r t e n s ã o a r t e r ia l, p o d e m o s t r a r u m a p r e s s ã o a r t e r ia l n o r m a l, e m r a z ã o d o p a c ie n te e s ta r m e d ic a d o , o e x a m e d oe s ta d o m e n ta l d e u m e s q u iz o f r ê n ic o p o d e d e ix a r d e a p r e s e n ta r a lu c in a ç õ e s , p e lo m e s m o m o tiv o . C o m o o b je tiv o d e f a c ilit a r a d e s c r iç ã o , o e x a m e d o e s t a d o m e n t a l é o r g a n iz a d o p o r á re a s (e x : p e n s a m e n to ,s e n s o - p e r c e p ç ã o , a f e to , e tc .) , e m b o r a e x is ta u m a g r a n d e in te r - r e la ç ã o e n t r e e s t a s d if e r e n t e s á r e a s . 1 . A p re s e n ta ç ã o g e ra l T ra ta - s e d e u m a d e s c r iç ã o d a im p r e s s ã o g e r a l a d v in d a d a a p a r ê n c ia f í s ic a , d a a titu d e e c o n d u ta d o p a c ie n te n ain te r a ç ã o c o m o e n tr e v is ta d o r . a ) A p a rê n c ia : a d e s c r iç ã o d e v e p e r m itir fo rm a r u m a im a g e m s o b re o p a c ie n te , d e fo rm a a r e c o n h e c ê - lo , e n g lo b a n d o :  A p a r ê n c ia q u a n t o à id a d e e à s a ú d e ;  A p re s e n ç a d e d e f o rm id a d e s e p e c u lia r id a d e s f ís ic a s ;  O m o d o d e v e s tir - s e e o s c u id a d o s p e s s o a is , in c lu in d o o r d e m , a s s e io e e x c e n tric id a d e s ;  A e x p r e s s ã o f a c ia l, a tr a v é s d a m ím ic a e e n q u a n to s in a is s u g e s tiv o s d e d o e n ç a o r g â n ic a , d e p r e s s ã o , a n s ie d a d e , a le g r ia e x a g e r a d a o u s e m m o tiv o a p a re n te . b ) P s ic o m o t r ic id a d e :  O c o m p o r ta m e n to e a tiv id a d e m o t o r a , e n v o lv e n d o a v e lo c id a d e e in te n s id a d e d a m o b ilid a d e g e ra l n a m a rc h a , q u a n d o s e n ta d o e n a g e s tic u la ç ã o ;  A a tiv id a d e m o to r a , in c lu in d o a a g it a ç ã o ( h ip e r a tiv id a d e ) o u r e ta r d o ( h ip o a tiv id a d e ) , a p r e s e n ç a d e tr e m o r e s , d e a c a tis ia , e s t e r e o tip ia s , m a n e ir is m o s ( m o v im e n to s in v o l u n t á r i o s e s t e r e o t ip a d o s ) , t i q u e s ( m o v im e n to s in v o lu n tá r io s e e s p a s m ó d ic o s ) ;  A p r e s e n ç a d e s in a is c a r a c te r ís tic o s d e c a ta to n ia ( a n o m a lia s m o t o r a s e m d is tú r b io s n ã o o r g â n ic o s ) , c o m o f le x ib ilid a d e c é r e a ( m a n u t e n ç ã o d e p o s t u r a s im p o s t a s p o r o u t r o s ) , o b e d iê n c ia a u t o m á tic a , r e s is tê n c ia p a s s iv a e a tiv a , n e g a tiv is m o ( r e s is tê n c ia im o tiv a d a ) , e s t u p o r ( le n t if ic a ç ã o m o to ra , im o b ilid a d e ) e c a t a le p s ia ( m a n u t e n ç ã o d e u m a p o s iç ã o im ó v e l) . c ) S itu a ç ã o d a e n t r e v is t a / in t e r a ç ã o : d e v e - s e d e s c r e v e r a s c o n d iç õ e s e m q u e a e n tre v is ta o c o rre u a b ra n g e n d o :  O lo c a l;  A p re s e n ç a d e o u tro s p a rtic ip a n te s e  In te rc o r r ê n c ia s e v e n t u a is 4
  5. 5. Arlindo Ugulino Netto – PSIQUIATRIA E SA•DE MENTAL – MEDICINA P5 – 2009.2 Q u a n to à i n t e r a ç ã o , d e v e - s e d e s c r e v e r a d is p o n ib ilid a d e e in te r e s s e f r e n te à e n tr e v is ta , d e s t a c a n d o - s e :c o o p e r a ç ã o , o p o s iç ã o , t e n d ê n c ia a c o n d u z ir a e n t r e v is t a , in d if e r e n ç a , n e g a t iv is m o f r e n t e a o e x a m e .2 . L in g u a g e m e p e n s a m e n to O e x a m in a d o r te m u m a c e s s o in d ir e t o a o p e n s a m e n to d o p a c ie n te , a t r a v é s d o d is c u r s o d o m e s m o d u r a n t e ae n tr e v is t a . A s s im , a lin g u a g e m e o p e n s a m e n to s ã o a v a lia d a s c o n ju n ta m e n te , n e s ta p a r te d o e x a m e , s e g u n d o o ss e g u in te s a s p e c to s : a ) C a r a c te r ís tic a s d a fa la : d e v e s e r a n o ta d o s e a f a la é e s p o n tâ n e a , s e o c o rre a p e n a s e m re s p o s ta à e s tim u la ç ã o o u n ã o o c o r r e ( m u tis m o ) . D e s c r e v e - s e , ta m b é m , o v o lu m e d a f a la e s e o c o rre a lg u m d e f e ito n a v e r b a liz a ç ã o , ta is c o m o : a f a s ia ( p r e ju í z o n a c o m p re e n s ã o o u tra n s m is s ã o d e id e ia s , a tra v é s d a lin g u a g e m , q u e é d e v id o à le s õ e s o u d o e n ç a s n o s c e n tro s c e re b r a is e n v o lv id o s c o m a lin g u a g e m ), d is a r t r ia ( in c a p a c id a d e n a a r tic u la ç ã o d a s p a la v r a s ) , g a g u e ir a , r o u q u id ã o , e tc . b ) P r o g r e s s ã o d a f a la : d e v e s e r o b s e r v a d a a q u a n tid a d e e a v e lo c id a d e d a v e r b a liz a ç ã o d o p a c ie n te , d u r a n te a e n t r e v is t a . A lg u m a s a lt e r a ç õ e s p o s s í v e is s ã o lis t a d a s a b a ix o :  L in g u a g e m q u a n t i t a t i v a m e n t e d i m i n u í d a - o p a c ie n t e r e s t r in g e s u a fa la a o m ín im o n e c e s s á r io , c o m r e s p o s ta s m o n o s s ilá b ic a s o u m u ito s u c in ta s , s e m s e n te n ç a s o u c o m e n tá r io s a d ic io n a is .  F lu x o le n t o - s ã o n o t a d a s lo n g a s p a u s a s e n tr e a s p a la v r a s e /o u la t ê n c ia p a r a in ic ia r u m a re s p o s ta .  P r o l ix id a d e - o p a c ie n te f a la m u it o , d is c o r r e n d o lo n g a m e n t e s o b r e t o d o s o s t ó p ic o s , p o r é m a in d a d e n tr o d o s lim it e s d e u m a c o n v e r s a ç ã o n o r m a l.  F lu x o a c e le r a d o - o p a c ie n te fa la , c o n tin u a m e n te , e c o m v e lo c id a d e a u m e n ta d a . O e x a m in a d o r , g e r a lm e n te , e n c o n t r a d if ic u ld a d e o u n ã o c o n s e g u e in t e r r o m p e r o d is c u r s o d o p a c ie n te . c ) F o r m a d o p e n s a m e n t o : n e s t e ite m , d e v e s e r e x a m in a d a a o r g a n iz a ç ã o f o r m a l d o p e n s a m e n to , s u a c o n t in u id a d e e e f ic á c ia e m a t in g ir u m d e t e r m in a d o o b je t iv o . A lg u n s d is t ú r b io s o b s e r v a d o s n e s t e it e m s ã o :  C i r c u n s t a n c i a l i d a d e - o o b je t iv o f in a l d e u m a d e t e r m in a d a f a la é lo n g a m e n t e a d ia d o , p e la in c o r p o r a ç ã o d e d e ta lh e s ir r e le v a n te s e te d io s o s .  T a n g e n c i a lid a d e - o o b je tiv o d a f a la n ã o c h e g a a s e r a tin g id o o u n ã o é c la r a m e n t e d e f in id o . O p a c ie n t e a f a s ta - s e d o t e m a q u e e s tá s e n d o d is c u tid o , in tr o d u z in d o p e n s a m e n to s a p a r e n te m e n te n ã o r e la c io n a d o s , d if ic u lt a n d o u m a c o n c lu s ã o . O p a c ie n t e f a la d e f o r m a t ã o v a g a , q u e a p e s a r d a f a la e s t a r q u a n t it a t iv a m e n t e a d e q u a d a , p o u c a in f o r m a ç ã o é tr a n s m itid a (p o b r e z a d o c o n t e ú d o d o p e n s a m e n t o ) .  P e r s e v e r a ç ã o - o p a c ie n te r e p e te a m e s m a r e s p o s ta à u m a v a r ie d a d e d e q u e s t õ e s , m o s tr a n d o u m a in c a p a c id a d e d e m u d a r s u a r e s p o s ta a u m a m u d a n ç a d e tó p ic o .  F u g a d e id e ia s - o c o r r e s e m p r e n a p r e s e n ç a d e u m p e n s a m e n to a c e le r a d o e c a r a c te r iz a - s e p e la s a s s o c ia ç õ e s in a p r o p r ia d a s e n t r e o s p e n s a m e n t o s , q u e p a s s a m a s e r e m f e it a s p e lo s o m o u p e lo r it m o d a s p a la v r a s ( a s s o c ia ç õ e s r e s s o n a n t e s ) .  P e n s a m e n t o in c o e r e n t e - o c o r r e u m a p e r d a n a a s s o c ia ç ã o ló g ic a e n tr e p a r te s d e u m a s e n te n ç a o u e n t r e s e n te n ç a s ( a f r o u x a m e n t o d e a s s o c ia ç õ e s ) . N u m a f o r m a e x t r e m a d e in c o e r ê n c ia , o b s e r v a - s e u m a s e q u ê n c ia in c o m p r e e n s í v e l d e f r a s e s o u p a la v r a s (s a l a d a d e p a la v r a s ) .  B lo q u e io d e p e n s a m e n t o - o c o r r e u m a in t e r r u p ç ã o s ú b it a d a f a la , n o m e io d e u m a s e n te n ç a . Q u a n d o o p a c ie n t e c o n s e g u e r e to m a r o d is c u r s o , o f a z c o m o u tr o a s s u n t o , s e m c o n e x ã o c o m a id e a ç ã o a n t e r io r .  N e o l o g i s m o s - o p a c ie n t e c r ia u m a p a la v r a n o v a e in in t e lig í v e l p a r a o u t r a s p e s s o a s , g e r a lm e n t e u m a c o n d e n s a ç ã o d e p a la v r a s e x is te n te s .  E c o la li a - r e p e tiç ã o d e p a la v r a s o u f r a s e s d ita s p e lo in t e r lo c u to r , à s v e z e s c o m a m e s m a e n to n a ç ã o e in fle x ã o d e v o z . d ) C o n te ú d o d o p e n s a m e n t o : n e s te ite m , in v e s tig a m - s e o s c o n c e ito s e m itid o s p e lo p a c ie n te d u r a n t e a e n t r e v is t a e s u a r e la ç ã o c o m a r e a lid a d e . D e v e - s e a s s in a la r :  T e m a p r e d o m in a n te e /o u c o m c a r a c te r ís tic a s p e c u lia r e s , ta is c o m o : o A n s io s o s - p re o c u p a ç õ e s e x a g e ra d a s c o n s ig o m e s m o , c o m o s o u tro s o u c o m o fu tu ro . o D e p re s s iv o s - d e s a m p a r o , d e s e s p e r a n ç a , id e a ç ã o s u ic id a , e tc . o F ó b ic o - m e d o e x a g e r a d o o u p a to ló g ic o d ia n te d e a lg u m tip o d e e s t ím u lo o u s itu a ç ã o . o O b s e s s iv o s - p e n s a m e n to s re c o rre n te s , in v a s iv o s e s e m s e n tid o , q u e a p e s s o a re c o n h e c e c o m o p ro d u to s d e s u a p r ó p r ia m e n te e t e n ta a f a s t á - lo s d a c o n s c iê n c ia . P o d e m s e r a c o m p a n h a d o s d e c o m p o rta m e n to s r e p e tit iv o s , r e c o n h e c id o s c o m o ir r a c io n a is , q u e v is a m n e u tr a liz a r a lg u m d e s c o n f o r to o u s it u a ç ã o te m id a ( c o m p u ls õ e s ) .  L o g ic id a d e d o p e n s a m e n t o , o u o q u a n to o p e n s a m e n to p o d e s e r s u s te n ta d o p o r d a d o s d a r e a lid a d e d o p a c ie n t e . A lg u n s tip o s d e p e n s a m e n t o iló g ic o s ã o d e s c r it o s a b a ix o : 5
  6. 6. Arlindo Ugulino Netto – PSIQUIATRIA E SA•DE MENTAL – MEDICINA P5 – 2009.2 o I d e i a s s u p e r v a l o r i z a d a s - o conteŽdo do pensamento centraliza-se em torno de uma ideia particular, que assume uma tonalidade afetiva acentuada, € irracional, por€m sustentada com menos intensidade que uma ideia delirante. o D e l í r i o s - cren•as que refletem uma avalia•‚o falsa da realidade, n‚o s‚o compartilhadas por outros membros do grupo sociocultural do paciente e das quais n‚o pode ser dissuadido, atrav€s de argumenta•‚o contrˆria, lƒgica e irrefutˆvel. Os del‡rios podem ser p r i m á r i o s , quando n‚o est‚o associados a outros processos psicolƒgicos, p.ex., i n s e r ç ã o d e p e n s a m e n t o (cr† que pensamentos s‚o colocados em sua cabe•a), i r r a d i a ç ã o d e p e n s a m e n t o (acredita que os prƒprios pensamentos s‚o aud‡veis ou captados pelos outros) e s e c u n d á r i o s , quando vinculados a outros processos psicolƒgicos( derivados de uma alucina•‚o, associados • depress‚o ou mania). Os del‡rios podem ser descritos em fun•‚o de seu grau de organiza•‚o, em: s i s t e m a t i z a d o s (relacionados a um Žnico tema, mantendo uma lƒgica interna, ainda que baseada em premissas falsas, o que pode conferir maior credibilidade) e n ã o s is te m a tiz a d o s (quando envolvem vˆrios temas, s‚o mais desorganizados e pouco convincentes). Os del‡rios podem ser descritos, tamb€m, pelo seu tema predominante, p. ex., como d e l í r i o d e r e f e r ê n c i a (atribui•‚o de um significado pessoal a observa•…es ou comentˆrios neutros), p e r s e c u t ó r i o (ideia de que estˆ sendo atacado, incomodado, prejudicado, perseguido ou sendo objeto de conspira•‚o), d e g r a n d i o s i d a d e (o conteŽdo envolve poder, conhecimento ou import„ncia exagerados), s o m á t i c o s (o conteŽdo envolve uma mudan•a ou distŽrbio no funcionamento corporal), d e c u l p a (acredita ter cometido uma falta ou pecado imperdoˆvel), d e c i ú m e s (acredita na infidelidade do parceiro), d e c o n t r o l e (acredita que seus pensamentos, sentimentos e a•…es s‚o controlados por alguma for•a externa). e ) C a p a c i d a d e d e a b s t r a ç ã o : reflete a capacidade de formular conceitos e generaliza•…es. A incapacidade de abstra•‚o € referida como p e n s a m e n t o c o n c r e t o . Este item pode ser avaliado, atrav€s da observa•‚o de algumas manifesta•…es espont„neas, durante a entrevista (p.ex., diante da pergunta “como vai” o paciente responde “vou de •nibus”), ou atrav€s da solicita•‚o para que o paciente interprete prov€rbios habituais para sua cultura.3 . S e n s o -p e rc e p ç ã o O examinador deverˆ buscar, basicamente, a presen•a de a l u c i n a ç õ e s , avaliando se as sensa•…es epercep•…es do paciente resultam da estimula•‚o esperada dos correspondentes ƒrg‚os do sentido. Para isso, podevaler-se de relatos espont„neos de percep•…es alteradas; da observa•‚o de comportamentos sugestivos de percep•…es,na aus†ncia de est‡mulos externos (conversar consigo mesmo, rir sem motivo, olhar repentinamente em determinadadire•‚o, na aus†ncia de est‡mulo aparente); ou, ainda, pode formular perguntas diretas sobre tais altera•…es (p.ex.,“Voc† jˆ teve experi†ncias estranhas, que a maioria das pessoas n‚o costumam ter?” “Voc† jˆ ouviu barulhos ou vozes,que outras pessoas, estando prƒximas, n‚o conseguiram ouvir?”). As principais altera•…es da senso-percep•‚o s‚o comentadas abaixo:  D e s r e a l i z a ç ã o : o ambiente ao redor parece estranho e irreal, como se “as pessoas ao seu redor estivessem desempenhando pap€is”.  I l u s ã o : interpreta•‚o perceptual alterada, resultante de um est‡mulo externo real.  A l u c i n a ç õ e s : percep•‚o sensorial na aus†ncia de estimula•‚o externa do ƒrg‚o sensorial envolvido. As alucina•…es podem ser: a u d i t i v a s (sons ou vozes; as vozes podem dirigir-se ao paciente ou discutirem entre si sobre ele), v i s u a i s (luzes ou vultos at€ cenas em movimento, n‡tidas e complexas), t á t e i s (toque, calor, vibra•‚o, dor, etc.), o l f a t ó r i a s e g u s t a t i v a s . As alucina•…es que ocorrem no estado de sonol†ncia, que precede o sono (h i p n a g ó g i c a s ) e no estado semiconsciente, que precede o despertar (h i p n o p ô m p i c a s ) s‚o associadas ao sono normal e n‚o s‚o, necessariamente, patolƒgicas.4 . A fe tiv id a d e e h u m o r A avalia•‚o do afeto inclui a expressividade, o controle e a adequa•‚o das manifesta•…es de sentimentos,envolvendo a intensidade, a dura•‚o, as flutua•…es do humor e seus componentes somˆticos. Considera-se humor atonalidade de sentimento mantido pelo paciente durante a avalia•‚o. Para a avalia•‚o desta fun•‚o considera-se:  O conteŽdo verbalizado;  O que se observa ou se deduz do tom de voz, da express‚o facial, da postura corporal;  A maneira como o paciente relata experimentar os prƒprios sentimentos, o que pode requerer um questionamento espec‡fico sobre “como os sentimentos s‚o experimentados”, e  O relato de oscila•…es e varia•…es de humor no curso do dia. Desta forma, temos:  T o n a l i d a d e e m o c i o n a l : avalia-se a tonalidade emocional predominante durante a entrevista, observando-se a presen•a e a intensidade de manifesta•…es de: ansiedade, p„nico, tristeza, depress‚o, apatia, hostilidade, raiva, euforia, ela•‚o, exalta•‚o, desconfian•a, ambival†ncia, perplexidade, indiferen•a, embotamento afetivo (virtualmente, sem express‚o afetiva, p. ex. voz monƒtona, face imƒvel). 6
  7. 7. Arlindo Ugulino Netto – PSIQUIATRIA E SA•DE MENTAL – MEDICINA P5 – 2009.2  M o d u l a ç ã o : R e f e r e - s e a o c o n tr o le s o b r e o s a f e to s , d e v e - s e o b s e rv a r a p re s e n ç a d e h ip o m o d u la ç ã o , a s s o c ia d a à r ig id e z a f e tiv a , c a r a c t e r iz a d a p e la m a n u te n ç ã o d e u m a c e r ta fix id e z n o a fe to e x te rn a liz a d o , e d e h ip e r m o d u la ç ã o , a s s o c ia d a à la b ilid a d e a f e tiv a , c a r a c te r iz a d a p o r m a r c a d a s o s c ila ç õ e s n o h u m o r m a n if e s t o .  A s s o c ia ç ã o p e n s a m e n t o /a f e t o : A a v a lia ç ã o d a r e la ç ã o d o c o n te ú d o d o p e n s a m e n to a o a fe to m a n if e s to c o n s tit u i- s e e m p o n to im p o r ta n te , d e v e n d o - s e c o n s id e r a r : o n ív e l d e a s s o c ia ç ã o / d is s o c ia ç ã o e a a d e q u a ç ã o / in a d e q u a ç ã o d a s m a n if e s ta ç õ e s , p a r a ta l d e v e - s e le v a r e m c o n ta a te m á t ic a e o c o n te x to n a q u a l e la e s tá in s e r id a .  E q u i v a le n t e s o r g â n ic o s : O s e q u iv a le n te s o u c o n c o m ita n te s o r g â n ic o s d o a f e to d e v e m s e r a v a lia d o s c o m b a s e n a s a lt e r a ç õ e s d o a p e t it e , p e s o , s o n o e lib id o . É im p o r ta n te o b s e r v a r n a a v a lia ç ã o d e s ta a f u n ç ã o , a p r e s e n ç a d e m a n if e s t a ç õ e s o u r is c o d e a u t o eh e te r o a g r e s s iv id a d e , ta is c o m o id e ia s o u p la n o s d e s u ic í d io , o u a in d a id e ia s o u p r o je to s d e h o m ic íd io o u a g r e s s ã ov o lta d a p a r a o m e io . D e v e - s e c o n s id e r a r , a in d a , n a a v a lia ç ã o d e s t a f u n ç ã o a s m a n if e s ta ç õ e s r e la tiv a s a a u t o e s tim a , e a v o liç ã o ,e n q u a n to a e n e rg ia q u e a p e s s o a e s tá in v e s tin d o e a d is p o s iç ã o c o m a q u a l e s t á s e e n v o lv e n d o n a r e a liz a ç ã o d e s e u sp ro je to s p e s s o a is . O s s e n tim e n to s d e s p e r t a d o s n o a v a lia d o r d u r a n t e a e n t r e v is t a , p o d e m t a m b é m s e r u m r e c u r s o ú t il n a a v a lia ç ã od o a fe to , p a ra ta l é n e c e s s á r io q u e o e n t r e v is t a d o r s e ja m a is e x p e r ie n te e c a p a z d e p e rc e b e r o s e le m e n to str a n s f e r e n c ia is .5 . A te n ç ã o e c o n c e n tra ç ã o N a a v a lia ç ã o é c o n s id e r a d a a c a p a c id a d e d e f o c a liz a r e m a n te r a a te n ç ã o e m u m a a tiv id a d e , e n v o lv e n d o aa te n ç ã o /d is tr a ç ã o , fre n te a o s e s tím u lo s e x te rn o s o u in te r n o s . E s ta fu n ç ã o q u a n d o p r e ju d ic a d a in te r fe r e , d ir e ta m e n te , n oc u rs o d a e n tre v is ta , r e q u e r e n d o q u e o e n tre v is ta d o r r e p it a a s p e rg u n ta s f e it a s . A a v a lia ç ã o p o d e e n v o lv e r , a lé m d ao b s e rv a ç ã o d a p ró p ria s itu a ç ã o d e e n tre v is ta , a p r o p o s iç ã o d e ta r e fa s /te s te s s im p le s c o m o :  D iz e r o s d ia s d a s e m a n a e o s m e s e s d o a n o e m u m a d a d a o rd e m p ro p o s ta p e lo e n tre v is ta d o r, e  R e a liz a r c á lc u lo s s im p le s . A c o m p le x id a d e d a s ta r e f a s d e v e le v a r e m c o n t a o n í v e l s ó c io - c u lt u r a l d o p a c ie n t e a v a lia d o . É im p o r t a n t eo b s e r v a r o q u a n t o a d if ic u ld a d e e s t á a s s o c ia d a à a t e n ç ã o o u r e la c io n a d a a u m d is tú r b io d e a n s ie d a d e , d o h u m o r o u d ac o n s c iê n c ia . D e s ta a v a lia ç ã o , t e m o s :  M a n u t e n ç ã o p r e j u d ic a d a : d ific u ld a d e d e m a n te r a a te n ç ã o f o c a liz a d a s o b r e o s e s tí m u lo s m a is r e le v a n te s d o m e io , d e s v ia n d o a a t e n ç ã o p a r a o s e s tí m u lo s ir r e le v a n t e s e e x ig in d o in te r v e n ç õ e s d o e n t r e v is ta d o r p a r a m a n t e r a a t e n ç ã o f o c a liz a d a n o s e s t í m u lo s p r in c ip a is .  F o c a li z a ç ã o p r e ju d i c a d a : d if ic u ld a d e d e f o c a liz a r a a te n ç ã o s o b r e o s e s tím u lo s m a is r e le v a n te s d o m e io , n ã o a te n d e n d o à s in te r v e n ç õ e s d o e n tr e v is ta d o r .  D e s a te n ç ã o S e le tiv a : d e s a te n ç ã o fre n te a te m a s q u e g e ra m a n s ie d a d e .6 . M e m ó ria A m e m ó r ia c o m e ç a s e r a v a lia d a d u r a n t e a o b t e n ç ã o d a h is tó r ia c lín ic a d o p a c ie n t e , c o m a v e r ific a ç ã o d e c o m oe le s e r e c o r d a d e s itu a ç õ e s d a v id a p r e g r e s s a , ta is c o m o , o n d e e s tu d o u , s e u p r im e ir o e m p r e g o , p e r g u n t a s s o b r ep e s s o a s s ig n ific a tiv a s d e s u a v id a p a s s a d a , tr a ta m e n to s a n te r io r e s , e tc . A m e m ó r ia p o d e s e r a v a lia d a , ta m b é m , a tr a v é s d e t e s te s e s p e c í fic o s , a lg u n s d e le s b a s ta n te s im p le s , e q u ep o d e m s e r in t r o d u z id o s n u m a e n tr e v is ta p s iq u iá tr ic a h a b itu a l. A in v e s tig a ç ã o d a m e m ó r ia é , p a r tic u la r m e n te , im p o r ta n t eq u a n d o s e s u s p e it a d e q u a d r o s d e e tio lo g ia o r g â n ic a . H a b itu a lm e n te , d iv id e - s e a a v a lia ç ã o d a m e m ó r ia e m t r ê s tip o s :  M e m ó r ia R e m o t a : a v a lia a c a p a c id a d e d e r e c o r d a r - s e d e e v e n to s d o p a s s a d o , p o d e n d o s e r a v a lia d a d u r a n te o r e la t o f e it o p e lo p a c ie n t e , d e s u a p r ó p r ia h is t ó r ia .  M e m ó r ia R e c e n t e : a v a lia a c a p a c id a d e d e r e c o r d a r - s e d e e v e n t o s q u e o c o r r e r a m n o s ú ltim o s d ia s , q u e p r e c e d e r a m a a v a lia ç ã o . P a r a e s ta a v a lia ç ã o o e x a m in a d o r p o d e p e r g u n ta r s o b r e e v e n to s v e r ific á v e is d o s ú ltim o s d ia s , t a is c o m o : o q u e o p a c ie n t e c o m e u n u m a d a s r e f e iç õ e s a n te r io r e s , o q u e v iu n a T V n a n o it e a n te rio r, e tc .  M e m ó r ia Im e d ia t a : a v a lia a c a p a c id a d e d e r e c o r d a r - s e d o q u e o c o r r e u n o s m in u to s p r e c e d e n te s . P o d e s e r te s ta d a , p e d in d o - s e a o p a c ie n te q u e m e m o r iz e o s n o m e s d e tr ê s o b je to s n ã o r e la c io n a d o s e d e p o is d e 5 m in u t o s , d u r a n t e o s q u a is s e r e t o m o u a e n t r e v is t a n o r m a l, s o lic it a n d o - s e q u e o p a c ie n t e r e p it a e s s e s t r ê s n o m e s . A o o b s e r v a r - s e u m a d e f ic iê n c ia d e m e m ó r ia é im p o r t a n te , p a r a a lg u n s d ia g n ó s tic o s d if e r e n c ia is , v e r if ic a r- s ec o m o o p a c ie n t e lid a c o m e la , o u s e ja : t e m u m a r e a ç ã o c a t a s t r ó f ic a , d ia n t e d a d e f ic iê n c ia ; n e g a o u t e n t a n ã o v a lo r iz a r od é fic it d e m e m ó r ia ; p r e e n c h e la c u n a s d e m e m ó r ia c o m r e c o r d a ç õ e s f a ls a s (c o n f a b u la ç ã o ) . 7
  8. 8. Arlindo Ugulino Netto – PSIQUIATRIA E SA•DE MENTAL – MEDICINA P5 – 2009.27 . O rie n ta ç ã o A avalia•‚o envolve aspectos auto e alops‡quicos. a ) A u t o p s í q u i c a : os aspectos autops‡quicos se caracterizam pelo reconhecimento de si envolvendo:  Saber o prƒprio nome;  Reconhecer as pessoas do seu meio imediato, atrav€s de seu nome ou de seu papel social e  Saber quem € o entrevistador. b ) A l o p s í q u i c a : com rela•‚o aos aspectos alopsiqu‡cos s‚o avaliados:  A orienta•‚o no tempo, englobando saber informar – o ano, o m†s, o dia da semana, o per‡odo do dia, ou ainda a esta•‚o do ano, ou marcos temporais como Natal/ Carnaval/ Pˆscoa;  A orienta•‚o no espa•o envolve saber informar onde se encontra no momento, nomeando o lugar, a cidade e o estado.8 . C o n s c iê n c ia Neste item, deve ser registrado o n‡vel de consci†ncia do paciente, dentro do cont‡nuo que vai desde o estadode c o n s c i ê n c i a p l e n a (percebe o que ocorre a sua volta e responde • essa percep•‚o) at€ o c o m a (n‚o responde •estimula•‚o em diferentes graus). Esta avalia•‚o decorre do contato com o paciente durante a entrevista. Algumasaltera•…es de consci†ncia s‚o descritas abaixo:  S o n o l ê n c i a : lentifica•‚o geral dos processos ideacionais, com predisposi•‚o para dormir, na aus†ncia de estimula•‚o.  O b n u b i l a ç ã o d a c o n s c i ê n c i a : diminui•‚o do n‡vel de vig‡lia, acompanhado de dificuldade em focalizar a aten•‚o e manter um pensamento ou comportamento objetivo.  E s t u p o r : permanece em mutismo e sem movimentos, com preserva•‚o relativa da consci†ncia.  Delirium: quadro agudo caracterizado por diminui•‚o do n‡vel de vig‡lia, acompanhado de altera•…es cognitivas (desorienta•‚o, d€ficits de memƒria) ou perceptuais (ilus…es e alucina•…es).  E s t a d o c r e p u s c u l a r : estreitamento da consci†ncia, podendo manter comportamentos motores relativamente organizados, na aus†ncia de um estado de consci†ncia plena. Ocorre, predominantemente, em estados epil€pticos.9 . C a p a c id a d e In t e le c t u a l A avalia•‚o desta fun•‚o, de forma emp‡rica na situa•‚o de entrevista, envolve uma estimativa do n‡vel dedesempenho intelectual esperado, em fun•‚o da escolaridade e do n‡vel sociocultural, enquanto capacidade decompreens‚o e integra•‚o de experi†ncias. Trata-se de uma fun•‚o complexa, pois seu comprometimento pode refletir o preju‡zo de outras fun•…es comopensamento, aten•‚o - concentra•‚o, ou ainda a n‚o aquisi•‚o de habilidades, em fun•‚o de baixa escolaridade ou deexperi†ncia em um meio sƒcio-cultural pobre. Na situa•‚o de entrevista deve ser observado: o vocabulˆrio, sua propriedade e n‡vel de complexidade, e acapacidade de articular conceitos, de abstrair e generalizar. a ) P r e j u í z o i n t e l e c t u a l : Para a avalia•‚o deste item, a observa•‚o da situa•‚o de entrevista, pode ser complementada com a proposi•‚o de atividades como:  Perguntas que avaliam as informa•…es sobre assuntos ou temas gerais (por exemplo, quem € o Presidente da RepŽblica);  Resolu•‚o de problemas aritm€ticos (por exemplo, quanto receber de troco em uma situa•‚o de compra e venda);  A leitura de textos escritos comentando a compreens‚o dos mesmos. ‰ importante observar o n‡vel sƒcio- cultural do paciente na sele•‚o das atividades e na complexidade das mesmas. b ) D e t e r i o r a ç ã o : deve-se estar atento • presen•a de uma deteriora•‚o global, com preju‡zo no funcionamento intelectual, sem obnubila•‚o da consci†ncia no caso de dem†ncia (disfun•‚o cerebral org„nica) ou pseudodem†ncia (depress‚o). A avalia•‚o psicodiagnƒstica, atrav€s dos testes espec‡ficos de intelig†ncia, deve ser solicitada quando foiobservado na entrevista a presen•a de d€ficits espec‡ficos.1 0 . J u íz o c rític o d a r e a lid a d e O examinador, nesta etapa, deve buscar ind‡cios de d e l í r i o . Esta avalia•‚o deve ser feita durante a obten•‚o dahistƒria do paciente, sendo os testes formais de pouca utilidade. Objetiva verificar se as a•…es do paciente s‚odeterminadas por uma avalia•‚o coerente da realidade, do ponto de vista do funcionamento mental e da capacidadeadaptativa, incluindo o n‡vel realista dos projetos e da avalia•‚o das prƒprias realiza•…es. Considera-se que o ju‡zo cr‡tico da realidade estˆ alterado, por exemplo, quando as decis…es do paciente s‚odeterminadas por del‡rios, principalmente, ou alucina•…es. 8
  9. 9. Arlindo Ugulino Netto – PSIQUIATRIA E SA•DE MENTAL – MEDICINA P5 – 2009.2SITUAƒ„ES E SPEC…FICAS D ia n te d e a lg u m a s s itu a ç õ e s e s p e c ífic a s e m p s iq u ia tr ia , d e v e m o s p r o c e d e r d e u m a a b o r d a g e m d if e r e n c ia d a , t a isc o m o :  P a c ie n te d e p r im id o : p a c ie n te s c o m d e p re s s ã o g ra v e , p o r e x e m p lo .  C a ra c te riz a -s e p o r p r e ju íz o n a a te n ç ã o , f a lta d e e n e r g ia e p ro s tra ç ã o n o le ito .  P ro c e d e r c o m e n tre v is ta c u r ta e o b je tiv a , c o m p e rg u n ta s e s p e c íf ic a s e d ir e ta s ; e m p a tiz a r c o m o s s e n tim e n to s d e d e s v a lia ; a v a lia r r is c o s d e s u ic íd io c o m p e r g u n t a s d ir e ta s s o b r e id e a ç ã o , te n ta tiv a s e p la n o s .  R e it e r a r a o p a c ie n te q u e s u a d o e n ç a é t r a tá v e l e q u e s e u s o f r im e n to s e r á a liv ia d o .  P a c ie n te v io le n to :  C a ra c te riz a -s e p o r u m p a c ie n te a g it a d o , c o m d if ic u ld a d e s p a r a p e r m a n e c e r s e n ta d o , a c a ta r s o lic it a ç õ e s , a tit u d e te n s a , v o lu m e d e v o z e le v a d o e a te n to a o s e s tím u lo s c ir c u n d a n t e s .  E v ita r n a s a la d e c o n s u lta o b je to s re m o v ív e is ; p e rm a n e c e r a c o m p a n h a d o e c o m p o rta a b e rta (d e p re f e rê n c ia s e n ta r - s e p r ó x im o à s a íd a d a s a la ).  R e a liz a r u m a e n tr e v is ta b r e v e , e v it a r c o n f r o n t o s e n ã o r e a g ir a p r o v o c a ç õ e s o u d e s a f io s .  E m g e r a l, p o d e s e r n e c e s s á rio u t iliz a r d r o g a s a n t i- p s ic ó t ic a s p a r a d im in u ir a a g r e s s iv id a d e .  P a c ie n te d e lir a n te :  C o n q u is ta r a c o n fia n ç a d o p a c ie n te , n ã o p o n d o e m d ú v id a s s u a s c o n v ic ç õ e s ;  E v it a r c o n f r o n ta ç õ e s c o m b a s e e m a r g u m e n to s ló g ic o s ;  E v it a r fitá - lo d ir e ta m e n te n o s o lh o s p o r p e r ío d o s p r o lo n g a d o s , o q u e p o d e g e r a r in te r p r e t a ç õ e s d e lir a n te s e a u m e n ta r a d e s c o n fia n ç a .  P a c ie n te s o m a tiz a d o r:  D e v e s e r o u v id o c o m s in c e r o in te r e s s e , a v a lia n d o - s e a s c ir c u n s t â n c ia s e m q u e a s q u e ix a s s u r g e m e d e s a p a re c e m , a re la ç ã o c o m e s t r e s s o r e s o u c o n f lit o s e m o c io n a is e g a n h o s s e c u n d á r io s ;  D e s c a rta r u m p ro b le m a r e a l r e a liz a n d o o s e x a m e s n e c e s s á rio s .  N ã o a f ir m a r q u e o p a c ie n te n ã o te m p ro b le m a n e n h u m .HIP†TESES DIAGN†STICAS A p ó s a r e a liz a ç ã o d a e n tr e v is ta , o p r o f is s io n a l d e v e le v a n t a r h ip ó t e s e s d ia g n ó s t ic a s q u e p o s s iv e lm e n t e s ee n q u a d r a m a p ó s u m a a n á lis e s is te m a t iz a d a d o s d a d o s c o le ta d o s . É n e c e s s á r io to m a r n o ta q u e o p s iq u ia tr a n u n c a d e v ef e c h a r u m d ia g n ó s t ic o d e f in it iv o lo g o n a p r im e ir a c o n s u lt a , v is t o q u e m u it a s e n f e r m id a d e s m e n t a is s ã o e v o lu tiv o s , e od ia g n ó s t id o d e r r a d e ir o f o r m u la d o c o m b a s e n a c o n d u ç ã o d o d o e n te . A C I D - 1 0 o u C la s s i f ic a ç ã o In t e r n a c io n a l d e D o e n ç a s é p u b lic a d o p e la O r g a n iz a ç ã o M u n d ia l d e S a ú d e eu t iliz a d o m u n d ia lm e n t e . N o s E s t a d o s U n id o s , o s is t e m a d ia g n ó s t ic o p a d r ã o é o D S M I V o u D ia g n o s t ic a n d S t a t is t ic a lM a n u a l o f M e n t a l D is o r d e r s r e v is a d o p e la A m e r ic a n P s y c h ia t r ic A s s o c ia tio n ( A s s o c ia ç ã o A m e r ic a n a d e P s iq u ia tr ia ) . S ã os is te m a s c o m p a tív e is n a a c u r á c ia d o s d ia g n ó s tic o s c o m e x c e ç ã o d e c e r t a s c a te g o r ia s , d e v id o a d if e r e n ç a s c u ltu r a is n o sd iv e r s o s p a í s e s . A in te n ç ã o te m s id o c r ia r c r ité r io s d ia g n ó s tic o s q u e s ã o r e p lic á v e is e o b je tiv o s , e m b o r a m u ita sc a t e g o r ia s s e ja m a m p la s e m u it o s s in to m a s a p a r e ç a m e m d iv e r s o s t r a n s to r n o s . E n q u a n t o o s s is t e m a s d ia g n ó s tic o sf o r a m c r ia d o s p a r a m e lh o r a r a p e s q u is a e m d ia g n ó s t ic o e t r a t a m e n t o , a n o m e n c la t u r a é a g o r a la r g a m e n t e u t iliz a d a p o rc lín ic o s , a d m in is tr a d o r e s e c o m p a n ia s d e s e g u r o d e s a ú d e e m v á r io s p a ís e s . O 5 º C a p í t u lo d a C la s s if ic a ç ã o I n t e r n a c io n a l d a D o e n ç a ( C I D - 1 0 ) , r e p r e s e n t a d o p e la le t r a F , é d e d ic a d o à se n f e r m id a d e s p s iq u iá tr ic a s .RECOMENDAƒ„ES GERAIS  T r a n s m itir s in c e r id a d e e o b je tiv id a d e , e s c la r e c e n d o d ú v id a s e e v ita n d o s e r f a n ta s io s a m e n t e o tim is ta .  In ic ia r a in v e s t ig a ç ã o e x p lo r a n d o t e m a s m a is n e u t r o s p a r a d e p o is e n tr a r n a s á r e a s m a is c a r r e g a d a s e m o c io n a lm e n te o u m a is c o n s t r a n g e d o ra s .  O b s e r v a r m u d a n ç a s d e h u m o r a o lo n g o d a e n t r e v is t a q u e p o d e m a p o n ta r p a r a q u e s tõ e s d e m a io r im p o r tâ n c ia e m o c io n a l.  E v it a r tr a n s iç õ e s a b r u p ta s d e t e m a s p ro c u r a n d o s e m p r e a p r o f u n d a r p a r a n o v o s t e m a s c o m u t iliz a ç ã o e a p ro v e ita m e n to d a s f ra s e s a n te rio re s d o p a c ie n te  L e m b ra r s e m p re q u e o p a c ie n te n ã o re v e la r á t u d o n o p r im e ir o c o n t a t o e d e v e - s e e v ita r q u e s tio n a m e n to s in s is te n te s o u c o n s tr a n g e d o r e s v is a n d o o b te r t o d a in f o r m a ç ã o n a p r im e ir a e n t r e v is t a .= 9

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