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Semiologia 13 ginecologia e obstetrícia - semiologia da mulher pdf

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Semiologia 13 ginecologia e obstetrícia - semiologia da mulher pdf

  1. 1. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.SEMIOLOGIA S E M IO L O G IA D A M U L H E R (P ro fe s s o r E d u a rd o S é rg io ) A g i n e c o l o g i a , literalmente, significa "a ci€ncia da mulher", mas na medicina • a especialidade que trata dedoen‚as do sistema reprodutor feminino, ƒtero, vagina e ov„rios. Em associa‚…o † ginecologia, outro ramo da medicinatamb•m • respons„vel por cuidar da saƒde da mulher em momentos espec‡ficos de sua vida reprodutiva – a o b s t e t r í c i a .Embora geralmente estas duas ci€ncias estejam associadas, elas se diferenciam nos seguintes aspectos:  G i n e c o l o g i a : estuda a saƒde da mulher durante toda sua vida, exceto durante o ciclo grav‡dico-puerperal.♀  O b s t e t r í c i a : estuda1 a saƒde da mulher durante seu ciclo grav‡dico-puerperal, o que inclui o pr•-natal, o parto e o puerp•rio (ver O B S ).O B S 1 : O termo p u e r p é r i o corresponde ao per‡odo de 4 2 d i a s pŠs-t•rmino da gravidez, independentemente do modo de como estagravidez tenha terminado (parto normal, parto ces„rio ou abortamento). Portanto, o ciclo grav‡dico-puerperal • o termo atribuido aoper‡odo compreendido desde o diagnŠstico da gravidez at• os 42 dias apŠs o nascimento do concepto. Fundamental para a ginecologia • a realiza‚…o de uma eficiente s e m i o l o g i a g i n e c o l ó g i c a . A semiologiaginecolŠgica • um ramo da Semiologia M•dica que refere †s etapas cumpridas para o atendimento da popula‚…ofeminina, auxiliando no roteiro de consulta ginecolŠgica e contribuindo na formula‚…o de hipŠteses diagnŠsticas. A consulta ginecolŠgica • um passo especial por v„rios aspectos particulares. Em primeiro lugar, durante aconsulta s…o abordados assuntos relacionados † sexualidade, † intimidade mais profunda da mulher. Exige-se dom•dico uma postura diferenciada e cuidadosa, procurando deixar a paciente † vontade. Em segundo lugar, muitas vezeso ginecologista • visto como o “cl‡nico da mulher”, ou seja, • a refer€ncia que a mulher tem como o profissional desaƒde, sendo o ƒnico m•dico que a paciente consulta regularmente. Por esta raz…o, • sempre importante avaliar apaciente globalmente, a fim de detectar altera‚•es em outros sistemas e fatores de risco para doen‚as importantes. A descri‚…o do trip• (anamnese, exame f‡sico geral e ginecolŠgico e exames complementares) se faz de maneirauniversal, n…o havendo distin‚…o entre centros de diferentes continentes.ANAMNESE A anamnese • o passo inicial da rela‚…o m•dico/paciente. Em especial, durante a avalia‚…o ginecolŠgica, om•dico abordar„ a intimidade do paciente, neste caso, da mulher. Por isso, dever„ existir uma rela‚…o baseada naconfian‚a, solidariedade e respeito mƒtuo. No geral, n…o existe uma regra especifica dentro da semiologia ginecolŠgica para abordagem inicial do paciente.A sequ€ncia e a profundidade das perguntas v…o depender da sensibilidade do m•dico e da compreens…o do paciente.Ž Šbvio que os limites da paciente, quanto †s suas cren‚as e aos costumes dever…o ser respeitados, salvo nas ocasi•esque existe uma emerg€ncia m•dica.ID E N T IF IC A Ç Ã O A identifica‚…o • o primeiro passo da anamnese. Por se tratar do primeiro contato entre o m•dico e a paciente, aidentifica‚…o deve ser abordada com cautela e delicadeza. Devemos abordar os seguintes aspectos relacionados †paciente: N o m e , Id a d e , E s t a d o c iv il, E s c o la r id a d e , R a ç a , P r o f is s ã o , N a t u r a lid a d e , P r o c e d ê n c ia . Quando questionado sobre o seu nome, o paciente poder„, j„ neste instante, criar um desafeto com o papel dom•dico. Por essa raz…o, o profissional sempre dever„ ser transparente, n…o debochando ou ridicularizando o fato dopaciente apresentar um nome at‡pico, por exemplo. Devemos atentar ao fato que, algumas pessoas, apresentam como estado civil a “uni…o est„vel”, que • tradu‚…ode uma uni…o de determinado casal por mais que 5 anos e que tamb•m tem relev•ncia cl‡nica.Q U E IX A P R IN C IP A L A investiga‚…o dever„ ser voltada em prol da queixa principal do paciente. Na pr„tica atual, existem v„riosprotocolos de investiga‚•es patolŠgicas. Podemos utiliz„-lo, por•m, com o sentido de complementar a investiga‚…o daqueixa principal do paciente. Em resumo, as principais queixas ginecolŠgicas s…o:  Corrimento vaginal  Dor p•lvica (doen‚a inflamatŠria p•lvica – DIP)  Sangramento uterino anormal 1
  2. 2. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2H IS T Ó R IA D A D O E N Ç A A T U A L A história da doença atual (HDA) é uma das importantes ferramentas a ser utilizada para o diagnóstico clinicodas doenças ginecológicas. Neste instante, a paciente refere o período de acometimento da queixa principal, suapossível associação com outros sintomas. Além disto, a menção de influência nas atividades habituais, fatores demelhora também são descritos. Podemos exemplificar esta etapa da seguinte maneira: “Paciente relata corrimento vaginal branco, de inicio ap•s atividade sexual, h‚ pelo menos 3 meses. Afirma quetal achado est‚ associado a prurido intenso”.R E V IS Ã O D O S S IS T E M A S Neste momento, devemos levantar dados referentes aos principais sistemas orgânicos da paciente, tais como:  Queixas Gerais  Presença de corrimento, dor pélvica, sangramento anormal.  Data da última menstruação (DUM), Ciclos Menstruais, Dismenorréia, Sintomas de TPM, uso de MAC  Queixas Mamárias, Queixas Urinárias  Dispareunia, Libido, Orgasmo  Hábito Intestinal Dentro do contexto ginecológico, existem três principais sintomas mais corriqueiros na prática clinica diária:corrimento vaginal, dor pélvica, sangramento anormal. Os principais sinais e sintomas das afecções dos órgãos genitaisfemininos são as hemorragias, os dist„rbios menstruais, a dor, o aparecimento de tumora…†o, corrimento, prurido edist„rbios sexuais.H e m o r r a g ia s . Qualquer sangramento sem as características da menstruação normal é chamado hemorragia. Classificam-se ashemorragias em u t e r i n a o r g â n i c a e u t e r i n a f u n c i o n a l / d i s f u n c i o n a l . A h e m o r r a g i a u t e r i n a o r g â n i c a é considerada sintoma de um grande grupo de enfermidades, incluindo,inflamações, neoplasias benignas e malignas, afecções não-ginecológicas (hepatopatias), coagulopatias, além deoutras. Para diferenciar se a hemorragia é uterina orgânica secundária a alguma enfermidade descrita anteriormente ouse é um sangramento cíclico, devemos avaliar o ritmo e a periodicidade. A hemorragia uterina orgânica não tem um ciclode sangramento pré-definido, inexistindo, portanto, qualquer ritmo ou período, definindo-a como uma m e t r o r r a g i a . A h e m o r r a g i a u t e r i n a f u n c i o n a l o u d i s f u n c i o n a l é uma hemorragia que não se acompanha de neoplasia,doença inflamatória ou de gravidez. Geralmente, é causada por disfunção ovariana ou ausência de ovulação,acompanhando-se de irregularidades do ciclo menstrual. 2O B S : O s a n g r a m e n t o i n t e r m e n s t r u a l é uma forma de perda sanguínea entre os ciclos menstruais, que pode ocorrerpor uso inadequado ou incorreto de anticoncepcional oral ou fenômeno de ovulação.D is tú r b io s M e n s tr u a is . M e n s t r u a ç ã o é o sangramento cíclico que ocorre a cada 21-35 dias, durando de 2-8 dias, com uma perdasanguínea de 50-200 mL. O ciclo menstrual normal é o que foi previamente descrito; por vezes, o ciclo menstrual poderáapresentar anormalidades quanto ao intervalo entre os fluxos, à duração e à sua intensidade. Assim, temos:  P o l i m e n o r r é i a : É o termo que designa um ciclo menstrual com intervalos menores que 21 dias.  O l i g o m e n o r r é i a : Quando a menstruação ocorre com intervalos maiores que 35 dias.  A m e n o r r é i a : É a falta de menstruação por um período de tempo maior do que três ciclos prévios.  H i p e r m e n o r r é i a : Quando a menstruação dura mais de 8 dias.  H i p o m e n o r r é i a : Quando a menstruação dura menos de 2 dias.  M e n o r r a g i a : Quando há excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual.  M e t r o r r a g i a : Quando a perda de sangue não obedece ao ritmo do ciclo menstrual.  D i s m e n o r r é i a : É um conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruação. Etimologicamente, dismenorréia significa menstruação difícil. A l g o m e n o r r é i a é o termo que designa a paciente que apresenta dor na região hipogástrica, tipo cólica, durante a menstruação. Quando a algomenorréia estiver acompanhada de lombalgia com irradiação para o baixo ventre e para as pernas, náuseas e cefaléia constituirão a dismenorréia.T e n s ã o p ré -m e n s tru a l. Tensão pré-menstrual é a denominação que se dá a um conjunto de sintomas que surgem na segunda metadedo ciclo menstrual e desaparecem com a ocorrência da menstruação. Os principais sintomas são: cefaléia, mastalgia,peso no baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo. Sob o ponto de vista fisiopatológico, a tensão menstrual é provocada, basicamente, pela retenção de sódio eágua durante o período pré-menstrual e menstrual. 2
  3. 3. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2A N T E C E D E N T E S P E S S O A IS F IS IO L Ó G IC O S A descri‚…o, por parte do paciente, sobre os seus antecedentes pessoais fisiolŠgicos deve constar histŠrico dociclo menstrual, atividade reprodutiva, dentre outros. A partir dos dados relacionados ao ciclo menstrual (idade da menarca, ritmo e dura‚…o das menstrua‚•essubseq•entes), formula-se, teoricamente, o “tipo menstrual”. Porto (2005) descreve que o “tipo menstrual” dever„ constartr€s nƒmeros, separados entre si; o primeiro corresponder„ † idade da menarca; o segundo referir„ a dura‚…o do fluxomenstrual; o terceiro, o intervalo entre as menstrua‚•es. Desta maneira, a descri‚…o 1 2 / 0 3 / 2 8 poder„ ser traduzida daseguinte maneira: a primeira menarca ocorreu por volta dos 12 anos de idade, o fluxo menstrual dura 3 dias e o intervaloentre as menstrua‚•es • de 28 dias. Da atividade reprodutiva, importa conhecer o numero de gesta‚•es, anotando o nƒmero de partos eabortamentos, se houve ou n…o complica‚•es. Em resumo, devemos pesquisar sobre os seguintes pontos neste momento da anamnese:  Classifica‚…o Sang•‡nea, Passado Vacinal  Hipertens…o arterial sist€mica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Tuberculose, Dislipidemias, Neoplasias  Uso de medica‚…o  Alergias, Depress…o  Passado Cirƒrgico, Acidentes, Fraturas  Hemotransfus…o, Etilismo, Tabagismo, Uso de Drogas  H„bitos de VidaA N T E C E D E N T E S F A M IL IA R E S , S O C IA IS E E P ID E M IO L Ó G IC O S O primeiro passo para a investiga‚…o da histŠria familiar • o questionamento sobre a saƒde dos pais “- Seus paiss†o vivos? Apresentam alguma doen…a cr‡nica?”. As principais patologias a serem investigadas na histŠria familiar s…o:  Hipertens…o arterial sist€mica (HAS), Diabetes melito (DM), Cardiopatias, Dislipidemias  C•ncer de Mama (e a idade de acometimento), Neoplasias em geral  Osteoporose, Doen‚as EndŠcrinas, Doen‚as Gen•ticas Tamb•m • prudente questionar sobre antecedentes sociais e ambientais, no que diz respeito, principalmente, †moradia e dados epidemiolŠgicos relevantes da regi…o.A N T E C E D E N T E S G IN E C O L Ó G IC O S Na nossa Sociedade, a primeira menstrua‚…o, al•m do valor simbŠlico, tamb•m apresenta um fator org•nico.Isto se deve ao fato que, a partir do primeiro ciclo menstrual, a sociedade encara a transforma‚…o de uma crian‚a emuma jovem f•rtil, que pode engravidar. Antes de descrevermos quais s…o os principais questionamentos dosantecedentes ginecolŠgicos, devemos entender os seguintes termos:  I n f â n c i a • o per‡odo compreendido desde o nascimento at• a puberdade (por volta dos 10 anos). Durante esta fase, n…o h„ matura‚…o do eixo hipot„lamo-hipofis„rio-ovariano e, portanto, os horm‘nios da vida sexual feminina ainda n…o s…o produzidos.  M e n a r c a • o nome t•cnico para a primeira menstrua‚…o. Isto ocorre a partir do instante que o sistema hipot„lamo-hipofis„rio-ovariano • amadurecido, com consequente libera‚…o do horm‘nio estradiol (oriundo do estrog€nio, assim como o estriol e a estrona). A idade mais comum do amadurecimento deste eixo • em torno de 11-12 anos de idade. Al•m da indu‚…o da menarca, o estradiol • o horm‘nio respons„vel pelas altera‚•es corporais horm‘nio-dependentes, tais como o aparecimento de pelos pubianos, desenvolvimento das mamas, dentre outros. Na inf•ncia (antes dos 11 anos de idade), o estriol est„ presente na circula‚…o, por•m, • um horm‘nio pouco potente para provocar as altera‚•es hormonais que ocorrem pelo estradiol.  M e n a c m e • o per‡odo f•rtil da mulher, vai desde o inicio da menarca at• a menopausa. A Organiza‚…o Mundial de Saƒde (OMS) contempla o per‡odo de 10-49 anos de idade como o menacme. Dentro da menacme, existe o per‡odo que corresponde † adolesc€ncia (10 – 19 ou 21 anos).  C l i m a t é r i o • o per‡odo de transi‚…o entre o tempo reprodutivo e o n…o-reprodutivo, que vai desde 35-65 anos. Desta maneira, a menopausa est„ contida no climat•rio.  M e n o p a u s a • o termo que designa a ultima menstrua‚…o da mulher e os sinais que caracterizam o climat•rio (sensa‚…o de calor, irritabilidade, ressecamento de vagina, etc.). Fisiologicamente, ocorre como conseq•€ncia da aus€ncia da produ‚…o do estradiol pelos ov„rios.  S e n i l i d a d e ( s i n e c t u d e ) compreende o per‡odo da vida da mulher apŠs os 65 anos de idade.  A m e n o r r é i a traduz a aus€ncia da menstrua‚…o, podendo ser ocasionada por causas fisiolŠgicas e n…o- fisiolŠgicas. Dentre as causas fisiolŠgicas da amenorr•ia, destacam-se a gravidez, inf•ncia, menopausa e lacta‚…o. As causas n…o-fisiolŠgicas incluem: endocrinopatias, cistos ovarianos, uso de anticoncepcionais, clopromazina, metildopa, etc. 3
  4. 4. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 Desta maneira, o protocolo mais atualizado de Semiologia ginecológico, orienta a análise dos seguintes dadosna vigência do exame clinico ginecológico:  Menarca (primeira menstruação, questionando-a qual idade que ocorreu);  Ciclos menstruais iniciais e atuais, avaliando a regularidade;  Início da Atividade Sexual (influencia no rastreamento do colo uterino) e Número de Parceiros, questionando-a sobre a utilização de preservativos;  Menopausa (idade que ocorreu);  Síndrome Climatérica; Uso de Terapia de reposição hormonal;  História de Corrimento vaginal;  Tratamentos Ginecológicos Efetuados;  Eletrocauterização;  Curetagem;  ITU, DST  Preventivo Anual (Papanicolau), questionando-a a data do último exame.  Pratica Auto-Exame de Mama, Último Exame Clínico das Mamas, Mamografia (acima de 35 anos), Ultrassonografia Mamária;A N T E C E D E N T E S O B S T É T R IC O S Devemos questionar ainda sobre os seguintes aspectos obstétricos:  Gestações, Partos, Abortos, Cesáreas, Fórceps, Filhos Vivos  Abortos Provocados (métodos), Curetagem Obstétrica  Idade na 1° e última gestação, N° de Partos Prematuros (IG), Peso do RN  Complicações na Gestação e no Parto  AmamentaçãoEXAME F•SICO GERAL Antes da realização do exame físico específico que abordará os exames das mamas, abdome e genitália,devemos examinar todo o sistema orgânico, atribuindo-lhe características de extrema importância para o diagnósticoclínico. O exame físico geral deverá iniciar pela avaliação do estado geral da paciente (avaliando as impressões gerais).Daí, a avaliação dos sinais vitais, peso, altura (com calculo do IMC) será complementar para a avaliação clínica. Osaparelhos cardiovascular e respiratórios deverão ser avaliados em sua plenitude (inspeção, palpação, percussão eausculta). As extremidades também devem ser avaliadas, se fomentado a avaliação de varizes e edema de extremidades.Outra, por conta da epidemiologia das doenças tireoidianas serem, predominantemente, no sexo feminino, a avaliaçãodesta estrutura endócrina também não poderá ser suprimida (inspeção estática, dinâmica, palpação). De um modo geral, devemos contemplar o seguinte roteiro de avaliação:  Sinais Vitais  Peso, Altura, IMC  Impressões Gerais  ACV e AR  Varizes  Edema  TireóideEXAME F•SICO E SPECIAL O exame físico especial abrange as principais estruturas que devem ser avaliadas durante uma consultaginecológica, tais como:  Mamas  Abdome  Genitália Externa e Genitália Interna 4
  5. 5. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2E X A M E D A S M A M A S Avaliam-se as mamas por meio da inspeção (estática e dinâmica), palpação, e expressão papilar. Além destes, aanálise dos linfonodos por meio da palpação também poderá evidenciar alterações importantes em alguns casos deinfecções e neoplasias. In s p e ç ã o E s tá tic a . Inicia-se a inspeção estática pela avaliação das mamas quanto à quantidade (duas mamas), simetria, tamanho(pequenas, médias e grandes), abaulamentos ou retrações, avaliação das aréolas e mamilos. Todas estascaracterísticas devem ser avaliadas enquanto a paciente permanece sentada. Além de nódulos e massas, deve-se avaliar a presença de sinais inflamatórios, alterações na vascularização eedema da pele da mama (peau d’orange ou pele em casca de laranja).In s p e ç ã o D in â m ic a . De maneira distinta à inspeção estática, a inspeção dinâmica corresponde à avaliação das mamas por meio demanobras executadas pela própria paciente. Tais manobras determinam a contração dos músculos peitorais, permitindouma melhor avaliação de possíveis retrações ou nódulos. O exame dinâmico das mamas deve ser feito por meio das seguintes manobras: (1) Primeiramente, devemosrequisitar a elevação dos membros superiores, além da horizontal, entrelaçando as mãos por trás da nuca; (2) Forçar ospunhos um contra o outro; (3) Logo após, a paciente deverá apoiar as duas mãos na cintura e exercer força contra estaregião, projetando os cotovelos para frente e para trás. Outra manobra que pode ser feita a solicitar que a paciente abra bem os braços e estenda o corpo para frente,facilitando a visualização das áreas laterais das mamas. A figura abaixo mostra o exame físico das mamas em quatro etapas: inspeção estática (A ); inspeção dinâmicacom braços erguidos (B ), na cintura, realizando contratura (C ), curvada (D ).P a lp a ç ã o . Devemos, inicialmente, dividir a mama em quatro quadrantes. Utilizando a região palmar superior da mão,devemos palpar a mama em seus quatro quadrantes (inferior interno e externo, superior interno e interno) e a regiãoaureolar, comprimindo o tecido contra o gradeado costal. Outra manobra que poderá suscitar a palpação da mama é autilização dos dedos como fonte de pesquisa do tecido mamário, também se seguindo pelos quatro quadrantes(manobra de blood good).E x p r e s s ã o p a p ila r. Por meio da expressão papilar, tentarmos perceber a presença de descarga de algum material (liquido) pelomamilo. Geralmente, a paciente já chega ao consultório relatando tal achado.L in fo n o d o s . Os linfonodos que drenam a mama estão localizados, em sua maioria, na região axilar. Desta maneira, aavaliação da região axilar sempre deverá ser realizada. O examinador deve buscar a percepção de linfonodos palpáveis,sua mobilidade, consistência (fibroelástica, endurecido) A manobra para a avaliação dos linfonodos é a seguinte: o braço direito do examinador é apoiado no ombro dopaciente e vice-versa e, com a mão esquerda, o examinador examina o cavo axilar. A mesma manobra deve ser repetidacom os membros opostos.A V A L IA Ç Ã O D O A B D O M E A avaliação do abdome consiste na realização da semiotécnica tradicional, que consiste nos seguintes passos:  Inspeção  Palpação  Percussão  Ausculta 5
  6. 6. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2E X A M E D A G E N IT Á L IAG e n itá lia e x te r n a . O exame da genit„lia externa dever„ iniciar pela an„lise da pilifica‚…o. Ou seja, devemos observar a quantidadee a distribui‚…o dos p€los pubianos. No Brasil, algumas pessoas t€m uma id•ia err‘nea sobre a necessidade daraspagem dos p€los pubianos, dias antes de uma consulta com o ginecologista. No entender delas, a tricotomia total dosp€los pubianos ser„ considerado pelo profissional de saƒde como um m•todo higi€nico. O mais correto • que a pacienteseja atendida pelo ginecologista com a quantidade de p€los acumulados em uma semana. Do contr„rio, o exame dapilifica‚…o ser„ prejudicado. Para a paciente, orienta-se que sejam, no m„ximo, aparados com tesoura. A an„lise de secre‚•es (quantidade, odor), les•es (condilomas) e carƒnculos himenais tamb•m deve serprocedida. Em condi‚•es fisiolŠgicas, a vagina libera uma quantidade de fluido di„rio, respons„vel por manter sualubrifica‚…o. As gl•ndulas de Bartholin, presentes abaixo do intrŠito vaginal, somente ser…o palp„veis nas ocasi•es deobstru‚…o de drenagem ou quando infectadas por G o n o c o c c o s . Ž uma condi‚…o dolorosa (alguns ginecologistascostumam afirmar: se a paciente chega ao seu consultŠrio com incapacidade de fechar as pernas devido † dor, ou elaest„ em trabalho de parto ou ela est„ com infec‚…o destas gl•ndulas). Quando palp„veis e infectadas, podemos abri-laspara realiza‚…o da drenagem (mais antibioticoterapia) ou lan‚ar m…o de uma t•cnica conhecida como marsupializa‚…oda gl•ndula de Bartholin (indicada, principalmente, nos casos de recidiva). Na regi…o do vest‡bulo da vagina e no prŠprio intrŠito vaginal, devem-se avaliar as distopias. E, quando existirem 5„reas suspeitas, proceder do Teste de Collins (ver O B S ), vulvoscopia, biŠpsia. 3O B S : R o t u r a d e p e r í n e o . A abertura da rima vulvar tamb•m • um aspecto que deve ser avaliado durante a inspe‚…oda genit„lia externa. A rima vulvar • mantida fechada †s custas do feixe pubococc‡geo do mƒsculo elevador do •nus. Aaproxima‚…o deste feixe muscular • importante, pois, dificulta o contato de germes com partes mais internas da vagina e 4previne o prolapso uterino (ver O B S ). em situa‚•es de aumento da press…o abdominal (Valsalva). Al•m disto, durante oato sexual, mais precisamente, durante a penetra‚…o do p€nis, a musculatura elevadora do •nus “massageia” o p€nis,sendo um dos respons„veis pelo prazer masculino. Em situa‚•es especificas, podem ocorrer as roturas perineais.Classifica-se a rotura perineal em:  1 º g r a u : Quando acomete apenas a mucosa e a pele.  2 º g r a u : Compromete a mucosa, pele e, ainda, as fibras do feixe pubococc‡geo do mƒsculo elevador do •nus. No exame f‡sico, podemos notar a fenda vulvar entreaberta.  3 º g r a u : Quando a rotura do per‡neo for completa, geralmente alcan‚ando o •nus. Ocorrem nas quedas † cavaleiro, estupros (utiliza‚…o de objetos) e impactos (mais raramente). 4O B S : O prolapso uterino • uma situa‚…o em que o ƒtero, devido a fatores de fragilidade em seus meios de fixa‚…o oucontra-posi‚…o (como a musculatura vaginal) est…o defeituosos. Ž uma situa‚…o que acomete, principalmente,mult‡paras, pŠs-menopausa, histŠrico de filhos macross‘micos e histŠrico de roturas perineais n…o corrigidas. 5O B S : T e s t e d e C o l l i n s . Com uma subst•ncia conhecida (como o azul de toluidina) o examinador dever„ espalhar todaa solu‚…o na regi…o da vulva, no sentido de identificar „reas de colora‚…o diferente. Ž um teste inespec‡fico, com afun‚…o, quase que exclusiva, de melhor identificar a „rea para uma futura biŠpsia. A investiga‚…o mais aprofundada, pormeio da citologia e/ou biŠpsia, • quem determinar„ o agente causal da altera‚…o.G e n itá lia in te r n a . O exame da genit„lia interna envolve, basicamente, dois tipos de avalia‚•es: exame especular (1) e toquevaginal combinado (2). Al•m destes, os exames complementares dever…o compor o m•todo de avalia‚…o da genit„liainterna, tais como: exame † fresco, bacterioscopia, cultura da secre‚…o, colpocitologia oncŠtica, acido ac•tico, teste deSchiller.  E x a m e e s p e c u l a r : A avalia‚…o da genit„lia interna requer um instrumento de grande import•ncia na Ginecologia, que • o e s p é c u l o d e C o l l i n s (nƒmero 2, principalmente). O exame especular avalia a vagina e o colo uterino. A respeito da v a g i n a , o exame especular fornecer„ a avalia‚…o do pregueamento, trofismo, colora‚…o, presen‚a de secre‚•es patolŠgicas e les•es. No que diz respeito ao exame das secre‚•es, a avalia‚…o especular da mesma somente poder„ sugerir alguma patologia de base. Ora, o diagnŠstico sempre ser„ microbiolŠgico, por meio de cultura (exame † fresco). Da‡ que, todas as situa‚•es em que a secre‚…o seja abundante, amarelada e odor‡fera, devemos proceder com a cultura de microorganismos. No c o l o u t e r i n o , visualiza-se o aspecto, forma do orif‡cio, posi‚…o, les•es. Por meio do exame especular, • poss‡vel realizar o papanicolau al•m de coleta de materiais diversos (c•lulas, secre‚•es, etc.). 6
  7. 7. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2O B S 6 : O exame especular somente dever„ ser utilizado em mulheres n…o-virgens, muito embora existam esp•culos para virgens(esp•culo nƒmero 0), e que devem ser utilizados apenas em situa‚•es excepcionais. Contudo, mesmo com todo o cuidado e per‡cia, orisco de rompimento do h‡men • iminente. Portanto, a indica‚…o para a realiza‚…o do exame especular em virgens • a presen‚a desangramentos inexplicados e que n…o foram identific„veis na ultrassonografia, sendo a principal hipŠtese para o caso a presen‚a depŠlipos. Contudo, o melhor exame para avaliar esta situa‚…o se faz por meio da v‡deo-histeroscopia.O B S 7 : Vale ressaltar que, em posi‚…o ortost„tica, o ƒtero permanece em posi‚…o conhecida como a n t e v e r s o f l e x ã o , de modo que ocorpo uterino se projete para frente e o colo para tr„s. Tais detalhes s…o importantes na escolha do esp•culo e na instala‚…o doaparelho. H„, contudo, uma mobilidade importante, que permite uma expans…o adequada da bexiga (localizada anteriormente aoƒtero).  T o q u e v a g i n a l c o m b i n a d o : exame exclusivo para mulheres que j„ tiveram rela‚…o sexual. O toque vaginal bidigital dever„ ser procedido no intuito de avaliar estruturas do Šrg…o genital feminino: vagina, ƒtero, estrutura externa, anexos (estes sŠ ser…o palpados quando est…o patologicamente aumentados, apresentando toque doloroso), dentre outros. O primeiro passo • a avalia‚…o do t‘nus do M . e l e v a d o r d o â n u s , mais precisamente, do feixe pubococc‡geo. A respeito da v a g i n a , a avalia‚…o da amplitude, consist€ncia, temperatura, comprimento e superf‡cie dever…o ser procedidos. No c o l o u t e r i n o , avaliar a posi‚…o, comprimento, dire‚…o, volume, forma, regularidade de superf‡cie. Em mulheres n…o-gr„vidas, a consist€ncia do colo uterino pode ser comparada † cartilagem da ponta do nariz. O colo uterino na mulher gr„vida tem uma consist€ncia mais amolecida, semelhante aos l„bios. A explica‚…o para a dilata‚…o do colo uterino • a presen‚a de n‡veis mais altos de progesterona.O B S 8 : P r o l a p s o d e c ú p u l a v a g i n a l . Ocorre, comumente, em mulheres submetidas † histerectomia total e que perdem a fixa‚…o dofundo da vagina por car€ncia dos ligamentos que se fixam no istmo uterino. A corre‚…o • feita por meio da colpopromontofixa‚…o.EXAMES CITOL‚GICOS E MICROBIOL‚GICOS NA GINECOLOGIAC IT O L O G IA O N C Ó T IC A O exame P a p a n i c o l a u (colpocitologia oncŠtica ou citologia cervicovaginal) • utilizado para rastreamento doc•ncer de colo uterino. As mulheres consideradas de “risco” para o c•ncer de colo uterino s…o as que realizaramatividade sexual desprotegidas (qualquer uma delas) e, por esta raz…o, deve ser realizado logo a partir da primeirarela‚…o sexual. Nas mulheres virgens, que apresentam integridade de h‡men, o exame Papanicolau • procedido com ouso de swab ou esp„tula (com intuito de preservar a integridade do h‡men). O material a ser colhido • dito s a t i s f a t ó r i o caso contenha c•lulas da j u n ç ã o e s c a m o - c o l u n a r (JEC), regi…o detransi‚…o entre o colo uterino e o ƒtero, propriamente dito. Do contr„rio, o exame dever„ ser repetido. Ž na JEC que 99%dos c•nceres de colo surgem. Portanto, o papanicolau • um exame para citologia oncŠtica ginecolŠgica, que devem serrealizado em mulheres do grupo de risco, no intuito de avaliar as seguintes caracter‡sticas:  Presen‚a de a t i p i a s c e l u l a r e s para o rastreamento do c•ncer de colo;  T r o f i s m o d o m a t e r i a l , para avaliar a presen‚a de c•lulas basais, parabasais e superficiais. Por meio destas caracter‡sticas, podemos estipular o í n d i c e d e F r o s t no que diz respeito ao est‡mulo estrog€nico do material: mulheres no menacme, com funcionamento pleno do ov„rio (o qual secreta estradiol), apresentar„ c•lulas superficiais (o que significa dizer que o material est„ eutrŠfico); mulheres na menopausa, ao contr„rio, apresentar…o atrofia do material, com a m‡nima quantidade de c•ulas superficiais, apresentando apenas c•lulas basais.  Em segundo plano, avalia as c a r a c t e r í s t i c a s d a m i c r o f l o r a v a g i n a l (presen‚a de candid‡ase, tricomon‡ase e/ou gardnerella na amostra). Quando a mulher entra na menopausa, a JEC passa a se localizar mais profundamente. Por isto, se faznecess„rio a utiliza‚…o de uma “escova” apropriada para colher c•lulas da JEC. Ž v„lido ressaltar, tamb•m, quepacientes que apresentem infec‚…o ou processo fƒngico vigente no colo uterino n…o devem ser submetidas aoPapanicolau. Em resumo, as situa‚•es que contra-indicam a realiza‚…o do Papanicolau s…o:  Infec‚…o bacteriana ou fƒngica vigente;  Atrofia do tecido;  Menos de 72 horas de abstin€ncia sexual;  Uso de cremes, lubrificantes, etc;  Menstrua‚…o. 7
  8. 8. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 O Minist•rio da Saƒde preconiza que, depois de 2 exames seguidos normais, o Papanicolau pode ser repetidode 3 em 3 anos.E X A M E A F R E S C O O e x a m e a f r e s c o • utilizado para avaliar a microflora vaginal, especialmente na ocasi…o de corrimentos na 9suspeita de t r i c o m o n í a s e , c a n d i d í a s e e g a r d n e r e l l a (ver O B S ). N…o serve, por•m, para rastreamento de c•ncer decolo uterino. Por•m, o Papanicolau, quando realizado seguindo protocolo adequado, tamb•m poder„ demonstraraltera‚•es da microflora. O t e s t e d e W h i f f • utilizado para avaliar a presen‚a de infec‚…o (vaginoses) bacteriana. Ž procedido pela adi‚…ode KOH a 10% na vagina seguida da sensa‚…o de odor de “peixe podre”. Isso ocorre pois, nos quadros infecciosos,ocorrer„ libera‚…o de aminas (putrescina e cadaverina), que s…o indicativos de infec‚…o por anaerŠbios. A imagem aolado represente os tipos de microorganismos que s…o identific„veis pelo exame a fresco. A flora normal da vagina cont•m v„rios microorganismos, tais como candida, trichomonas, gardnerella. Otratamento somente deve ser preconizado quando existirem sintomas exuberantes associado ao diagnŠsticomicrobiolŠgico. 9O B S : A tricomon‡ase, a candid‡ase a vaginose por gardnerella s…o consideradas vulvovaginites espec‡ficas (asinespec‡ficas s…o aquelas que promovem todo um quadro sintomatolŠgico, mas que n…o t€m agente etiolŠgicoespec‡fico, e devem ser tratadas como se trat„ssemos todas as vulvovaginites espec‡ficas). Ž importante reconhecerclinicamente cada uma dessas vulvovaginites e suas particularidades, tais como:  C a d i d í a s e : a candida • um fungo natural da flora residente vaginal, mas que, na ocasi…o de um desequil‡brio imunolŠgico, pode desenvolver a doen‚a. Esta • caracterizada pela presen‚a de um corrimento branco homog€neo, com a presen‚a de placas (semelhante a leite qualhado), sem odor f•tido. Seu tratamento mais efetivo se faz por medica‚…o vaginal.  G a r d n e r e l l a : consiste em uma vulvovaginose, com pouca ou nenhuma rea‚…o inflamatŠria (sem prurido, sem dor e sem c•lulas inflamatŠrias). Caracteriza-se por corrimento branco-acinzentado, com odor f•tido t‡pico (peixe podre), escuro e homog€neo. Seu tratamento mais efetivo se faz por medica‚…o vaginal.  T r i c o m o n í a s e : doen‚a sexualmente transmiss‡vel caracterizada por corrimento amarelo-esverdiado, pouco homog€neo (bolhoso) e cremoso, de odor f•tido (aspecto azedo). A rea‚…o inflamatŠria est„ presente, o que causa prurido intenso. O tratamento da tricomonas e da gardnerela • praticamente o mesmo (Metronidazol); contudo, a tricomon‡ase responde melhor a tratamento via oral. Ž importante tratar tamb•m o parceiro.B A C T E R IO S C O P IA (C O L O R A Ç Ã O G R A M E C U L T U R A ) Enquanto que o exame a fresco serve para avaliar a presen‚a de afec‚•es vaginais como tricomon‡ase,candid‡ase e gardnerella, a cultura bacteriolŠgica e a colora‚…o de Gram servem para o diagnŠstico em casos desuspeita de g o n o r r é i a (presen‚a de secre‚…o amarelada e inespec‡fica, mas com histŠrico de rela‚…o sexual pr•viadesprotegida) e c l a m í d i a . A cultura vaginal e cervical deve ser feitas sob as seguintes indica‚•es:  Exame cl‡nico/ a fresco / Bacterioscopia n…o-elucidativos  Pacientes imunodeprimidas  Gestantes  Cervicite purulenta  Vulvovaginites recorrentesO U T R O S T E S T E S O T e s t e d e á c i d o a c é t i c o • realizado da seguinte maneira: pelo exame especular, localiza o colo do ƒtero e avagina. ApŠs a localiza‚…o, deve-se proceder da limpeza com o „cido ac•tico a 2%, no intuito de pesquisar á r e a sa c e t o b r a n c a s („reas que v…o reagir com o „cido ac•tico e, com isto, mostram-se esbranqui‚adas). A presen‚a dospontilhados com colora‚…o branca no teste do „cido ac•tico sugere infec‚…o pelo papilomav‡rus (HPV). No t e s t e d e S c h i l l e r , o iodo presente no lugol reage com o glicog€nio das c•lulas sadias do colo uterino. Opadr…o normal, fisiolŠgico, • a colora‚…o de todo o colo uterino, o qual passa a apresentar uma colora‚…o marrom-escura, quase preta (Schiller negativo = iodo positivo). Isso significa dizer que a „rea corada apresenta glicog€nio e,portanto, sadia. Pelo contr„rio, a aus€ncia do glicog€nio ocorre como consequ€ncia de altera‚•es celulares (atipias) ouat• mesmo quadros infecciosos locais (candid‡ase). Ž um teste indireto e inespec‡fico para o rastreamento de infec‚…o 8
  9. 9. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2por HPV. É dito inespecífico, pois, existem outras causas que podem determinar áreas esbranquiçadas (não-reagentes)ao teste, tais como: infecção e ressecamento (mais comum em idades avançadas). Pode sugerir câncer (embora nãoseja patognomônico)MAMOGRAFIA A mamografia, seguindo recomendações da Sociedade Brasileira de Mastologia, deverá ser realizada, pelaprimeira vez, aos 35-40 anos (mamografia de base). Abaixo desta idade, as mamas apresentam uma densidade muitoaumentada, o que contra-indica a realização deste exame. O mais indicado para este grupo seria a ultrassonografia demama. A partir dos 40 anos, somente é necessário a sua realizaçãoa cada 1 a 2 anos e, após os 50 anos, deve ser realizadaanualmente. A mamografia é um exame que permite o diagnósticoprecoce dos tumores malignos e, futuramente, permite a adoção deterapias menos agressivas, podendo até mesmo evitar amastectomia. A principal vantagem da mamografia é a visualizaçãopanorâmica do possível nódulo, porém, sem determinar quanto a suaconstituição (se é cística, líquida ou sólida). A ultrassonografia é o exame mais indicado para que seavalie a constituição do nódulo que foi identificado pela mamografia.A partir da identificação, o nódulo poderá ser abordado pela PAAF(punção aspirativa por agulha fina), caso seja líquido (cístico) ou pelac o r e b i o p s y (caso o nódulo apresente constituinte sólido). Éimportante lembrar que a citologia é avaliada pela PAAF e fileteshistopatológicos pela c o r e b i o p s y .ULTRASSONOGRAFIA A ultrassonografia (US) é um exame complementar muito utilizado na Ginecologia. Na ginecologia, os principaismétodos de US são: pélvica e transvaginal. A US do útero fornece detalhes importantes para sua avaliação: V o l u m e u t e r i n o = (diâmetro colo-fundo uterino x diâmetro ântero-posterior x diâmetro transverso) x 0,45 ou 0,50 3  Volume uterino normal: 25-90 cm 3  Ovário: 3 a 9 cm 3  Nas multíparas, considerar o valor normal até 120 cm  O exame deverá discriminar a causa do aumento uterino; caso sejam miomas, o radiologista deverá discriminar que o aumento é à custa do mioma. A ultrassonografia transvaginal fornece mais detalhes referentes à parede do útero, do endométrio, etc. Permiteavaliar, ainda, o batimento fetal com 5 semanas de vida embrionária (enquanto que a pélvica somente consegue estefeito com mais de 7 semanas). Contudo, é um exame contra-indicado para mulheres virgens. É um exame indicadoprincipalmente para estudo de órgãos pélvicos de mulheres que já tiveram relação sexual, sendo o método de escolhapara avaliação da gravidez durante o primeiro trimestre (é ideal para avaliação da translucência nucal na gestação de 12a 14 semanas). Portanto, para o estudo do útero e ovários em mulheres virgens, devemos optar pela US pélvica (antigamente,antes do advento do US, a avaliação de dor pélvica em mulheres virgens se fazia por meio do toque retal). A US pélvicadeve ser realizada com a bexiga cheia, a qual funciona como uma janela acústica que delimita o fundo uterino,garantindo a medida do diâmetro ântero-posterior do útero (do fundo ao colo uterino), primeira medida para o cálculo dovolume uterino.A VALIAƒ„O C L•NICA E L ABORATORIAL DURANTE A G ESTAƒ„O O diagnóstico clínico da gravidez envolve a descrição de uma história clínica completa (anamnese), associadaao exame físico de vários aparelhos e sistemas, interdependentes. O roteiro para elaboração do diagnóstico clínico degravidez deve conter dos seguintes achados: 1 . Anamnese 2 . Inspeção 3 . Palpação 4 . Toque Vaginal 5 . Ausculta 9
  10. 10. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2A N A M N E S E A anamnese é o ponto inicial de todo o diagnóstico clínico da gravidez. É neste instante que se estabelece umaboa relação médico-paciente, com aconselhamento psicológico (quando for necessário, principalmente, em gestantesadolescentes), dentre outros. A anamnese minuciosa deve conter dados acerca de:  Atraso menstrual  Interrogatório sistemático  Manifestações Neurovegetativas  Exame do sistema urinário: Poliaciúria  Abdome: Cólicas na região hipogástrica  Exame das mamas: Mastalgia bilateral e sensação de aumentos das mamas  Movimentação fetal O a t r a s o m e n s t r u a l é considerado o primeiro e mais importante sintoma clínico de gravidez da mulhereumenorréica e com vida sexual ativa. O diagnóstico da gravidez é dado a partir dos sinais de presunção, dentre osquais, a amenorréia (ausência de sangramento menstrual) é a mais exuberante. Dados estatísticos comprovam que0,7% dos casos, as perdas sanguíneas são contínuas até o 3º mês de gestação. Isto se deve a implantação do ovo àdecídua. A amenorréia é fisiológica em três outras situações, além da própria gestação: período pré-puberal (durante ainfância), menopausa, durante o período de lactação (aleitamento). Outras condições, podem ainda induzir a amenorréia(quadro 1). A amenorréia é fisiológica durante a e t a p a p r é - p u b e r a l , pelo fato do não-amadurecimento do eixohipotálamo-hipófise-ovariano. A m e n o r r é i a é a ausência do fluxo menstrual mensal, por no mínimo, 3 meses. Existe uma crença idealizadapela população que a amenorréia é sinal de gravidez. O que ocorre é bem diferente, algumas patologias ginecológicaspodem causar amenorréia, a exemplificar: Síndrome dos ovários policísticos, hímen imperfurado, dentre outros. D ia g n ó s tic o d ife r e n c ia l d e A M E N O R R É IA C o n d iç õ e s p a to ló g ic a s Endocrinopatias/anemias graves/cisto ovário U s o d e m e d ic a ç õ e s Anticoncepcional / clorpromazina /fenotiazina/ reserpina / metildopa / antiblásticos Durante o período gestacional, alguns sinais e sintomas são precipitados. As m a n i f e s t a ç õ e s n e u r o v e g e t a t i v a smais comuns são: náuseas, vômitos, sialorréia, vertigens. No s i s t e m a u r i n á r i o , a poliaciúria ocorre como compressãoda bexiga pelo corpo uterino. No e x a m e d o a b d o m e , a paciente refere cólicas na região hipogástrica e constipação. Nointerrogatório sistemático a r e s p e i t o d a s m a m a s , a paciente refere mastalgia bilateral e sensação de aumento dasmamas (que ocorrem consequente à liberação dos hormônios gestacionais). A m o v i m e n t a ç ã o f e t a l , em multíparas, épercebida a partir da 16ª - 18ª semana, diferentemente, as primigestas somente percebem esta sensação a partir da 18ª- 20ª semana.IN S P E Ç Ã O A inspeção compreende a etapa de visualização, por parte do examinador, de algumas alterações evidentes emalguns sistemas, tais como: mamas, abdome, genitália interna e externa.  Cabeça  Cloasma gravídico  Sinal de Halban  Mamas  Abdome  Genitália interna e externa Durante a i n s p e ç ã o d a c a b e ç a , o examinador deve analisar a presença do cloasma gravídico e sinal de Halban.O c l o a s m a g r a v í d i c o , geralmente, é visto a partir da 12ª - 16ª semana. Visualmente, o cloasma é demonstrado comouma alteração de pigmentação na região das bochechas (infra-orbitária). A hiperpigmentação da gestante parece serconseqüência da hiperfunção do lobo anterior da hipófise, porintermédio de suas células basófilas que, secretando hormôniosmelanotróficos, exageram a pigmentação, com preferências paraas regiões, onde, na vida embrionária se realizou a oclusão dacavidade abdominal. Já o s i n a l d e H a l b a n constitui o surgimento de lanugempróximo à inserção dos cabelos, que ocorre como conseqüência daintensificação da nutrição dos folículos pilosos, reflexo dometabolismo próprio da grávida e principalmente, por influênciashormonais. 10
  11. 11. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 A i n s p e ç ã o d a s m a m a s g r a v í d i c a s demonstra altera‚•es t‡picas: sinal de Hunter, tub•rculos de Montgomery eRede de Haller. A ar•ola primitiva, mais escura do que fora da gesta‚…o, apresenta, ao redor, a ar•ola secund„ria,menos pigmentada de limites imprecisos (ar•ola grav‡dica). O sinal de Hunter ou ar•ola grav‡dica • a presen‚a de umapigmenta‚…o ao redor da ar•ola primitiva. Os tub•rculos de Montgomery correspondem a gl•ndulas seb„ceashipertrofiadas. J„ a rede de Haller representa a dilata‚…o da rede venosa superficial mam„ria, como uma respostafisiolŠgica ao aumento da concentra‚…o dos horm‘nios grav‡dicos, sendo um pr•-requisito para futura lacta‚…o. Durante a i n s p e ç ã o a b d o m i n a l , nota-se aumento do volume abdominal, associada a pigmenta‚…o acentuada nalinha alba (plano mediano, entre o processo xifŠide e a s‡nfise pƒbica), sinal semiolŠgico conhecido como L i n h a N i g r a . Na i n s p e ç ã o d a g e n i t á l i a , o examinador deve buscar a presen‚a do sinal de Jacquemier-Luge e de Kluge,ambos presentes apŠs a 8’ semana de gesta‚…o. O sinal de Jacquemier-Luge corresponde a colora‚…o arroxeada dovest‡bulo e parede vaginal anterior, explicada fisiologicamente pelo aumento da vasculariza‚…o e a prŠpria embebi‚…ograv‡dica. O s i n a l d e K l u g e • a colora‚…o arroxeada do colo uterina durante a inspe‚…o.P A L P A Ç Ã O Deve-se avaliar, durante a palpa‚…o, os seguintes itens:  Mamas  Corpo uterino  Toque vaginal Na p a l p a ç ã o , a mama apresenta-se com volume aumentado e mais sens‡vel ao toque.Durante esta etapa, o examinador dever„, com os dedos polegar e indicador, comprimir aregi…o periareolar e avaliar a sa‡da do “colostro”. A partir, ou at• mesmo antes, da 10a semana,j„ se • poss‡vel que se perceba a presen‚a do colostro. 11
  12. 12. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2 A palpa€•o do corpo e do fundo uterino • uma etapa de grande import•ncia no exame f‡sico da gesta‚…o. Ora, o corpo uterino, ao longo do per‡odo gestacional, sofre uma s•rie de altera‚•es. Com isto, a sua localiza‚…o anat‘mica habitual apresenta-se em um processo din•mico de migra‚…o:  Primeiros dois meses: intrap•lvico a a  10 – 12 semana: regi…o hipog„strica o o  3 – 4 meses: entre a s‡nfise pƒbica e cicatriz umbilical o  5 mƒs: cicatriz umbilical O toque vaginal • uma etapa fundamental no processo de diagnŠstico cl‡nico da gravidez. Tr€s sinais maisimportantes devem ser investigados: O s i a n d e r , N o b l e - B u d i n e P u z o s . O primeiro passo na vig€ncia do toque vaginal • aaplica‚…o da regra estabelecida por Goodel, que descreveu o seguinte:  Colo uterino n•o-grav„dico: apresenta consist€ncia semelhante † cartilagem nasal  Colo uterino grav„dico: consist€ncia semelhante ao l„bio O s i n a l d e O s i a n d e r • descrito comosendo a percep‚…o do pulso vaginal, ao toque.O s i n a l d e N o b l e - B u d i n • a percep‚…o, †palpa‚…o, do corpo uterino na morfologiaglobosa. Anatomicamente, em pacientes n…o-gr„vidas, o corpo uterino se mostra comformato piriforme. Durante a gesta‚…o, osfundos de sacos laterais s…o preenchidos,desmorfolizando a anatomia piriforme normaldo corpo uterino, principalmente, a partir da10a – 12a semana. O s i n a l d e P u z o s • ocorrespondente semiolŠgico ao recha‚o fetal.Ou seja, na proced€ncia do toque vaginal, afalange distal do examinador experimenta asensa‚…o de “algo retornando” de umacavidade, que • justamente o feto emdesenvolvimento.AUSCULTA Os batimentos cardiofetais (BCF) que nos informam, durante a gesta‚…o, se o concepto est„ vivo ou morto, pouco se podendo inferir de suas condi‚•es de higidez, a n…o ser atrav•s da monitoriza‚…o dos batimentos. Os BCF, geralmente, s…o percebidos em torno de 20 semanas de gravidez. A ausculta clinica pode ser imediata ou direta, aplicando-se o ouvido sobre a parede abdominal da paciente, e mediata ou indireta, utilizando-se o estetoscŠpio. O usado em obstetr‡cia • o de Pinard, de alum‡nio ou de madeira, tendo tr€s partes: auricular, coletora e condutora do som. Est„ hoje em segundo plano, substitu‡do pela ausculta‚…o mediante o sonar-doppler, poss‡vel a partir de 10-12 semanas de gesta‚…o e que faculta, demais, a audi€ncia e a identifica‚…o do pulso do cord…o umbilical ou de qualquer outro vaso fetal. No termo da gravidez ou prŠximo dele, em virtude de estar a „rea card‡aca mais perto do pŠlo cef„lico, resulta que o foco m„ximo de escuta ter„ loca‚…o diferente conforme a apresenta‚…o.  Na apresenta€•o cef…lica, o foco se encontra nos quadrantes inferiores do abdome materno, † esquerda ou † direita, conforme a posi‚…o.  Na apresenta€•o p†lvica, o BCF • melhor auscultado nos quadrantes superiores † esquerda ou † direita.  Na apresenta€•o c‡rmica, est„ na linha m•dia, junto † cicatriz umbilical.DIAGNˆSTICO LABORATORIAL O exame laboratorial • feito perante a an„lise da gonadotrofina cori‘nica humana (β-HCG). Esse horm‘nio •espec‡fico da gravidez, salvo em algumas neoplasias raras que podem produzi-lo. A conduta mais adequada para aspacientes com amenorr•ia, em idade f•rtil • a dosagem do β-HCG. 12
  13. 13. Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2  Na urina, o β-HCG somente • percebido a partir de 12 dias de falha menstrual.  No plasma, o B-HCG pode ser detectado em at• 10 dias apŠs a fecunda‚…o, ou seja, precedendo em quase 4 dias a amenorr•ia (que • o principal sinal de presun‚…o). Deste modo, esta forma • a de maior sensibilidade e especificidade. 10OBS : Alguns fatores influenciam no resultado dos exames de dosagem plasm„tica de β-HCG (Quadro 2). Dentre osquais, destacam-se os fatores que determinam exames falso-positivos (dose aumentada do horm‘nio, sem a gesta‚…oinstalada) e falso-negativos (gesta‚…o j„ instalada, por•m, n…o acusada no exame laboratorial). Fatores que alteram a contagem do β-HCG Falso-Positivos No geral, os falso-positivos s…o representados pelas condi‚•es que aumentam a concentra‚…o do LH: Menopausa; Ooforectomia bilateral; Fenotiaz‡dicos; HipnŠticos; Antidepressivos; Anticonvulsivantes; Anticoncepcionais orais; Hipertireoidismo. Falso-Negativos Os falso-negativos s…o representados pelas condi‚•es que geram insufici€ncia de β-HCG: Pouco tempo de amenorr•ia, aborto, prenhez ectŠpica.DIAGNˆSTICO ULTRASSONOGR‰FICO O diagnŠstico ultrassonogr…fico pode ser obtido pela regi…o abdominal e transvaginal. O transdutor abdominalpermite avaliar a presen‚a do saco gestacional a partir da 5’ semana de gesta‚…o. Enquanto que o transdutortransvaginal permite avaliar o saco gestacional em meados da 4’ semana de gesta‚…o. Em comum, a USG por viatransvaginal ou abdominal objetiva:  Avaliar a idade gestacional e vitalidade  Localiza‚…o do embri…o  Nƒmero de embri•es 13

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